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EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR...
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EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA EN PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO, ARTRITIS REUMATOIDEA Y ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA. CONSULTAS EXTERNAS DE MEDICINA INTERNA Y REUMATOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 1999 - JUNIO 2000. Autor: Nicola Virgilio Segnini Tutor: Yajaira Monteiro. RESUMEN Con la finalidad de determinar la frecuencia de la Enfermedad Pulmonar intersticial Difusa (EPID) en pacientes que acudieron a las consultas externas de Medicina Interna y Reumatología del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” con diagnóstico de Enfermedades Reumáticas Sistémica: Artritis Reumatoidea (AR), Lupus Eritematoso Sistémico (LES) y Esclerosis Sistémica Progresiva (ESP), de acuerdo a los criterios establecidos por el Colegio Americano de Reumatología, se realizó un estudio descriptivo transversal, constituido por una muestra de 18 pacientes, a los cuales se les practicaron evaluación clínica, Rx de Tórax en proyección posteroanterior, gases arteriales en reposo y posterior a ejercicio, espirometría simple y tomografía axial computarizada de alta resolución de tórax (TAC-AR). Los resultados evidencian que en la muestra predominaron los pacientes menores de 54 años (72,22%), de sexo femenino (83,33%), con evolución de la enfermedad reumática entre 2 y 20 años; sin antecedentes de medicamentos relacionados con la etiología de EPID en 77,78%. El 83,33% de los pacientes presentaban síntomas clínicos sugestivos de EPID, mientras que los signos estaban presentes en 77,22%. Se observaron alteraciones en la Rx de Tórax (77,78%) y gases arteriales (44,44%); el 50% de los pacientes presentan patrón espirométrico tipo restrictivo. En la TAC-AR de Tórax se visualizaron alteraciones en 83,33% de los pacientes con AR y ESP y en el 50,00% de los pacientes con LES. Sobre la base de los hallazgos señalados se concluye que el 83,33% de la muestra, presentaban EPID, por lo que se recomienda un estudio sistemático del aparato respiratorio en los pacientes con enfermedades reumáticas sistémicas.
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EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA EN PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO, ARTRITIS
REUMATOIDEA Y ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA. CONSULTAS EXTERNAS DE MEDICINA INTERNA Y REUMATOLOGÍA. HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 1999 - JUNIO 2000.
Autor: Nicola Virgilio Segnini
Tutor: Yajaira Monteiro.
RESUMEN
Con la finalidad de determinar la frecuencia de la Enfermedad Pulmonar intersticial Difusa (EPID) en pacientes que acudieron a las consultas externas de Medicina Interna y Reumatología del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” con diagnóstico de Enfermedades Reumáticas Sistémica: Artritis Reumatoidea (AR), Lupus Eritematoso Sistémico (LES) y Esclerosis Sistémica Progresiva (ESP), de acuerdo a los criterios establecidos por el Colegio Americano de Reumatología, se realizó un estudio descriptivo transversal, constituido por una muestra de 18 pacientes, a los cuales se les practicaron evaluación clínica, Rx de Tórax en proyección posteroanterior, gases arteriales en reposo y posterior a ejercicio, espirometría simple y tomografía axial computarizada de alta resolución de tórax (TAC-AR). Los resultados evidencian que en la muestra predominaron los pacientes menores de 54 años (72,22%), de sexo femenino (83,33%), con evolución de la enfermedad reumática entre 2 y 20 años; sin antecedentes de medicamentos relacionados con la etiología de EPID en 77,78%. El 83,33% de los pacientes presentaban síntomas clínicos sugestivos de EPID, mientras que los signos estaban presentes en 77,22%. Se observaron alteraciones en la Rx de Tórax (77,78%) y gases arteriales (44,44%); el 50% de los pacientes presentan patrón espirométrico tipo restrictivo. En la TAC-AR de Tórax se visualizaron alteraciones en 83,33% de los pacientes con AR y ESP y en el 50,00% de los pacientes con LES. Sobre la base de los hallazgos señalados se concluye que el 83,33% de la muestra, presentaban EPID, por lo que se recomienda un estudio sistemático del aparato respiratorio en los pacientes con enfermedades reumáticas sistémicas.
EVALUATION OF THE DIFFUSE INTERSTITIAL LUNG ILLNESS IN PATIENT WITH SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS, RHEUMATOID ARTHRITIS AND
PROGRESSIVE SYSTEMIC SCLEROSIS. THAT CONSULT EXTERNAL OF INTERNAL MEDICINE AND REUMATOLOGY. UNIVERSITY CENTRAL
HOSPITAL “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA.” BARQUISIMETO. JUNE 1999 - JUNE 2000.
Nicola Virgilio Segnini
SUMMARY
With the purpose of determining the frequency of the Diffuse Interstitial Lung Disease (EPID) in patients that went to the external consultations of Internal Medicine and Reumatology of the University Central Hospital “Dr. Antonio María Pineda” with diagnosis of Systemic Rheumatoid Disease: Rheumatoid Arthritis (RA), Systemic Lupus Erythematosus (SLE) and Progressive Systemic Sclerosis (PSS), according to the approaches settled down by the American College of Reumatology, it was carried out a traverse descriptive study, constituted by a sample of 18 patients, to which were practiced clinical evaluation, Rx of Thorax in projection posteroanterior, arterial gases in rest and later to exercise, simple espirometríc and high-resolution Computed Tomographic Scanning (HRCT). The results evidence that in the sample the patients prevailed smaller than 54 years (72,22%), of female (83,33%), with evolution of the rheumatic disease between 2 and 20 years; without antecedents of medications related with the etiology of EPID in 77,78%. 83,33% of the patients presented suggestive clinical symptoms of EPID, while the signs were present in 77,22%. Alterations were evidenced in the Rx of Thorax (77,78%) and arterial gases (44,44%); 50% of the patients presents restrictive disorder. In the HRCT of Thorax alterations were observed in the patients' 83,33% with RA and PSS and in 50,00% of the patients with SLE. Based on the signal discoveries it is evidenced that 83,33% of the sample, EPID presented, for what a systematic study of the respiratory systems is recommended in the patients with systemic rheumatoid disease.
