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Lesiones Térmicas

Jessica JaraFrancisco Garza

Gibrán MoraAlejandra de la Cruz

Eder Méndez

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Introducción

• Las lesiones térmicas constituyen una causa importante de morbilidad y de mortalidad.

• La atención a los principios básicos de la reanimación inicial de trauma y la aplicación oportuna de medidas simples de emergencia pueden ayudar a minimizar la morbi-mortalidad de estas lesiones.

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Los principios incluyen:

• Retirar al paciente del medio que produjo la lesión y el control cuidadoso de temperatura.

• Un alto índice de sospecha de compromiso de la vía aérea – inhalación de humo

• Identificación y manejo de lesiones mecánicas asociadas al mantenimiento de la estabilidad hemodinámica – restitución de volumen

• Evitar complicaciones como: rabdomiólisis, o arritmias.

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Medidas inmediatas para salvar la vida en pacientes quemados

• Cual es mi primera prioridad?–Control de la vía aérea–Detener el proceso de la quemadura–Establecer acceso intravenoso

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Vía aérea• Las quemaduras pueden producir edema

masivo obstrucción de la vía aérea• Los signos de obstrucción pueden ser sutiles y

progresar hasta llevar a una crisis, por ello es esencial la TEMPRANA EVALUACION DE LA NECESIDAD DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL.

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Factores que incrementar el riesgo de obstrucción

• Aumento del tamaño y profundidad de la quemadura, quemaduras en la cabeza y la cara (especialmente la boca)……POR QUE?

• Las quemaduras en cara y boca causan edema localizado y plantean un gran riesgo de compromiso de la vía aérea.

• Los niños tienen un riesgo mayor de problemas de la vía aérea porque es mas pequeña.

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Cómo identifico lesiones por inhalación?• Las indicaciones clínicas de la ATLS en lesiones por

inhalación son:• Quemaduras faciales, cuello, cejas o vibrisas

nasales• Depósitos o esputo carbonáceos y cambios

inflamatorios agudos de la orofaringe• Antecedentes de confusión mental y/o encierro en

ambiente en llamas• Explosión con quemaduras en la cabeza y en torso• Niveles de carboxihemoglobina mayores al 10% en

un paciente victima de un incendio

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• La presencia de cualquiera de estos hallazgos sugiere una lesión aguda por inhalación y dicta la necesidad de intubar al paciente.

• Nota: – El estridor se presenta tardíamente y es indicación de

intubación inmediata.– Las quemaduras circunferenciales en el cuello pueden

ocasionar edema de los tejidos alrededor de la vía aérea indicación de intubación temprana.

– El traslado a un centro de quemados esta indicado si hay lesión por inhalación, si el tiempo de transporte se prolonga intubación ANTES de traslado

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Detener Proceso de Quemadura• Para lograr esto hay que quitar toda la ropa

del paciente, a menos de que la ropa este adherida.

• Telas sintéticas pueden derretirse y formar un residuo que sigue quemando al paciente.

• Cualquier ropa quemada por productos químicos debe ser removida.

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• Se deben cepillar los polvos químicos de la herida.

• Las heridas superficiales se deben lavar con agua abundante.

• Con el fin de prevenir hipotermia, se debe cubrir al paciente con cobertores limpios y secos.

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Acceso Intravenoso• Cualquier paciente con quemaduras de mas

del 20% de superficie corporal requiere reanimación con volumen.

• DESPUES de establecer una vía aérea permeable y de identificar y tratar de lesiones potencialmente letales, es necesario acceso intravenoso.

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• Es necesario establecer una vía aérea de grueso calibre, por lo menos calibre 16G en una vena periférica.

• Si el grado de quemadura impide la colocación del catéter por piel no quemada, habrá que colocar el catéter en una vena accesible aunque sea por piel quemada.

• Se debe iniciar infusión con una solución cristaloide isotónica preferentemente

Ringer Lactato.

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Evaluación de Pacientes Quemados

Esta se inicia con la historia del paciente seguida por la clasificación

de la quemadura

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Historia• El paciente puede sufrir lesiones graves al tratar

de escapar del sitio del incidente.• Las explosiones pueden causar heridas internas o

fracturas (lesiones miocárdicas, pulmonares o abdominales).

• Hora y tiempo de exposición• Las quemaduras ocurridas en espacios

cerrados deben alertar sobre riesgo de quemadura por inhalación.

