UGCCirugíaTorácicayTrasplante

Pulmonar

HospitalUniversitarioReinaSofía

Córdoba,Juliode2015

PROCESOASISTENCIALINTEGRADO“CÁNCERDE

PULMÓN”MEJORASINTRODUCIDAS

1. INTRODUCCIÓN En el escenario socio-económico actual, caracterizado por una creciente

escasez de recursos frente a una cada vez mayor demanda, la necesidad de

coordinad los procesos en las instituciones sanitarias se contempla como un asunto

muy relevante, de cara a asegurar la sostenibilidad del sistema sanitario en el futuro.

En este sentido, las relaciones coordinadas proporcionan una oportunidad muy valiosa

para reconfigurar las guías clínicas concernientes a procesos individuales de cada

nivel concreto. Así, las relaciones coordinadas se han aplicado en el proceso de

diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón, lo cual ha incidido en la mejora de los

resultados.

La aplicación del PAI cáncer de pulmón en Hospital Reina Sofía se llevó a cabo

sobre la base de un grupo multidisciplinar que ya trabajaba de manera coordinada

entre los distintos niveles que lo componían. El grupo multidisciplinar para el cáncer de

pulmón, en el que figuran miembros del Grupo de Implantación y Desarrollo del PAI de

cáncer, se reúne semanalmente para discutir y evaluar los casos potenciales de

cáncer de pulmón que se detectan, y se decide la mejor opción de tratamiento para el

paciente, en cada caso. Además de los casos clínicos concretos, en estas sesiones se

han comunicado fallos, se han evaluado sus posibles causas, se han sugerido mejoras

y, con el tiempo, se ha analizado el impacto de dichas mejoras en el proceso de

cáncer de pulmón. Fruto de estas reuniones, a las que asisten regularmente miembros

de todos los servicios implicados en el diagnóstico y/o tratamiento del cáncer de

pulmón, se han generado mejoras que se han incorporado al proceso asistencial

integrado de cáncer de pulmón, y que se detallan a continuación. Todas las sesiones

semanales finalizan con la elaboración de un acta, que se encuentra disponible en la

UGC de Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar. De manera adicional, cuando así ha

sido requerido por la temática a tratar, las reuniones se han producido en un día

diferente al de esta sesión semanal y, consecuentemente, las actas suplementarias

del grupo de mejora se incluyen como documentos adicionales a las actas semanales

del grupo multidisciplinar.

El cáncer de pulmón constituye la primera causa de muerte por cáncer en el

mundo, superando en mortalidad a los 3 siguientes cánceres más prevalentes juntos

(mama, colon y próstata). Cuando la derivación de casos desde Atención Primaria a

Atención Especializada ha tenido lugar mediante canales informales o entrevistas no

estructuradas, es decir, se ha producido una solución de continuidad en el proceso,

esto ha dado lugar a demoras injustificadas en el diagnóstico y/o inicio del tratamiento

del cáncer de pulmón. Estas brechas entre Atención Primaria y Atención

Especializada, causadas por la ausencia de una comunicación fluida entre ambos

niveles sanitarios, han sido mejoradas tras la puesta en funcionamiento del PAI de

cáncer de pulmón en Córdoba.

2. MEJORAS DEL PAI CÁNCER DE PULMÓN EN EL HOSPITAL

UNIVERSITARIO REINA SOFÍA DE CÓRDOBA

2.1. DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE PULMÓN

Puesto que, generalmente, el cáncer de pulmón permanece silente hasta que

metastatiza a distancia, la mayoría de pacientes con cáncer de pulmón presenta al

diagnóstico estadios avanzados de la enfermedad, cuando ya no se contempla el

tratamiento con intencionalidad curativa. Estudios previos que empleaban como

screening la Radiografía de Tórax y la citología de esputo como métodos de detección

precoz del cáncer, no llegaron a demostrar ningún beneficio sobre la supervivencia

[Melamed MR. Lung cancer screening results in the National Cancer Institute New York

study. Cancer 2000;89:2356–62; Marcus PM, Bergstralh EJ, Fagerstrom RM, Williams

DE, Fontana R, Taylor WF, et al. Lung cancer mortality in the Mayo Lung Project:

impact of extended follow-up. J Natl Cancer Inst 2000;92: 1308–16]. Más

recientemente, el National Lung Cancer Screening Trial (NLST) ha demostrado una

reducción en la mortalidad del cáncer de pulmón cuando se emplea el TC de tórax

como screening [National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-cancer

mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med

2011;365:395–409]. Este estudio randomizó a 53.454 participantes con edades

comprendidas entre los 55 y los 74 años, y una historia de tabaquismo con un

consumo acumulado de al menos 30 paquetes-año o que habían abandonado el

hábito tabáquico en los últimos 15 años, a ser sometidos a una Rx de tórax anual o a

un TC de tórax de baja dosis de radiación anual, durante 3 años. La mediana de

duración del seguimiento fue de 6,5 años, y se detectó un alto índice de adherencia,

con un 95% de participantes en el brazo del TC tórax de baja radiación, y un 93% en el

de la Rx de tórax, completando los 3 estudios de screening. La incidencia de cáncer de

pulmón en el brazo del TC de tórax de baja radiación fue de 645 casos por 100.000

pacientes, comparado con 572 casos por 100.000 pacientes en el grupo de la Rx de

tórax. El incremento en la sensibilidad del TC de tórax de baja radiación se produce a

expensas de una elevación en el número de tests falsos positivos: aunque un 24,2%

de los participantes en el grupo del TC de tórax tuvieron un resultado positivo en el

screening, el 96,4% fueron falsos positivos, comparado con un 6,9% de resultados

positivos en el screening con la Rx de tórax, de los que el 94,5% fueron falsos

positivos. La mortalidad por cáncer de pulmón descendió de 309 muertes por 100.000

pacientes en el grupo de la Rx de tórax, a 247 muertes por 100.000 pacientes en el del

TC de tórax de baja radiación, lo que supone una reducción relativa del riesgo de

mortalidad por cáncer de pulmón del 20% (IC 95% 6,8 -26,7; P=0,004). Cabe destacar

que se observó un incremento de 2 veces en el número de casos de cáncer en estadio

IA en el grupo del TC de tórax de baja radiación (46% vs. 25%). El TC de tórax de baja

radiación puede detectar más cánceres de pulmón en estadio precoz que la Rx de

tórax, lo cual da lugar a una reducción significativa de la mortalidad. Se estima que el

número necesario de pacientes a los que someter a screening para prevenir una

muerte por cáncer de pulmón es de 320 [Aberle DR, Abtin F, Brown K. Computed

tomography screening for lung cancer: has it finally arrived? Implications of the national

lung screening trial. J Clin Oncol 2013;31:1002–8]. Os resultados del NLST han

llevado a la adopción de recomendaciones sobre realizar screening del cáncer de

pulmón a numerosas organizaciones profesionales relacionadas con el mantenimiento

de la salud. Entre ellas, la más destacable ha sido la decisión de los Servicios de

Prevención de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force), que

recomiendan hacer screening en adultos de 55 a 79 años de edad, con un historia de

tabaquismo (con consumo acumulado de 30 paquetes-año) o que hayan abandonado

el hábito tabáquico en los últimos 15 años. Acerca de la implementación de las

campañas de screening del cáncer de pulmón, quedan aún por resolver cuestiones

tales como cuál es la población más óptima sobre la que hacer el screening, cuándo

iniciarlo, y la duración del mismo. La aplicación de modelos predictivos de mortalidad

por cáncer de pulmón que incorporen factores tales como la edad, el género, la raza,

la historia familiar, el consumo acumulado de tabaco, los años desde el cese del hábito

tabáquico, la historia familiar de cáncer de pulmón, y el antecedente personal de

enfisema pulmonar podrían incrementar la rentabilidad del screening con el TC de

tórax de baja radiación. Así, se estima que con solo escrutar al 60% de los individuos

con mayor riesgo, el screening con el TC de tórax de baja radiación detectaría hasta el

88% de muertes por cáncer de pulmón, y reduciría el número de pacientes necesarios

para ser incluidos en el screening a 161 [Kovalchik SA, Tammemagi M, Berg CD,

Caporaso NE, Riley TL, Korch M, et al. Targeting of low-dose CT screening according

to the risk of lung-cancer death. N Engl J Med 2013;369:245–54].

La detección precoz del cáncer de pulmón establece una nueva era en el

estudio del cáncer de pulmón y, afortunadamente, cambiará la enfermedad desde

establecer el diagnóstico en una fase avanzada de la enfermedad, hasta lograr una

detección del mismo en estadios más precoces, susceptibles de ser tratados con

intencionalidad curativa.

