SITUACIONES CLÍNICAS

1.-El paciente diabético sin FRCV ó lesión subclínica

2.-El paciente diabético con cardiopatía isquémica

3.-El paciente diabético con enfermedad renal crónica

4.-El paciente diabético con intolerancia a estatinas

DIABÉTICO SIN FACTORES DE RIESGO

LDL-c

1.-Utilice la que prefiera

2.-Use la dosis que a priori pueda alcanzar el objetivo teniendo en cuenta si es un paciente nuevo ó ya está en tratamiento con una estatina

3.-Si el objetivo está lejos(>50%), piense en tratamiento combinado de entrada

4.-Administrela por la noche, salvo Rosuvastatina (a cualquier hora)

5.-No precisa controles analíticos, salvo síntomas

6.-Si quiere minimizar efectos secundarios piense en tratamiento combinado

7.-Si el paciente presenta un FG alterado utilice las estatinas que se eliminan por vía hepática: Fluvastatina, Pitavastatina, Atorvastatina

8.-Si dolor muscular, mida CPK. Cambie de estatina a dosis más bajas ó tratamiento no estatina

9.-Si insomnio ó similar utilice estatinas hidrosolubles: Rosuvastatina, Fluvastatina

10.-Trabaje mucho más la adherencia

DECÁLOGO USO ESTATINAS

59.2% DM LDL-c fuera de objetivos43.6% DM TG elevados, 36.4% HDL-c bajo

DM+CI 31% LDL-c, HDL-c y TG fuera de objetivos

En práctica clínica: Duplicamos dosis Regla 6%Cambiamos a estatina más potente 10-12%

DM2 Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

ESTATINASLDL-c

RIESGO RESTANTE ó PERMANENTE EN ENSAYOS CON TRATAMIENTO ÓPTIMO CON ESTATINAS

SOLO EL 25-30% DE LOS PACIENTES ALCANZA LDL-c < 70 mg/dl

RIESGO PERMANENTE: MÁS ALLA DEL LDL-c

Efectos lipídicos

LDL-c 5-25%

HDL-c 15-35%

TG 20-50%

Efectos adversos Flushing Hiperglicemia Hiperuricemia/gota Molestias gastrointestinales Hepatotoxicidad

OPCIONES DE TRATAMIENTO TRAS OPTIMIZAR DOSIS DE ESTATINAS

AIM-HIGH Niacina vs. PlaceboTratamiento de base simvastatina+ ezetimibaHDL-c 25% vs 9 %, LDL-c 12% vs 5.5% TG 28% vs 8.1%No diferencia significativa en ECV

HPS2 THRIVE Niacina+Laropiprant vs PlaceboTratamiento base estatina

No diferencia significativa en ECV Exceso de efectos adversos

Eur Heart J. 2013;34(17):1279-1291N Engl J Med. 365; 2011:2255-2267

NIACINA

OPCIONES DE TRATAMIENTO TRAS OPTIMIZAR DOSIS DE ESTATINAS

RESINAS

Efectos Lipídicos

LDL-c 15-30%

HDL-c 3-5%

TG No efecto ó Incremento

Efectos Adversos

Molestias intestinales altas y bajasDisminución absorción otros fármacos

Studer M et al. Arch Int Med 2005;165:725-730

Metanálisis de 8 ensayos

OPCIONES DE TRATAMIENTO TRAS OPTIMIZAR DOSIS DE ESTATINAS

EZETIMIBA

1.-Combine con estatinas para alcanzar objetivo de reducción de LDL-c > 50%

2.-Combine con estatinas a dosis bajas cuando quiera minimizar efectos secundarios

3.-Utlice ezetimiba en intolerantes a estatinas

4.-Combine estatinas con ezetimiba cuando la respuesta sea menor a la esperada

5.-Piense en utilizar ezetimiba en pacientes con DM2 ó SM

6.-No precisa controles analíticos

7.-No tendrá casi efectos secundarios

8.-Especial interés en ERC con eGFR en torno a 30 ml/min

9.-Utilizada en combinación en una sola pastilla puede mejorar la adherencia al tratamiento

100mg/l

DIABETES Y ERC

Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-886

MIOPATÍA POR ESTATINAS (AHA/ACC/NHLBI)

Mialgia: dolor muscular con CPK normalMiositis: dolor muscular con aumento de CPK (1-10 veces el valor normal)Rabdomiolisis: dolor muscular con aumento de CPK ≥ 10 veces el valor normal ± enfermedad renal

Thompson DP et al. Am J Cardiol 2006;97:69C-76C

INCIDENCIA EN ENSAYOS CLÍNICOS: 21 ensayos con estatinas 180.000 pacientes

Mialgias 1.5-3%, Miopatía 11/100.000, Rabdomiolisis 1.6-6.5/100.000

Law M et al. Am J Cardiol 2006;97:52C-61C

En clínica dolor muscular más común, estudio PRIMO 15%

Bruckert E et al. Cardiovasc Drugs Ther 2005;19:403-414

FACTORES DE RIESGO: Edad, sexo femenino, insuficiencia renal, disfunción hepática, hipotiroidismo, polifarmacia, zumo de uva

Rosenson RS et al. Am J Med 2004;116:408-416

ESTATINAS y MIOPATÍA

APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO

Comenzar con dosis bajas de las estatinas más potentesTitular de forma gradualDosificación intermitenteCambiar estatinas

OTROS TRATAMIENTOSEstatina +Coenzima Q10 (no evidencias)Estatina+ EzetimibaResinas +NiacinaResinas intercambio + Ezetimiba

NUEVAS ALTERNATIVASAnticuerpos monoclonales inhibidores de PCSK9

ESTATINAS

GUÍAS EUROPEAS DM 2013: RECOMENDACIONES TRATAMIENTO DISLIPIDEMIA

European Heart Journal doi:10.1093/ eurheart j/eht108