RADIOGRAFÍA DE TÓRAXRADIOGRAFÍA DE TÓRAXSISTEMÁTICA DESISTEMÁTICA DE

LECTURALECTURAPARA LA RX DE TÓRAX PAPARA LA RX DE TÓRAX PA

Dr. Alberto J. ArranzEAP Repélega. Portugalete. Spain

RX DE TÓRAX PARX DE TÓRAX PA

1. COMPROBAR LOS DATOS2. VALORACIÓN TÉCNICA3. PARTES BLANDAS4. ESQUELETO5. DIAFRAGMA6. PLEURA7.7. MEDIASTINOMEDIASTINO8.8. CORAZÓNCORAZÓN9. PULMÓN

COMPROBAR LOS DATOSCOMPROBAR LOS DATOS

1.1. Comprobar que el nombreComprobar que el nombre escrito en la placa se corresponde con el del escrito en la placa se corresponde con el del paciente, evitaremos de este modo alguna que otra sorpresa.paciente, evitaremos de este modo alguna que otra sorpresa.

2.2. Comprobar la fechaComprobar la fecha, sobre todo si hay que ponerlas en orden., sobre todo si hay que ponerlas en orden.3.3. Rx posición correctaRx posición correcta. Por convenio hay una marca opaca a la derecha de . Por convenio hay una marca opaca a la derecha de

la radiografía. De modo que al poner la Rx sobre el negatoscopio nos la radiografía. De modo que al poner la Rx sobre el negatoscopio nos aseguraremos de aseguraremos de poner la Rx correctamente según la marca orientativaponer la Rx correctamente según la marca orientativa y y no según la posición del corazón, de este modo diagnosticaremos todos los no según la posición del corazón, de este modo diagnosticaremos todos los sinus inversus y dextrocardias que nos presenten. sinus inversus y dextrocardias que nos presenten.

RX EN POSICIÓN CORRECTARX EN POSICIÓN CORRECTA

¿Por qué todos nos empeñamos en poner siempre el corazón a la izquierda?¿Por qué todos nos empeñamos en poner siempre el corazón a la izquierda?

incorrecto correctoSitus inversus

VALORACIÓN TÉCNICAVALORACIÓN TÉCNICASi se realiza en condiciones de Si se realiza en condiciones de inspiracióninspiración– En inspiración profunda, el arco anterior de la 6ª costilla o el arco En inspiración profunda, el arco anterior de la 6ª costilla o el arco

posterior de la 9ª-10ª costilla se sitúa a la altura del diafragma.posterior de la 9ª-10ª costilla se sitúa a la altura del diafragma.

Si la placa está Si la placa está centradacentrada o no o no– Extremo proximal de las clavículas equidistante a las apófisis Extremo proximal de las clavículas equidistante a las apófisis

espinosas. Las apófisis espinosas deben de estar centradas.espinosas. Las apófisis espinosas deben de estar centradas.

Si está bien Si está bien penetradapenetrada o no o no– Se deben ver bien las vértebras y las estructuras broncovasculares Se deben ver bien las vértebras y las estructuras broncovasculares

por detrás del corazón, en especial, la aorta descendente.por detrás del corazón, en especial, la aorta descendente.

Comprobar Comprobar elel tipo de proyección tipo de proyección en la que se ha en la que se ha realizadorealizado– Fundamentalmente si es PA (posteroanterior) o AP Fundamentalmente si es PA (posteroanterior) o AP

(anteroposterior). Las PA se realizan de pie y las AP tumbado.(anteroposterior). Las PA se realizan de pie y las AP tumbado.– En las placas PA, el rayo entra por la espalda y se recibe en una En las placas PA, el rayo entra por la espalda y se recibe en una

placa pegada a la superficie anterior del tórax. Mientras que en las placa pegada a la superficie anterior del tórax. Mientras que en las AP, el rayo entra por el tórax anterior y se recibe en una placa AP, el rayo entra por el tórax anterior y se recibe en una placa pegada a la espalda.pegada a la espalda.