ÍNDICE
Capítulo Páginas
DEDICATORIA.............................................................. iv
AGRADECIMIENTO...................................................... v
CURRICULUM VITAE................................................... vi
RESUMEN..................................................................... vii
SUMMARY.................................................................... viii
INTRODUCCIÓN..………………………………………… 15
I EL PROBLEMA
A. Planteamiento del problema..................................... 17
B. Objetivos.................................................................. 29
II MARCO METODOLÓGICO
A. Tipo de estudio, Universo y muestra........................ 31
B. Procedimiento.......................................................... 32
III RESULTADOS.............................................................. 34
IV DISCUSIÓN................................................................... 52
V RECOMENDACIONES.................................................. 56
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................ 57
ANEXOS................................................................................... 60
ÍNDICE DE CUADROS
Cuadro Página
1.- Distribución de la muestra de acuerdo a la edad.................... 35
2.- Distribución de la muestra de acuerdo al sexo....................... 36
3.- Distribución de la muestra de acuerdo a la enfermedad reumática................................................................................ 37 4.- Distribución de la muestra de acuerdo al tiempo de evolución de la enfermedad reumática................................... 38 5.- Distribución de la muestra de acuerdo a la presencia o no de antecedentes medicamentosos relacionados con la Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa..................... 39
6.- Distribución de la muestra de acuerdo a la presencia o no de síntomas clínicos sugestivos de Enfermedad
Pulmonar Intersticial Difusa.................................................... 40
7.- Distribución de la muestra de acuerdo a la presencia o no de signos clínicos sugestivos de Enfermedad
Pulmonar Intersticial Difusa..................................................... 41
8.- Distribución de la muestra de acuerdo a la presencia o
no de signos sugestivos de Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa en Rx posteroanterior de tórax................... 42
9.- Distribución de la muestra de acuerdo a resultados
alterados o no de gases arteriales.......................................... 43
10.- Distribución de la muestra de acuerdo a resultados
de espirometría................................................................ 44
11.- Distribución de la muestra de acuerdo al patrón
tomográfico de alta resolución de tórax.................................. 45
12.- Distribución de la muestra de acuerdo a la enfermedad
reumática y el patrón tomográfico...................................... 47
13.- Distribución de la muestra de acuerdo a la presencia no de enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa...................... 49 14.- Distribución de los pacientes con Artritis Reumatoidea
Lupus Eritematoso Sistémico y Esclerosis Sistémica Progresiva de acuerdo a la presencia o no de
Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa............................... 50
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico Página
1.- Distribución de la muestra de acuerdo a la edad.................... 35
2.- Distribución de la muestra de acuerdo al sexo....................... 36
3.- Distribución de la muestra de acuerdo a la presencia o no de síntomas clínicos sugestivos de Enfermedad
Pulmonar Intersticial Difusa.................................................... 40
4.- Distribución de la muestra de acuerdo a la presencia o no de signos clínicos sugestivos de Enfermedad
Pulmonar Intersticial Difusa.................................................... 41
5.- Distribución de la muestra de acuerdo a la presencia o
no de signos sugestivos de Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa en Rx posteroanterior de tórax................... 42
6.- Distribución de la muestra de acuerdo a resultados
alterados o no de gases arteriales.......................................... 43
7.- Distribución de la muestra de acuerdo a resultados
de espirometría....................................................................... 44
8 .- Distribución de la muestra de acuerdo al patrón
tomográfico de alta resolución de tórax.................................. 46
9.- Distribución de la muestra de acuerdo a la enfermedad
reumática y el patrón tomográfico...................................... 48
10- Distribución de la muestra de acuerdo a la presencia o no de enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa................... 49 11.- Distribución de los pacientes con Artritis Reumatoidea
Lupus Eritematoso Sistémico y Esclerosis Sistémica Progresiva de acuerdo a la presencia o no de Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa................................ 51
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades reumáticas producen afectación en varios sistemas, e
involucran muchos de los diferentes tejidos del sistema respiratorio como la
pleura, el intersticio pulmonar, la vasculatura, las vías aéreas, la laringe y los
músculos respiratorios, siendo la enfermedad intersticial difusa una afección
frecuente en ellas.
La mayoría de los estudios de las enfermedades reumáticas sistémicas
se abocan a evaluar la afección renal, descuidando el compromiso pulmonar.
Existe un aumento de la morbimortalidad por enfermedades
pulmonares en pacientes portadores de Lupus Eritematoso Sistémico, Artritis
Reumatoidea y Esclerosis Sistémica Progresiva, quienes evolucionan en la
mayoría de las veces a insuficiencia respiratoria progresiva, debido a una falta de
diagnóstico y tratamiento adecuado.
Por lo anteriormente expuesto se pretende evaluar la frecuencia
de la Enfermedad Intersticial Pulmonar Difusa en pacientes con Artritis
Reumatoidea, Lupus Eritematoso Sistémico y Esclerosis Sistémica
Progresiva, así como la presencia de alteraciones en los métodos no
invasivos: clínica, Rx de tórax, gasometría, espirometría y Tomografía
Axial Computarizada de alta resolución en el diagnóstico de esta
afección.
La presente investigación es de naturaleza descriptiva transversal,
la cual se realiza con el fin de detectar precozmente los casos de
Enfermedad Instersticial Pulmunar Difusa en pacientes con Artritis Reumatoidea,
Lupus Eritematoso Sistémico y Esclerosis Sistémica Progresiva, e instaurar
tratamiento efectivo y oportuno, para así tratar de disminuir en forma tangible
este problema.
I.- EL PROBLEMA
A.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
La Artritis Reumatoidea (AR), el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) y
la Esclerosis Sistémica Progresiva (ESP) son enfermedades inflamatorias
del tejido conectivo vascular, que afectan primordialmente al sexo femenino en
edades productivas, consideradas autoinmunes, las cuales producen compromiso
multisistémico, y donde el pulmón es un órgano frecuentemente afectado. Entre
las alteraciones pulmonares se encuentra la Enfermedad Pulmonar Intersticial
Difusa (EPID) con progresiva insuficiencia respiratoria. Con el desarrollo de
un mejor control de las complicaciones renales, la Enfermedad Pulmonar
Intersticial y la inflamación alveolar se han convertido en causa de
aumento de la morbilidad y mortalidad en estas enfermedades reumáticas
sistémicas. (1,2,3).
La AR origina una gran variedad de alteraciones pleuropulmonares, entre
las que se encuentran el derrame pleural, los nódulos pulmonares y subpleurales,
la bronquitis obliterante, la hemorragia alveolar y la fibrosis pulmonar. Al menos
25% de los pacientes con artritis reumatoide desarrollan fibrosis pulmonar, que en
algunos casos se pone de manifiesto antes que las típicas anomalías articulares.
Conviene recordar, que algunos fármacos utilizados en el tratamiento de la AR
(metrotexato, sales de oro, D-penicilamina) también pueden causar una EPID.
(1,2,3,4,5).
El LES en el 38% - 89%, puede atacar los diferentes tejidos del sistema
respiratorio, incluyendo la pleura, el intersticio pulmonar, la vasculatura, las vías
aéreas, la laringe y los músculos respiratorios. Sin embargo, hay pocos cambios
histológicos, pudiendo en algunos casos asociarse el compromiso respiratorio a
complicaciones de la enfermedad renal, insuficiencia cardíaca, aspiración gástrica,
toxicidad por oxígeno, o lo más importante, infecciones recurrentes. (1,2,3,5).
La EPID, en contraste con otras anomalías pleuropulmonares, es un
desorden significativamente menos común en LES, y es probable que represente
una fase crónica de una neumonitis aguda. De las causas de EPID el LES
representa el 6% - 12%. (1,2).
