Tratamiento de la hipercolesterolemia del paciente diabético

Tratamiento de la hipercolesterolemia del

paciente diabético

Nuevos horizontes más allá de la disminución del colesterol

Dr Josep FRANCHEAP Raval Sud- BarcelonaDr. Josep Franch

EAP Raval Sud (Barcelona)

0 10 20 30 40 50

Mort. CV hombres

Mort.CV mujeres

.

Enf CV hombres

Enf CV mujeres

.

CP isq hombres

CP isq mujeres

.

AVC hombres

AVC mujeres

Poblac general Diabetes

RR: 3,6

RR: 2,5

RR: 3,6

RR: 2,5

Riesgo MORBI-MORTALIDAD CV (poblac Framingham)Riesgo MORBI-MORTALIDAD CV (poblac Framingham)

RR: 1,7

RR: 2,6

RR: 1,7

RR: 2,6

RR: 2

RR: 2,7

RR: 2

RR: 2,7

RR: 4,7

RR: 2

RR: 4,7

RR: 2

Tasa mortalidad /100000 hab/año Kannel, WB. JAMA.1o79; 241: 2035-2038Tratamiento de la hipercolesterolemia del paciente diabético J. Franch

Impacto de cada uno de los FRCV en la reducción de eventos cardiovasculares en el estudio STENO-2

Gaede P. Diabetes. 2004; 53 Suppl 3: S39-47.Aplicando el UKPDS Risk Engine: edad, tabaco, CT, HDL-C, PAS, años de evolución de la DM2, HbA1c

Porcentaje de reducción de episodios de ECV

0

10

20

30

40

50

60

70

80

ColesterolHbA1c

PAS

Tratamiento al final del estudio Conven IntensivoINSULINA 54% 57%IECA o ARAII 69% 99%ASPIRINA 55% 87%ESTATINA 20% 87%

Tratamiento de la hipercolesterolemia del paciente diabético J. Franch

Dislipidemia en Diabetes

AumentadosAumentados DescendidosDescendidos

Triglicéridos

VLDL

LDL (pequeñas y densas)

Apo B

HDL

Apo A-I


Efecto de la disminución 39 mg/dl del cLDL en eventos CV Efecto de la disminución 39 mg/dl del cLDL en eventos CV

Meta-análisis de 14 estudios con estatinas. 18686 diabéticosMeta-análisis de 14 estudios con estatinas. 18686 diabéticos

CTT Collaborators. Lancet 2008;371:117-125

1 mmol/l (39 mg/dl) de reducción de LDL disminuye:

21% ECV, 22% eventos coronarios, 21% AVC

13% la mortalidad cardiovascular

Los beneficios son independendientes del LDL inicial


EFECTO DE LA MONOTERAPIA SOBRE EL PERFIL LIPÍDICO

Resinas Ezetimibe Niacina EstatinasFibratos Omega3

HDL

3-5% 1-2%

15-35%15-20%

5-15%

0%

10-25% 15-20% 10-25%10-15%

20-60%

6%5%

8-10%

20-60% 20-60%

10-40% 25%


Control de la dislipemia en el diabético

Objetivo: con ECV ->LDL<70 mg/dl (B)

sin ECV -> LDL<100 mg/dl (A)

ADA. Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Diabetes Care 2010; 33 (Suppl 1): s11-s61ECV: evento cardiovascular; TGC: triglicéridos

Objetivo secundario: TGC <150 mg/dl HDL>40 mg/dl(hombres) o >50 mg/dl (mujeres) (C)

Objetivo alternativo: reducción del colesterol LDL aproximadamente en un 30 - 40% respecto al valor basal. (A)


• Recomendar la modificación del estilo de vida: reducción del consumo de grasas saturadas, grasas trans, y colesterol; el aumento de ácidos grasos N-3, fibras viscosas y estanoles/esteroles vegetales; la pérdida de peso (en caso de estar indicada) y el aumento de la actividad física. (A)

ADA. Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Diabetes Care 2010; 33 (Suppl 1): s11-s61

ECV: evento cardiovascular; FRCV: factor de riesgo cardiovascular

Control de la dislipemia en el diabético

• Usar estatinas: - ECV previa (A)

- Sin ECV pero >40 años y múltiples FRCV(A) - LDL repetidamente >100 (aunque no tenga FRCV) (E) • Si no se alcanzan los objetivos a dosis máximas de estatinas, es necesario combinar con otros hipolipemiantes (E)


¿Cuál de estos hipolipemiantes ha demostrado no tener ningún efecto sobre el metabolismo de la glucosa?

a) estatinas

b) fibratos

c) resinas

d) todos los anteriores grupos de fármacos hipolipemiantes tienen estudios que demuestran acción positiva o negativa sobre el metabolismo de la glucosa


Estudio WOSCOPS (Pravastatina)Estudio WOSCOPS (Pravastatina)

Freeman DJ, et al: Pravastatin and the developement of diabetes mellitus. Evidence for a protective treatment effect in the West of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation 2001; 103: 357-362.