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Esta debe de contener:

• Breve revisión de enfermedades preexistentes (HAS, DM, enfermedades cardiacas, pulmonares, renales)

• Fármacos que el paciente este recibiendo• Alergias • Posibilidad de intento de suicidio• La historia debe de coincidir con los patrones

de la quemadura.

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• Si la historia resulta sospechosa, se debe considerar la posibilidad de maltrato.

• Vacuna contra el tétanos vigente

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Área de Superficie Corporal

Como mido la extensión de la quemadura y su profundidad?

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La Regla del Nueve

• Es una guía útil y practica para determinar la extensión de la quemadura.

• La configuración del cuerpo de un adulto esta dividida en regiones que representan el 9%.

• La superficie corporal de los niños es muy diferente.

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• La cabeza del lactante o del niño pequeño representa una proporción mayor de la superficie corporal que la del adulto, y las extremidades inferiores representan una proporción menor.

• El % de la superficie corporal total de la cabeza en un infante es el doble que la del adulto normal.

• La palma de la mano del paciente incluyendo los dedos representa aproximadamente el 1%

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Profundidad de la Quemadura• Es importante para evaluar su gravedad, para

establecer el plan de manejo de lesiones y para predecir los resultados funcionales.

• De acuerdo a ATLS se dividen en 3 categorías:– Primer grado– Segundo grado– Tercer Grado

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Receptores de la Piel

CORPUSCULOS DE MEISSNER

• Son un tipo de terminaciones nerviosas en la piel que son responsables de la sensibilidad para el tacto ligero.

• Debido a su localizacion (dermis) son particularmente sensibles al tacto y vibraciones.

CORPUSCULOS DE PACINI

• Receptores sensoriales de la piel que responden a las vibraciones y la presion mecanica.

• Se encuentran en el tejido conectivo subcutaneo y son especialmente numerosos en la mano y el pie.

CROPUSCULOS DE RUFFINI

• Receptores sensoriales perciben de tempreatura relacionados con el calor y registra su estiramiento.

• Identifican la deformacion continua de la piel y tejidos profundo.

RECEPTORES DE MERKEL

• Mecanorreceptores que e encuentran en la piel y mucosas que proporcionan informacion al cerebro (presion y textura).

• Mas sensibles de los cuatro tejidos.

CORPUSCULOS DE KRAUSE

• Bulbos ue registran el frio, que se produce cuando entramos en contaco con un cuerpo o espacio que esta a menor temperatura que nuestro cuerpo.

• Localizados en e nivel profundo e la hipodermis de la piel.

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Clasificación de las quemaduras

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Quemaduras de 1er grado – Se caracterizan por:

• Eritema, dolor y ausencia de ampollas• No ponen en riesgo la vida y no requieren

reposición de líquidos IV por que la epidermis esta intacta. Ejemplo: quemadura de sol

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Quemaduras de 2ndo grado

• Son de espesor parcial y se caracterizan por una apariencia roja o moteada, con edema asociado y con formación de ampollas.

• La superficie puede tener una apariencia húmeda y exudativa y presentar hipersensibilidad dolorosa, incluso a las corrientes de aire.

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Quemaduras de 3er grado• Son de espesor completo, tienen color oscuro y

una apariencia de cuero.• La piel también puede parecer translucida,

moteada o blanca como la cera.• La superficie no duele y generalmente se

presenta seca; puede estar enrojecida y no palidece con la presión.

• Hay poca inflamación de los tejidos en este tipo de quemaduras, pero pueden estar rodeadas de un edema significativo.

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Revisión Primaria y Reanimación del Paciente Quemado

La evaluación inicial y la reanimación de un paciente quemado se enfocan sobre

la vía aérea, la ventilación y la circulación

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Vía Aérea

• Confinación en un ambiente de incendio o la presencia de signos de lesión de la vía aérea requieren evaluación de vía aérea y tratamiento.

• Las lesiones térmicas en la faringe pueden producir edema marcado de la vía aérea superior por lo cual es importante mantenerla asegurada de forma temprana.

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• Las manifestaciones clínicas de la lesión térmica por inhalación pueden ser sutiles y, con frecuencia, no aparecen en las primeras 24 horas.

• Si se espera a radiografías o cambios en gases arteriales la intubación puede hacerse imposible debido al edema.

• Si este fuera el casi es necesario establecer una vía aérea mediante un procedimiento quirúrgico

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Cricotirotomía

CIRCULACION – REANIMACION DEL SHOCK POR QUEMADURAS

• La evaluación del volumen de sangre circulante es dificil en pacientes con quemaduras severas.