La ESP es una enfermedad sistémica del tejido conectivo, caracterizada
por grados variables de cambios vasculares, con fibrosis e inflamación de la piel y
órganos internos, siendo el pulmón uno de los más afectados. (1,2,3,6).
La Fibrosis Pulmonar es un hecho común en la ESP, reportada en el 70 %
de los casos en estudios de autopsias; las anormalidades encontradas incluyen
fibrosis intersticial extensa con cambios quísticos, bronquioloectasias y
engrosamiento pleural. (1,2,,7,8,9).
En la asociación de fibrosis pulmonar y enfermedades reumáticas
sistémicas se han postulado mecanismos patogénicos comunes, sugeridos por la
ocurrencia del factor reumatoideo, anticuerpos antinucleares, complejos inmunes
circulantes, depósitos intrapulmonares de inmunoglobulinas y complemento e
inmunidad mediada por células. (1,2,3,10).
El tejido conectivo se distribuye en todas las partes del pulmón y se
comunica continuamente desde la pared alveolar hasta el hilio.
El término intersticio pulmonar se refiere al espacio potencial interpuesto
entre la membrana basal epitelial del alvéolo y el endotelio capilar; desempeña un
papel esencial en la arquitectura y las propiedades mecánicas de las paredes
alveolares, proporcionando el soporte estructural para el epitelio y las células
endoteliales y modulando el comportamiento de la pared alveolar durante la
respiración. (9,10,11,13).
En el adulto normal el intersticio alveolar ocupa aproximadamente el 50%
del volumen de las paredes alveolares. Está limitado por las membranas basales
epitelial y endotelial y se encuentra formado por tejido conectivo (estroma) e
incluye la matriz intersticial (extracelular) y las células mesenquimatosas. Además
contiene macrófagos alveolares, linfocitos y células inflamatorias (cumplen función
de defensa y pueden lesionar el intersticio), así como proteínas, lípidos, hidratos
de carbono y pequeños solutos derivados del plasma y de las células. (12).
Las membranas basales están compuestas al menos por 50 proteínas; sus
componentes principales son: el Colágeno tipo IV, la laminina, el proteoglicano
heparan sulfato y el nidógeno; estas sustancias se disponen en una malla
entrelazada continua de Colágeno tipo IV, que desempeña función de esqueleto
para los restantes componentes. (12).
Los componentes elásticos del intersticio son las fibras elásticas del 20% al
30% del tejido conectivo intersticial. Estas fibras están compuestas por dos
elementos: la elastina y las miofibrillas.
El intersticio pulmonar se caracteriza además por tener una respuesta
estereotipada ante la agresión, con igual expresión ante los diferentes agentes
lesivos; por otra parte, la distribución de la respuesta del pulmón a la injuria no es
homogénea; la razón está relacionada con los mecanismos homeostáticos que
mantienen la distribución de gas y sangre en la realización de la función
respiratoria. (12).
Virtualmente, todas las enfermedades intersticiales terminan en un
significativo desorden del colágeno intersticial y un aparente aumento morfológico
del tejido conectivo como lo es la fibrosis. (15).
La secuencias de eventos en la patogénesis de la Enfermedad Difusa
Intersticial se inicia con un proceso lesivo o injuria que conduce a pérdida de las
células epiteliales del tipo I y de las endoteliales capilares, la rotura de las
membranas basales, la pérdida de las uniones intercelulares, la aparición de
edema y desorganización de la matriz del tejido conectivo intersticial. (12).
La magnitud de la lesión está en relación con la intensidad y la extensión
de la inflamación y con los tipos de células involucradas. Los neutrófilos activados
producen más lesión que los macrófagos alveolares; a su vez, éstos ocasionan
mayor daño que los eosinófilos activados. (9,10,12,13,14,15,16).
Las diferentes células inflamatorias activadas en el intersticio desempeñan
un papel fundamental en la determinación de la lesión que se produce. Así,
generalmente la inflamación dominada por los linfocitos T producen una lesión
tipo deformativa y la inflamación mediada por los macrófagos alveolares,
neutrófilos y los eosinófilos originan fibrosis. (15).
Los principales tipos de mediadores involucrados en la patogenia de la
enfermedad inflamatoria de las vías respiratorias inferiores son proteasas,
oxidantes y factores quimiotácticos, que atraen un mayor número de células
inflamatorias y amplifican de esta forma la inflamación. (10,12,15).
Una secuela frecuente de la lesión intersticial es el incremento del número
de células mesenquimatosas; este proceso está causado por macrófagos
alveolares. Una vez que han aumentado el número de células mesenquimatosas,
la fibrosis es la secuencia invariable, puesto que aquellas continúan produciendo y
secretando sus productos al tejido conectivo. (13).
No sólo aumenta el grosor del intersticio entre las membranas basales
epiteliales y endoteliales a causa del depósito del tejido conectivo, sino también el
de membranas basales alveolares. (12,16,17).
La fibrosis intraalveolar se caracteriza por la presencia de células
mesenquimatosas y sus productos en el interior de los espacios aéreos alveolares.
(12,16).
La Enfermedad Intersticial Pulmonar constituye un grupo heterogéneo de
desórdenes que afectan la estructura de todos los componentes del
alveolointersticial con características clínicas, radiológicas y fisiológicas comunes.
(1,11,12,13).
El paciente con una EPID suele constituir un problema diagnóstico de gran
envergadura. Para intentar resolverlo, el clínico debe tener en cuenta varias
condiciones:
1.- Manifestaciones clínicas: caracterizadas por una gama de síntomas y
signos inespecíficos tales como disnea durante el ejercicio, tos no productiva,
fatiga y pérdida de peso, taquipnea en reposo, cianosis, acropaquia, aumento de
la intensidad del segundo ruido cardíaco debido a un incremento del componente
pulmonar, ápex desplazado, estertores secos o crepitantes inspiratorios a
predominio de las bases y en etapas avanzadas, signos de insuficiencia cardíaca
derecha. Estas manifestaciones clínicas pueden estar presentes en pacientes con
grado variable de EPID, así como pueden estar ausentes en pacientes con grados
leves o intermedios de la misma. (2).
2.- Manifestaciones Radiológicas: En la radiografía de tórax simple en
proyección posteroanterior realizadas a los pacientes con EPID asociadas a
enfermedades reumáticas sistémicas se describe como patrón predominante un
sombreado en las zonas inferiores con pérdida del volumen pulmonar, así como
un infiltrado reticular difuso; sin embargo, resulta un hecho común encontrar un
paciente con síntomas respiratorios severos en el que la radiografía de tórax
puede resultar completamente normal y que algunos días después la autopsia
pone de manifiesto una extensa alteración intersticial. La Tomografía Axial
Computarizada de alta resolución (TAC-AR) es considerada en la actualidad
como un método no invasivo sensible para identificar fibrosis y alveolitis, con
“mayor exactitud” que la radiografía convencional de tórax para distinguir entre las
diferentes enfermedades intersticiales, por eliminar la superposición de estructuras
y evaluar el tipo, distribución y severidad de las anormalidades del parénquima
pulmonar. (2,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28).