El grupo multidisciplinar del Cáncer de Pulmón del Hospital Universitario Reina

Sofía ha revisado la bibliografía disponible hasta la fecha sobre los resultados de las

campañas de screening de cáncer de pulmón disponibles hasta el momento actual, y

ha considerado reiteradamente como necesario el inicio de estas campañas a nivel

regional (ver las actas del Comité de Cáncer de Pulmón disponibles en la UGC de

CTyTxP). Más aún, cuando se prevé que la única manera de incrementar la

supervivencia del cáncer de pulmón consiste en la detección del mismo en estadios

precoces. A la vista de la evaluación de los indicadores del PAI, en los que se observa

un estancamiento en el porcentaje de intervenciones quirúrgicas en los años

evaluados, el Comité Multidisciplinar del Cáncer de Pulmón considera que el inicio de

las campañas de screening del cáncer de pulmón en Andalucía debe ser una medida

primordial a instaurar en el momento actual, teniendo en cuenta además que los

costes del screening serían netamente inferiores a los que suponen actualmente tratar

a los pacientes con cáncer de pulmón en estadio avanzado. Por tanto, se establece

como área de mejora el inicio de las campañas de screening del cáncer de pulmón

empleando TC de tórax de baja dosis en individuos de alto riesgo.

2.2. ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PULMÓN

2.2.1. EBUS, BRONCUS

En la actualidad la mediastinoscopia se considera la técnica de elección (gold

standard) para la evaluación histológica del mediastino en el paciente con sospecha o

diagnóstico confirmado de cáncer de pulmón. Se trata de una técnica quirúrgica y

como tal, requiere de quirófano, equipo de anestesia y un mínimo de estancia

hospitalaria. Por otro lado, la mediastinoscopia no está en absoluto exenta de

complicaciones, algunas de ellas graves. Tiene un 10% de falsos negativos, que en su

mayoría son debidos a que no se alcanza la estación ganglionar afectada. Ante estos

datos, la posibilidad de alcanzar el mediastino de forma no cruenta a través del árbol

traqueobronquial durante la exploración broncoscópica se muestra como una

posibilidad única de optimizar el manejo diagnóstico y de extensión de muchas

enfermedades torácicas.

La ultrasonografía endobronquial (EBUS) con punción aspiración es una

técnica novedosa que permite el diagnóstico de tumores y ganglios mediastínicos y

pulmonares. El hecho de que sea mínimamente invasiva, ha convertido esta técnica

en una herramienta atractiva para el diagnóstico y estadificación del cáncer de pulmón,

campo en el que se han focalizado la mayoría de estudios realizados hasta la

actualidad. Permite diagnosticar de forma rápida y determinar más fácilmente el

estadio de la enfermedad ya que logra obtener de forma precisa una muestra por pun-

ción transbronquial de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos.

Se trata de una herramienta de última generación que combina la

videoendoscopia tradicional con la ecografía, de forma que permite ver directamente la

tráquea, los bronquios y sus ramificaciones, y obtener imágenes ecográficas de las

estructuras que se encuentran fuera de las paredes bronquiales, como los ganglios

linfáticos. Existen dos métodos disponibles: La ecobroncoscopia radial, que orienta la

punción sin guiarla en tiempo real y la ecobroncoscopia lineal que sí dirige bajo visión

directa el trayecto de la aguja. La última es la que se viene empleando en el Hospital

Reina Sofía en los últimos años.

La principal indicación de la ecobroncoscopia lineal con punción aspiración en

tiempo real es la estadificación de ganglios linfáticos en pacientes con sospecha o

previamente diagnosticados de cáncer de pulmón. La American Chest College of

Chest Physician (ACCP) recomienda esta técnica en la estadificación del cáncer de

pulmón en las siguientes situaciones:

• Adenopatías superiores a 1 cm en su diámetro menor por TAC o captación

patológica por PET.

• Tumores centrales con o sin adenopatías hiliares (N1) independientemente de

la PET.

Los tumores intrapulmonares adyacentes a la vía aérea central son accesibles a la

punción dirigida por esta técnica con un alto rendimiento diagnóstico. La

reestadificación mediastínica de pacientes candidatos a cirugía tras quimioterapia

neoadyuvante constituye otra indicación, con una sensibilidad del 76%. Otras

indicaciones incluyen la evaluación de metástasis en el mediastino procedentes de

otros tumores extrapulmonares y el diagnóstico de sarcoidosis y linfomas. La

ecobroncoscopia lineal puede explorar las estaciones mediastínicas 2, 3p, 4, y 7 y las

intrapulmonares 10 y 11 con una alta rentabilidad, incluso en ganglios con diámetro

entre 5 y 10mm. Tiene el inconveniente de que no permite visualizar los ganglios

linfáticos subaórticos y paraesofágicos (niveles 6, 8, 9). La sensibilidad y rentabilidad

diagnóstica es elevada después de dos punciones con muestra representativa para

cada ganglio.

Los miembros del Proceso Asistencial Integrado Cáncer de pulmón, en vista de

la creciente evidencia de la utilidad de la prueba, llevaron a cabo una intensa

formación en la técnica para, posteriormente, implantarla en el centro e incorporarla al

algoritmo diagnóstico del cáncer de pulmón. En la sesión multidisciplinar del día 11 de

Septiembre se presentaron los datos de rendimiento de la prueba, que alcanza una

sensibilidad del 96%, un VPP del 100%, un VPN del 87% y una especificidad del

100%, con una rentabilidad (VP + VN) del 96%. El acta está disponible en la UGC

Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar.

Evidencias:

v Detterbeck FC. American Chest College of Chest Physicians (ACCP). Invasive

mediastinal staging of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice

guidelines (2nd edition). Chest 2007; 132 (3 suppl):202S-20.

v Nakajima T. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration

for the diagnosis of intrapulmonary lesions. J Thorac Oncol 2008; 3: 985-8.

v Herth FJ. Real-time endobronchial ultrasound guided transbronchial needle

aspiration for sampling mediastinal lymph nodes. Thorax 2006; 61: 795-8.

v Lee HS. Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle

aspiration in mediastinal staging of non-small cell lung cancer. How many

aspirations per target lymph node station? Chest 2008;134: 368-74.

v Yasufuku K. Real-time endobronquial ultrasound-guided transbronchial needle

aspiration of mediastinal and hilar lymph nodes. Chest 2004; 126: 122-8.

v Herth FJ. Real- time endobronquial ultrasound-guided transbronchial needle

aspiration for sampling mediastinal lymph nodes. Thorax 2006; 61: 795-8.

v Herth FJ. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of

nodes in the radiologically normal mediastinum. Eur Respir J 2006; 28: 910-4.

v Groth SS. Endobronchial ultrasound-guided fine-needle aspiration of

mediastinal lymph nodes: a single institution’s early learning curve. Ann Thorac

Surg 2008; 86: 1104-9

2.2.2. IMPLANTACIÓN DE LA 7ª EDICIÓN DEL TNM PARA LA

ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PULMÓN

Definir la extensión de la enfermedad en pacientes con cáncer de pulmón de

célula no pequeña es clave de cara a determinar el mejor abordaje terapéutico para

cada paciente. La estadificación empleando el sistema TNM (Tumor, Node-Ganglios-,

Metástasis) ha sido modificada recientemente por la Asociación Internacional para el

estudio del cáncer de pulmón (IASLC), tras analizar una base de datos internacional

compuesta por más de 100.000 pacientes. Entre los cambios más importantes

introducidos en esta 7ª Edición del TNM figuran la re-clasificación de nódulos

adicionales en el mismo lóbulo que el tumor primario como T3 en vez de T4, nódulos

adicionales en otro lóbulo distinto al primario pero ipsilateral como T4 en lugar de M1,

y la reclasificación del derrame pleural neoplásico de un estadio IIIB a un estadio IV.

Dicho sistema de estadificación ya estaba siendo empleado por los diferentes

profesionales implicados en el proceso. No obstante, puesto que la versión vigente

hasta la fecha del documento de consenso para el diagnóstico y el tratamiento del

cáncer de pulmón en el Hospital Reina Sofía empleaba la clasificación previa,

encontrándose además desactualizado en otros aspectos, se decidió revisar y

actualizar el documento para incluir las últimas evidencias disponibles, siguiendo las

recomendaciones de la IASLC, la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la

British Thoracic Society (BTS), la Sociedad Europea de Cirugía Torácica (ESTS) y la

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Este documento se

encuentra actualmente en revisión por parte de los diferentes componentes del grupo

multidisciplinar, tal y como queda reflejado en el acta del viernes 11 de Septiembre de

2015 disponible en la UGC.