INSPIRACION CORRECTA

En una inspiración correcta se ven bien 9 a 10 arcos costales posteriores

INSPIRACIÓN CORRECTA

A la izquierda, aumento de la densidad más acentuado en bases y enhemitórax derecho, que desaparece con una inspiración correcta.

CENTRADO DE LA IMAGEN

Si las apófisis espinosas son equidistantes a los extremos mediales de las clavículas, se dice que no hay rotación y que la Rx está centrada.

Si la apófisis espinosa se ve más cerca de la clavícula derecha, se dice que hay una rotación izquierda.

Si la apófisis espinosa se ve más cerca de la clavícula izquierda, se dice que hay una rotación derecha.

PENETRACIÓN O EXPOSICIÓN

Una Rx de tórax bien penetrada debe permitir visualizar la columna dorsal a través de la silueta cardíaca

PENETRACIÓN O EXPOSICIÓN

Sobreexposición Infraexposición

TIPO DE PROYECCIÓNTIPO DE PROYECCIÓN

Si se quiere saber si se ha realizado una Rx en bipedestación (suele ser una Si se quiere saber si se ha realizado una Rx en bipedestación (suele ser una Rx de tórax PA), verificar si se mantienen los niveles hidroaéreos por debajo Rx de tórax PA), verificar si se mantienen los niveles hidroaéreos por debajo del diafragma izquierdo.del diafragma izquierdo.

TIPO DE PROYECCIÓN

Una Rx AP, se hace en decúbito supino, En general es de peor Una Rx AP, se hace en decúbito supino, En general es de peor calidad, con aumento difuso de la densidad. La silueta cardiaca calidad, con aumento difuso de la densidad. La silueta cardiaca aparece más agrandada respecto a la Rx PA, ya que está cercana al aparece más agrandada respecto a la Rx PA, ya que está cercana al foco emisor de rayos y alejada de la placa. Se hace un efecto sombra.foco emisor de rayos y alejada de la placa. Se hace un efecto sombra.

PARTES BLANDASPARTES BLANDASPIELPIELTEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEOTEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEOMÚSCULOSMÚSCULOS– Los pliegues axilares formados por el borde inferior de los músculos

pectorales mayores se ven como una línea descendente que se introduce en ambos hemitórax.

– En los vértices pulmonares, la sombra de los esternoclaidomastoideos puede determinar una imagen lineal que se introduce en el tórax hasta unirse a las clavículas, donde se funde con los tejidos de forman la fosa supraclavicular (sombra acompañante de 2-3 mm de grosor.).

MAMASMAMAS– Sombra de las mamas y los pezonesSombra de las mamas y los pezones– AsimetríaAsimetría– CalcificacionesCalcificaciones

AXILA, REGIÓN SUPRACLAVICULAR Y CUELLOAXILA, REGIÓN SUPRACLAVICULAR Y CUELLO– Pliegues fisiológicosPliegues fisiológicos– Enfisema subcutáneoEnfisema subcutáneo– MasasMasas– CalcificacionesCalcificaciones

1. Sombra acompañante de la clavícula2. Borde lateral del músculo esternocleidomastoideo3. Sombras mamarias

1. Pliegue axilar anterior2. Pliegue axilar posterior3. Sombras mamarias

MARCADORES DE PEZÓNMARCADORES DE PEZÓN

Los marcadores de pezón se usan en caso de imagen sospechosa sobrezona de pezón, para confirmar que es un pezón y no un nódulo.

ESQUELETOESQUELETO

1.1. COSTILLASCOSTILLAS

2.2. CLAVÍCULAS CLAVÍCULAS

3.3. ESTÉRNÓNESTÉRNÓN

4.4. COLUMNA VERTEBRALCOLUMNA VERTEBRAL

5.5. ESCÁPULASESCÁPULAS

COSTILLAS

Las costillas se suelen visualizar en toda su longitud. Se delimita mejor el extremo posterior que el anterior y las costillas superiores que las inferiores.

