CASO CLÍNICO & RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA

Equipo #3

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CIUDAD JUAREZINSTITUTO DE CIENCIAS BIOMEDICAS

Antecedentes

AHF: M – Diabética

P- Ca Próstata

AGO – EE, FUR – 50

días, Dispareunia

hace un mes.

Alcoholismo, tabaquismo, DM TII(5), Qx EE 15@, IU

5@

Signos y SintomasDolor abdominal con distención abdominal y Meteorismo, Cansancio,

cefalea, mialgias y escalofríos,

Incapacidad para canalizar gases o

evacuar, Anorexia y

disuria con ardor transmiccional.

Ampicilina & Metamizol

4°Distención

abdominal, ↓ fc y dolor al orinar,

sensación calentura, sudoración

profusa, astenia, adinamia, dolor

referido a todo el abdomen, + en

fosa renal derecha, vomito

gastrobiliar – café claro fétido

T 40°C

FC 120´

TA 90/60

FR 35 1.60 – 75 Kg

Diaforética, somnolienta (tiempo no

espacio)

Tórax, A/A ↓ mv

Palidez tegumentos, mucosas mal

hidratada, hiperestesia,

abdomen globoso

Rebote ++++, Giordano

derecho +++, psoas

obturador +++

Tacto V: secreción

verdosa no fétida.

Signos Postoperatorio

Soporosa Palidez Diaforesis Edema Conjuntivas pálidas Conjuntivas mal hidratadas Mucosas secas Estertores subcrepitantes basales Extrasístoles ventriculares Abd distendido Silencio peritoneal

Síndromes

Metabólico

Respiratorio

Ginecológico

Infeccioso

Neurológico

Deshidratación.

RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA

Equipo #3

Posibilidad DX

Pielonefritis

EPIApéndice complica

da

Apendicitis complicada

Dolor de origen en peritoneo visceral Recibió antibiótico y analgésico paciente inmunosuprimida Hasta presentación absceso.

La primera manifestación fue dolor por

obstrucción de la luz

apendicularisquemia dolor visceral

proceso inflamatorio

Producción de moco

desarrollo bacteriano

crecimiento del volumen

apendicular

irritación del peritoneo parietal

participación del epiplón

para cubrir la zona afectada

Encapsulamiento de la lesión

(x inmunosupresi

ón x uso antibiótico)

Fiebre: Por el proceso

inflamatorio

Respuesta metabólica

Manejo o un análisis de los eventos que se van presentando, al igual que en el abdomen agudo, no se puede decir suceso ocurre primero o cual es el orden que siguen los eventos. Pero para su

comprensión, se establece como el primer estimulo

Apendicitis

receptores periféricos

peritoneo visceral primero

problema inflamatorio (citocinas, interleucinas, factor de necrosis tumoral, prostaglandinas, Catecolaminas etc)

• hipotensión e hipoxia

barorreceptores y

quimiorreceptores periféricos

• ↑ actividad simpática neuronal y estimula a la médula suprarrenal para la liberación de catecolaminas

centro vasomotor del Sistema

Nervioso Central (SNC) • receptores

van ligados a os molaridad (dada por electrolitos) y presión oncótica (dada por macromoléculas)mecanismos

más importantes

de adaptación en el shock

hipotálamo- hipófisis-

suprarrenal

Sustrato energético

Anorexia 5 días Demanda mayor por proceso

inflamatorio Fiebre, taquicardia y diaforesis. Se consumen todas las reservas

energéticas Paciente con cetoacidosis debida a la

gluconeogenesis Problema insulinico.

PROBLEMA GINECOLÓGICO

Secreción verdosa vaginal Por vaginitis Infección ginecológica baja INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS

INFLAMACIÓN

Prostaglandinas Llevan a sangrado tuvo digestivo Inhiben producción acida y disminuye

produccion de moco (sangrado tubo digestivo)

Vomito cambio de coloración Otros actúan a nivel tisular y

vasoconstriccion

SHOCK

Hipo perfusión sistémico tisular

Estimulo vasoconstric

ción periférica

Para aumentar el

vol. circulante

Sacrifica la perfusión periférica

isquemia

Produce lactacidemia

Acidosis metabólica

Causa trastornos mentales

Orientación y desorientació

n

ÍLEO

Etiología aumento liquido y distencion en asas intestinales

Se refleja en radiografía PSA signo de la escalera

Homeostasis Alterada

Sodio 120 (actúa sistema renina angiotensina) Glucosa 350mg (gluconeogenesis) Urea 60 mg/dl Potasio- 5 (valores normales 3-5) Ph 7.3 (normal baja) Proteínas totales 3 Albumina 1.5 diminuida (3.4 a 5) Globulina 1.5 disminuida Hb 9 (12.5 a 15) Hematocrito 30 (37-52%)