3.- Manifestaciones funcionales: En el estudio de la función respiratoria se
encuentra una disminución de la Capacidad Vital (CV), Capacidad Pulmonar Total
(CPT) y Volumen Residual (VR), dando un patrón de tipo restrictivo. (11,28)
4.- Los gases arteriales pueden ser normales en reposo en cualquiera de
las neumopatías intersticiales, sobre todo en sus fases iniciales; sin embargo, con
el ejercicio es posible evidenciar un característico descenso en la PaO2. En los
estadios avanzados aparece ya una hipoxemia de reposo con una PaCO2 normal
o baja. En las fases finales la PaCO2 aumenta, lo que refleja la fatiga de los
músculos respiratorios y anuncia el fallecimiento por insuficiencia respiratoria.
(1,2,9,10,11).
5.- - Hallazgos anatomopatológicos: La biopsia de pulmón a cielo abierto
constituye el “estándar de oro” en el diagnóstico etiológico de la Enfermedad
Intersticial Pulmonar; sin embargo no es comúnmente realizada y es necesario
considerar los posibles beneficios contra los riesgos; otro método alternativo, pero
también de carácter invasivo es el lavado broncoalveolar (LBA), el cual
proporciona información sobre las células mediadoras presentes en la EPID; no
obstante existen métodos no invasivos y menos costosos como los gases
arteriales, la espirometría y la TAC de AR de tórax que pueden contribuir en el
diagnóstico de EPID en pacientes con enfermedades reumáticas sistémica debido
al alto riesgo de morbilidad que estos pacientes presentan debido a su
enfermedad de base. (1,2,3,8,9,10,17,21,29,30).
Por ser la Tomografía Axial Computarizada de alta resolución de tórax
considerada en la actualidad el método diagnóstico no invasivo más sensible para
la determinación de la EPID se considera en este estudio como el “estándar de
oro”.
Existe una clasificación desde el punto de vista tomográfico de la EPID
propuesta por Water y col. y modificada por Monteiro y Blank en 1.996:
Grado I : Patrón normal.
Grado II: Aumento de la opacidad pulmonar:
IIa: Vidrio esmerilado: aumento de la opacidad pulmonar sin enmascarar
los vasos subyacentes, estas radiopacidades difusas contrastan fácilmente
con áreas normales.
IIb: Consolidación del espacio aéreo: áreas de aumento de la opacidad
pulmonar que enmascaran los vasos subyacentes y hay presencia de
broncogramas aéreos que pueden ser de localización centrilobular,
panlobular y peribronquiolar o pueden comprometer lóbulos pulmonares
enteros y de bordes mal definidos.
IIc: IIa + IIb.
Grado III: Patrón nodular y/o retículonodular: Los nódulos intersticiales tienden
a ser bien definidos y son opacidades blandas que ocultan o enmascaran los
bordes de los vasos u otras estructuras que ellos tocan. Pueden ser pequeños
interlobulares, septales, subpleurales y centrilobulares. Su rango de tamaño varía
desde pocos milímetros a 1 cm. y pueden ser vistos además con áreas de
aspectos de consolidación del espacio aéreo que han sido denominados nódulos
acinares, estos se caracterizan por ser bien definidos y son opacidades blandas,
densas, homogéneas, del tamaño de un acino y peribroncovasculares
predominantemente.
Grado IV: Patrón reticular: Aumento del espesor de la red de fibras intersticiales
pulmonares por líquido, células o tejido fibroso lo que se ve en TAC-AR con
aumento de las opacidades reticulares (lineales o curvilíneas). Las opacidades
reticulares están dadas por ensanchamiento o aumento del grosor
peribroncovascular, ensanchamiento septal interlobular, anormalidades
centrolobulares, ensanchamiento intersticial intralobular y líneas subpleurales y
bronquiectasias por tracción.
Grado V: Anormalidades quísticas pulmonares: Son áreas focales de
disminución de la atenuación pulmonar dadas por destrucción del pulmón y
desorganización de la arquitectura pulmonar resultando en una apariencia
quística. Estas incluyen: Panal de abejas, quistes, bulas y nódulos excavados.
Para el diagnóstico de EPID en el presente estudio se considera: Aquellos
pacientes con o sin manifestaciones clínicas respiratorias con alteraciones
tomográficas compatibles con EPID de acuerdo a la clasificación establecida y
alteraciones en uno de los otros métodos de diagnóstico no invasivos realizados,
bien sea: Gases arteriales, Espirometría o Rx de tórax en proyección
posteroanterior.
Como consecuencia de todo lo anteriormente planteado y dado que en el
ámbito nacional o regional no se han publicado trabajos que evalúen la afección
pulmonar intersticial difusa en pacientes portadores de enfermedades reumáticas
sistémicas, se ha visto la necesidad de realizar un estudio que determine la
frecuencia de EPID en los pacientes con AR, LES, ESP, de las consultas externas
de Reumatología y Medicina Interna del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda” (HCUAMP), así como también la frecuencia de alteraciones en los
métodos diagnósticos no invasivos disponibles en la misma institución, con la
finalidad de lograr diagnosticar precozmente esta afección y así tratar de
disminuir en forma tangible este problema.
B.- OBJETIVOS
General:
Determinar la frecuencia de la EPID en pacientes con Enfermedades
Reumáticas Sistémicas: LES, AR y ESP, que acuden a las consultas externas de
Medicina Interna y Reumatología del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda” desde junio 1999 hasta junio 2000 así como determinar la
frecuencia de las alteraciones en los métodos diagnósticos no invasivos: clínica,
Rx simple de tórax, gasometría, espirometría y tomografía en esta afección.
Específicos:
1. Determinar la frecuencia de EPID en pacientes con LES, AR y ESP.
2. Determinar la frecuencia de síntomas y signos presentes sugestivos de EPID.
3. Determinar la frecuencia de alteraciones en la Rx proyección posteroanterior
de tórax sugestivo de EPID.
4. Determinar la frecuencia de alteraciones gasométricas en la EPID.
5. Determinar la perturbación espirométrica más frecuentemente observado en la
muestra estudiada.
6. Determinar el patrón tomográfico más frecuentemente observado en la
muestra estudiada.
ll.- MARCO METODOLÓGICO
A.- Tipo de estudio, universo y muestra:
Se realizó un estudio descriptivo transversal, cuyo universo estuvo
constituido por todos los pacientes que asistieron a las consultas externas de
Reumatología y Medicina Interna del Hospital Universitario “Dr. Antonio María
Pineda” en el período junio 1999 - junio 2000 que presentaban AR, LES, ESP, de
acuerdo con los criterios establecidos por el Colegio Americano de Reumatología
(anexos 1,2,3). Se tomó una muestra a conveniencia constituida por 18 pacientes
que cumplían los siguientes criterios de inclusión:
• Edad: 15 a 64 años.
• Sexo: Masculino, Femenino.
• Historia ocupacional negativa.
• Tabaquismo activo negativo.