Si se desean visualizar las costillas con claridad se deben realizar proyecciones especiales.

El extremo anterior costal está unido a los cartílagos costales, que con frecuencia se encuentran calcificados, sin representar patología.

SOMBRA ACOMPAÑANTESOMBRA ACOMPAÑANTEDE LAS COSTILLASDE LAS COSTILLAS

Los bordes de las costillas se Los bordes de las costillas se delimitan bien excepto los bordes delimitan bien excepto los bordes inferiores de las costillas medias e inferiores de las costillas medias e inferiores, que pueden estar peor inferiores, que pueden estar peor definidos.definidos.

Existe una línea fina de 1-2 mm Existe una línea fina de 1-2 mm de densidad agua que se de densidad agua que se denomina “sombra acompañante denomina “sombra acompañante de las costillas”, que se identifica de las costillas”, que se identifica adyacente al borde inferior y adyacente al borde inferior y lateral de las primeras costillas. lateral de las primeras costillas. Se corresponde con la pleura Se corresponde con la pleura parietal, grasa, fascia y músculo parietal, grasa, fascia y músculo del área intrercostal.del área intrercostal.

FRACTURA COSTALFRACTURA COSTAL

CALLO DE FRACTURA COSTALCALLO DE FRACTURA COSTAL

CALCIFICACIÓN CONDROCOSTALCALCIFICACIÓN CONDROCOSTAL

Calcificación condrocostal bilateral de primera costilla, simula un nódulo

CALCIFICACIÓN CONDROCOSTALCALCIFICACIÓN CONDROCOSTAL

Calcificación femenina en forma de falo

Calcificación masculina en forma de vagina

PÉRDIDA PARCIAL DE COSTILLA

CLAVÍCULAS

Las clavículas se superponen al campo radiológico de los vértices pulmonares y pueden servirnos de referencia para estimar una técnica correcta, en lo que respecta al centrado de la placa.

En ocasiones pueden ocultarnos una patología pulmonar que nos obligue a realizar proyecciones especiales (proyección lordótica), para una adecuada valoración de la zona

FOSITA ROMBOIDEA CLAVICULARFOSITA ROMBOIDEA CLAVICULAR

Las clavículas pueden mostrar una zona irregular inferior a 2-3 cm de la articulación esternoclavicular, se trata de la fosita romboidea

FRACTURA DE CLAVÍCULAFRACTURA DE CLAVÍCULA

ESTERNÓN

El esternón sólo es visible por completo en la proyección lateral, aunque en algunas personas puede visualizarse el manubrio esternal y las articulaciones esternoclaviculares. Dependiendo de la edad podemos ver el esternón unido o en sus diferentes partes (manubrio, cuerpo y apófisis xifoides).En la proyección PA podemos observar dos líneas en la porción superior del tórax, a ambos lados del esternón (líneas paraesternales), causadas por el contacto de los pulmones con la pared torácica anterior, que presentan, en ocasiones, marcas originadas por los cartílagos costales.

PUNTOS METÁLICOS ESTERNALESPUNTOS METÁLICOS ESTERNALES

COLUMNA VERTEBRAL

La columna vertebral se visualiza mejor en la proyección lateral. Su densidad normal se reduce en sentido descendente y cualquier alteración en este sentido nos orientará hacia la presencia de patología intratorácica.En la proyección PA sólo deberían visualizarse, con identificación de estructuras, los cuerpos vertebrales y las apófisis espinosas de las primeras vértebras dorsales al superponerse sobre la sombra de la tráquea, si bien la columna torácica debe manifestarse a través de la silueta cardiaca en las radiografías con una exposición correcta. La distancia entre las cabezas claviculares y la línea vertical que une las apófisis espinosas vertebrales sirve de referencia para determinar un centrado correcto de la placa.

