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VI Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. Pág. 1 de 7 Hospital Clínico Universitario Miguel Servet. Zaragoza ¿Muerte inminente? Autores: Ana LLoris Moraleja, Laura Val Escó, Inés Murillo Díaz de Cerio, Daniel Sáenz Abad Centro de trabajo: Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza Servicio de Urgencias Email de contacto del autor principal: [email protected] ANTECEDENTES PERSONALES Paciente de 78 años sin alergias conocidas y con antecedentes de gastrectomía parcial en el año 2000 por adenocarcinoma, colcistectomía por colelitiasis e hipertensión arterial (HTA) en tratamiento con Perindopril e Hidroclortiazida HISTORIA CLÍNICA Acude a Urgencias a la 1 de la madrugada tras presentar en su domicilio, al ir a acostarse, un cuadro brusco de dolor abdominal de predominio en hipogastrio, irradiado a ambas extremidades inferiores y a región lumbar y acompañado de nauseas, malestar general y un cuadro presincopal. EXPLORACIÓN FÍSICA A su llegada el paciente impresionaba de gravedad. Se encontraba eupneico, consciente, orientado aunque somnoliento, con lenguaje comprensible y movilizaba espontáneamente las cuatro extremidades. TA: 80/50. presentaba mala perfusión distal con livideces en extremidades inferiores (Figura 1) e intenso dolor a la palpación de las mismas. No se detectaban pulsos femorales ni poplíteos y el abdomen estaba distendido y doloroso de forma difusa a la palpación. La auscultación cardiopulmonar era normal y la saturación de oxígeno de 82% PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A su llegada se extrajo muestra de sangre para pruebas cruzadas y realizaron las siguientes exploraciones complementarias: • Bioquímica: urea 1.2, creatinina 2.1, resto normal. • Hemograma: hemoglobina: 11.2, hematocrito 34%, resto normal. • Coagulación normal. • Rx de tórax portátil: cardiomegalia sin imágenes de descompensación hemodinámica aguda ni procesos consolidativos a nivel de parénquima.
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VI Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
Pág. 1 de 7 Hospital Clínico Universitario Miguel Servet. Zaragoza
¿Muerte inminente?
Autores: Ana LLoris Moraleja, Laura
Val Escó, Inés Murillo Díaz de Cerio,
Daniel Sáenz Abad
Centro de trabajo: Hospital Clínico
Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza
Servicio de Urgencias
Email de contacto del autor principal:
ANTECEDENTES
PERSONALES
Paciente de 78 años sin alergias
conocidas y con antecedentes de gastrectomía
parcial en el año 2000 por adenocarcinoma,
colcistectomía por colelitiasis e hipertensión
arterial (HTA) en tratamiento con Perindopril
e Hidroclortiazida
HISTORIA CLÍNICA
Acude a Urgencias a la 1 de la
madrugada tras presentar en su domicilio, al ir
a acostarse, un cuadro brusco de dolor
abdominal de predominio en hipogastrio,
irradiado a ambas extremidades inferiores y a
región lumbar y acompañado de nauseas,
malestar general y un cuadro presincopal.
EXPLORACIÓN FÍSICA
A su llegada el paciente impresionaba
de gravedad. Se encontraba eupneico,
consciente, orientado aunque somnoliento,
con lenguaje comprensible y movilizaba
espontáneamente las cuatro extremidades.
TA: 80/50. presentaba mala perfusión distal
con livideces en extremidades inferiores
(Figura 1) e intenso dolor a la palpación de
las mismas. No se detectaban pulsos
femorales ni poplíteos y el abdomen estaba
distendido y doloroso de forma difusa a la
palpación. La auscultación cardiopulmonar
era normal y la saturación de oxígeno de 82%
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
A su llegada se extrajo muestra de sangre
para pruebas cruzadas y realizaron las
siguientes exploraciones complementarias:
• Bioquímica: urea 1.2, creatinina 2.1, resto
normal.
• Hemograma: hemoglobina: 11.2,
hematocrito 34%, resto normal.
• Coagulación normal.
• Rx de tórax portátil: cardiomegalia sin
imágenes de descompensación
hemodinámica aguda ni procesos
consolidativos a nivel de parénquima.
