PUC Chile. Semiología cardiovascular

5/10/2018 PUC Chile. Semiolog a cardiovascular - slidepdf.com

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Del Examen Físico Segmentario:

EXAMEN DEL CORAZÓN

Conceptos de anatomía y fisiología.El corazón, formado por dos aurículas y dos ventrículos, se ubica en la parte central del tórax (mediastino), entr

dos pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a izquierda y de atrás hacia delante) y un poco rotad

ventrículo derecho queda adelante y la aurícula izquierda, atrás). Visto así, impresiona como una pirámide inver

con una "base" (donde se ubican las válvulas aórtica y pulmonar, a nivel del segundo espacio intercostal), y

punta o "ápex" (donde se ubica la punta del ventrículo izquierdo, en el quinto espacio intercostal, por fuera

línea medio clavicular izquierda).

El detalle de la anatomía del corazón se puede encontrar en otros textos. Para esta revisión, conviene tener pres

las estructuras que forman las cavidades derechas: aurícula, válvula tricúspide, ventrículo y válvula pulmon

las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurícula, válvula mitral, ventrículo, válvula aórtica.

las hojas que cubren el corazón (pericardio)

el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades derechas, luego al circuito pulmonar (ar

pulmonar, pulmones, venas pulmonares), las cavidades izquierdas, la aorta y la circulación sistémica.

En relación a aspectos fisiopatológicos, conviene tener presente:débito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazón por minuto; depende de:

- el débito sistólico: volumen de sangre que eyecta el ventrículo en cada contracción

- la frecuencia cardiaca

precarga: presión con la que se llenan los ventrículos (por ejemplo, la presión venosa central)

poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los ventrículos (por ejemplo, hipertensión arterial)

conceptos de estimulación eléctrica del corazón: el estímulo normalmente se genera en el nódulo sin

(en la parte más alta de la aurícula derecha), se propaga por las aurículas y llega al nódulo aurícventricular (ubicado en la parte baja del tabique interauricular), luego pasa al has de His, ramas derech

izquierdas, fibras de Purkinje y finalmente se estimula todo el miocardio. La rama izquierda del haz de

tiene una división anterior y otra posterior . Este sistema de conducción (desde el has de His a las fibra

Purkinje), transmite el impulso eléctrico más rápido que las mismas fibras del miocardio.

conceptos sobre irrigación del corazón: se efectúa a través de las arterias coronarias derecha e izqui

que nacen de la aorta, en la proximidad de la válvula aórtica. La arteria coronaria izquierda se divide en

arteria descendente anterior y en una rama lateral, llamada circunfleja. Todas estas arterias, a su vez, gen

otras divisiones durante su recorrido.



Ciclo cardíaco:

sístole: etapa en la que se contraen los ventrículos y expulsan la sangre a la arteria correspondiente (aort

pulmonar). Visto este proceso en más detalle, destaca:

- se comienza a contraer el ventrículo y aumenta la presión en su interior

- se cierran las válvulas aurículo

- ventriculares: mitral y tricúspide- se abren las válvulas aórtica y pulmonar cuando la presión dentro del ventrículo supera la presión de la a

y la arteria pulmonar, respectivamente

- sale la sangre (débito sistólico)

- durante todo el sístole, a nivel de las aurículas ha seguido llegando sangre gracias al retorno venoso (en

preparación del diástole)

el diástole: etapa de relajación de los ventrículos para llenarse nuevamente de sangre proveniente de las

aurículas.

Visto este proceso en más detalle:

- terminado el sístole, se relajan los ventrículos y cae la presión en su interior

- se cierran las válvulas aórtica y pulmonar (cuando la presión dentro de los ventrículos cae por debajo de presión de la aorta y la arteria pulmonar)

- se abren las válvulas mitral y tricúspide (cuando la presión dentro de los ventrículos cae por debajo de la

presión en las aurículas, que en ese momento están llenas de sangre)

- entra sangre a los ventrículos (al principio es sólo por el gradiente de presión, pero al final del diástole se

contraen las aurículas con lo que se efectúa un "relleno").

Examen cardiaco:

El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que además de efectuar el examen

corazón, también es importante captar lo que ocurre en los pulsos arteriales y venosos, y, por supuesto, constataresultado de la función principal del corazón, cual es, bombear sangre y permitir una adecuada perfusión de los

tejidos.