• Ausencia de diagnóstico de Bronquitis crónica, asma, enfermedad
respiratoria previa < 3 meses, embarazo, enfermedades mentales o
cardiovasculares y deformidad esquelética marcada.
• Presencia o ausencia de manifestaciones clínicas pulmonares.
B.- Procedimiento:
A los pacientes que asistieron a las consultas de Medicina Interna y
Reumatología, del Hospital Universitario “Dr. Antonio María Pineda” con los
criterios de inclusión establecidos se les realizó una entrevista previa autorización,
donde se especificaba el nombre del estudio, datos de identificación,
antecedentes, tiempo de evolución de la enfermedad reumática sistémica,
comorbilidad, tratamientos recibidos, tratamiento actual, historia ocupacional,
hábitos psicobiológicos y examen funcional. (Anexo 4).
A continuación se procedió a realizar el examen físico, bajo condiciones
ideales, con énfasis en signos cardiopulmonares, utilizando un estetoscopio
Littmann Classic II, tensiómetro aneroide marca Riester calibrado con la técnica
estándar y cinta métrica convencional.
Se realizó Rx de tórax proyección posteroanterior en el Servicio de
Radiología del HCUAMP, utilizando un aparato de Rx marca TOSHIBA modelo DC
12 N, sobre una película Kónica de 30 x 40cm o de 14´ x 17´ de acuerdo a
contextura del paciente, a una distancia de 1,80 metros; 10 miliamperios/segundo
y 70 – 85 Kilovatios, sin Bucky.
Para los gases arteriales, se realizaron dos muestras, una en reposo de 15
minutos y otra después de haber subido y bajado una vez las escaleras principales
de los dos primeros pisos (44 escalones) del mismo hospital; dichos gases se
tomaron de la arteria radial, previa asepsia y antisepsia, con una inyectadora de 1
centímetro cúbico previamente impregnada en heparina sódica y procesada en
forma inmediata, en un gasómetro marca CIBA CORNING 238 Analaizer pH,
según las indicaciones de la casa matriz, en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) del HC ”AMP”.
Posteriormente para la exploración de la función pulmonar, se practicó una
espirometría simple en la consulta de Neumonología del HC “AMP”, para lo cual
se utilizó espirómetro marca: Spirolab 2.000 con la técnica estándar.
Por último en el Servicio de Tomografía del HUAMP se realizó TAC-AR de
tórax utilizando Tomógrafo SIEMENS CR de III generación y alta resolución en
dos películas de 14 x 17 pulgadas marca Kodak de alta resolución, según técnica
estándar.
Las radiografías de tórax, y tomografías de alta resolución fueron
informadas por médicos radiólogos y neumonólogo, sin la realización previa de la
variabilidad del observador, ya que se tomo como referencia la clasificación de
Black y Monteiro donde se realizó este test de confiabilidad diagnóstica.
III. RESULTADOS
CUADRO 1 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO A LA EDAD. CONSULTAS DE MEDICINA INTERNA Y REUMATOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 1999 – JUNIO 2000.
Se estudiaron 18 pacientes con edades comprendidas entre 22 y 61 años,
observándose que la mayoría (83,33%) se encontraba entre 35 y 64 años.
GRÁFICO 1 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO A LA EDAD. CONSULTAS DE MEDICINA INTERNA Y REUMATOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 1999 – JUNIO 2000.
0
5
10
15
20
25
30
35
Edad (años) N° %
15 – 24 1 5,56 25 – 34 2 11,11 35 – 44 4 22,22 45 – 54 6 33,33 55 – 64 5 27,78 Total 18 100,00
15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 Edad (Años)
%
5,56%
11,11%
22,22%
33,33%
27,78%
CUADRO 2 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO AL SEXO. CONSULTAS DE MEDICINA INTERNA Y REUMATOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 1999 – JUNIO 2000.
SEXO N° %
MASCULINO 3 16,67
FEMENINO 15 83,33
TOTAL 18 100,00
El 83,33% de los pacientes estudiados eran del sexo femenino y el 16,67%
del sexo masculino.
GRÁFICO 2 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO AL SEXO. CONSULTAS DE MEDICINA INTERNA Y REUMATOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 1999 – JUNIO 2000.
Masculino 16,67%
Femenino 83,33%
Sexo
CUADRO 3 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO AL TIPO DE ENFERMEDAD REUMÁTICA. CONSULTAS DE MEDICINA INTERNA Y REUMATOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 1999 – JUNIO 2000.
En la muestra se observo igual distribución de los pacientes con Artritis
Reumatoidea, Lupus Eritematoso Sistémico y Esclerosis Sistémica Progresiva con
un 33,33% en cada uno de ellas.
Enfermedad
Reumática N° %
Artritis Reumatoide 6 33,33
Lupus Eritematoso Sistémico 6 33,33
Esclerosis Sistémica Progresiva 6 33,33
Total 18 100,00
CUADRO 4 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO AL TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD REUMÁTICA. CONSULTAS DE MEDICINA INTERNA Y REUMATOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 1999 – JUNIO 2000.
El tiempo de evolución de la enfermedad Reumática en los pacientes de la
muestra se encontraba entre 2 y 20 años, observándose una mayor incidencia
(83,33%) en el grupo de 5 a 14 años.
Tiempo de evolución (años)
N° %
< 5 4 22,22
5 – 9 7 38,89
10 – 14 4 22,22
15 – 19 2 11,11
20 – 24 1 5,56
Total 18 100,00
CUADRO 5 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO A LA PRESENCIA O NO DE ANTECEDENTES MEDICAMENTOSOS RELACIONADOS CON ETIOLOGÍA DE ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA. CONSULTAS DE MEDICINA INTERNA Y REUMATOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 1999 – JUNIO 2000.
Antecedentes medicamentosos N° %
Presentes 4 22,22
Ausentes 14 77,78
Total 18 100,00
Catorce pacientes (77,78%) no presentaban antecedentes medicamentosos
relacionados con la etiología de la Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa.
CUADRO 6 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO A LA PRESENCIA O NO DE SÍNTOMAS CLÍNICOS SUGESTIVOS DE ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA. CONSULTAS DE MEDICINA INTERNA Y REUMATOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 1999 – JUNIO 2000.
El 83,33% de los pacientes estudiados presentaban síntomas clínicos
sugestivos de Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa.
GRÁFICO 3 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO A LA PRESENCIA O NO DE SÍNTOMAS CLÍNICOS SUGESTIVOS DE ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA. CONSULTAS DE MEDICINA INTERNA Y REUMATOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 1999 – JUNIO 2000.
0
20
40
60
80
100
SÍNTOMAS CLÍNICOS
Síntomas clínicos N° %
Presentes 15 83,33
Ausentes 3 16,67
Total 18 100,00
Presentes Ausentes
% 83,33%
16,67%
CUADRO 7 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO A LA PRESENCIA O NO DE SIGNOS CLÍNICOS SUGESTIVOS DE ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA. CONSULTAS DE MEDICINA INTERNA Y REUMATOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 1999 – JUNIO 2000.