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DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL EN
URGENCIAS
Ante la existencia de un cuado de dolor
abdominal brusco y situación de choque y
más en ausencia de datos semiológicos de
proceso infeccioso asociado, se consideró el
aneurisma de aorta complicado como la
primera opción diagnóstica planteando no
obstante el diagnóstico diferencial con:
• Shock séptico se origen intraabdominal
(colecititis, colangitis, peritonitis…)
• Pancreatitis aguda necrohemorrágica
• Isquemia mesentérica aguda
• Shock anafiláctico por rotura de quiste
hidatídico hepático
• Shock hipovolémico por hemorragia
digestiva no exteriorizada o por
hemorragia retroperitoneal de otro origen
EVOLUCIÓN
Se solicitó ecografía abdominal urgente
portátil que demostró la existencia de un
aneurisma de aorta abdominal de 8 cm con
signos de complicación
Posteriormente, tras rápida estabilización
con expansión de volumen (cristaloides),
hemotransfusión (grupo 0) y dosis bajas de
dopamina (5 microgr/Kg/min), el paciente fue
trasladado a Radiología donde se realizó
Tomografía computerizada (TC)
abdominopélvico con contraste que demostró
un aneurisma de aorta abdominal (8 cm) e
ilíacas primitivas y externas con fisura distal y
hemorragia retroperitoneal secundaria a rotura
(Figura 2)
A los 45 minutos de su llegada a
Urgencias y tras la confirmación radiológica
de la rotura aneurismática, el paciente fue
trasladado al quirófano (Figura 3) donde se le
realizó laparotomía media xifopelviana con
clampaje del aneurisma y realización de by
pass aortobifemoral. Durante la intervención
precisó soporte con drogas vasoactivas
(dopamina), transfusión de 5 concentrados de
hematíes (isogrupo) y dos unidades de plasma
fresco congelado.
La evolución final fue satisfactoria
pasando el paciente a planta tras 18 días de
postoperatorio en UCI donde se desconectó
de la ventilación mecánica al 5º día y se retiró
precozmente el soporte inotrópico.
DIAGNÓSTICO FINAL
1. SHOCK HIPOVOLEMICO
2. ROTURA DE ANEURISMA DE
AORTA ABDOMINAL E ILIACAS
3. ISQUEMIA AGUDA DE
EXTREMIDADES INFERIORES
4. REALIZACION DE BY PASS
AORTOBIFEMORAL URGENTE
DISCUSIÓN
Presentamos el caso de un varón
hipertenso de 78 años que consulta por un
cuadro brusco de dolor abdominal
(hipogástrico) acompañado de inestabilidad
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hemodinámica, siendo diagnosticado de
rotura de aneurisma de aorta abdominal
(AAA). La anamnesis y exploración física
fueron claves para un diagnóstico y
tratamiento precoces que permitieron al
paciente superar un proceso de otro modo
letal.
El AAA es la dilatación mayor del 30
mm de dicho tramo arterial en alguno de sus
puntos1. En su aparición influyen factores
genéticos, el sexo masculino, la edad y los
factores que favorecen la arterioesclerosis
(tabaquismo, HTA, dislipemia…)2. Además,
se han descrito patologías asociadas a la
aparición de aneurismas de aorta como son:
Degenerativas ( Síndrome de Marfan,
Síndrome de Ehlers-Danlos, Osteogénesis
Imperfecta), Infecciosas (Sífilis,
Tuberculosis), Vasculitis (Arteritis de
Takayasu, Arteritis de Celulas Gigantes),
Espondilopatías seronegativas ( Epondilitis
anquilopoyética, Artritis Reumatoide, Artritis
Psoriásica, Síndrome Reiter), Traumatismos
(torácicos o abdominales)3
La prevalencia en mujeres es del 1.3%
y en varones del 7.6% (relación 1:5)2.
