SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABÉTICO EN EL LABORATORIO

Ana Andrino GarcíaR4 Bioquímica clínicaHospital Universitario Severo Ochoa

XXII JORNADA DE FORMACIXXII JORNADA DE FORMACIXXII JORNADA DE FORMACIXXII JORNADA DE FORMACIÓÓÓÓN N N N

INTERHOSPITALARIA INTERHOSPITALARIA INTERHOSPITALARIA INTERHOSPITALARIA

DEL LABORATORIO CLDEL LABORATORIO CLDEL LABORATORIO CLDEL LABORATORIO CLÍÍÍÍNICONICONICONICO

15 JUNIO DE 201215 JUNIO DE 201215 JUNIO DE 201215 JUNIO DE 2012

Diabetes: una epidemia creciente

Número estimado de

adultos con diabetes

Múltiples estudios demuestran que el riesgo de desarrollo y progresión de complicaciones crónicas estárelacionado con el grado de control de la glucemia.

HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbG)

Hemoglobinas en el adulto:

Especie Subespeci

e

Estructura Azucar Porcentaje

HbA0 - α₂β₂ ---- >90%

HbA1(rápidas)

HbA1a1 α₂(β-F-D-P)₂ Fructosa-1,6-bifosfato unida a

la valina en Nt de la cadena β.

<1%

HbA1a2 α₂(β-G-6-P)₂ Glucosa-6-fosfato unida a la

valina en Nt de la cadena β.

<1%

HbA1b ? <1%

HbA1c α₂β₂ Glucosa unida a la valina en

Nt de la cadena β.

4-6%

HbA1d ? ? <0.1%

HbA2 - α₂δ₂ ---- 2-3%

HbF - α₂γ₂ ---- 0.8-2%

Un poco de historia...

� 1958: Allen separa por cromatografía de intercambio iónico al menos tres fracciones con carga más negativa que la HbA: HbA1a, HbA1b y HbA1c.

� 1968: Rahbar descubre la elevación de estas Hb rápidas en pacientes diabéticos.� A mediados de los 70: se acepta la relación entre la Hb glicosilada, el promedio de la

concentración de glucosa y las complicaciones a largo plazo de la diabetes.� Desde principios de los 80 se extiende el análisis de hemoglobinas glicosiladas en el

ámbito clínico

Biosíntesis de la HbA1c:

Modificación postraduccional de la HbA1.

Proceso no enzimático.

La velocidad de formación

dependerá de la concentración

de glucosa.

Vida media de la Hb glicosilada

=

Vida media del eritrocito

La concentración o el porcentaje de HbA1c se correlaciona con la glucosa media de los 120 días previos:

50%

40%

10%

Glucemia media del último mes

Glucemia media entre los días 31-89

Glucemia de los días 90-120

Métodos para la determinación de HbA1c

I. Basados en diferencia de carga:

• Cromatografía de intercambio catiónico

• HPLC (intercambio catiónico)

• Electroforesis ( gel o electroforesis capilar)

II. Basados en diferencias estructurales:

a) Por afinidad: al boronato; cuantifican HbG total

• Cromatografia de afinidad.• HPLC de afinidad

b) Inmunoquímicos:

• Inmunoturbidimetría• Inmunoquimioluminiscencia• Enzimoinmunoanálisis

�No hay evidencias concluyentes sobre la idoneidad de un método frente a otros.

�Entre los distintos ensayos existe una buena correlación.

� Los distintos métodos conviven actualmente en los laboratorios clínicos:

EuropaFuente: ERL (European

Reference Laboratory)

EEUUFuente: NGSP (National

Glycohemoglobin

Standardization Program)

HPLC de

intercambio iónico

60% 30%

Inmunoquímica 35% 60%

Cromatografía de

afinidad

5% 10%

Interferencias por variantes anormales de la Hb

� Variantes anormales o Hbquímicamente modificadas (carbamilada) interfieren con algunos métodos de ensayo dando resultados falsamente aumentados o disminuidos.

� La cromatografía por afinidad al boronato se considera el método menos afectado.

� Los ensayos modernos no se ven afectados por HbS, HbC o E en heterocigosis.