Incidencia de DM2 entre los enfermos tratados con estatinas

Placebo

Pravastatina

- 30%


Objetivo: Evaluar los efectos de un fibrato en la progresión de la GBA hacia la DM2 Diseño: estudio doble ciego, aleatorizado. Placebo (147 casos) vs Bezafibrato (156) Duración media de 6,2 añosPoblación: 303 sujetos con GBA (GB 110-125) y coronariopatia, de 42-74 años. No tomaban estatinas y muy pocos IECAs (14%)

Estudio BIP (Bezafibrate Infarction Prevention)

Placebo

Bezafibrato

- 30%

Tenenbaum, A; Circulation. 2004; 109: 2197-2202Tratamiento de la hipercolesterolemia del paciente diabético J. Franch

Meta-análisis estatinas y riesgo de DM

Sattar, N.; Lancet 2010; 375: 735–42

9% <<Tratamiento de la hipercolesterolemia del paciente diabético J. Franch

¿Y cuando no es suficiente?

• Exceso LDL

• Resinas

• Ezetimibe

• Exceso triglicéridos / HDL bajo

• Fibratos

• Ac nicotínico

• Omega-3


Respecto a las resinas su principal inconveniente es …

a) que deben darse separadas de la toma de otros fármacos

b) que producen rabdomiolisis con frecuencia similar a las estatinas

c) son caras y con poca experiencia de uso

d) todos los anteriores son importentes inconvenientes


Sal insoluble de una resina de intercambio aniónico, que tiene un gran poder de absorción de los ácidos biliares en el intestino. Obliga al higado a la sintesis de nuevos ácidos biliares por oxidación del colesterol

EFECTOS SECUNDARIOS El más frecuente es estreñimiento usualmente leveMenos frecuentes son otras manifestaciones intestinales como anorexia, flatulencia o diarrea, náuseas o ardor epigástrico. El uso prolongado podría dar lugar a acidosis hiperclorémica. Muy raramente pueden aparecer episodios hemorrágicos (por interferencia en la absorción de la vitamina K), erupciones de la piel u osteoporosis. INCOMPATIBILIDADES Debido a sus propiedades absorbentes intestinales no deben tomarse otros F por vía oral desde una hora antes, hasta 4 horas después de la ingestión de la resina. DOSIS Adultos : 12-16 g, es decir, un sobre (4g) 3 ó 4 veces al día. En DM 1-2 sobres/díaEs preferible administrar la dosis total diaria en sólo 2 tomas, antes desayuno y cena. PRECAUCIONES Por la posibilidad de que produzca retraso en la absorción de vitaminas liposolubles, en tratamientos prolongados debe procurarse un aporte suplementario de vitaminas K, A y D, en forma líquida o parenteral.

FICHA TECNICA


JAMA. 1984;251:351-64 y JAMA. 1984;251:365-74

Prevención primaria de la EC Clínicas de investigación de lípidos (LCR-CPPT)

Año 1984. Multicéntrico12 clínicas de lípidos N=3806 hombres de edad media con hiperlipoproteinemia tipo II sin ECPlacebo o colestiramina

Reducción de enfermedad CVReducción de lípidos

8%15% 5% 17%


Guijarro, C. Rev Clin Esp. 2006;206 Supl. 4:11-5

Principales ensayos clínicos con resinas de intercambio iónico en enfermos con enfermedad coronaria (EC) documentada angiográficamente y reducción de la progresión de la EC


ECAs con Resinas y mejora control glucemia

Bays. American Journal of Therapeutics . 2007; 14: 567–580Tratamiento de la hipercolesterolemia del paciente diabético J. Franch

Fonseca, V. Diabetes Care. 2008; 31: 1479–1484

Colesevelam en DM2 mejora la HbA1c y el LDL

461 DM2 mal controlados (HbA1c 7.5-9.5) Tratados con SU (en monoterapia o + otro ADO) y randomizados a placebo o Colesevelam (3.75g/d)

HbA1c-0.54%

5% C total 17% LDL 6.7 noHDL 0.1%HDL (ns) 18% TGC 3.8% Apo AI 6.7% ApoB

Y además...


Rodbard, H: Endocrine Practice. 2009; 15: 540-559

Consenso Endocrinólogos americanos


Beneficios y riesgos de las medicaciones

Rodbard, H: Endocrine Practice. 2009; 15: 540-559Tratamiento de la hipercolesterolemia del paciente diabético J. Franch

Metabolismo Sales biliares Metabolismo de la Glucosa

El mecanismo exacto aún es desconocido, pero ...

las resinas bloquean (o retrasan) la absorcion intestinal de la glucosa

las resinas bloquean los ac biliares que son ligandos endógeneos del receptor farnesoide X (FXR) y el receptor TGR5 entre otros (miembros de la superfamilia de los receptores nucleares activados por ligandos)

. Existe interacción entre FXR y otros receptores nucleares hepáticos (receptor X) que son sensores de la glucosa (resinas →actividad receptor X → glucemia

Relación entre resinas, receptor TGR5 y la via de las incretinasTratamiento de la hipercolesterolemia del paciente diabético J.

Franch

Conclusiones En la dislipemia diabética: estatinas de primera elección

Si hay que añadir un segundo fármaco: predominan TGC o HDL: Fibratos, Ac nicotínico, Omega3 predominan LDL: Colestiramina o Ezetimibe

La colestiramina es un fármaco descubierto hace 50 años, barato, sin toxicidad sistémica

Inconvenientes: Administración separada de los otros medicamentos. Intolerancia digestiva

Potencia el efecto de las estatinas y reduce un 20% LDL

Ha demostrado reducir enfermedad CV y regresión de placa arteriosclerosis (LCR-CPPT)

Efectos favorables sobre el metabolismo de la glucosa, mejorando el control glucémico (reducción HbA1c aprox 0.5%)


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