Signos clínicos N° %
Presentes 13 72,22
Ausentes 5 27,78
Total 18 100,00
Los signos clínicos sugestivos de Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa
estaban presentes en 13 (72,22%) de los pacientes.
GRÁFICO 4 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO A LA PRESENCIA O NO DE SIGNOS CLÍNICOS SUGESTIVOS DE ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA. CONSULTAS DE MEDICINA INTERNA Y REUMATOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 1999 – JUNIO 2000.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Presentes Ausentes
Signos Clínicos
72,22%
27,78%
%
CUADRO 8 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO A LA PRESENCIA O NO DE SIGNOS SUGESTIVOS DE ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA EN RX POSTEROANTERIOR DE TÓRAX. CONSULTAS DE MEDICINA INTERNA Y REUMATOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 1999 – JUNIO 2000.
Signos en Rx. Posteroanterior
de tórax N° %
Presentes 14 77,78
Ausentes 4 22,22
Total 18 100,00
Catorce pacientes (77,78%) presentaban signos sugestivos de Enfermedad
Pulmonar Intersticial Difusa en la Rx posteroanterior de tórax.
GRÁFICO 5 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO A LA PRESENCIA O NO DE SIGNOS SUGESTIVOS DE ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA EN RX POSTEROANTERIOR DE TÓRAX. CONSULTAS DE MEDICINA INTERNA Y REUMATOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 1999 – JUNIO 2000.
0 20 40 60 80 100
77,78%
22,22% Ausentes
Presentes
%
CUADRO 9 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO A LAS ALTERACIONES EN LOS GASES ARTERIALES. CONSULTAS DE MEDICINA INTERNA Y REUMATOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 1999 – JUNIO 2000.
Alteraciones en gases arteriales N° %
Presentes 08 44,44
Ausentes 10 55,56
Total 18 100,00
Cerca de la mitad de los pacientes (44,44%) presentan gases arteriales
alterados.
GRÁFICO 6 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO A LAS ALTERACIONES EN LOS GASES ARTERIALES. CONSULTAS DE MEDICINA INTERNA Y REUMATOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 1999 – JUNIO 2000.
0
10
20
30
40
50
60
44,44%
55,56%
%
Presente Ausente Alteraciones en los Gases Arteriales
CUADRO 10 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO A RESULTADOS DE ESPIROMETRÍA. CONSULTAS DE MEDICINA INTERNA Y REUMATOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 1999 – JUNIO 2000.
Espirometría (Perturbación) N° %
Normal 5 27,78 Restrictivo 9 50,00 Obstructivo 1 5,55 Mixto 3 16,67
Total 18 100,00
El 72,22% de los pacientes estudiados (13) presentaban espirometría
alterada, siendo el más frecuente en este grupo el tipo restrictivo (69,23%).
Cinco de los pacientes presentaron espirometrías normales.
GRÁFICO 7 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO A RESULTADOS DE ESPIROMETRÍA. CONSULTAS DE MEDICINA INTERNA Y REUMATOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 1999 – JUNIO 2000.
0
10
20
30
40
50
Normal Restrictivo Obstructivo Mixto
27,78%
16,67%
5,55%
% 50,00%
Perturbación Espirométrica
CUADRO 11 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO AL PATRÓN TOMOGRÁFICO DE ALTA RESOLUCIÓN DE TÓRAX.. CONSULTAS DE MEDICINA INTERNA Y REUMATOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 1999 – JUNIO 2000.
El patrón tomográfico estaba alterado en 13 de los 18 pacientes (72,22%),
observando un 38,47% para el grado II (aumento de la opacidad pulmonar);
15,38% para el patrón grado III (nodular y/o retículonodular); 30,77% para el grado
IV (reticular) y 15,38% para el grado V (anormalidades quísticas pulmonares,
Panal de abejas).
Patrón Tomográfico N° %
Grado I : Patrón normal. 5 27,78
Grado II: Aumento de la opacidad pulmonar:
IIa: Vidrio esmerilado. 3 16,66
IIb: Consolidación del espacio aéreo. 1 5,56
IIc: IIa + IIb. 1 5,56
Grado III: Patrón nodular y/o retículonodular. 2 11,11
Grado IV: Patrón reticular. 4 22,22
Grado V: Anormalidades quísticas pulmonares. Panal de abejas. 2 11,11
Total 18 100,00
GRÁFICO 8 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO AL PATRÓN TOMOGRÁFICO DE ALTA RESOLUCIÓN DE TÓRAX. CONSULTAS DE MEDICINA INTERNA Y REUMATOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 1999 – JUNIO 2000.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
11,11%
22,22%
11,11%
38,47%
27,78%
Patrón Tomográfico
Grado V
Grado IV
Grado III
Grado II
Grado I
CUADRO 12 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO A LA ENFERMEDA REUMÁTICA SISTÉMICA Y EL PATRÓN TOMOGRÁFICO. CONSULTAS DE MEDICINA INTERNA Y REUMATOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 1999 – JUNIO 2000.
La mayoría de los pacientes con Artritis Reumatoidea (83,33%) presentaron
patrón tomográfico alterado (Grados I,III,IV), mientras que en los pacientes con
Lupus Eritematoso Sistémico el 50,00% presentaron patrón tomográfico alterado
grados II y IV.
El 16,67% de los pacientes con Esclerosis Sistémica Progresiva
presentaron patrón tomográfico normal, ubicándose el 50,00% en los patrones II,III
y IV, con 16,67% cada uno de ellos. Cabe resaltar que 2 pacientes (33,33%)
fueron los únicos que presentaron patrón tomográfico V.
P a t r ó n T o m o g r á f i c o Normal A l t e r a d o Total
I II III IV V Enfrermedad Reumática
N° % N° % N° % N° % N° % N° %
AR 1 16,67 2 33,33 1 16,67 2 33,33 - - 6 100,00
LES 3 50,00 2 33,33 - . 1 16,67 - - 6 100,00
ESP 1 16,67 1 16,67 1 16,67 1 16,67 2 33,33 6 100,00
GRÁFICO 9 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO A LA ENFERMEDAD REUMÁTICA SISTÉMICA Y EL PATRÓN TOMOGRÁFICO. CONSULTAS DE MEDICINA INTERNA Y REUMATOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 1999 – JUNIO 2000.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
AR LES ESP
Patrón I Patrón II Patrón III Patrón IV Patrón V
Enfermedad Reumática
16,67% 16,67% 16,67% 16,67%
33,33% 33,33% 33,33% 33,33%
50,00% %
CUADRO 13 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO A LA PRESENCIA O NO DE ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA. CONSULTAS DE MEDICINA INTERNA Y REUMATOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 1999 – JUNIO 2000.
Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa N° %
Presente 13 72,22
Ausente 5 27,78
Total 18 100,00
La Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa estuvo presente en el 72,22%
de los pacientes estudiados.
GRÁFICO 10 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO A LA PRESENCIA O NO DE ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA. CONSULTAS DE MEDICINA INTERNA Y REUMATOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 1999 – JUNIO 2000.