� Debemos sospechar esta interferencia en:� Muestras con HbA1c > 15% o < 4%.� Cambios significativos respecto a los

previos.� En estos pacientes, la determinación de

HbA1c no es adecuada para el seguimiento.

Normal DM

HbF HbS

www.ngsp.org

Otras proteínas glicosiladasFructosamina: proteínas séricas glicosiladas.

Albúmina glicosilada: vida media de 14-20 días.

�Los ensayos no están estandarizados�No se han relacionado sus niveles con las complicaciones de la diabetes�¿Se deberían ajustar sus valores a la concentración total de albúmina?

oClínicamente superiores a la HbA1c en situaciones concretas:

oPacientes en hemodíálisis(EPO)oInsuficiencia renal crónicaoHemoglobinopatías severas.

�Su uso es necesario en circunstancias particulares.�No deben de ser sustitutos rutinarios de la HbA1c.

Consideraciones preanalíticas� La muestra puede ser obtenida por punción venosa o capilar.� Los tubos han de llevar el anticoagulante recomendado por el

fabricante; en general, EDTA.� La estabilidad de la muestra depende del método; normalmente:

�Hasta una semana a 4ºC�Al menos 1 año a -70ºC

Diabetes Care 31:1991–1996, 2008

�Existe un incremento de HbA1ccon la edad: 0.1% por década de vida a partir de los 30 años.�Diversos estudios muestran una mayor concentración en afroamericanos e hispanos frente a caucásicos.

Factores que alteran los niveles de HbA1c

Concentración de glucosa en sangrePermeabilidad de la membrana eritrocitaria

GenéticaToma regular de salicilatosAltas dosis de vitamina C y EEstrés oxidativo

Descenso de la eritropoyesis:• Déficit de Fe o vitamina B12• Fallo renal• Supresión en la médula ósea (embarazo, alcoholismo)Aumento de la eritropoyesis:• Terapia con Fe o EPODescenso de la hemólisis:• EsplenectomíaAumento de la hemólisis:• Anemia hemolítica• Talasemia• Hemoglobinopatías• Esplenomegalia• Enfermedad hepática crónica• Farmacos (ribavirina, dapsona)

Disponibilidad de glucosa

Velocidad de glicación

Recambio eritrocitario

J of Int Med 2012; 271; 2272

DCCT: The Diabetes Control and Complications Trial

� N Engl J Med 1993; 329: 977-86� Incluye a 1441 pacientes de DM tipo I y seguimiento medio de 6.5

años.� Relaciona el riesgo de desarrollo de complicaciones

microvasculares con el grado de control glucémico determinado por los niveles de HbA1c.

� Método: HPLC de intercambio catiónico; resina Bio-Rex 70.

HbA1cIncidencia acumulada de retinopatía

IA de nefropatía (microalbuminuria)

UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study

�The Lancet; Sep 12, 1998; 352, 9131.

�Incluye a 3867 pacientes recién diagnosticados de DM tipo IIcon un seguimiento medio de 10 años.

�Confirma los resultados del estudio DCCT para diabetes tipo II.

�El DCCT evidenció el valor clínico de la HbA1c.

�A partir de sus resultados, la ADA (American Diabetes Association) estableció los objetivos de control del paciente diabético:

Normal: HbA1c < 6%

Objetivo: HbA1c < 7%

Intervención: HbA1c >8%

NGSP: National GlycohemoglobinStandardization Program

La falta de estandarización provoca una enorme variabilidad de los resultados: 4.0%-8.1% para una misma muestra*.

– Los valores entre laboratorios no son comparables.– Los datos no se pueden relacionar con los resultados del DCCT.

En 1996 se organiza en EEUU el NGSP para implementar el protocolo de estandarización:

– Red de laboratorios en EEUU y Europa.– Método de referencia: HPLC Bio-Rex (DCCT)– Certificación de métodos y laboratorios asegurando asi:

• La trazabilidad a valores DCCT• La precisión de los resultados.