PLACA METÁLICA DE FIJACIÓN PLACA METÁLICA DE FIJACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRALDE LA COLUMNA VERTEBRAL

CIFOESCOLIOSISCIFOESCOLIOSIS

ESCÁPULAS

La sombra de las escápulas, en una Rx de tórax realizada con técnica incorrecta, tanto en proyección AP como en PA, puede superponerse al parénquima pulmonar y simular un proceso condensativo pleural o una imagen parietal en las zonas axilares.

Una correcta proyección PA separará esta sombra del campo pulmonar.

1

2

3

4

5

67

1. Cintura escapular izquierda

2. Pared torácica izquierda

3. Mamas

4. Diafragmas

5. Pared torácica derecha

6. Cintura escapular derecha

7. Cuello

ORDEN DE EXPLORACIÓN

DIAFRAGMADIAFRAGMA

Regiones infradiafragmáticasRegiones infradiafragmáticas– Derecha: Valorar la sombra del hígado y descartar Derecha: Valorar la sombra del hígado y descartar

neumoperitoneo. neumoperitoneo. – Izquierda: Buscar la burbuja gástrica, que debe estar a menos Izquierda: Buscar la burbuja gástrica, que debe estar a menos

de 2 cm del borde diafragmático y buscar también la del colon.de 2 cm del borde diafragmático y buscar también la del colon.

Cúpula diafragmáticaCúpula diafragmática– Situada en la porción medial del hemitórax. Una elevación y Situada en la porción medial del hemitórax. Una elevación y

lateralización de la cúpula puede indicar derrame subpulmonar.lateralización de la cúpula puede indicar derrame subpulmonar.– La presencia de aire por debajo de la cúpula diafragmática La presencia de aire por debajo de la cúpula diafragmática

puede indicar neumoperitoneo.puede indicar neumoperitoneo.

SÍNDROME DE CHILAIDITI

Interposición asintomática de el intestino grueso entre el hígado y el hemidiafragma derecho. Se observa en un 0,1-0,25% de las Rx de tórax.HombresAdultosPuede producir– Dolor abdominal– Estreñimiento– Vómitos– Dificultad respiratoria– Anorexia

NEUMOPERITONEO

PLEURAPLEURARevisar las cisura menorRevisar las cisura menorRevisar áreas de aparición de cisuras accesorias, como sucede con Revisar áreas de aparición de cisuras accesorias, como sucede con la cisura de la ázigos que se observa en el 4% de la población.la cisura de la ázigos que se observa en el 4% de la población.Seno cardiofénicoSeno cardiofénico– Su borramiento es por ocupación. La causa más frecuente es el Su borramiento es por ocupación. La causa más frecuente es el

acúmulo de grasa pericárdica en sujetos normales.acúmulo de grasa pericárdica en sujetos normales.Senos costodiafragmáticos lateralesSenos costodiafragmáticos laterales– Deben ser profundos. Su amputación indica patología pleural.Deben ser profundos. Su amputación indica patología pleural.

Pleura parietal, vértices pulmonares, pleura mediastínicaPleura parietal, vértices pulmonares, pleura mediastínicaDescartar patología pleural habitual:Descartar patología pleural habitual:

– DERRAME PLEURAL– EMPIEMA– NEUMOTÓRAX– HIDRONEUMOTÓRAX– ENGROSAMIENTO PLEURAL– CALCIFICACIONES PLEURALESCALCIFICACIONES PLEURALES

DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL

DERRAME SUBPULMONAR

DERRAME EN FASE DE MENISCODERRAME EN FASE DE MENISCO

DERRAME MASIVO

DERRAME LOCULADO

FASE DE DERRAME FASE DE DERRAME SUBPULMONARSUBPULMONAR

FASE DE DERRAME EN MENISCOFASE DE DERRAME EN MENISCO

DERRAME PLEURAL MASIVODERRAME PLEURAL MASIVO

Si el líquido sigue progresando, se Si el líquido sigue progresando, se produce un colapso progresivo del produce un colapso progresivo del parénquima pulmonar subyacente, que parénquima pulmonar subyacente, que puede ser total y opacificar puede ser total y opacificar completamente un hemitórax.completamente un hemitórax.Los signos que nos conducen hacia el Los signos que nos conducen hacia el diagnóstico son:diagnóstico son:– Opacificación total de un hemitórax.Opacificación total de un hemitórax.– Desplazamiento del mediastino Desplazamiento del mediastino

hacia el lado contralateral.hacia el lado contralateral.– Descenso del diafragma, que llega Descenso del diafragma, que llega

a adopta una forma invertida. a adopta una forma invertida. – Ensanchamiento de los espacios Ensanchamiento de los espacios

intercostalesintercostales– Ausencia de broncograma aéreoAusencia de broncograma aéreo

LOCULACIÓN PARIETALLOCULACIÓN PARIETAL

Borde convexo.Borde convexo.Ángulos obtusos (zona de las Ángulos obtusos (zona de las flechas).flechas).Muy tangencial a la pared torácicaMuy tangencial a la pared torácica, , su eje vertical es mucho mayor que el su eje vertical es mucho mayor que el horizontal.horizontal.Ausencia de broncograma.Ausencia de broncograma.Ausencia de vasosAusencia de vasosRespeta las costillasRespeta las costillas..Difícil de diferenciar del síndrome Difícil de diferenciar del síndrome extrapulmonarextrapulmonar

LOCULACIÓN DE CISURA MENORLOCULACIÓN DE CISURA MENOR

En estas situaciones el En estas situaciones el derrame tiende a quedar derrame tiende a quedar atrapado en la cisura menor, atrapado en la cisura menor, adoptando una forma adoptando una forma caraterística biconvexa, caraterística biconvexa, lanceolada o navicular, lanceolada o navicular, simulando un “tumor redondo” simulando un “tumor redondo” que otros llaman “tumor que otros llaman “tumor fantasma”. fantasma”.

Si el tumor se resuelve al Si el tumor se resuelve al controlar la insuficiencia controlar la insuficiencia cardiaca se ha denominado cardiaca se ha denominado también “tumor evanescente”.también “tumor evanescente”.

EMPIEMAEMPIEMA

– Masa de bordes nítidos y recortados, que mira hacia el pulmón. Masa de bordes nítidos y recortados, que mira hacia el pulmón. – Puede contener un nivel hidroaéreo, en cuyo caso es frecuente la fístula Puede contener un nivel hidroaéreo, en cuyo caso es frecuente la fístula

broncopulmonar.broncopulmonar.– La diferencia con el absceso pulmonar es difícil, sobre todo cuando el La diferencia con el absceso pulmonar es difícil, sobre todo cuando el

absceso está cercano a la pared torácica, dado que en ambos casos es absceso está cercano a la pared torácica, dado que en ambos casos es frecuente la cavitación con nivel hidroaéreo. La TAC permite ayudar a frecuente la cavitación con nivel hidroaéreo. La TAC permite ayudar a establecer esta diferenciación dado que el empiema tiene un borde claro establecer esta diferenciación dado que el empiema tiene un borde claro y bien definido entre la lesión y el pulmón. Por el contrario, los abscesos y bien definido entre la lesión y el pulmón. Por el contrario, los abscesos pulmonares son irregulares, de pared gruesa y el límite entre el pulmonares son irregulares, de pared gruesa y el límite entre el parénquima sano y la lesión no está tan bien definido.parénquima sano y la lesión no está tan bien definido.

NEUMOTÓRAXNEUMOTÓRAX

Cuando existe una fuerte sospecha clínica de neumotórax, pero no se visualiza la línea pleural, se debe completar en estudio con una Rx de tórax PA en espiración forzada. En dicha Rx el neumotórax se hace más patente, puesto que aumenta el aire pleural en relación con el volumen pulmonar, separando de un modo mejor ambas superficies pleurales.

