RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA

Elena Patricia EscobarR2 Medicina de UrgenciasPUJ

•Periodos de mortalidad en trauma:

•1 periodo: 0-1 horas (53-72%)•2 periodo: 1-24 horas•3 periodo: >24 horas

Systemic inflammation after trauma, Andreas Lenz, Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 1336—1345.

Respuesta al trauma

The Pathophysiology of Severe Trauma. Rebecca J Winterborn, Tim A Cook; Surgery (Oxford), Volume 21, Issue 9, 1 September 2003, Pages 240a-240e

Movilizar nutrientes :Órganos vitalesTejido inmunológicoHeridas

Fase anabólica (aumento de síntesis de proteínas y aumento de peso)

Fase catabólica (aumento de gluconeogénesis, lipolisis y proteólisis)

Trauma the role of the innate immune system; F Hietbrink, World Journal of Emergency Surgery 2006, 115

Respuesta Antinflamatoria

SIRS: Sindrome de respuesta inflamatoria sistémicaMARS: Respuesta antinflamatoria antagonista mixta ( Rta inmunologica y endocrina)CARS: Sindrome respuesta antinflamatoria comepensatoria (Rta interleucinas)

The Pathophysiology of Severe Trauma. Rebecca J Winterborn, Tim A Cook; Surgery (Oxford), Volume 21, Issue 9, 1 September 2003, Pages 240a-240e.

Factores que modifican la respuestaRelacionados con trauma Severidad del trauma Tiempo del traumaRelacionados con el paciente Edad Genero Comorbilidades Estado nutricionalRelacionados con tratamientos Cirugías previas recientes Esteroides Otros

The Pathophysiology of Severe Trauma. Rebecca J Winterborn, Tim A Cook; Surgery (Oxford), Volume 21, Issue 9, 1 September 2003, Pages 240a-240e.

Efecto de diversas condiciones sobre la tasa metabólica

Condición Respuesta

Desnutrición leve Disminución 0-15%

Cirugía electiva Disminución 0-5%

Cáncer Disminución 10%

Peritonitis Aumento 5-25%

Trauma severo / Infección Aumento 30-55%

Quemadura (40-100% SCT) Aumento 40-80%

George L. Blackburn, MD, PhD, Metabolic Considerations in Management of Surgical Patients; Surg Clin N Am 91 (2011)

Estrés catabólico

•Cambios multisistemicos•Conservar energía y redirigirlas

George L. Blackburn, MD, PhD, Metabolic Considerations in Management of Surgical Patients; Surg Clin N Am 91 (2011)Hormonal and metabolic response to trauma. Erez Ben-Menachem, D. James Cooper. Anaesthesia & Intensive Care Medicine, Volume 12, Issue 9, September 2011,

Quemaduras > 20% SCTEstado hipercatabólico

DesnutriciónAlteración en el proceso de cicatrización Perdida de tejido muscularInmunosupresión

Fase “Ebb” (choque)Hipometabolico

Producción normal de glucosaDisminución de glucosa circulante

Disminuidas catecolaminasDisminuidas de glucocorticoides

Glucagón elevadoInsulina baja

Catabolismo proteico levePobre perfusión tisular

Paciente frio y secoDisminución de la temperatura corporal

Disminuye la tensión arterialFase pre-resucitación

Metabolic response to severe injury, British Journal of Surgery 1998, 85, 884–890

Fase “Flow” (Aguda) CatabolismoHipermetabolico

Producción aumentada de glucosaElevación de glucosa circulante

Elevación de catecolaminasElevación de glucocorticoidesGlucagón elevado o normal

Elevación de insulina Catabolismo proteico aumentado

Adecuada perfusión tisularPaciente caliente y húmedo

Normotérmico o hipertérmicoNormotenso

Fase recuperación

Respuesta Metabólica al Trauma, Santos Ramirez Medina, MEDICRIT 2008; 5(4)130-3

Fase “Flow”Anabolismo

Respuesta hormonal decrece gradualmente

Disminuye la respuesta hipermetabolica

Se asocia a recuperaciónRestauración potencial de las proteínas

corporalesCuración de heridas en relación con el aporte

de nutrientesFase de adaptación o convalecencia

Respuesta Metabólica al Trauma, Santos Ramirez Medina, MEDICRIT 2008; 5(4)130-3

Tipos de respuesta

George L. Blackburn, MD, PhD, Metabolic Considerations in Management of Surgical Patients; Surg Clin N Am 91 (2011)Endocrine and metabolic response to trauma in hypovolemic patients treated at a trauma center in Brazil; Luiz CV Bahten, Fernando HO Mauro; World Journal

METABOLICO HORMONAL

INMUNOLOGICO

Respuesta Neuroendocrina

• Eje simpático-adrenal• Eje Hipotálamo Hipófisis-adrenal : cortisol/ aldosterona• Otras Hormonas: GH, tiroideas

Hormonal and metabolic response to trauma. Erez Ben-Menachem, D. James Cooper. Anaesthesia & Intensive Care Medicine, Volume 12, Issue 9, September 2011,

Metabolic response to injury and role of anabolic hormones. Wanek S, Wolf SE. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2007 May;10(3)272-7.