Evidencias:

v Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, Giroux DJ, Groome PA, Rami- Porta R, et

al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the

TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM

classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007;2:706–14.

v Rusch VW, Crowley J, Giroux DJ, Goldstraw P, Im JG, Tsuboi M, et al. The

IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the N

descriptors in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung

cancer. J Thorac oncol 2007 Jul;2(7):603-12.

v 6Rami-Porta R, Ball D, Crowley J, Giroux DJ, Jett J, Travis WD, et al. The

IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the T

descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for

lung cancer. J Thorac oncol 2007 Jul;2(7):593-602.

v Postmus PE, Brambilla E, Chansky K, Crowley J, Goldstraw P, Patz EF, Jr., et

al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for revision of the M

descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of lung

cancer. J Thorac oncol 2007 Aug;2(8):686-93.

2.2.3. PET/TC

La incorporación de la tomografía por emisión de positrones (PET) y las

técnicas de estadificación no invasiva mediante ecografía endobronquial (EBUS) han

supuesto un gran mejora en la selección de los pacientes candidatos a tratamiento

quirúrgico del cáncer de pulmón. En un meta-análisis de 39 estudios comparando la

estadificación mediastínica mediante TC frente al PET, el PET fue más sensible que la

TC [Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, Maclean CC, Demas AN, Shigemitsu H, et

al. Test performance of positron emission tomography and computed tomography for

mediastinal staging in patients with non-small-cell lung cancer: a meta-analysis. Ann

Intern Med2003;139:879–92]. La mediana de la sensibilidad y especificidad para el TC

fue del 61% del 79%, comparado con un 85% y 90%, respectivamente, del PET. La

incorporación del PET a la estadificación tradicional mejoró la selección de los

pacientes para ser sometidos a tratamiento quirúrgico en un ensayo clínico

randomizado de 188 pacientes en Holanda [van Tinteren H, Hoekstra OS, Smit EF,

van den Bergh JH, Schreurs AJ, Stallaert RA, et al. Effectiveness of positron emission

tomography in the preoperative assessment of patients with suspected non-small cell

lung cancer: the PLUS multicentre randomised trial. Lancet 2002; 359:1388–93]. El

objetivo primario fue el número de toracotomías fútiles, definido como el numero de

toracotomías realizadas en procesos benignos, el número de toracotomías

exploradoras, las toracotomías realizadas en cáncer de pulmón en estadio patológico

IIIA por afectación N2 o en estadio IIIB, o las toracotomías con resultado de muerte

postoperatoria o recurrencia en los 12 meses siguientes a la randomización. La adición

del PET incrementó el estadiaje en el 27%, respecto al 12% cuando se empleó la

estadificación tradicional sin PET. Se realizaron 39 (41%) toracotomías fútiles en el

grupo convencional y 19 (21%) en el grupo con PET. La reducción relativa del riesgo

fue, por tanto, del 51% (IC 95% 32-80, P=0,003), y la reducción absoluta del riesgo del

20%. El uso de la PET como parte de la estadificación reduce el número de cirugías

innecesarias en 1 de cada 5 pacientes. La PET y el TC de tórax han sido comparadas

con la tecnología del PET/TC integrados, respecto a la sensibilidad para estadificar el

tumor, empleando el estadio patológico del tumor como estándar, en un estudio

prospectivo de pacientes con cáncer de pulmón de cLardinois D, Weder W, Hany TF,

Kamel EM, Korom S, Seifert B, et al. Staging of non-small-cell lung cancer with

integrated positron-emission tomography and computed tomography. N Engl J Med

2003;348:2500–7]. La integración del PET con la TC de tórax han demostrado ser más

sensibles para la estadificación que la TC (P=0,001), la PET (P<0,001) o la correlación

visual de los hallazgos del PET y del TC (P=0,013), así como en la estadificación

ganglionar comparada con la PET sola (P=0,013). La integración de la PET con el TC

de tórax han disminuido también el porcentaje de toracotomías fútiles, así como el

PET exclusivamente: 52% en el grupo de estadificación convencional comparado con

un 35% en el grupo con PET/TC integrado (P= 0,05)[ Fischer B, Lassen U, Mortensen

J, Larsen S, Loft A, Bertelsen A, et al. Preoperative staging of lung cancer with

combined PET-CT. N Engl J Med 2009;361:32–9]. Por cada 5 PET/TC integrados, se

evita 1 toracotomía innecesaria. Sin embargo, esto no se traduce en un beneficio en la

supervivencia. Cuando se comparó la estadificación mediastínica empleando PET/TC

con la estadificación mediastínica invasiva y confirmación patológica de afectación

ganglionar en 52 pacientes, la sensibilidad de la PET/TC fue del 84%, con una

especificidad del 85% [Tournoy KG, Maddens S, Gosselin R, Van Maele G, van

Meerbeeck JP, Kelles A. Integrated FDG-PETCT does not make invasive staging of the

intrathoracic lymph nodes in non-small cell lung cancer redundant: a prospective study.

Thorax 2007;62:696–701]. De manera que, aunque la PET y la TC/PET han mejorado

la rentabilidad de la estadificación, estas tecnologías no evitan la necesidad de

biopsiar los ganglios mediastínicos en determinados pacientes. La rentabilidad de la

PET/TC en la estadificación del cáncer de pulmón en el Hospital Reina Sofía de

Córdoba, así como su impacto real en el tratamiento quirúrgico, incluido el número de

toracotomías fútiles, con N2 confirmado histológicamente tras la cirugía o con

fallecimiento del paciente tras la intervención, ha sido evaluada recientemente por el

Grupo Multidisciplinar del Cáncer de Pulmón, en un estudio liderado por la MIR 5 de

Cirugía Torácica Dña. Guadalupe Carrasco Fuentes, cuyos resultados están

actualmente siendo evaluados.

3. CONSULTA MONOGRÁFICA DE CÁNCER DE PULMÓN En la Unión Europea, el cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por

enfermedad neoplásica en los hombres y la tercera en las mujeres. La incidencia de la

enfermedad depende de los patrones históricos de consumo de tabaco propios del

territorio y, en Occidente, oscila en hombres alrededor de los 50 casos nuevos por

cada 100.000 habitantes, con una cifra algo inferior en mujeres. El CP tiene una

elevada letalidad, siendo la supervivencia a los cinco años del diagnóstico inferior al

10% en la mayor parte del mundo, dependiendo el pronóstico de la estadificación de la

enfermedad en el momento del diagnóstico [Bronchogenic Carcinoma Cooperative

Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery. Survival of 2991

patients with surgical lung cancer. The denominator effect in survival. Chest. 2005;

128:2274-81]. La supervivencia de la enfermedad a los cinco años es superior al 80%

cuando el diagnóstico se realiza dentro de un programa de screening, en ausencia de

síntomas respiratorios, y de un 60% en los pacientes que consultan al sistema de

salud por la aparición de síntomas compatibles con cáncer de pulmón, cuando la

enfermedad es identificada en estadio I.

En los últimos años los hospitales del sistema nacional de salud han

introducido en sus prestaciones sanitarias unidades de diagnóstico rápido focalizadas

en el diagnóstico de las enfermedades neoplásicas, como alternativa a la

hospitalización [Abal Arca J, Blanco Ramos MA, García de la Infanta R, Pérez López

C, González Pérez L, Lamela López J. Coste hospitalario del diagnóstico del cáncer de

pulmón. Arch Bronconeumol. 2006; 42(11):569-74], con el objetivo de reducir el tiempo

hasta el diagnóstico y la estadificación de la enfermedad, permitiendo así un inicio

temprano del tratamiento. Ante la aparición de síntomas que motivan una consulta al

sistema de salud y llevan a establecer una sospecha diagnóstica de cáncer de pulmón,

una derivación precoz a la consulta especializada de referencia para proceder al

estudio diagnóstico y la estadificación de la enfermedad ha mostrado tener un efecto

positivo sobre la supervivencia, cuando el estadio del cáncer de pulmón es inicial

[Bozcuk H, Martin c. Does treatment delay affect survival in non-small cell l lung

cancer? A retrospective analysis from a single UK centre. Lung Cancer. 2001; 243-52].

Así, la creación de unidades monográficas de diagnóstico rápido del cáncer de pulmón

puede mejorar el pronóstico de la enfermedad, al favorecer la identificación precoz de

la misma, y, de manera simultánea, disminuir la ansiedad asociada a la ausencia de

un diagnóstico preciso ante una enfermedad potencialmente grave [Risberg T, Sorbye

SW, Norum J, Wist E.A. Diagnostic delay causes more psycological distress in female

than in male cancer patients. Anticancer Res. 1996; 16:995-9].