A nivel radiológico destacan los siguientes signos:– Hiperclaridad periferica sin vasos – Aumento de la densidad del pulmon colapsado, imagen de muñon – Linea fina de separacion pleural con ausencia de parenquima

pulmonar – Posible desviacion contralateral de estructuras mediastinicas, sobre

todo en los casos de neumotórax compresivo.– Pulmon hiperclaro

NEUMOTÓRAXNEUMOTÓRAX

NEUMOTÓRAX COMPRESIVONEUMOTÓRAX COMPRESIVO

HIDRONEUMOTÓRAXHIDRONEUMOTÓRAX

Presencia de líquido y aire en Presencia de líquido y aire en cavidad pleuralcavidad pleural

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA– Por punción directaPor punción directa– Fístula broncopleuralFístula broncopleural– Infección bacteriana por Infección bacteriana por

bacterias productoras de gas)bacterias productoras de gas)– Ruptura de lesiones periféricas Ruptura de lesiones periféricas

al espacio pleural: quiste al espacio pleural: quiste hidatídicohidatídico

– Traumatismo abierto y entrada Traumatismo abierto y entrada directa de airedirecta de aire

ENGROSAMIENTO PLEURALENGROSAMIENTO PLEURALENGROSAMIENTO PLEURAL LOCALIZADOENGROSAMIENTO PLEURAL LOCALIZADO– CASQUETE APICAL– PLACAS DE ASBESTO– MESOTELIOMA LOCALIZADO

ENGROSAMIENTO PLEURAL DIFUSOENGROSAMIENTO PLEURAL DIFUSOEs aquel engrosamiento pleural con > 8 cm de alto, > 5 cm Es aquel engrosamiento pleural con > 8 cm de alto, > 5 cm de largo y > 3 mm de espesor.de largo y > 3 mm de espesor.– FIBROTÓRAX– MESOTELIOMA MALIGNO– METÁSTASIS PLEURALES

CASQUETE APICALCASQUETE APICALUn casquete apical es una lesión similar Un casquete apical es una lesión similar a un casco en el vértice del pulmón, a a un casco en el vértice del pulmón, a modo de densidad no homogénea e modo de densidad no homogénea e irregular. Se ha relacionado al 100 % irregular. Se ha relacionado al 100 % erróneamente con TBC.erróneamente con TBC.Etiología desconocida. Se produce una Etiología desconocida. Se produce una fibrosis intrapulmonar y pleural fibrosis intrapulmonar y pleural reemplazando la grasa extrapleural, o reemplazando la grasa extrapleural, o por isquemiapor isquemia crónica resultando en la crónica resultando en la formación de una placa hialina en la formación de una placa hialina en la pleura visceral.pleura visceral.La prevalencia aumenta con la edad. En La prevalencia aumenta con la edad. En mayores del 45 años es del 16%, afecta mayores del 45 años es del 16%, afecta a ambos sexos por igual. Uni o bilateral.a ambos sexos por igual. Uni o bilateral.Los bordes inferiores de la lesión son Los bordes inferiores de la lesión son muy pronunciados, ondulados. La lesión muy pronunciados, ondulados. La lesión tiene menos de 5 mm de altura, salvo tiene menos de 5 mm de altura, salvo en las de claro origen tuberculoso, que en las de claro origen tuberculoso, que pueden superar el cm.pueden superar el cm.