Presente 72,22%
Ausente 27,78%
Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa
CUADRO 14 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDEA, LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA DE ACUERDO A LA PRESENCIA O NO DE ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA. CONSULTAS DE MEDICINA INTERNA Y REUMATOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 1999 – JUNIO 2000.
La mayoría (83,33%) de los pacientes con Artritis Reumatoidea y
Esclerosis Sistémica Progresiva, y la mitad (50,00%) de los pacientes con Lupus
Eritematoso Sistémico presentaban Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa.
Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa
Total
Presente
Ausente
Enfermedad Reumática
N° % N° % N° %
AR 5 83,33 1 16,67 6 100,00
LES 3 50,00 3 50,00 6 100,00
ESP 5 83,33 1 16,67 6 100,00
GRÁFICO 11 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDEA, LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA DE ACUERDO A LA PRESENCIA O NO DE ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA. CONSULTAS DE MEDICINA INTERNA Y REUMATOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 1999 – JUNIO 2000.
%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
AR LES ESP
ENFERMEDAD REUMÁTICA PRESENTE
AUSENTE
83,33% 83,33%
16,67% 16,67%
50,00%
V.- DISCUSIÓN
La EPID constituye un grupo heterogéneo de procesos caracterizados por
la infiltración celular y no celular de las estructuras alveolointersticiales pulmonares
que en términos generales causan insuficiencia respiratoria progresiva; entre su
etiología figuran las enfermedades reumáticas sistémicas (AR, LES y ESP), grupo
de enfermedades inflamatorias de carácter multisistémico que afectan
frecuentemente el parénquima pulmonar, rico en colágeno.
En la presente investigación se estudiaron 18 pacientes con enfermedades
reumáticas sistémicas, cuyas edades estaban comprendidas entre 22 y 61 años,
observándose que la mayoría (83,33%) se encontraba en el grupo de 35 a 64
años y el sexo predominante era el femenino con 15 (83,33%) pacientes; similares
hallazgos son reportados por la mayoría de los autores en el que señalan una
mayor frecuencia de AR, LES y ESP, en pacientes jóvenes ( menores de 60 años)
del sexo femenino.
En la muestra se observó igual distribución de los pacientes con AR, LES y
ESP con un 33,33% en cada uno de ellas.
El tiempo de evolución de la enfermedad Reumática en los pacientes de la
muestra se encontraba entre 2 y 20 años, observándose una mayor incidencia
(83,33%) en el grupo de 5 a 14 años.
El 77,78% no presentaban antecedentes medicamentosos relacionados con
la etiología de la EPID.
Talmadge E. King, Jr. (1993) reporta la EPID entre el 21% y 30% de los
pacientes con enfermedades reumáticas, observándose una mayor frecuencia
(72,22%) en la muestra estudiada de la presente investigación.
Las manifestaciones clínicas sugestivas de EPID están representadas por
una amplia gama de síntomas y signos inespecíficos, los cuales se presentan de
manera variable; fueron descritas por Jonson. (1988) y Schwarz. (1993) en el
29% a 75% de los pacientes con enfermedades reumáticas. El 83,33% de los
pacientes estudiados presentaban síntomas clínicos sugestivos de EPID, y los
signos estaban presentes en 13 (72,22%) de los pacientes.
En la Rx en proyección posteroanterior de tórax se encontraron
alteraciones en 14 (77,78%) de los pacientes estudiados, resultados superiores a
los reportados por Talmadge E. King, Jr. (1993) entre el 14% y 67%.
En el presente estudio se evidenció que el 44,44% de la muestra
presentaba alteraciones en la gasometría, coincidiendo con los señalados por
Schwarz. (1993), que reporta alteraciones entre el 27% y 67%.
La perturbación espirométrica restrictiva se observa más frecuentemente en
la EPID asociada a enfermedades reumáticas sistémicas según Schwarz. (1993)
entre el 32% al 67%, y Monteiro y Blank. (1996) en el 80%, presentándose en esta
investigación en el 50,00% de los pacientes.
Monteiro-Blank. (1996) en su estudio observaron que el 83,4% de su
muestra presentaban un patrón alterado en la TAC-AR de tórax, hallazgos
similares a los observados en el presente estudio.
Se determinó en esta investigación que la mayoría de los pacientes con AR
(83,33%) presentaron patrón tomográfico alterado (Grados I,III,IV), mientras que
en los pacientes con LES el 50,00% tenían patrón tomográfico alterado grados II y
IV. El 50,00% de los pacientes con ESP se encontraron patrones tomográficos
II,III y IV, y el 33,33% con patrón V.
En la investigación efectuada el 83,33% de los pacientes portadores de AR
y ESP presentaban EPID, en contraste con los resultados de Schwarz. (1993)
cuya frecuencia fue del 20% al 25% para los pacientes con AR, mientras que
encontró en estudios anatomopatológicos una frecuencia entre el 60% y 70%
para ESP. En los pacientes con LES Talmadgee E. King Jr. (1993) reporta una
frecuencia de EPID entre 38% y 89%, en la presente investigación se encontró
que el 50% de estos pacientes la presentaban.
En el presente estudio, se evidencia la existencia de una estrecha relación
en los pacientes con Enfermedades Reumáticas y la frecuencia de EPID, por lo
que se recomienda un estudio sistemático con métodos diagnósticos no invasivos
como la Rx de tórax en proyección posteroanterior, Gases arteriales, Espirometría
y TAC - AR de tórax a los pacientes con AR, LES y ESP, con el fin de detectar
precozmente la EPID, para instaurar un tratamiento oportuno y mejorar la calidad
de vida de los mismos.
V.- RECOMENDACIONES
Con el fin de detectar precozmente la EPID, para instaurar un tratamiento
oportuno así como también mejorar la calidad de vida de los mismos, es
recomendable el estudio sistemático con métodos diagnósticos no invasivos como
la Rx de tórax en proyección posteroanterior, Gases arteriales, Espirometría y
TAC–AR de tórax a los pacientes con AR, LES y ESP.
En pacientes portadores de enfermedad reumática sistémica se
recomienda las siguientes pautas:
Trimestralmente: Evaluación clínica con énfasis en el aparato respiratorio.
Semestralmente: Rx de tórax en proyección posteroanterior, gases
arteriales y espirometría.
Anualmente: TAC - AR de tórax.
Realizar trabajos que profundicen en el aparato respiratorio y
enfoquen otros sistemas, en los pacientes con enfermedades reumáticas
sistémicas, con el fin de ampliar conocimientos y delinear medidas terapéuticas.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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ANEXOS
ANEXO I
CRITERIOS PARA ARTRITIS REUMATOIDEA 1987 (Colegio Americano de Reumatología)
1.- Rigidez matutina periarticular y articular de al menos 1 hora de duración hasta máxima mejoría. . 2.- Inflamación de tejidos blandos y artritis de tres o más articulaciones observada por un médico. 3.- Inflamación (artritis) de las articulaciones interfalangicas proximales, metacarpofalángicas o muñeca. 4.- Artritis simétrica.