El Comité Multidisciplicar del Cáncer de Pulmón del Hospital Reina Sofía venía

reclamando a la Dirección-Gerencial del hospital la dotación de los recursos

económicos, materiales y profesionales necesarios para la instauración de una

consulta monográfica de cáncer de pulmón en el centro (ver actas del Comité

Multidisciplinar disponibles en la UGC CTyTxP), cuya puesta en marcha se produjo en

2010. Los pacientes con sospecha clínica de cáncer de pulmón son remitidos de forma

preferente desde Atención Primaria a estas consultas, en las que se les solicitan todas

las pruebas diagnósticas según el protocolo vigente. Los resultados de dichas pruebas

han de recibirse en un intervalo de tiempo inferior a 2 semanas, de modo que el

neumólogo/a encargado del estudio pueda presentar el caso concreto en la sesión

multidisciplinar del comité de cáncer de pulmón, celebrada con periodicidad semanal,

para decidir, de forma personalizada, la mejor estrategia de tratamiento para cada

paciente. Los neumólogos responsables de esta consulta monográfica son, en la

actualidad, los Dres. Martín Pérez y García Gil.

4. DESARROLLO TECNOLÓGICO CIRUGÍA TORÁCICA VIDEOTORACOSCÓPICA

El tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón, que es en la actualidad el más

efectivo para los tumores en estadio inicial, incluye los abordajes por toracotomía

(clásicos) o por técnicas de mínima invasión (videtoracoscopia). Mientras que la

toracotomía implica realizar una incisión relativamente grande, con sección de los

músculos del hemitórax y separación costal, así como estancias hospitalarias

prolongadas (generalmente cercanas a los 7 días de duración), la videotoracoscopia

está diseñada para eliminar estos elementos negativos de la cirugía abierta, gracias al

desarrollo tanto de técnicas como de tecnología específica.

La videotoracoscopia (VATS) se empleó por primera vez para realizar resecciones

pulmonares hace ya más de 2 décadas. Sin embargo, en la actualidad se considera ya

una técnica consolidada para el tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón en

estadio precoz. En general, se prefieren los abordajes por VATS para diversas

patologías intratorácicas, debido a sus presumibles efectos positivos sobre el

postoperatorio de los pacientes (fundamentalmente, la reducción del dolor

postoperatorio).

La UGC de CTyTxP comenzó a emplear la VATS en el año 1996,

fundamentalmente para realizar procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos de la

patología pleural (derrames pleurales) y las simpatectomías. Conforme los cirujanos

torácicos fueron adquiriendo más experiencia con la VATS, se ha ganado más

confianza con el procedimiento. Cabe destacar que hay procesos patológicos

específicos en los que la VATS es, actualmente, el abordaje de elección, tales como el

neumotórax espontáneo primario, la corrección del pectus escavatum, la realización de

biopsias pulmonares o la extirpación de tumores del mediastino posterior. En ellos, la

VATS supone más del 95% de los abordajes, como se ha comunicado reiteradamente

en congresos científicos nacionales y regionales (ver anexos). Ya en el año 2010, a

raíz de la creciente difusión del abordaje de la VATS uniportal para las lobectomías

pulmonares, los cirujanos torácicos de la UGC CTyTxP llevaron a cabo un programa

de entrenamiento en la técnica, asistiendo a cursos específicos de formación en

centros pioneros en la técnica (Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón

En la actualidad, las tasas de reconversión son ya muy bajas, a pesar de que se

está empleando para el abordaje de lesiones en estadio avanzado, o tras la

administración de quimio y/o radioterapia neoadyuvantes. Además, tumores que antes

se consideraban no accesibles para obtener un diagnóstico, en la actualidad son

resecados con éxito por videotoracoscopia, obteniéndose en el mismo acto quirúrgico

tanto el diagnóstico de la lesión, como el tratamiento (en el cáncer de pulmón en

estadio I las resecciones infralobares presentan una supervivencia similar a las

resecciones lobares, cuando se realizan por videotoracoscopia). Esto ha supuesto un

importante ahorro económico al centro, al evitarse la realización de los controles por

TC de tórax de los nódulos pulmonares indeterminados (al menos, 3 estudios por cada

paciente), sin contar con los potenciales costes evitados de tratar una lesión en un

estadio que pasase de inicial a avanzado a expensas de mantener una actitud

expectante.

Las indicaciones de la VATS se han ido expandiendo progresivamente en la UGC

CTyTxP, hasta incluir las principales áreas de patología de la cirugía torácica general,

tales como la simpaticotomía torácica, el cáncer de pulmón, los tumores benignos del

esófago, la cirugía de reducción de volumen pulmonar, la corrección del pectus

excavatum o los tumores de mediastino. Así, gran parte de los procedimientos

quirúrgicos que se llevan a cabo en la actualidad permiten el ingreso del paciente en el

mismo día de la intervención, y el alta precoz [Krasna M. Video-assisted thoracic

surgery – expanding the practice. STS-AATS 2004 Tech-Con program booklet, San

Antonio, Texas, January 24-25, 2004, p. 27]. Las lobectomías por VATS ofrecen

resultados equivalentes a la toracotomía en términos de resección del tumor,

extirpación ganglionar o dolor postoperatorio, mientras que los resultados estéticos

son claramente mejores [Krasna M. Video-assisted thoracic surgery – expanding the

practice. STS-AATS 2004 Tech-Con program booklet, San Antonio, Texas, January

24-25, 2004, p. 27]. La VATS se está empleando también para el tratamiento de la

patología esofágica benigna y, en algunos centros muy especializados, para el cáncer

de esófago [Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO, et al. Minimally invasive

esophagectomy: outcomes in 222 patients. Ann Surg 2003;238:486 –94; discussion

494-5]. En nuestro centro, la patología benigna esofágica (hernia de hiato) hace años

que se lleva realizando por técnica de mínima invasión por los cirujanos generales. Sin

embargo, en el año 2015 la unidad de patología Esofagogástrica de la UGC de Cirugía

General ha implementado la técnica combinada de la laparoscopia y la toracoscopia

para el tratamiento del cáncer de esófago, de manera que se ha constituido un grupo

multidisciplinar para el abordaje quirúrgico de esta patología.

A pesar de los numerosos beneficios que se esgrimen a favor de la VATS, la

técnica sigue teniendo hoy en día baja aceptación en los cirujanos torácicos, de

manera que se estima que sólo en 20% de las lobectomías se realizan actualmente

por VATS. Una explicación para ello es que la técnica es compleja, de manera que

resulta difícil conseguir que cirujanos a los que se les daba muy bien la técnica abierta

cambien de repente su técnica quirúrgica para adoptar la VATS. Además, las antiguas

endograpadoras dificultaban en ocasiones el poder seccionar con seguridad tejidos

gruesos, especialmente a la hora de completar resecciones pulmonares infralobares,

con parénquima pulmonar congestivo, cisuras incompletas, o tumores de gran tamaño.

Las técnicas quirúrgicas de mínima invasión requieren que los cirujanos dispongan

de la tecnología más puntera, entre la que se incluyen las endograpadoras. Entre las

máquinas suturadoras de última generación se incluyen aquellas que permiten

acomodar la sutura mecánica a un rango más amplio de grosor tisular, simplificando al

mismo tiempo el abanico de cargas a emplear, hecho que clásicamente ha sido

considerado como clave para cubrir las necesidades de los cirujanos.

Las nuevas endograpadoras, con tecnología Tri-Staple™ (Covidien), ha facilitado

enormemente la realización de las resecciones pulmonares anatómicas por VATS, de

manera que la sección de la cisura es ahora una fase mucho más sencilla del

procedimiento. Otra mejora ha sido que el vástago queda fijo y se aplican grapas con 3

alturas diferentes, de manera que el sellado tisular es mucho más estanco. Esta nueva

tecnología ha facilitado también la disección vascular en casos con anatomías

desfavorables, puesto que se ha mejorado la visualización y maniobrabilidad del

segmento del vaso a seccionar, mediante la terminación en pico de la carga del

extremo distal. Esta mejora es especialmente útil para la patología intratorácica, dada

la peculiaridad de la rigidez de la caja torácica. Como se ha referido anteriormente, la

nueva generación de endograpadoras ha comenzado a estar disponible en el Hospital

Reina Sofía desde hace 1 mes, por lo que son necesarios más casos para poder

analizar el impacto del uso de las mismas.