* Clin Chem 1992; 38: 2472-78

Modelos de estandarizaciónNGSP: EEUU

JDS (Japan Diabetes Society): JapónMono-Sweden: SueciaIFCC: Internacional

� En 1995 la International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) se propone conseguir la estandarización internacional:

�Define el analito en función de su estructura molecular

HbA1c= N-1 desoxifructosil hemoglobina

�Define un método de referencia altamente específico:

HPLC – espectrometría de masas o HPLC- electroforesis capilar

�Utiliza unidades de concentración: mmol/mol

�Desarrolla un material primario de referencia y calibradores secundarios

Comparación de los modelos con el de IFCC

NGSP o DCCT

JDS

Mono-S

Aunque hay diferencias significativas, existe una relación lineal.

NGSP (%) = 0,915 x IFCC % + 2,15

Clin Chem 2004; 50; 166-74

NGSP (%) = 0,915 x IFCC % + 2,15

IFCC (mmol/mol) = (NGSP % – 2,15 / 0,915) x 10

NGSP (%) = 0,923 x Mono-Sweden % + 1,34

NGSP (%) = 0,985 x JDS/JSCC % + 0,46

Evolución en las recomendaciones de informe

Consenso 2004 (ADA, EASD, IDF):• Adoptar el método IFCC como referencia para la calibración.• Informar la HbA1c en unidades NGSP/DCCT (%).

Consenso 2007 (ADA, EASD, IDF, IFCC):• El método IFCC es el único método de referencia válido.• Informar la HbA1c en unidades IFCC (mmol/mol) y en unidades

NGSP/DCCT (%) derivadas.• Si los resultados del estudio ADAG para la glucosa media

estimada (eAG) son adecuados, se deberá informar también.

Consenso 2009 (ADA, EASD, IDF, IFCC):• Cada país debe decidir si incluir la eAG en el informe.

Glucosa media estimada (eAG)� Estudio ADAG (HbA1c-

derived Average Glucose)

� Incluye a 507 pacientes (DM I, DM II y no diabéticos) seguidos durante 3 meses

� Correlaciona la glucosa media medida con la HbA1c

� ¿Es adecuado su uso? Familiaridad con las

unidades de glucemia.

Confusión.

Población del estudio.

Documento revisado y aprobado por NACB, AACC y ADA.

Recomendaciones:

La HbA1c debe medirse rutinariamente en todos los pacientes diagnosticados para documentar el grado de control glucémico.

Los laboratorios deben conocer y vigilar las posibles interferencias en función del método de ensayo que empleen

Las metas analíticas que propone son CV intralaboratorio < 2% y CV interlaboratorio < 3.5%, y el uso de 2 niveles de control

Resultados menores del límite de referencia, > 15% o inconsistentes con la clínica, deben ser investigados.

Objetivos de control glucémico según las recomendaciones de la ADA:

� HbA1c < 7% en población general.� Menor en individuos seleccionados si se consigue sin

hipoglucemias significativas.� Mayor en niños, adolescentes y personas con baja esperanza de

vida, comorbilidades asociadas o alto riesgo de hipoglucemia.

El test debe realizarse al menos 2 veces al año; 4 veces si no se alcanzan los objetivos o hay un cambio en el tratamiento.

La HbA1c puede utilizarse para el diagnóstico de la diabetes con valores ≥ 6.5%

• Los criterios de la ADA en 2010 para el diagnóstico de la diabetes incluyen la HbA1c ≥ 6.5%.

• El método debe estar certificado por la NGSP.

• Valores entre 5.7 % y 6.4 % definen población en riesgo de desarrollo de diabetes.

• Actualmente no existe evidencia suficiente para hacer recomendaciones formales con valores < 6.5%

Diabetes Care, 33,10, october 2010

Comparación de la HbA1c vs glucemia en ayunas en el diagnóstico

VENTAJAS

� Mejor índice de exposición a la glucemia

� Menor variabilidad biológica (2% vs 12-15%)

� Métodos estandarizados� Mayor estabilidad� No requiere ayuno� Menor influencia por

complicaciones agudas

INCONVENIENTES

o Mayor costeo Interferencias:

o Hemoglobinopatias.o Cambios en el recambio

eritrocitario.o Incremento con la edad y

diferencias entre razas

POCT: Point of Care Testing

�Permiten la obtención inmediata de resultados.

�Método: Inmunoanálisis

Separación por afinidad

�No todos los fabricantes cumplen los requisitos analíticos.

�No se recomienda su uso en el diagnóstico de la diabetes

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