De este examen será posible sacar conclusiones tales como:

si la función del corazón y la perfusión de los tejidos es adecuada

si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca

si existe una arritmia

si se puede postular que el paciente tiene una falla de una válvula, ya sea porque está estrecha (estenosis)

insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten que la sangre refluya). En ocasiones una válvula puede teuna estenosis y, a la vez, una insuficiencia (en estos casos se habla de una "enfermedad" de la válvula; por

ejemplo: enfermedad mitral o enfermedad de la válvula aórtica).

Para efectuar el examen conviene tener un método, seguir una rutina, y de esa forma, no se escaparán aspectos

importantes.

Inspección: Conviene fijarse en lo siguiente:

observe la forma cómo la persona respira (si es una respiración tranquila o la persona está disneica), c

tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color de la piel y las mucosas (si está rosado, cianóti



pálido), el estado nutritivo (cardiopatías avanzadas pueden comprometerlo)

mirando el tórax, reconozca la presencia de latidos: del ventrículo derecho y el choque de la punta

corazón (que habitualmente corresponde al ventrículo izquierdo). No siempre se distinguen estos lat

especialmente en personas obesas.

Palpación:

Mediante la palpación se trata de identificar:

palpación del choque de la punta del ventrículo izquierdo. Lo normal es que se ubique en el quinto espaci

intercostal izquierdo por fuera de la línea medio clavicular. Cuando existe una cardiomegalia, se desplaza

hacia abajo y hacia lateral. El palpar el choque de la punta muy desplazado, permite plantear que existe un

cardiomegalia.

palpación del ventrículo derecho. Normalmente es un latido discreto. Cuando existe una hipertrofia, el lati

es más prominente. Se pone la mano sobre el esternón. A veces, este latido se nota mejor en la parte alta

epigastrio. ocasionalmente se palpan frémitos (es la palpación de un soplo intenso).

Percusión:

la percusión rinde poco para delimitar al área que ocupa el corazón ya que, en alguna medida, se interp

pulmón.

Auscultación:finalmente se efectúa la auscultación, y en esta parte nos detendremos con más detalle.

Cómo auscultar:

Se ausculta toda el área precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado. Poner al paciente e

decúbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrículo izquierdo al ponerse más en contacto co

pared torácica. Otra posición que puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericárdicos es que el pacien

siente se incline hacia adelante; me or aún si bota el aire sostiene la res iración un rato.



La mayoría de las veces la auscultación se efectúa con la membrana del estetoscopio; la campana se usa

buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente debe estar silencioso. Conviene q

membrana o la campana queden bien aplicadas sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos extern

Al auscultar, conviene:

tener un método para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo cardiaco:

- reconocer el ritmo- reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dónde se escuchan mejor, etc)

- reconocer ruidos que puedan escucharse en el sístole (soplos eyectivos, soplos de regurgitación, dónde

escuchan mejor, qué intensidad tienen, etc.) -reconocer ruidos que pueden escucharse en el diástole (sop

otros ruidos, qué forma tiene el soplo que se ausculta, de qué intensidad es, etc).

al recorrer el área precordeal, conviene detenerse especialmente en algunos focos que se present

continuación.

Focos de auscultación:

Se distinguen algunos focos específicos que son los siguientes:

foco mitral: en el ápex del corazón, en el 5� esp

intercostal izquierdo, ligeramente por fuera de la

medio clavicular. Permite formarse una idea globa

funcionamiento del corazón. Permite reconocer bie

primer y segundo ruido. También es de elección

reconocer el funcionamiento de la válvula mitral.

auscultación puede mejorar si se gira al paciente

decúbito lateral izquierdo.

foco tricuspídeo: a la misma altura del foco mitral,

más en contacto con el esternón, ya sea por el

izquierdo o el derecho. Este foco permite identificar m

ruidos que se generan en relación a la válvula tricúspide

foco aórtico: en el 2� espacio intercostal, inmediatam

a la derecha del esternón. Permite identificar las características de los ruidos que se generan en relación

válvula aórtica.

foco pulmonar: en el 2� espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del esternón. Permite identifi

las características de los ruidos que se generan en relación a la válvula pulmonar.

Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo presente, en qué etapa del ciclo

cardiaco se ausculta, qué características presentan estos ruidos y en qué foco se escuchan más nítidamente. En

forma más detallada, efectúe lo siguiente:

parta el foco mitral

identifique el primer y segundo ruido



reconozca y diferencie el sístole del diástole (si es necesario, palpe el pulso de una arteria)

concéntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el sístole

concéntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el diástole

repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultación, y en general, cubra toda el área precordial

integre al información (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis mitral o de una insuficiencia aórtica

Ruidos cardiacos.

Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente el primer y seg

ruido:

primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las válvulas mitral y tricúspide. E

cierre de ambas válvulas tiende a ser al unísono, pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido

desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor h

el ápex, aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el área precordial. Cuando existe

dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido oc

al comienzo del latido (sístole).

segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las válvulas aórtica y pulmoEstos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiración: al final de la espiración tienden a

escucharse al unísono, pero en una inspiración profunda, en relación al mayor retorno venoso al tórax, el

cierre de la válvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiológico del segundo ruido). El segundo ru

se ausculta con más claridad en la base del corazón (foco pulmonar y aórtico). La intensidad del ruido

aumenta si existe hipertensión arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos

las válvulas (insuficiencia valvular).

Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que no son

necesariamente normales, son:

tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del diástole, después del segundo ruido, en la fase de llenado rá

determinado por el gradiente de presión. Tendría relación con vibraciones del músculo ventricular y el apa

valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiológ

en muchos niños, en adultos jóvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.. Ocasionalmente, la secue

del primer, segundo y tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce c

galope ventricular , y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas.

cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la contracción d

aurículas. Tendría relación con vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene a

del ventrículo debido a la contracción auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensión arter

insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en pers

mayores. Si existe una fibrilación auricular, no puede haber cuarto ruido. También se puede producir

cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido ( galope auricular ).

Otros ruidos:

chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el momento que se abre la vá

al comienzo del diástole. Conviene recordar que primero se ausculta el segundo ruido (cierre de las válv

aórtica ulmonar lue o vendría el chas uido de a ertura al abrirse al abrirse una válvula m



estenosada y engrosada).

existen otros ruidos pero en la práctica es difícil escucharlos, como por ejemplo: clic de apertura aó

(momento en el cual se abren los velos de una válvula aórtica habitualmente estenosada y con velos grue

clic mesosistólico (puede corresponder a un prolapso de la mitral : en algún momento del sístole los v

de la válvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de regurgitación)

en las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible escuchar un ruido qu

conoce como frote pericárdico. Puede escucharse en el sístole, o el diástole, o en ambas fases.

escucharlo podría convenir cambiar al paciente de posición, o sentarlo inclinado hacia adelante.

Soplos:

Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente ocurren porque una

válvula está estrecha (estenótica), ofreciendo resistencia al paso de la sangre, o porque permite que refluya la san

al no cerrar bien sus velos (se habla de una insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en el sístole

el diástole y la forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren.

Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes:

soplo mesosistólico o mesodiastólico: si es más intenso en la mitad del sístole o la diástole

soplo protosistólico o protodiastólico: si es más intenso al comienzo del sístole o la diástole

soplo telesistólico y telediastólico: si es más intenso al final del sístole o la diástole

soplos holosistólico o pansistólico: si es parejo durante todo el sístole

soplos en crecendo: si aumentan de cero a máximo

soplos en decrecendo: si disminuyen de máximo a cero

soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un máximo y luego disminuyen)

La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala:

grado I: cuando es difícil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que no todos los

examinadores lo escuchen).

grado II: es un soplo débil, pero, en general, todos los examinadores lo auscultan.

grado III: es claramente audible.

grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona donde se ausculta el soplo una

"vibración" que se conoce como frémito.

grado V: es muy fuerte y se palpa frémito.

grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la membrana del estetoscopio en l

superficie del tórax; se acompaña de frémit

Soplos sistólicos:

soplos eyectivos: habitualmente se relacionan a una estenosis de

válvula aórtica o pulmonar, o una estrechez del tracto de salida, o

flujo aumentado (como ocurre en estados hiperdinámicos). Estos



,

como en la mitad del sístole. Se habla de soplos "mesosistólicos"

siempre implican un daño valvular y entonces se habla de soplos

funcionales o "inocentes" (por ejemplo, a veces en niños están

presentes y con los años desaparecen; lo mismo puede ocurrir en

relación a una anemia, fiebre, embarazo, etc.). Con alguna frecuencia, los soplos aórticos se irradian a la base d

cuello.

soplos de regurgitación (mitral o tricúspide): en estos casosvelos de la válvula no cierran bien y permiten que refluya sang

Se habla de una insuficiencia mitral o tricúspide. Estos soplos

tienden a mantener su intensidad durante todo el sístole,

extendiéndose, incluso, hasta el segundo ruido. Se habla de

soplos holosistólicos o pansistólicos.

Soplos diastólicos:

soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la válvula aórtica o pulmonar:

son de baja intensidad y, por lo tanto, es fácil que al examinado

les escapen. Muchas veces se habla de soplos "aspirativos", ya

en algo se parece al ruido que se produce cuando uno aspira ai

por la boca. Estos soplos comienzan intensos en relación al may

gradiente de presión que existe al comenzar el diástole entre al

arteria y la cavidad ventricular y van disminuyendo su intensidad

hasta desaparecer una vez que las presiones se igualan (se habl

soplos "en decrescendo"). Se va a escuchar más claramente en la base del corazón sobre el foco aórtico o

pulmonar, según corresponda, y se puede seguir su irradiación hacia el mesocardio o el borde izquierdo del

esternón.

soplos por estenosis, especialmente de la mitral: en este

el paso de la sangre de la aurícula al ventrículo está dificultado p

estrechez valvular. Como ya se mencionó, es frecuente que desp

del segundo ruido, al abrirse la válvula, se escuche un ruido, que

llama chasquido de apertura. Inmediatamente a continuación, y

debido al gradiente de presiones entre la aurícula y el ventrículo escucha un soplo "en decrescendo". Un poco antes de terminar

diástole, en pacientes que están en ritmo sinusal, ocurre la contracción de la aurícula que impulsa una cantidad

adicional del sangre al ventrículo y es capaz de producir un nuevo soplo, pero que esta vez va en aumento (en

crecendo) hasta terminar con el primer ruido. Por supuesto, esto no va a ocurrir si la persona está en fibrilación

auricular.

Otros soplos y anomalías:

Existen otros so los, ero ue uede ser más difícil reconocerlos:



ductus arterial persistente: es una comunicación entre la aorta y la arteria pulmonar. Se escucha un sop

continuo, que abarca todo el sístole y gran parte del diástole (soplo en maquinaria). Es más intenso hac

segundo ruido y hasta lo puede ocultar. Se ausculta en el 2° espacio intercostal izquierdo, debajo de la

clavícula y puede acompañarse de frémito.

comunicación interauricular (CIA): habitualmente se asocia a un cortocircuito de izquierda a derecha

(salvo en etapas avanzadas que por desarrollo de hipertensión pulmonar podría revertirse). En el sístole s

puede auscultar un soplo sistólico de eyección pulmonar (2� espacio intercostal izquierdo en el borde

esternal) y en el diástole, una rodada por el aumento de flujo a través de la válvula tricúspide (3� ó 4�

espacio intercostal izquierdo en el borde esternal). El segundo ruido se podría escuchar con un

desdoblamiento fijo (o sea, que no varía con la respiración). El paso de sangre por la comunicación

interauricular en general no produce ruidos.

comunicación interventricular (CIV): las manifestaciones dependen del tamaño de la comunicación. C

un cortocircuito de izquierda a derecha, se puede auscultar un soplo holosistólico, de alta intensidad, asoc

a frémito. Se ausculta mejor en el 3�, 4� y 5� espacio intercostal en el borde esternal, pero tiene una

amplia irradiación. En el diástole, se puede escuchar un tercer ruido o un soplo en decrescendo.

prolapso de un velo de la válvula mitral: el prolapso tiende a ocurrir en algún momento del sístole y po

tanto se podría llegar a escuchar:

- un clic mesosistólico (en el momento del prolapso), seguido por,

- un soplo telesistólico (o sea, que ocurre en la segunda mitad del sístole). Todo esto es difícil de auscultar

manifestaciones de una hipertensión pulmonar: una de las cosas más características es la acentuación

segundo ruido, especialmente del cierre de la pulmonar (auscultar en el segundo espacio intercostal izquie

en el borde esternal). También podría haber un desdoblamiento del segundo ruido. Si se escucha un soplo

sistólico originado en la válvula pulmonar, en general, no se irradia al cuello. También podría haber un sop

diastólico aspirativo por dilatación de la válvula

pulmonar. El ventrículo derecho con frecuencia es palpable (en la zona baja del esternón). A nivel de las

venas yugulares podría haber una onda "v" gigante si por dilatación del ventrículo derecho se ha dilatado l

válvula tricúspide.

Recopilación de los hallazgos al examen físico de algunas valvulopatías:

estenosis mitral:Los hallazgos se concentran en el diástole:

- después del 2� ruido se ausculta un chasquido de apertura (momento en que se abre la válvula mitra

- luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a la fase de llenado rápido

- a continuación, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un refuerzo presistólico, que es un soplo

crescendo y que se escucha inmediatamente antes del primer ruido (se debe a la contracción de las

aurículas).

- el primer ruido, tiende a ser de ayor intensidad (la explicación sería que cuando se comienzan a contra

los ventrículos al comienzo del sístole, los velos de la válvula mitral se encuentran en su máxima separación

que la aurícula estaba recién contrayéndose, y esto, unido a las características de los velos, haría que el

primer ruido sea más intenso; sería equivalente a un "portazo").



Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el ápex. La auscultación puede resultar más nítida si se pone a la

persona en decúbito semilateral izquierdo y se le pide que bote el aire y se mantenga un rato sin respirar. Conven

auscultar tanto con la membrana como con la campana del estetoscopio.

Si la estenosis mitral ha generado hipertensión pulmonar secundaria, el cierre de la válvula pulmonar (P2) es más

intenso y el segundo ruido se ausculta desdoblado porque se retrasa el cierre de la válvula pulmonar. También p

ocurrir que el ventrículo derecho se hipertrofie y sea palpable.

Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamación de los velos por una enfermedad reumática activa

recibe la denominación de soplo de Carey-Coombs.

insuficiencia aórtica: Las manifestaciones al examen físico son en el corazón, pero también a nivel

periférico. En la auscultación cardiaca, destaca:

- el segundo ruido tiende a estar disminuido de intensidad (al no cerrar bien los velos)

- luego viene un soplo suave, de baja intensidad, en decrescendo. Muchas veces se habla de un soplos d

carácter "aspirativo". Para escucharlo conviene partir auscultando a nivel del foco aórtico y luego ir bajan

por el lado izquierdo del esternón.

- con alguna frecuencia, y debido al estado hiperdinámico que se asocia a esta condición, se ausculta un s

mesosistólico de tipo eyectivo.

Otras manifestaciones son:

- el pulso arterial es amplio (pulso céler)

- al tomar el brazo de la persona y levantarlo sobre la horizontal, el latido aumenta de intensidad (pulso emartillo de agua); para notarlo uno tiene que poner los dedos cruzando la cara anterior del antebrazo

- a nivel del lecho ungueal, aplicando una discreta presión sobre la uña, se nota un latido en la base

- en el cuello, el latido de las arterias carótidas es amplio (danza arterial).- la cabeza podría presentar una leve oscilación que sigue el ritmo del pulso.

- la presión arterial diferencial está aumentada (es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica): poaumento de la presión sistólica y disminución de la diastólica

- en la región inguinal se podría escuchar un doble soplo femoral (sistodiastólico)

Si el reflujo de sangre de la insuficiencia aórtica es masivo, puede producir un ascenso de uno de los velos de la

válvula mitral, a tal punto que llega a generar una estenosis funcional capaz de dar un soplo como rodada mitral

(soplo de Austin Flint). Se ausculta mejor en el ápex y hacia la axila, estando la persona en decúbito semilatera

izquierdo. En estos casos, no habrá chasquido de apertura y el primer ruido podría estar disminuido ya que el ref

tiende a mantener los velos más cerrados.