Como todo avance tecnológico, esta nueva tecnología está asociada a unos costes

económicos, de manera que es de crucial importancia calcular los beneficios en

términos económicos que supone el uso de esta tecnología. Lo que hay que tener en

mente es que, aunque se incrementen los costes de la intervención en si misma, el

conjunto la VATS supone un importante ahorro económico al sistema, puesto que

reduce la estancia hospitalaria, reduce el dolor postoperatorio, mejorando el confort del

paciente, acelerando su recuperación.

5. ACCESO VATS Las resecciones anatómicas pulmonares empleando videtoracoscopia (VATS) sin

separación costal fueron publicadas hace ya más de 20 años para el tratamiento del

cáncer de pulmón en estadio inicial, pero están ganando popularidad en los últimos

años. Numerosas revisiones sistemáticas y estudios no randomizados que

compararon la lobectomía VATS con la resección pulmonar por toracotomía (estándar)

han concluido que la lobectomía VATS no es inferior a la lobectomía por toracotomía,

asociándose la VATS a menor morbilidad perioperatoria [Yan TD, Black D, Bannon

PG, et al. Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized

trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-

stage non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2009;27:2553e62]. También se ha

sugerido una menor tasa de recurrencias sistémicas, así como una posible mejora en

la supervivencia, en aquellos pacientes sometidos a resecciones pulmonares por

toracoscopia. Los motivos que podrían explicar estas observaciones no quedan del

todo claros. Así, mientras que algunos postulan que con la VATS se produce una

menor alteración del sistema inmunitario en el postoperatorio inmediato [Yim AP, Wan

S, Lee TW, et al. VATS lobectomy reduces cytokine responses compared with

conventional surgery. Ann Thorac Surg 2000;70:243e7], es difícil comprender cómo 48

a 72 h de una mínima alteración en la inmunidad sistémica podría tener un impacto tan

importante en la supervivencia. Otra explicación alternativa sería debida a la existencia

de sesgos de selección en los artículos publicados en la literatura científica, de manera

que los pacientes con tumores en estadios más precoces y/o fácilmente resecables,

hubieran sido seleccionados preferentemente para las intervenciones por VATS en los

estudios no aleatorizados. Un estudio con una serie grande de pacientes de la

Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) demostró una mayor tasa de

complicaciones en los pacientes sometidos a lobectomías por VATS, cuestionando

entonces algunas de las supuestas ventajas argumentadas previamente por algunos

autores [Gopaldas RR, Bakaeen FG, Dao TK, et al. Video-assisted thoracoscopic

versus open thoracotomy lobectomy in a cohort of 13,619 patients. Ann Thorac Surg

2010;89:1563e70].

Existe una gran heterogeneidad en la técnica, tanto para las resecciones

pulmonares por cirugía de mínima invasión, como para las intervenciones por

toracotomía. Desafortunadamente, hasta la fecha pocos estudios han comparado los 2

abordajes entre sí de manera aleatorizada (sumando un total de 161 pacientes) [Kirby

TJ, Mack MJ, Landreneau RJ, et al. Lobectomy video-assisted thoracic surgery versus

muscle-sparing thoracotomy. A randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg

1995;109:997e1001; discussion 1001e2; Sugi K, Kaneda Y, Esato K. Video-assisted

thoracoscopic lobectomy achieves a satisfactory long-term prognosis in patients with

clinical stage IA lung cancer. World J Surg 2000;24:27e30; discussion 30e1]. Debido a

la existencia de 2 posturas fuertemente polarizadas a favor y en contra de la cirugía de

mínima invasión para el tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón, es difícil creer

que se lleven a cabo estudios aleatorizados a gran escala comparando la VATS con la

cirugía abierta. Además, para añadir aún más controversia, en los últimos años se ha

producido una expansión de la cirugía robótica en el cáncer de pulmón, en el seno de

la imparable expansión de esta tecnología [Gharagozloo F, Margolis M, Tempesta B,

et al. Robot-assisted lobectomy for early stage lung cancer: report of 100 consecutive

cases. Ann Thorac Surg 2009;88:380e4]. En este sentido, la UGC CTyTxP forma parte

en la actualidad de un proyecto de investigación consistente en el diseño de un

prototipo de robot quirúrgico, denominado BROCA, con el que se espera generar un

modelo de robot comercializable, y alternativo, además de más económico, a los

modelos disponibles en la actualidad. El desarrollo de este proyecto ha dado lugar a

un incremento muy significativo del porcentaje de procedimientos quirúrgicos

pulmonares que se realizan por VATS, puesto que se ha puesto a disposición de los

principales servicios quirúrgicos del Hospital Reina Sofía un equipo de laparoscopia

con sistema de visión en 3D. El proyecto ha reclutado pacientes a lo largo de 2 años, y

actualmente, se va a iniciar el estudio estadístico para poder analizar los resultados.

El abordaje quirúrgico del cáncer de pulmón ha evolucionado a lo largo de los

años. Cabe destacar el desarrollo de la videotoracoscopia (VATS), especialmente por

puerto único. A lo largo de la última década, este abordaje se ha empleado con éxito

para realizar resecciones atípicas pulmonares [Rocco G, Martin-Ucar A, Passera E.

Uniportal VATS wedge pulmonary resections. Ann Thorac Surg 2004;77:726–8]. Esta

técnica emplea una única incisión quirúrgica, permitiendo así reducir el trauma

asociado a la incisión y las molestias del paciente en el postoperatorio. Además, al

afectar a menos espacios intercostales que la videotoracoscopia estándar que emplea

3 vías de entrada, se reducen tanto el dolor postoperatorio y las parestesias de forma

significativa [Rocco G. One-port (uniportal) video-assisted thoracic surgical

resections—a clear advance. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:S27–31]. Estas

ventajas podrían lograr un postoperatorio más rápido o, incluso, que algunos pacientes

pudieran ser operados sin anestesia general. Existe en el horizonte, por tanto, un

campo potencial de actuación para la cirugía videtoracoscópica uniportal, sobre todo

cuando cada vez más existe más evidencia a favor de la cirugía infralobar para el

cáncer de pulmón de pequeño tamaño [Vallieres E, Peters S, Van Houtte P, et al.

Therapeutic advances in non-small cell lung cancer. Thorax 2012;67:1097–101].

Desde el año 2010, la toracoscopia uniportal ha ampliado sus indicaciones a

las resecciones pulmonares mayores, y está ganando popularidad a nivel mundial. Así,

aunque inicialmente sólo se aplicada en tumores de pequeño tamaño, en la actualidad

se han llevado a cabo con éxito resecciones pulmonares completas tales como

neumonectomías o resecciones bronco y/o anglioplásticas, mediante

videotoracoscopia uniportal [Gonzalez-Rivas D, Paradela M, Fernandez R, et al.

Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy: two years of experience. Ann

Thorac Surg 2013;95:426–32]. Los resultados tanto inmediatos como precoces son

excelentes, aunque a largo plazo necesitan aún ser evaluados en profundidad, y existe

gran expectación en conocerlos.

El Hospital Universitario Reina Sofía ha sido pionero en la aplicación de la

videotoracoscopia a nivel estatal. Así, desde la década de los 90 se aplica con éxito en

la cirugía de la hiperhidrosis, las biopsias pulmonares o pleurales, el tratamiento

definitivo de los neumotórax o de los pectus excavatum mediante técnica

mínimamente invasiva. En concreto, como técnica diagnóstica de la patología pleural o

pulmonar se ha venido empleando, incluso evitando la anestesia general, desde esa

época, cuando pocos centros en el mundo lo hacían.

Desde el año 2010, la UGC de CTy TxP viene expandiendo el uso de la

videotoracoscopia para el diagnóstico y/o tratamiento de la patología del tórax, de

manera que, para algunas enfermedades tales como los tumores de mediastino

anterior o posterior, la patología pleural o el neumotórax espontáneo, supone el 99%

de la técnica quirúrgica empleada. Siendo evidente que la videotoracoscopia supone

cada vez más el procedimiento diagnóstico o terapéutico para la patología torácica, se

constituyó un grupo de trabajo para el mismo, cuyos responsables son los cirujanos

torácicos Carlos Baamonde Laborda y Antonio Álvarez Kindelán. Ambos pivotan en la

actualidad todo lo referente a la cirugía torácica de mínima invasión en la UGC CTy

TxP, siendo los encargados de las actividades formativas de los miembros del equipo,

la recopilación de los datos clínicos, el análisis de la situación, así como de la

evaluación de los resultados y de la implantación de mejoras (ver plan director de la

UGC CTyTxP).