• La determinacion de la presion arterial puede ser dificil de obtener, pero se pueden utilizar otros parametros para medir el volumen sanguineo. (diuresis)

• La tasa de administracion inicial de liquidos en el paciente quemado esta basado en formulas:

2-4ml de Ringer Lactato/kg/SCQ en quemaduras de seguno o tercer grado.

• El volumen total calculado

La mitad del volumen total se administra las primeras 8 hrs.La mitad restante se administra en las siguientes 16 hrs

• Tasa inicial meta.• Despues debe de ser ajustada para producir

0,5 ml/kg/h orina en adultos y 1 ml/kg/h en niños.

• Si el objetivo del gasto urinario no se obtiene con el volum de renaimacion inicial, se debe incrementar hasta obtenerlo.

• Si el gasto urinario esta por arriba de 0.5ml/kg/h debe de ser disminuido.

• La suministracion de los liquidos se basa el calculo inicial y realizar ajustes en base al gasto urinario independientemente del tiempo de la lesion.

EXAMEN FISICO

• Con el fin de planear y dirigir el manejo del paciente, se debe estimar el grado y la profundidad de la quemadura, evaluar la presencia de lesiones asociadas.

DETERMINACIONES BASALES PARA EL PACENTE CON QUEMADURAS SEVERAS

• Obtener muestras para hemogram completo, tipo sanguineo y pruebas cruzadas, gases arteriales con carboxihemoglobina, glucemia, electrolitos y prueba de embarazo.

• Debe realizarse una raiografia de torax

Circulación periferica

Circulación periférica en quemaduras circunferenciales de las extremidades

• El objetivo principal es descartar un síndrome compartimental.

• El síndrome compartimental es el resultado del incremento de la presión dentro del compartimiento que interfiere con la perfusión de las estructuras situadas en el.

• En una extremidad la principal preocupaciones la perfusión del musculo dentro del compartimiento.

• Los médicos deben estar alertas ante los signos del síndrome compartimental:

• Incremento del dolor con los movimientos pasivos• Tensión• Entumecimiento

• Disminución del pulso distal

• El síndrome compartimental también esta presente en las quemaduras circunferenciales de torax y abdomen,produciendo un incremento de la presión inspiratoria pico.

• Este síndrome puede desarrollarse con la reanimación agresiva con liquidos.

Para mantener la circulación periférica el medico debe:

• Quitar todas las joyas de las extremidades del paciente.• Evaluar el estado de circulación distal(cianosis,llenado

capilar,signos neurológicos,dolor tisular y parestesia).

• Aliviar el compromiso circulatorio de una extremidad debido a una quemadura mediante una escarotomia

• Realizar fasciotomia en caso de pacientes con trauma esquelético,lesiones de aplastamiento,lesiones por electricidad o con quemaduras que presenten daño por debajo de la fascia.

Colocación de sonda nasogástrica

• Coloque una sonda nasogástrica y conéctela a un equipo de succion si el paciente tiene nauseas,vomitos o distensión abdominal o si las quemaduras comprometen mas del 20% de la superficie corporal total quemada.

Narcóticos, Analgésicos y Sedantes

• Los pacientes pueden estar inquietos debido a la hipoxemia o hipovolemia; por consiguiente se obtendrá una mejor respuesta si se le administra oxigeno y líquidos adicionales

• Los analgésicos, narcóticos y sedantes deben ser administrados por vía intravenosa.

Cuidado de las heridas

• Cubrir suavemente las quemaduras con sabanas limpias y desviando las corrientes de aire.

• No reventar las ampollas ni aplicar agentes antisépticos

• No aplicar compresas frias a pacientes con quemaduras extensas

• Antibióticos:

• Solo deben ser indicados para el tratamiento de infecciones establecidas.

determinación del estado de inmunización antitetánica del paciente.

Quemaduras químicasPueden ser causadas por:Ácidos

Álcalis (son mas graves por su penetración profunda)

Derivados de petróleo

*Para tratar este tipo de quemaduras es necesario remover la sustancia química rápidamente y dar atención inmediata a la herida.

• Las quemaduras químicas están influenciadas por la duración del contacto, por la por la concentración de la sustancia química y por la cantidad del agente.

Quemaduras por electricidad

• Las quemaduras eléctricas se producen por una fuente de energía eléctrica que hace contacto con el cuerpo del paciente causando una lesión térmica a los tejidos.