estenosis aórtica: se ausculta un soplo eyectivo (en forma de rombo, de preferencia mesosistólico) en efoco aórtico y, con frecuencia, se irradia al cuello. No es tan raro que también se ausculte irradiado hacia

punta del corazón. En algunos casos (audible sólo para personas con oído muy agudo) se puede escuchar

apertura de la válvula aórtica (clic aórtico).

insuficiencia mitral: Los hallazgos se concentran en el sístole:

-el primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar bien lo velos)

- durante todo el sístole se ausculta un soplo de regurgitación mitral de tipo holosistólico o pansistólico, qu

extiende desde el primer ruido hasta el segundo ruido. Se ausculta mejor en el ápex y se irradia hacia la ax

En decúbito lateral izquierdo se podría escuchar mejor. No aumenta con la inspiración (a diferencia del so

de insuficiencia tricús ide .



- con frecuencia es posible escuchar un tercer ruido en el diástole.

insuficiencia tricúspide: Van a haber varias similitudes con la insuficiencia mitral, pero conviene tener

presente aspectos que sirven para diferenciarlas, especialmente cuando ambas están presentes. En la

insuficiencia tricúspide:

- se ausculta un soplo holosistólico, especialmente en el borde esternal derecho o izquierdo, que aumentcon la inspiración profunda (por el mayor retorno venoso)

- en el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante (por el reflujo de sangre desde el ventrícu

derecho)

En resumen, en qué fijarse:

el ritmo cardiaco

los tonos cardíacos (primer y segundo ruido)

la intensidad de los ruidos cardíacos (por ejemplo, en una hipertensión arterial o pulmonar el cierre del

segundo ruido puede estar acentuado)

si existen soplos, fijándose:

- si se auscultan en el sístole o en el diástole

- en qué foco son más claros de escuchar -hacia dónde se irradian

- que forma tienen (por ejemplo, forma de rombo, holosistólico, aspirativo o en decrecendo, etc)

- la ubicación en el sístole o el diástole (proto..., meso..., tele...)

- el carácter o tonalidad del ruido (por ejemplo, el soplo de la insuficiencia aórtica es suave)

- la relación con otros ruidos (por ejemplo, el soplo diastólico de la estenosis mitral comienza inmediatam

después del chasquido de apertura)

la posibilidad de otros ruidos: tercer o cuarto ruido, cadencias de galope, chasquido de apertura mitral, et

De acuerdo a lo anterior, lo hallazgos se pueden referir en la siguiente forma:

el caso de un corazón normal: ritmo regular, en dos tiempos, tonos timbrados, sin soplos.

en una estenosis mitral en ritmo sinusal: ritmo regular; primer ruido acentuado; en el diástole se ausculta un

chasquido de apertura seguido por una rodada mitral, de intensidad III/VI, con un refuerzo presistólico.

en una insuficiencia aórtica en ritmo sinusal: ritmo regular; segundo ruido disminuido de intensidad; soplo

diastólico en decrecendo, grado II/VI, que se ausculta en el foco aórtico y borde paraesternal izquierdo.

Soplo mesosistólico grado II/VI en el foco aórtico que se irradia a la base del cuello. (Esto último no siem

está presente. Recuerde también de mencionar los otros hallazgos donde corresponda: pulso céler, etc.).

Glosario de términos: débito cardíaco, débito sistólico, dextrocardia, hipertrofia, precarga y poscarga d

ventrículos, presión arterial diferencial, situs inverso.

Preguntas:

1. ¿Dónde se palpa el choque del ápex cardíaco?

2. ¿Dónde se auscultan mejor los ruidos de la válvula mitral, tricúspide, aórtica y pulmonar?

3. ¿Cómo se gradúa la intensidad de los soplos?

4. ¿Qué variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la respiración?



.

6. ¿Qué soplos son diastólicos?

7. ¿Qué se encuentra en una estenosis mitral?

8. ¿Qué se encuentra en una insuficiencia mitral?

9. ¿Qué se encuentra en una insuficiencia aórtica?

10. ¿Que se encuentra en una estenosis aórtica?

11. ¿Cómo diferencia una insuficiencia tricuspídea de una insuficiencia mitral?

12. ¿Qué se encuentra en una hipertensión pulmonar?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Septiembre 2007.

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