6. RESECCIONES PULMONARES INFRALOBARES EN PACIENTES DE

ALTO RIESGO Durante años, las resecciones lobares han sido el estándar de tratamiento en el

manejo del paciente con cáncer de pulmón en estadio inicial, de manera que las

resecciones infralobares han sido consideradas subóptimas, debido al incremento en

el riesgo de recurrencias loco-regionales. Así, se han venido aplicando exclusivamente

a los pacientes con reserva cardiopulmonar limitada. Las mejoras producidas en las

técnicas de imagen del tórax, así como el mayor uso del TC de tórax en el proceso de

diagnóstico y de screening del cáncer de pulmón, han llevado a la identificación de un

mayor porcentaje de pacientes con nódulos pulmonares periféricos sospechosos de

ser un cáncer de pulmón [Henschke CI, Yankelevitz DF, Libby DM, et al. Survival of

patients with stage I lung cancer detected on CT screening. N Engl J Med

2006;355:1763e71; The National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-

cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med

2011;365:395e409]. Debido a que muy pocos casos de neoplasias periféricas y de

pequeño tamaño fueron incluidos en el grupo que establecía la lobectomía como

estándar de tratamiento, existe en la actualidad un creciente interés en re-evaluar el

potencial terapéutico de las resecciones infralobares [Ginsberg RJ, Rubinstein LV.

Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung

cancer. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg 1995;60:615e22; discussion

622e3]. La mayoría de estudios proceden de Japón[Fukui T, Sakakura N, Mori S, et al.

Controversy about small peripheral lung adenocarcinomas: how should we manage

them? J Thorac Oncol 2007;2:546e52.5], aunque el ensayo clínico del Cancer and

Leukemia Group B (CALGB) 140503 que comparaba la lobectomía con la resección

infralobar para el cáncer de pulmón de célula no pequeña inferior a 2 cms fue

desarrollado ya en Estados Unidos en 1995 [Ginsberg RJ, Rubinstein LV. Randomized

trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer. Lung

Cancer Study Group. Ann Thorac Surg 1995;60:615e22; discussion 622e3. En la

actualidad se están llevando a cabo numerosos ensayos clínicos comparando la

resección pulmonar infralobar con la lobectomía en el cáncer de pulmón de célula no

pequeña, de tamaño inferior a 2 cms y localización periférica, en Estados Unidos.

Además de la resección infralobar, la braquiterapia adyuvante ha emergido como una

modalidad terapéutica potencial, estando actualmente en investigación.

En el seno del PAI de Cáncer de Pulmón, el Hospital Reina Sofía ha evaluado

recientemente los resultados de la resección pulmonar infralobar para el cáncer de

pulmón, lo que llevó a comunicarlos en el Congreso anual de la Sociedad Andaluza de

Neumología y Cirugía Torácica (Neumosur), el pasado mes de Marzo. La

comunicación fue presentada en modalidad oral, y se tituló “Resultados de la resección

pulmonar infralobar comparada con la lobectomía en el tratamiento quirúrgico del

carcinoma broncogénico en estadio precoz”. El abstract de la misma figura como

anexo en este documento. Dicho trabajo concluyó que la resección pulmonar infralobar

en el Hospital Reina Sofía posee unas tasas aceptables de morbimortalidad, y puede

ser equivalente a la lobectomía, desde el punto de vista oncológico, el en carcinoma

broncogénico de célula no pequeña en estadio I.

7. SISTEMAS DE DRENAJE DIGITAL (THOPAZ) El objetivo de los sistemas de drenaje pleural es evacuar del espacio pleural o del

mediastino, líquido, aire y elementos sólidos (depósitos fibrinoides o coágulos) que se

han acumulado allí como consecuencia de trauma, cirugía o alguna enfermedad. Un

sistema de drenaje pleural no es solamente un frasco recolector de líquido, sino que

abarca todo el sistema de drenaje, es decir, el tubo o catéter de drenaje (conocidos

como tubos de tórax), los tubos conectores (mangueras conectoras) y el sistema

recolector, conocidos como frascos, botellas o, comercialmente, como Pleur-Evac®.

Hasta hace pocos años, solamente se utilizaba el sistema con frascos de vidrio y el

sistema de válvula de dirección única (válvula de Heimlich), y pocas personas

conocían el sistema de tres frascos para agregar succión. Sin embargo, rápidamente,

la distribución de los nuevos sistemas comerciales de drenaje torácico ha hecho que

su manejo abrume a la mayoría de los que atienden a los pacientes que los requieren

y los errores de manejo son bastante comunes, por la cual los cirujanos torácicos

reciben interconsultas con frecuencia.

En la actualidad existen dos dispositivos de drenaje torácico digitales (Thopaz® y

Atmos®), que incorporan una interfase digital que permite medir la presión pleural y el

flujo de aire a través del tubo de tórax y, con esto, hacer un manejo más expedito del

tubo de tórax, lo cual conlleva una menor estancia hospitalaria al permitir una retirada

más temprana del drenaje torácico.

Sus grandes ventajas son hacer mucho más objetivas la medición de la producción

de líquido y la cuantificación de las fugas de aire cuando se presentan, y sobre todo,

evitar la manipulación de los dispositivos por parte del personal de enfermería y

médico, con lo cual se aumenta notablemente la seguridad de los pacientes, pues

evita errores humanos durante su recuperación. Además, son notables todos los

sistemas de alarmas con que se cuenta para alertar sobre los problemas que se

puedan estar presentando y poder corregirlos con mayor prontitud.

En el año 2013 la UGC CTyTxP llevó a cabo un proyecto de colaboración con el

principal distribuidor de sistemas de drenaje digital en el mundo (Medela), gracias al

cual se incorporó el uso de dichos sistemas en el Hospital Reina Sofía. La UGC

CTyTxP dispone de 7 equipos Thopaz, que se emplean en las siguientes patologías y

circunstancias:

-Resecciones pulmonares mayores.

-Postoperatorio de resecciones pulmonares con fuga aérea mantenida, para que el

paciente pueda ser dado de alta a domicilio y seguido en la consulta externa.

-Neumotórax espontáneo primario o secundario con fuga aérea persistente, con

alta hospitalaria y control ambulatorio pre-quirúrgico.

-Neumotórax espontáneo secundario con fuga aérea persistente, en pacientes de

alto riesgo quirúrgico, para manejo igualmente ambulatorio.

Para que el uso de esta tecnología funcione con éxito, se lleva a cabo una

educación específica en su uso al paciente y su familia, que realizan tanto los

cirujanos torácicos, mientras que el paciente se encuentra ingresado, como la

enfermera de la Consulta Externa. Existe asimismo una consulta telefónica que realiza

la enfermera de la Consulta Externa, a todos los pacientes que se encuentran con un

dispositivo de drenaje pleural digital en su domicilio.

En estos 2 años se han tratado con éxito numerosos pacientes con fuga aérea

persistente, a los cuales se les colocó el dispositivo digital y se logró llevar a cabo un

seguimiento ambulatorio hasta la resolución de la fuga aérea. Alguno de estos

pacientes ha llegado a estar más de 1 mes con el dispositivo en su domicilio, de

manera que el ahorro económico así como el confort del paciente conseguidos han

sido de una gran magnitud.

8. SBRT La radioterapia es una de las principales modalidades terapéuticas que existe

contra el cáncer. En la última década, la introducción de nuevas tecnologías ha

permitido incorporar sofisticadas técnicas de irradiación, que han tenido por objeto

conseguir altos índices de conformación geométrica ajustadas a las diferentes

morfologías de los volúmenes tumorales, y distribuciones de alto gradiente de dosis

para administrar una dosis eficaz en el tumor evitando y/o minimizando la radiación

innecesaria en las estructuras anatómicas correspondientes a los tejidos sanos

inmediatamente adyacentes. En este sentido, han sido desarrolladas la radiocirugía y

radioterapia estereotáxica, la radioterapia conformada tridimensional (3D CRT), la

radioterapia de intensidad modulada (IMRT) y la radioterapia guiada por imagen

(IGRT). La radioterapia estereotáxica es una técnica de radioterapia externa que, a

través de un sistema de coordenadas tridimensionales independientes del paciente,

permite una precisa localización de la lesión. La radioterapia externa se administra en

forma de haces de irradiación altamente conformados, precisos y convergentes sobre

la lesión que hacen posible la administración de dosis muy altas de radioterapia, en

una sola dosis o en pocas fracciones, sin incrementar la irradiación de los órganos o

estructuras sanas adyacentes. Se utiliza principalmente para tratar lesiones cerebrales

utilizando una dosis única de radioterapia o en localizaciones extracraneales como

pulmón e hígado de manera fraccionada. El procedimiento se denomina radiocirugía o

radiocirugía estereotáxica si se administra una única fracción de radioterapia. Si se

utiliza más de una fracción la técnica se denomina radioterapia estereotáxica.