5.- Nódulos subcutáneos. 6.- R.A. Test positivo. 7.- Radiografía de manos o articulación de la muñeca con erosión y osteopenia articular.
ANEXO II
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
1982. (Colegio Americano de Reumatología)
1.- Rash malar. 2.- Rash discoide. 3.- Fotosensibilidad.
4.- Úlceras orales. 5.- Artritis. 6.- Serositis: Pleuritis o Pericarditis. 7.- Alteración Renal. 8.- Alteración neurológica. 9.- Desorden hematológico. 10.- Desorden inmunológico: Células LE positivas o Anti DNA, o Anti Sm o pruebas serólogicas falsas positivas para Lúes. 11.- Anticuerpos Antinucleares.
ANEXO III
CRITERIOS CLÍNICOS PRELIMINARES PARA ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA 1980
(Colegio Americano de Reumatología)
1.- Escleroderma proximal es un criterio mayor; sensibilidad 91%. 2.- Esclerodactilia, cicatrices digitales en áreas distales: punta de los dedos, partes blandas o pérdida de sustancia en la porción distal de los dedos. Fibrosis pulmonar bibasilar, constituye posteriormente criterios menores en ausencia de escleroderma proximal. Un criterio mayor, o dos o más menores fuerón encontrados en 97%
de los pacientes con esclerosis sistémica definitiva, pero sólo en 2 % en comparación con los pacientes con LES, Polimiositis / Dermatomiositis o fénomeno de Raynaud.
ANEXO IV
Autorización Yo, ____________________________________________, portador
de la cédula de Identidad nº ________________, por medio de la presente
autorizo a los médicos del protocolo de Enfermedad Intersticial Pulmonar Difusa
en pacientes con enfermedad reumática sistémica: AR, LES y ESP, a realizarse
en el Hospital “Dr. Antonio María Pineda”, para mi inclusión en dicho estudio y
acepto la realización de una entrevista, examen físico, Rx de tórax, estudios
gasométricos y espirométricos, y Tomografía de Alta resolución.
Barquisimeto, ______ de _________ de 199___
Firma: _____________________
Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado Departamento de Medicina. Evaluación de la Enfermedad Intersticial Difusa en Enfermedades Reumáticas Sistémicas
Instrumento de recolección
Protocolo Nº ______ Fecha:_______________
I.- Identificación: Nombre:_______________________________________C.I.:_________ Edad:_____Sexo:_____Ocupación:______________Procedencia:______ Dirección y Telf:______________________________________________ __________________________________________________________. II.- Tiempo de evolución de la enfermedad de base:_________________. III.- Comorbilidad:___________________________________________, __________________________________________________________, __________________________________________________________. IV.- Tratamientos Recibidos____________________________________, __________________________________________________________, __________________________________________________________. V.- Tratamiento Actual_________________________________________, __________________________________________________________, __________________________________________________________. VI.- Antecedentes: a.- Ocupacional: Agentes químicos: sí � no � Animales: sí � no � Vapor: sí � no � Polvo: sí � no � Irritantes: sí � no � Madera: sí � no � Viajes:_______________________________________________ b.- Tabaquismo: sí � no � Número de cigarrillos:_________.
Tipo:______________________. Tiempo: ___________________. Abandonó:_________________. Pasivo:____________________.
c.- Patológicos: Asma � EBPOC � Neumonía � TBC � TRM tórax � Ca: sí � no � ___________________________________. Cardíaco: sí � no �________________________________. Alergia: sí � no � _________________________________. VII.- Examen funcional: a.- Infecciones respiratorias previas: sí � no � Cuál:___________________________________________. Tiempo:_________________________________________. Tratamiento recibido:_______________________________. b.- Nutrición: Pérdida de peso: sí � no � ______ Kg. En ________meses. Obesidad: sí � no � c.- Fiebre: sí � no � Tipo: __________. Grados: _______. Medicamentos:_____________________________________. d.- Sudoración: sí � no � Hora: Mañana: � Tarde: � Noche: � e.- Cianosis: sí � no � Central: � Periférica: � f.- Edema: sí � no � Inicio: Agudo � insidioso � Hora: mañana � noche � continuo � no precisa � Sitio: MsIs � Abdomen � Cara � otros � g.- Tos: sí � no � Comienzo:__________________. Duración: ___________________. Patrón: _____________________. Tipo: seca: � Productiva: �_____________________. h.- Disnea: sí � no � Comienzo: agudo � gradual � Relación con el Ejercicio: Aumenta � no se modifica � Más intensa: inspiración � Espiración �
i.- Dolor Torácico: sí � no � Comienzo:__________ Tipo:_____________________ Duración:___________ Exacerbación: _____________ Sitio:_______________ Irradiación:________________ Acalmia: ___________ j.- Epistaxis: sí � no �. VIII.- Examen Físico: TA:______mmHg. P: ____x´ FC:_____x´ FR:______x´ Piel: Color: ____________. Cianosis: no � sí � ___________. Fosas Nasales: _______________________________________. Cuello: Tráquea: ______________, Tumor__________________ Tiroides: ______________, PV: ____________________ Pulsos Carotídeos: ______________________________. Tórax: Forma: ________________________________________. Diámetro: AP: _____cm. Transversal: ______cm. Color: _________________________________. Deformidades óseas: sí � no � ____________________. Red Venosa: sí � no � ___________________________. Respiraciones: rítmicas sí � no � ___________________. Movimientos Resp: simétricos: sí � no �______________. Músculos accesorios: sí � no � _____________________. Ápex: __________________________________________. Expansibilidad: __________________________________.
Vibraciones vocales: ______________________________ Frémito Vocal:___________________________________. Percusión:______________________________________. Auscultación: ____________________________________ _______________________________________________, _______________________________________________. Abdomen: Ascitis: no � sí � RVC: no � sí � Hepatomegalia no � sí � Tumoraciones: no � sí � Dolor: no � sí � RsHs . no � sí � Neurológico: Consciente: no � sí � Lenguaje:_____________
IX.- Gasometría: Reposo: Ejercicio: PH: __________ _________ PO2 __________ _________ PCO2 __________ _________ HCO3 __________ _________ EB __________ _________ % Saturación __________ _________ Hipoxemia: no � sí � Hipocapnia: no � sí �
X.- Espirometría: CV: ________________ Patrón: _______________________ VEF1: ______________ _______________________
IT : ________________ _______________________. FEM 25: ___________
75: ___________
XI.- Radiología de Tórax: ___________________________________ ____________________________________________________, ____________________________________________________, ____________________________________________________, ____________________________________________________. XII.- TAC de Alta Resolución: Grado I: _______________________ Grado IIa :______________________ IIb :______________________ IIc :______________________ Grado III: ______________________ Grado IV: ______________________ Descripción: _________________________________________, ___________________________________________________, ___________________________________________________, ___________________________________________________.
Firma