ESTRÉS

CATECOLAMINAS CORTISOL

GLUCAGÓN

GLUCONEOGÉNESIS LIPÓLISIS PROTEOLISIS

AUMENTAGLUCOSA

AUMENTO DE GLUCOSA AUMENTO DE FFA

AUMENTO DE AMINOÁCIDOS

Understanding the metabolic response to trauma, British Journal of Hospital Medicine, October 2009, Vol 70, No 10The Pathophysiology of Severe

Eje simpático-adrenal

• Sensores centrales y periféricos• Aumento de catecolaminas con

efecto receptores alfa y beta adrenérgicos

Understanding the metabolic response to trauma, British Journal of Hospital Medicine, October 2009, Vol 70, No 10The Pathophysiology of Severe Trauma. Rebecca J Winterborn, Tim A Cook; Surgery (Oxford), Volume 21, Issue 9, 1 September 2003, Pages 240a-240e

Eje hipotálamo-hipófisis-adrenal

Hormonal and metabolic response to trauma. Erez Ben-Menachem, D. James Cooper. Anaesthesia & Intensive Care Medicine, Volume 12, Issue 9, September 2011,The Pathophysiology of Severe Trauma. Rebecca J Winterborn, Tim A Cook; Surgery (Oxford), Volume 21, Issue 9, 1 September 2003, Pages 240a-240e

METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS • Glucogenólisis y gluconeogénesis• 50-100%

• Resistencia a insulina por tejidos periféricos

Hormonal and metabolic response to trauma. Erez Ben-Menachem, D. James Cooper. Anaesthesia & Intensive Care Medicine, Volume 12, Issue 9, September 2011,

CONVALECENCIA

BALA

NCE

DE

NIT

RÓGE

NO

gN/

Día

NORMAL ESTRÉS AGUDO

CATABOLISMO ANABOLISMO

DÍAS

George L. Blackburn, MD, PhD, Metabolic Considerations in Management of Surgical Patients; Surg Clin N Am 91 (2011)

CortisolFunciones:• Intensifica acción de glucagón y adrenalina• Estimula gluconeogénesis• Induce resistencia a la insulina en musculo y adipocito• Proteólisis muscular y liberación de lactato• Liberación de triglicéridos y glicerol del adipocito

Schwartz, Principios de cirugía, Vol. 1, Octava edición, Capitulo 1, 3-41

Aldosterona

• Aumento de (ACTH)• Producción en zona glomerular• Reabsorción de agua y sodio en túbulo contorneado distal y

túbulo colector

Hormonal and metabolic response to trauma. Erez Ben-Menachem, D. James Cooper. Anaesthesia & Intensive Care Medicine, Volume 12, Issue 9, September 2011,The Pathophysiology of Severe Trauma. Rebecca J Winterborn, Tim A Cook; Surgery (Oxford), Volume 21, Issue 9, 1 September 2003, Pages 240a-240e

Hormona del crecimiento • Catabólica • Funciones:• Gluconeogénesis• Lipolisis• Aumento síntesis de proteínas

• Efector (IGF-1)• Estimulo niveles bajos de glicemia

Hormonal and metabolic response to trauma. Erez Ben-Menachem, D. James Cooper. Anaesthesia & Intensive Care Medicine, Volume 12, Issue 9, September 2011,

Glucagón

•Catabólica !!!•Principal efecto sobre carbohidratos•Estimulación por niveles bajos de glucosa plasmática

Gayton, Fisiología medica, Edición 11 2006, Cap 64, Pag 799-802

Insulina•¡¡¡ Anabólica !!!!•Glucogénesis y glucolisis, lipogenesis y síntesis de proteínas•Dos fases en trauma:

• Inhibida completamente • Producción normal o excesiva

Schwartz, Principios de cirugía, Vol. 1, Octava edición, Capitulo 1, 3-41

Pathophysiology of the systemic inflammatory response after major accidental trauma, Anne Brøchner, Palle ToftScandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009, 17:43

Respuesta Inmunológica

Sistema inmune no especifico

Mediado por células

Neutrófilos

Monocitos (macrófagos)

Células NK

Humoral

Citocinas

Complemento

Signos de respuesta inflamatoria sistémica

Systemic inflammation after trauma, Andreas Lenz, Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 1336—1345

Temperatura : < 36 º C o > 38,3 ° C

Taquicardia : > 90 lpm

Taquipnea : frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCo2 < 32

Leucocitos : < 4000 o > 12.000 células por mm3 o ó > 10% de cayados.

Citocinas

Pathophysiology of the systemic inflammatory response after major accidental trauma, Anne Brøchner, Palle ToftScandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009, 17:43

Proteínas de fase aguda• Son inespecíficas• Producción en hepatocitos• IL-6 inductor

•PCR• No relación entre valores de PCR y trauma

Metabolic response to injury and role of anabolic hormones. Wanek S, Wolf SE. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2007 May;10(3)272-7.