RECOMENDACIONES PARA

EL CONTROL DE LA HIPERGLUCEMIA

EN EL HOSPITAL

EN EL PACIENTE NO CRÍTICO

UNIDAD DE ENDOCRINOLOGIA

Y DIABETES

(Servicio de M. Interna)

NOVIEMBRE DE 2015

1. Recomendaciones generales

Medir HbA1c a todo paciente con DM previa o hiperglucemia descubierta al ingreso

Objetivos control glucemia y administración de insulina:

Antes de comidas 100-140 mg/dl, y en cualquier situación <180 mg/dl.

Sistema preferido: basal-bolo con insulina sc (tabla 1).

Si tiene un buen control y en hospitalización ordinaria, puede mantenerse al ingreso la pauta

ambulatoria de fármacos o insulina del paciente. Si el control es malo o no se dispone de la

medicación pasar a sistema basal-bolo y/o hacer interconsulta a Endocrinología.

2. Pauta bolo-basal. Tiene los componentes basal, prandial y corrección (tabla 1). Las dosis de

corrección se detallan en la tabla 2.

3. Pauta sugerida según el tipo de paciente y sus características.

Se resumen en la tabla 3. En el resto de casos hacer interconsulta a la Unidad de Endocrinología.

Tabla 1. Sistema bolo-basal. En negrita los productos disponibles en el hospital.

Sistema bolo-basal

Componente Dosis Preparado

Basal 50% de la dosis total diaria

calculada

Determir (Levemir®) Glargina (Lantus®) NPH (Insulatard®) NPL (Humalog basal®)

Prandial (Si come, y se administrará

en las comidas)

50% de la dosis total diaria calculada repartidas:

desayuno (30%), comida (40%) y cena (30%)

Aspart (NovoRapid®) Lispro (Humalog®) Glulisina (Apidra®) Regular (Actrapid® o Humulina regular®)

Corrección (ver tabla 2) (aunque no coma)

Se suma a la insulina prandial.

*Se muestran en negrita los productos disponibles en la guía farmacoterapéutica del hospital

Tabla 2. Pauta correctora con análogo rápido.

Glucemia previa Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Individualizada

mg/dl < 40 U/día o

<60kg 40-80 U/día o 60-

90 kg > 80 U/día o

>90kg

<80 -1 -1 -2

80-129 0 0 0

130-149 0 +1 +1

150-199 +1 +1 +2

200-249 +2 +3 +4

250-299 +3 +5 +7

300-349 +4 +7 +10

>349 +5 +8 +12

Tabla 3. Pauta sugerida según el paciente y sus características.

Tipo de paciente Circunstancia Tratamiento

DM tipo 2 con A. orales

Si se puede mantener el tratamiento anterior

Tratamiento previo + pauta correctora

Si hay que pasarle a insulina

Pauta bolo-basal (con pauta correctora)

Dosis según control o glucemia al ingreso:

<150 mg/dl: 0,3 U/kg/día 150-200 mg/dl: 0,4 U/kg/día

>200 mg/dl: 0,5 u/kg/día

DM tipo 2 con insulina y DM tipo 1

Si se considera que se puede mantener el tratamiento anterior

Tratamiento previo + pauta correctora

Si hay que cambiar el tratamiento, o hay duda

Pauta bolo-basal (con pauta correctora)

Dosis: la que llevaba previamente repartida en basal (50%) y

prandial (50%)

Debut DM1

Si no está en cetoacidosis Pauta bolo-basal (con pauta

correctora) Dosis: 0,5 u/kg/día

Si ha tenido cetoacidosis

Pauta bolo-basal (con pauta correctora)

Dosis: 80% de dosis administrada de forma iv en 24 h anteriores

Ayunas Si se opta por pauta subcutánea

Basal + pauta correctora cada 6-8 horas

Dosis: será sólo la parte basal (50% de lo calculado según situación, ver más arriba)

Si se opta por pauta iv Tabla 4

Tabla 4. Pauta de tratamiento en ayunas, con glucosa e insulina en perfusión iv. La dosis de insulina se ajusta según la glucemia en cada cambio de gotero, cada 6-8 horas (esta frecuencia puede individualizarse)

Contenido de la perfusión Glucemia Dosis de insulina

500 ml glucosa al 10%

cloruro potásico (10 mEq)

Insulina regular

70 - 100 mg/dl 6U

101-180 mg/dl 10 U

181-240 mg/dl 14 U

241-280 mg/dl 18 U

281-320 mg/dl 22 U

321-360 mg/dl 26 U

>360 mg/dl 30 U

*Importante: Cuando el paciente reinicia alimentación debe iniciar dosis de insulina sc 60 min

antes de suspender la perfusión. Se transfiere al tratamiento previo con basal-bolo o con la dosis

de insulina total tomando como referencia 80% de insulina infundida en 24 horas.

4. Consideraciones respecto a los fármacos no insulínicos que puede llevar el paciente en su

domicilio*.

Metformina (Dianben®): suspender 48 horas antes de cirugía, Rx con contraste, insuficiencia

renal o cardiorespiratoria. Todo esto limita mucho su uso en el paciente hospitalizado

Pioglitazona (Actos®, Glustin®): contraindicado en insuficiencia cardíaca y situaciones de riesgo

de sobrecarga hídrica.

Sulfonilureas y glinidas: uso limitado. Sólo recomendadas gliclazida (Diamicrón®) glimepirida

(Amaryl® y Roname®) y repaglinida (Prandin® y Novonorm®).

Inhibidores DPP-IV (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina): potencia escasa, uso

limitado en el hospital.

Análogos de GLP-1 (exenatida, liraglutida, lixisenatida, albiglutida, dulaglutida): son inyectables.

Algunos favorecen la pérdida de peso. Uso limitado en el hospital. En la guía farmacoterapéutica

disponemos de liraglutida (Victoza®).

Inhibidores SGLT-2 (dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina). Son fármacos glucosúricos.

Uso limitado en el hospital.

5. Tratamiento de la hipoglucemia. Se considera hipoglucemia si glucemia capilar < 70 mg/dl.

Paciente consciente y puede ingerir (elegir una opción): 100 ml. de zumo o 1 vaso de leche o

1 -2 sobres de azúcar.

Paciente inconsciente y/o incapaz de ingerir: - Con vía venosa: 2-3 ampollas de Glucosmón® i.v al 33% + glucosa 5% (500 ml/6 h). - Sin vía venosa: 1 mg. de Glucagón im o sc.

Reevaluar la glucemia capilar en 15 min. y repetir la pauta previa si glucemia < 70 mg/dl. 6. Situaciones especiales.

Obesidad (puede beneficiarse del tratamiento con liraglutida, disponible en el hospital)

Nutrición parenteral total (suele requerir pautas complejas de insulina rápida iv)

Nutrición enteral (el ajuste de la insulina a la nutrición puede ser más complejo)

Uso de corticoides (que inducen hiperglucemia incluso sin tener diabetes previa)

Diabetes tipo 1

Embarazo

Cualquier otra situación no contemplada. Hacer interconsulta a la Unidad de Endocrinología. 7. Educación diabetológica. Es imprescindible en los diabéticos que inician tratamiento con insulina, que inician autocontrol, que cambian de pauta o que llevaban mal control previo. Hacer interconsulta a Educación diabetológica. 8. Planificación del tratamiento al alta. Aunque se use durante el ingreso la pauta bolo-basal, con frecuencia se puede volver a la pauta previa. Hay un protocolo específico para el alta. * Se muestran en negrita los productos disponibles en la guía farmacoterapéutica del hospital