• Las quemaduras eléctricas pueden causar trombosis local y y lesión nerviosa.

Tratamiento inmediato

• Prestar atención a la vía aérea• Establecer vías venosas en la extremidad no

afectada• Monitorización del ECG• Colocar un catéter urinario• Examinar al paciente en busca de daño

esquelético o muscular asociado

TRASLADO DEL PACIENTE

• La Asociación Americana del Quemado ha identificado las siguientes clases de quemaduras que típicamente requieren el traslado a un centro comercial:

• 1.- Quemaduras de 2do y 3er grado que afecten mas del 10% en cualquier px.

• 2.- Quemaduras de 2do y 3er grado que comprometan la cara, los ojos, los oídos, las manos, los pies, los genitales y el perine, así como las que comprometen la piel que recubre articulaciones principales.

• 3.- Quemaduras de 3er grado en cualquier tamaño y cualquier grupo etario.

• 4.- Quemaduras eléctricas significativas, incluyendo lesiones por rayos.

A QUIEN TRASLADO A UN CENTRO DE QUEMADOS?

- CRITERIOS DE TRASLADO

• 5.- Quemaduras químicas significativas.

• 6.- Quemaduras por inhalación.

• 7. Quemaduras en pacientes con enfermedad preexis- tente que podría complicar el tratamiento, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad.

• 8. Cualquier paciente quemado que tiene otro traumatismo asociado, tiene una morbimortalidad aumentada, y debe ser atendido primero en un Centro de trauma hasta estabilizarse para luego ser trasladados a un centro de quemados con estas capacidades.

• 9. Los niños con quemaduras que son atendidos en hospitales sin personal calificado o equipo apropiado para su manejo y cuidado deberán ser trasladados a un centro de quemados con estas capacidades.

• 1O. Quemaduras en pacientes que requerirán apoyo social, emocional o de rehabilitación especial por períodos prolongados, incluyendo casos en los que se sospecha abuso o negligencia a menores de edad.

PROCEDIMIENTOS DE TRASLADO• El traslado de cualquier paciente debe ser coordinado

con el médico del centro de quemados.

• Toda la información pertinente, debe quedar documentada en la hoja de control y balance de líquidos para quemaduras/trauma y debe ser enviada con el paciente.

• Cualquier otra información que el remitente o receptor consideren importante también debe ser enviada con el paciente. PELIGROS LATENTES

Fallas en asegurar las vía aérea.Fallas en proveer la adecuada

documentación sobre el tratamiento a la institución receptora.

LESIONES PQR EXPOSICIÓN AL FRÍO: EFECTOS SOBRE EL TEJIDO LOCAL

• La severidad de las lesiones por exposición al frío depende de la temperatura, de la duración de la exposición, de la condiciones ambientales, etc.

• Las temperaturas bajas, la inmovilización, la exposición prolongada, la humedad, la presencia de enfermedad vascular periférica y las heridas abiertas son factores que aumentan la gravedad de la lesión.

•

COMO AFECTA EL FRIO A MI PACIENTE ?

TIPOS DE LESIONES

• En los pacientes traumatizados se observan 3 clases de lesiones por exposición al frío: lesión por congelación leve y reversible (frostnip ), lesión por congelación severa e irreversible (frostbite ) y lesión sin congelación.

• La congelación leve reversible es la forma más leve de las lesiones por exposición al frío.

• Se caracteriza por dolor inicial, palidez y entumecimiento de la parte del cuerpo afectado.

COMO RECONOZCO UNA LESION POR EXPOSICION AL FRIO?

Congelación Leve Reversible (Frostnip)

• Este tipo de lesión es reversible con medidas de recalentamiento y no causa la pérdida tisular.

• A menos que se presente en forma repetida en el transcurso de varios años, lo que causa atrofia o pérdida del tejido celular subcutáneo.

Congelación Severa Irreversible (Frostbite)

• Se debe al congela- miento de los tejidos y a la formación de cristales de hielo intracelulares con oclusión microvascular y, por ende, anoxia del tejido .

• Una parte del daño al tejido se debe a la lesión por reperfusión que ocurre cuando se vuelve a calentar.

• El frostbite se clasifica como lesión de primero, segundo, tercero y cuarto grado, se- gún la profundidad de la lesión.

• El frostbite se clasifica como lesión de primero, segundo, tercero y cuarto grado, se- gún la profundidad de la lesión.

• 1.- Frostbite de primer grado: Hiperemia y edema sin necrosis de la piel.