FIN PARTE I

RESPUESTA METABOLICA

FASESCatabóli

caHipercataboliaHiperglucemiaGluconeogénesisProteolisisBalance nitrogenado neg.Aumento de producción de calorPerdida de masa corporalRetención de H2O; Na; ClEliminación de KOliguria

Anabólica

Redistribución calorica

Balance nitrogenado positivo

Normotermia

Ganancia de peso

Poliuria

MANEJO MEDICO-QUIRÚRGICO

Manejo

1) Tratameinto de alteraciones equilibrio hidroelectrolítico y acido base

2) uso de antimicrobianos 3) nutrición parenteral 4) Tratamiento quirúrgico

tx quirúrgico

a) cierre primario de la dehiscencia con o sin drenaje

b) colostomía o debridacion con o sin drenaje

c) resección de la anastomosis d) únicamente drenaje

• OSMOLARIDAD Osmolaridad = 2 x (Na + K) +

(glucemia / 18) + (urea / 2,8) • DÉFICIT DE AGUA Déficit de Agua = 0,6 x peso (Kg) x (1 -

[Na deseado / Na actual]) • DÉFICIT DE SODIO Déficit de Na = 0,6 % x peso (Kg) x (Na

deseado – Na actual)

Tx medico

4- SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5%. Sus indicaciones principales son como solución para mantener vía, en las deshidrataciones hipertónicas (por falta de ingesta de líquidos, intensa

sudoración etc) y para proporcionar energía durante un periodo corto de tiempo. Se contraindica

en la enfermedad de Adisson ya que pueden provocar crisis adissonianas. 5- SOLUCION GLUCOSALINA ISOTÓNICA. Eficaz como hidratante, para cubrir la demanda de agua y electrolitos. C- CRISTALOIDES HIPERTÓNICAS 1- SOLUCION SALINA HIPERTÓNICA. Se recomienda al 7,5% con una osmolaridad de 2400mOsm/L. Es

aconsejable monitorizar los niveles de sodio plasmático y la osmolaridad para que no

rebasen el dintel de 160 mEq/L y de 350 mOsm/L respectivamente.

Tx medico

(Na deseado – Na plasm) x Vol de distr. (0.6 x peso) = Cant de mEq de Na de la sol.

(125 – 120) x (0.6 x 70) = 180 mEq de Na. Con una sol. De:Cl Na al 20 %3.4 mEq = 1mL67 mEq = 20mL

53 ml de NaCl

Diluidos en 67 ml de dextrosa, se van a subministrar en 6 horas. La natremia no debe incrementar mas de 1 mEq / litro/ hr por

riesgo a mielinolisis

Insulina

Habitualmente se administra una dosis intravenosa de insulina en inyección rápida de 0,1 a 0,5 U/Kg, seguida de una perfusión de 0,1 U/Kg/hora hasta cuando la concentración de glucosa en sangre regrese a los valores normales. La infusión es continua por lo que requiere el uso de bomba.

Ketorolaco

Bolo: 30 mg administrados en no menos de 15 segundos, dosis que puede repetirse después de 30 minutos si no se ha conseguido el alivio satisfactorio del dolor, seguidos por 10 a 30 mg cada 4 a 6 horas.

Infusión: 30 mg en bolo, administrados en no menos de 15 segundos, seguido por una infusión continua a una velocidad de hasta 5 mg/hora.

Nutrición

Primero, las necesidades calóricas: Por Harris-Benedict:

1.527 (basales) x 1,5 (estrés moderado) = 2.290 Kcal. Totales

Necesidades proteicas 70 x 1,5 = 105 gramos de proteínas.

Si se divide entre 6.25 g dan los gramos de nitrógeno = 16,8 g

(en total serían 105 x 4 Kcal. = 420 Kcal. en forma de proteínas)

Nutricion

Distribución de sustratos energéticos o no proteicos (hidratos de carbono + lípidos):

Kilocalorías no proteicas = Kilocalorías totales estimadas menos las proteicas = 2.290 - 420 = 1.870 Kilocalorías no proteicas

La proporción más habitual es repartir las Kcal. no proteicas con un 60% en forma de glucosa y un 40% de Lípidos.

870 Kcal no proteicas El 60% es = 1.122 ≈ 1.100 en forma de

H de C/4 Kcal. = 275 g de glucosa. El 40% es = 748 ≈ 750 en forma de

lípidos / 9 Kcal. = 83 ≈ 80 g de lípidos

Debemos medir la glucemia de la px para saber como intervenir en su esquema de insulina, esto se puede usar usando la sig. Tabla:

Glucosa mg/dl

•< 200•201-250•251-300•301-350•> 352

Dosis de insulina, UI•No insulina•2-3•4-6•6-9•8-12