El AAA suele ser asintomático en la
mayoría de las ocasiones, descubriéndose de
forma casual. No obstante, pueden aparecer
dolor abdominal o lumbar, masa pulsátil
dolorosa a la palpación o episodios
isquémicos de miembros inferiores. También
puede existir clínica por compresión de
estructuras vecinas como el nervio laríngeo
(disfonía), nervio frénico (parálisis
diafragmática), etc…4
La complicación más grave es la
rotura cuya aparición está directamente
relacionada con el tamaño del aneurisma y es
además más frecuente en varones de edad
avanzada y con HTA1. Suele presentarse en
forma de dolor abdominal o lumbar intenso,
con sensación de gravedad y en numerosas
ocasiones inestabilidad hemodinámica,
pudiendo ser éstos los síntomas de debut de
un AAA
Otras complicaciones menos graves
serían : fístula aortoentérica, fístula
aortovenosa, infección, trombosis,
compresión de estructuras vecinas (vértebras,
duodeno, vías urinarias…), isquemia de
órganos intraabdominales e inflamación
perieneurismática4.
Dado que la sintomatología inicial
puede ser anodina o poco florida, es necesario
un alto índice de sospecha unido a una
anamnesis y exploración física minuciosas
para llegar al diagnóstico. Igualmente, si el
debut es en forma de complicaciones como la
rotura, la gravedad del cuadro hace necesario
un alto índice de sospecha para un diagnóstico
y tratamiento lo más precoz posible.
La Ecografía es el método estándar de
detección y seguimiento de AAA antes de su
ruptura. Tiene una sensibilidad del 95% y una
especificidad cercana al 100% en la detección
de AAA mayores de 3 cm de diámetro.
Algunos autores propugnan su uso rutinario a
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modo de cribado en varonas mayores de 65
años con hábito tabáquico actual o previo2. La
TC es más sensible y específica para
determinar con exactitud, la localización y
medidas y es de gran utilidad en caso de
complicaciones antes de la intervención
quirúrgica urgente. La RM aporta una
información sobre la aorta similar a la que se
obtiene con la TC aunque su coste es mayor y
el tiempo para un estudio completo es más
prolongado por lo que sus indicaciones son
limitadas4.
En cuanto al tratamiento, se
recomienda tratamiento conservador (control
de TA, abandono del tabaco, antiagregantes,
estatinas) y seguimiento ecográfico cada 6
meses en AAA asintomáticos menores de 50
mm. La cirugía se reserva para pacientes con
síntomas o aquellos con crecimiento rápido
del aneurisma (más de 1 cm al año) o
aneurismas de diámetro superior a 50-60 mm
(según autores)1,5. En este sentido existen dos
técnicas: cirugía convencional (abierta) por
vía retroperitoneal, transperitoneal o
laparotomía (la más frecuente) con sustitución
del segmento de aorta dilatado por una
prótesis vascular o la cirugía endovascular
(acceso por vía femoral) en que se coloca una
prótesis expandible que excluye el tramo
aneurismático de la circulación arterial. Esta
técnica es menos agresiva y con una
recuperación postoperatoria más rápida, sin
embargo no es aplicable a todos los pacientes
(dificultad de progresión de los catéteres si las
arterias no están sanas). Podría ser útil en
pacientes con alto riesgo quirúrgico6,7.
La supervivencia global de esta
patología es del 30% a los 10 años. El
pronóstico en caso de rotura es infausto
falleciendo la mayoría de pacientes antes de
llegar al Hospital o de poder ser intervenidos.
A ello hay que sumar la alta mortalidad de la
cirugía reparadora de urgencia lo que hace
que la supervivencia en caso de rotura, ronde
el 10%2.
En nuestro caso, la precocidad en el
diagnóstico, basada en una alta sospecha
clínica, permitió una evolución satisfactoria
de un cuadro potencialmente letal.
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Abdominal Aortic Aneurysm Reduces
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VI Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
Pág. 5 de 7 Hospital Clínico Universitario Miguel Servet. Zaragoza
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versus Open Repair of Abdominal Aortic
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71.
VI Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
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Figura 1. Hipoperfusión de extremidades
inferiores con livideces generalizadas
Figura 2.- Cortes de TC mostrando rotura
aneurismática en aorta abdominal
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Figura 3. Imagen del quirófano durante la
Cirugía de reparación aórtica urgente