• 2.- Frostbite de segundo grado: Amplia y clara formación de vesículas acompañadas de hiperemia< y edema con necrosis cutánea de espesor parcial.

• 3.- Frostbite de tercer grado: Necrosis cutánea de espesor completo, generalmente con hemorragia y formación de vesículas.

• 4. Frostbite de cuarto grado: Necrosis cutánea de espesor completo, incluyendo músculo y hueso con gangrena.

• Aunque la parte afectada del cuerpo inicialmente está dura, fría, pálida y entumecida, el aspecto de la lesión cambia frecuentemente durante el transcurso de tratamiento.

• Además, el régimen de tratamiento inicial es aplicable para todos los grados de lesión y, a menudo, la clasificación inicial no tiene exactitud pronóstica.

• De ahí, que algunos expertos simplemente clasifican el frostbite como superficial o profundo.

• La lesión sin congelación se debe a daño endotelial, microvascular, estasis y oclusión vascular.

• El pie de trinchera o el pie (o la mano) por inmersión al frío describe una lesión sin congelamiento de las manos o de los pies, típica en soldados, marineros y pescadores.

• Este tipo de lesión resulta por exposición prolongada a condiciones ambientales hú- medas con temperaturas que apenas pasan el punto de congelación (1,6o C a 10o C, o 35o F a 50o F).

• Aunque el pie entero pueda aparecer negro, la destrucción de tejido profundo puede no estar presente.

LESION SIN CONGELACION

MANEJO DE LESIONES POR FROSTBITE Y DE LESIONES POR FRÍO SIN CONGELACIÓN

• Debe ser inmediato para disminuir la duración de la congelación del tejido; sin embargo, no se debe realizar el recalentamiento si existe el riesgo de recongelamiento.

• La ropa húmeda y ajustada debe ser reemplazada por mantas calientes y si el paciente puede beber, se le deben administrar líquidos calientes por vía oral.

• Coloque la parte lesionada en agua circulando a 40o C (104o F ) hasta que regrese a un color rosado y haya evidencia de perfusión (por lo general, dentro de los 20 a 30 minutos).

• Se debe evitar el calor seco y no hay que frotar o masajear el área lesionada.

• zEl proceso de recalentamiento puede ser extremadamente doloroso; por lo tanto, es esencial el uso de analgesia adecuada (narcóticos intravenosos). Se recomienda realizar un monitoreo cardiaco durante el recalentamiento.

¿Cómo manejo lesiones locales por exposición al frío?

Manejo Local de la Lesión por Frostbite • El objetivo en el cuidado de las lesiones por congelación es preservar el tejido

dañado previniendo la infección, evitando la apertura de vesículas no infectadas, y elevando las partes afectadas, que se dejan expuestas al aire.

• Solo en rara ocasiones se observa una pérdida masiva de líquidos que requiera una reanimación con soluciones intravenosas; sin embargo, los pacientes pueden estar

deshidratados.

• Las heridas deben mantenerse limpias y las vesículas que no están infectadas deben dejarse intactas por 7 a 10 días para proporcionar una cobertura biológica estéril que proteja el proceso de epitelización subyacente.

• Se debe evitar el tabaco, la nicotina y otros agentes vasoconstrictores, y se prohíbe apoyar peso sobre la parte afectada hasta que se haya resuelto el edema.

• El dextrán de bajo peso molecular y el uso de agentes trombolíticos han mostrado cierto beneficio durante el proceso de recalentamiento.

• En las lesiones por frío, la estimación de la profundidad y la extensión del tejido dañado generalmente no es posible hasta que la demarcación de la lesión sea evidente.

• A menos que exista infección con sepsis, el desbridamiento quirúrgico o la amputación rara vez está justificada.

PELIGROS LATENTESFallas en recalentar rapidamente

el area afectada.Desbridamiento agresivo o exagerado

de tejido de viabilidad dudosa.

Lesiones por Exposición al Frío:Hipotermia Sistémica

• Los pacientes traumatizados también son susceptibles a la hipotermia, y cualquier grado de hipotermia en estos pacientes puede ser perjudicial.

• En ellos, se debe considerar que existe hipotermia cuando la temperatura corporal central sea menor a 36o C (96,8 o F); e hipotermia severa cuando la temperatura corporal central sea menor a 32o C (89,6 oF).

• Evitar la hipotermia iatrogénica durante la exposición y la administración de líquidos es importante porque puede agravar la coagulopatía.

GRACIAS