Aproximadamente, el 20% de los pacientes con cáncer de pulmón no microcítico

presentan un estadio precoz al diagnóstico. La cirugía es el tratamiento de elección

para los pacientes operables, con una tasa de supervivencia global a los 5 años

del 65% para pacientes en estadio I. La radioterapia convencional fraccionada ofrece

peores resultados para los pacientes médicamente inoperables (tasa de supervivencia

global a los 5 años del 15% y tasa de control local del 50%) [Haffty BG, Wilson LD,

editores. Handbook of radiation oncology. Basic principles and clinical protocols.

Sudbury: Jones and Bartlett Publishers; 2009]. La SBRT se presenta como un

tratamiento alternativo para pacientes médicamente inoperables o para aquellos que

rehúsan la cirugía.

El Hospital Reina Sofía incorporó la radioterapia estereotáxica a su cartera de

servicios en el año 2000, para las lesiones ocupantes de espacio intracraneales.

Posteriormente, con la adquisición en el año 2010 del acelerador lineal de electrones,

que permitió emplear la arcoterapia volumétrica modulada (VMAT), se comenzó a

ofertar la SBRT a los pacientes con cáncer de pulmón en estadio inicial pero

médicamente inoperables, de manera que ha supuesto una enorme mejora en el

campo de la oncología torácica, puesto que, estos pacientes, carecían de una

alternativa de tratamiento efectiva hasta entonces.

9. EGFR-TERAPIAS DIRIGIDAS En los últimos años se están investigando numerosas alteraciones moleculares

(mutaciones, amplificaciones génicas), responsables de la supervivencia tumoral, y por

tanto, con influencia en el pronóstico vital de los pacientes. Los tratamientos que

actúan sobre estas alteraciones son las llamadas terapias dirigidas o individualizadas

(target therapy), que se basan en el reconocimiento de alteraciones clínicas o

moleculares comunes y que pueden suponer una esperanza para mejorar la

supervivencia de los estadios no quirúrgicos. Uno de los mediadores más estudiados,

por sus implicaciones terapéuticas, es el receptor del factor de crecimiento epidérmico

(EGFR), que desempeña un papel en el crecimiento, la proliferación y la motilidad

celulares. El EGFR es una glucoproteína transmembrana con actividad tirosina cinasa

(TK) que está codificada por un gen localizado en el cromosoma 7p12. Es uno de los 4

miembros de la familia de receptores TK HER (human epidermal receptor). El EGFR

juega un considerable papel en la carcinogénesis y su sobreexpresión ha sido

relacionada con enfermedad avanzada y peor pronóstico. Las mutaciones que afectan

al dominio TK solo se han descrito en el CPNM, y las más frecuentes se encuentran

en el exón 19 y en el exón 21. Estas mutaciones se determinan en tejido tumoral

introducido en parafina y están especialmente asociadas con el subtipo

adenocarcinoma, sobre todo los bronquioloalveolares, y con las mujeres de origen

oriental y no fumadoras. Los pacientes con estas mutaciones tienen alta probabilidad

de responder a las terapias anti-EGFR. Actualmente, los fármacos de este grupo con

los que se tiene más experiencia son el erlotinib y el gefitinib; ambos inhiben de forma

reversible la actividad catalítica del receptor, interrumpen la transducción de la señal

de crecimiento y producen un efecto antitumoral. Son los que más estrechamente se

han asociado con la respuesta parcial o mejoría clínica de los pacientes con

mutaciones en el gen EGFR. Se han desarrollado fármacos inhibidores del EGFR

(anti-EGFR), tales como erlotinib y gefitinib, que han demostrado mejorar la

supervivencia en pacientes con enfermedad avanzada y recurrencias. En la

actualidad, el tratamiento con erlotinib forma parte del esquema de tratamiento

disponible para los pacientes diagnosticados de adenocarcinoma de pulmón en

estadio diferente al I, cuando presentan mutaciones del EGFR.

Otra molécula en investigación es el factor de crecimiento endotelial vascular

(VEGF), implicado en el proceso de angiogénesis tumoral. Altos niveles en el tumor o

en el suero se han relacionado con estadios avanzados y peor supervivencia. El

bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que actúa mediante la unión y

la neutralización del VEGF. La disponibilidad del tratamiento anti-VEGF se ha

detectado como una necesidad para el tratamiento del cáncer de pulmón, en forma

de terapia personalizada, como área de mejora en el seno de las reuniones periódicas

que el grupo de implantación y desarrollo del PAI Cáncer de Pulmón lleva a cabo, y se

ha reflejado en el acta correspondiente a tal reunión.

En los últimos años se ha aprobado el uso de un nuevo fármaco en el cáncer de

pulmón no microcítico, el crizotinib, un inhibidor de la cinasa del linfoma anaplásico

(ALK), un oncogén que es positivo en alrededor del 5 al 13% de los pacientes con

cáncer de pulmón no microcítico, y su inhibición tiene un impacto beneficioso en la

supervivencia [Shaw AT, Yeap BY, Solomon BJ, Riely GJ, Gainor J, Engelman JA, et

al. Effect of crizotinib on overall survival in patients with advanced non-small-cell lung

cancer harbouring ALK gene rearrangement: a retrospective analysis. Lancet Oncol.

2011; 12(Suppl 11):1004-12]. La necesidad de poder disponer de esta terapia ha

quedado igualmente reflejada en las actas de las reuniones del GID del PA Cáncer de

Pulmón.

ANEXOS

ANEXOS

ANEXOS

XL CONGRESO NACIONAL DE LA SEPAR

Arch Bronconeumol. 2007;43(Espec Congr):1-209 119

pacientes. Complicaciones: hubo 13 complicaciones (9,22% del to-tal de BPP), todas ellas menores: reacción vasovagal en 4,25% delas BPP, neumotórax leve en 1,42%, enfisema subcutáneo sin neu-motórax visible en 1,42%, dolor en 1,42%, y hematoma subcutá-neo en 0,71%.Conclusiones. La biopsia pleural percutánea es una exploración deprimera línea en nuestro medio con un rendimiento diagnósticoelevado (90,8% muestras aptas). Se realiza una adecuada selecciónde los pacientes, siendo correcta la indicación en todos los casos.Se obtuvo un diagnóstico específico en más de un tercio de los pa-cientes. La tasa de complicaciones observada es baja.

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEOPRIMARIO.INDICACIONES Y TRATAMIENTOQUIRÚRGICOJ.R. Cano Garcíaa, P. Moreno Casadoa, F.J. Algar Algara, A. Álvarez Kindelána, F. Cerezo Madueñoa, C. Baamonde Labordaa y A. Salvatierra Velázqueza

aCirugía Torácica. H.U. Reina Sofía de Córdoba.

Objetivo. Analizar las indicaciones y los resultados del tratamien-to quirúrgico del neumotórax espontáneo primario (NEP), asícomo realizar un estudio comparativo entre toracotomía(T) y vide-otoracoscopia(VT).Métodos. Entre enero-1991 y diciembre-2005 se han tratado ennuestro servicio 685NEP (325 intervenidos).Análisis estadístico(SPSS-12.0): estadística descriptiva, test Chi2 y test t Student.Seintervinieron 325 NEP (hombres 82,5% y mujeres 17,5%), edadmedia: 23 ± 6 (10-40) años. La vía de abordaje fue VT en 243 ca-sos y T en 82. En 14 (5,9%) casos se reconvirtió de VT a T. Losdías de drenaje tras T fueron 5,6 ± 3,5 (1-28) mientras que tras VTfueron 2,7 ± 2,3 (1-20) días. La estancia media hospitalaria tras Tfue de 7,4 ± 4,6 (2-39) días y tras VT de 3,9 ± 2,9 (1-25) días.Hubo complicaciones postoperatorias en 7(8,6%) y en 12 (5%) ca-sos tras T y VT respectivamente. Se precisó reintervención tras Ten 1 (1.2%) caso y tras VT en 6 (2,5%). Hubo recidiva quirúrgicatras T en 3 (4%) pacientes y tras VT en 10 (4,2%) pacientes con untiempo medio de aparición de 335 ± 321 días y 150 ± 127 días res-pectivamente.No hubo mortalidad perioperatoria.Resultados. Su distribución fue la siguiente:1º episodio 534 dondetratamiento conservador fue 21 casos, drenaje 329 y cirugía 184(26,9%). 2º episodio 147 casos donde manejo conservador 3, dre-naje 8 y cirugía 136 (92,5%) casos. 3º episodio 4 casos todos trata-dos con cirugía. La recidiva del 2º episodio fue del 27,5%. No he-mos encontrado diferencias entre VT y T en cuanto al sexo (p =0,339), edad (p = 0,053), hemitórax (p = 0,697), complicaciones (p= 0,697), reintervención (p = 0,505) y recidiva quirúrgica (p =0,939). Sin embargo, tanto los días de drenaje postcirugía (p <0,001) como los días de estancia postoperatoria (p < 0,001) fueronsignificativamente menores con laVT.Conclusión. El 27,5% de los episodios de NEP recidivan. Ennuestra experiencia, el tratamiento quirúrgico del NEP tanto me-diante T como VT presenta baja morbimortalidad y bajo indice derecidiva quirúrgica. La VT se ha mostrado segura y ofrece respec-to a la T la disminución de los días de drenaje y de estancia posto-peratoria

NEUMOTÓRAX: EXPERIENCIA EN UN HOSPITALUNIVERSITARIO DE ESPECIALIDADESL. Fernández de Rota García, B.E. Cadavid Rodríguez, C. Fernández Aguirre, F. Linde de Luna, R. Rodríguez Martínez, J.L. Velasco Garrido y M.V. Hidalgo SanjuánServicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria.Málaga.

Introducción. El neumotórax es una patología frecuente en lapráctica diaria de los servicios de Urgencias, Neumología y Ciru-gía Torácica. Aunque su etiología y forma de presentación esbastante homogénea entre diferentes hospitales, su manejo y evo-lución pueden variar significativamente en función de la disponi-

bilidad de recursos, especialización y organización de los mis-mos.Objetivo. Conocer la incidencia, manejo y evolución de los pa-cientes con neumotórax en el Servicio de Neumología de un hospi-tal universitario de especialidades sin Cirugía Torácica.Material y método. Estudio retrospectivo mediante análisis de lashistorias clínicas de los pacientes ingresados en nuestro serviciocon neumotórax desde el 1 de enero de 1999 hasta el 31 de octubrede 2006. La población de nuestra área sanitaria es aproximadamen-te de unos 400.000 habitantes, con una importante población itine-rante. Variables recogidas: edad, sexo, tabaquismo, patologías aso-ciadas, tipo de neumotórax, localización, tratamiento, días deingreso, recidiva, necesidad de remisión a Cirugía Torácica delhospital de referencia y otras. Como medida de tendencia centralse ha empleado la media ± la desviación típica.Resultados. Se recogieron 355 pacientes (87% hombres) con unaedad media de 37,2 ± 20,1. La clasificación de los neumotórax fue:el 68,2% fueron espontáneos primarios (NEP; edad media 27,8 ±12,2), un 22,8% espontáneos secundarios (NES; edad media 62,4 ±15,5), 7% traumáticos y 2% iatrogénicos. El 50,4% fueron del ladoderecho, el 48,2% izquierdos y un 1,4% bilaterales. En el 79,2% delos casos se resolvió con un drenaje de calibre fino, en un 9,9% undrenaje grueso y en 11% con una actitud conservadora. La estanciamedia fue de 7,8 ± 4,5 días (6,4 en NEP y 12,1 en NES). Se produ-jo recidiva en un 24,2% y fue necesario remitir a Cirugía Torácicaun 26,5% de los casos (recidivas y fugas persistentes). La preva-lencia global de tabaquismo (fumadores y exfumadores) fue del66,8%, llegando hasta el 86,4% en el grupo de NES, dónde a suvez la enfermedad asociada más frecuente fue la EPOC en un76,5% de ellos.Conclusiones. 1) El neumotórax espontáneo primario siguesiendo una patología que afecta fundamentalmente a varones jó-venes y fumadores. 2) No existen diferencias globales claras encuanto a la localización de los mismos. 3.) El drenaje de calibrefino fue eficaz para resolver la mayoría de los episodios con ape-nas complicaciones. 4) La estancia media fue de una semanaaproximadamente, con diferencias significativas según el tipo deneumotórax. 5) Hay una importante recidiva en escaso periodode tiempo, lo que nos lleva a intentar identificar inicialmente aaquellos pacientes con una probabilidad de recidiva superior,para plantear la posibilidad de tratarlos quirúrgicamente en suprimer episodio.

PAPEL DE LA BIOPSIA PLEURAL A CIEGAS EN EL DIAGNÓSTICO DEL EXUDADO PLEURAL:EXPERIENCIA DE 6 AÑOS EN EL HOSPITALINFANTA CRISTINAG. García de Vinuesa Calvo, J.A. Gutiérrez Lara, A. Sanz Cabrera,B. Morcillo Lozano, P. Cordero Montero, F.L. Márquez Pérez y F. Fuentes OteroServicio de Neumología. Hospital Universitario Infanta Cristina.Badajoz.

Introducción. En los últimos años hemos asistido a un aumentodel uso de la biopsia pleural guiada por imagen y por toracoscopia,quedando aparentemente relegada la biopsia pleural cerrada a unsegundo plano. Nos planteamos analizar nuestra experiencia en larealización de biopsias pleurales cerradas para establecer el papelque juega dicha técnica en el estudio de los exudados pleurales.Objetivo. Describir las características de los pacientes a los que serealiza biopsia pleural diagnóstica a ciegas y la etiología del exuda-do pleural en una serie retrospectiva de pacientes con dicha afec-ción.Metodología. Se analizan de forma retrospectiva 95 pacientes enlos que estaba indicada la realización de la biopsia pleural a ciegas,comprendidos entre los meses de Diciembre de 1999 y Octubre de2006.Resultados. Se analizan una serie 95 pacientes de forma retrospec-tiva; de entre ellos, 60 son varones (63,15%) y 35 son mujeres(72,85%); la edad media de dicho grupo es 47,60 años (intervalo19-86 años). En todos ellos se realizó biopsia pleural a ciegas para

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ANEXOS

ANEXOS

41º Congreso Neumosur. Córdoba

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NEUMOSUR

viernes208,00-9,00 h. Comunicaciones orales: Bloque 2º. Sala Mezquita I y II. Comunicaciones desde la nº 7 hasta la nº 12.Moderadores: Dr. Daniel Del Castillo Otero. UGC de Neumología y Alergia. H. de Jerez de la Frontera. Cádiz. Dr. Francisco Canales Cid. Sección de Neumología. H. Alto Guadalquivir. Andújar. Jaén.

7** LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS CLÍNICOS DE COHORTES. ANÁLISIS AM- BISPECTIVO DEL GRUPO CONTAMINATEP L. Marín Barrera 1, L. Jara Palomares 1, R. Otero Candelera 1, I. Blasco Esquivias 2, C. Rodríguez Matute 3, C. Fernández Capitán 4, Á. Rodríguez Dávila 4, R. López Reyes 5, A. García Ortega 5, P. Bedate Díaz 6, C. Andrés Quezada 6, S. García Fuika 7. 1 Neumología, Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla. 2 U. G. C. S.C.C. y Urgencias. Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla. 3 Neumología, Hospital San Juan de Dios, Bormujos. Sevilla. 4 Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario La Paz, Madrid. 5 Neumología, Hospital Universitari i Politècnic la Fe, Valencia. 6 Neumología, H. Universitario Central de Asturias, Oviedo. 7 Neumología, HUA Santiago en Vitoria-Gasteiz. 8** RESULTADOS DE LA RESECCIÓN PULMONAR INFRALOBAR COMPARADA CON LA LOBECTOMÍA EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CARCINOMA BRONCOGÉNICO EN ESTADIO PRECOZ P. Moreno Casado, A. Álvarez Kindelán, G. Carrasco Fuentes, C. Bamonde Laborda, D. Guamán Arcos, F. J. Algar Algar, F. Cerezo Madueño, A. Salvatierra Velázquez. UGC Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.9** VARIABILIDAD DE LA PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN CONSULTAS EXTERNAS M. Abad Arranz 1, C. Calero Acuña 1, J.L. López-Campos Bodineau 1, F. Romero Valero 2, A. Hidalgo Molina 2, R. Ayerbe García 3, R.I. Aguilar Pérez-Grovas 3, F. García Gil 4, L. Caballero Ballesteros 4, M. Sánchez Palop 5, F. Casas Maldonado 5, D. Pérez, A. Segado 6, J. Calvo Bonachera 7, B. Hernández Sierra 7, A. Dome- nech 8, M. Arroyo Valera 8. 1 Unidad Médico Quirúrgica de Enfermedades Respirtorias, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla. 2 Hospital Puerta del Mar, Cádiz. 3 Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva. 4 Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba. 5 Hospital Universitario San Cecilio, Granada. 6 Hospital de Cabra, Córdoba. 7 Hospital Torrecárdenas, Almería. 8 Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga.

**Opta a premio