PLACAS DE ASBESTOPLACAS DE ASBESTO

MESOTELIOMA LOCALIZADOMESOTELIOMA LOCALIZADO

FIBROTÓRAXFIBROTÓRAXSe observa un engrosamiento pleural Se observa un engrosamiento pleural difuso, regular, no nodular, a menudo difuso, regular, no nodular, a menudo calcificado. Respeta la pleura calcificado. Respeta la pleura mediastínica.mediastínica.Puede ser consecuencia de un derrame Puede ser consecuencia de un derrame pleural tuberculoso, hemotórax, empiema, pleural tuberculoso, hemotórax, empiema, asbestosis y por la radioterapia.asbestosis y por la radioterapia.Representa una fibrosis de la pleura Representa una fibrosis de la pleura visceral, que se funde con la pleura visceral, que se funde con la pleura parietal. Por todo ello se produce una parietal. Por todo ello se produce una severa limitación de la movilidad severa limitación de la movilidad pulmonar.pulmonar.La TAC permite apuntar la causa que lo La TAC permite apuntar la causa que lo produce:produce:– Una lesión parenquimatosa Una lesión parenquimatosa

subyacente evoca empiema o subyacente evoca empiema o tuberculosis pulmonar.tuberculosis pulmonar.

– Las calcificaciones importantes Las calcificaciones importantes suelen indicar TBC.suelen indicar TBC.

– Una afectación bilateral puede sugerir Una afectación bilateral puede sugerir una asbestosis.una asbestosis.

MESOTELIOMA MALIGNOMESOTELIOMA MALIGNOVarones de 50 a 70 años.Varones de 50 a 70 años.Exposición al amianto en el 80%.Exposición al amianto en el 80%.Periodo de latencia de 35 años.Periodo de latencia de 35 años.5% tumores pleurales malignos.5% tumores pleurales malignos.Produce un engrosamiento nodular Produce un engrosamiento nodular o irregular de la pleura en el 60%, o irregular de la pleura en el 60%, asociado o no a derrame pleural asociado o no a derrame pleural unilateral.unilateral.Masa pleural aislada sin derrame en Masa pleural aislada sin derrame en el 25% o como un derrame pleural el 25% o como un derrame pleural aislado.aislado.Adenopatías hiliares 40%Adenopatías hiliares 40%Ensanchamiento mediastínicoEnsanchamiento mediastínicoInvasión parietal y osteolitis costal Invasión parietal y osteolitis costal en el 20%.en el 20%.Pérdida de volumen por retracción Pérdida de volumen por retracción del hemitórax en el 50%.del hemitórax en el 50%.

MESOTELIOMA MALIGNOMESOTELIOMA MALIGNO

METÁSTASIS PLEURALESMETÁSTASIS PLEURALES

Son con diferencia los tumores más Son con diferencia los tumores más frecuentes de la pleura.frecuentes de la pleura.Los orígenes más frecuentes son:Los orígenes más frecuentes son:– Carcinoma broncopulmonar 35%Carcinoma broncopulmonar 35%– Cáncer de mama 25%Cáncer de mama 25%– Linfoma 10%Linfoma 10%– Ovarios 5%, estómago 5%. Ovarios 5%, estómago 5%. El derrame pleural asociado es El derrame pleural asociado es abundante, se reproduce tras la abundante, se reproduce tras la punción.punción.Bilateral.Bilateral.Engrosamiento pleural difuso. Engrosamiento pleural difuso. Nódulos pulmonares múltiples.Nódulos pulmonares múltiples.Linfadenopatías hiliares.Linfadenopatías hiliares.

Metástasis pleural derecha y derrame pleural por carcinoma ovárico

CALCIFICACIONES PLEURALESCALCIFICACIONES PLEURALES

HEMOTÓRAX ORGANIZADO

EMPIEMA ORGANIZADO

EMPIEMA TBC ORGANIZADO

ASBESTOSIS

Pedrosa CS. Diagnóstico por la imagen. Compendio de radiología clínicaPedrosa CS. Diagnóstico por la imagen. Compendio de radiología clínica

HEMOTÓRAX ORGANIZADOHEMOTÓRAX ORGANIZADO

Calcificación de la pleura visceral Calcificación de la pleura visceral generalmente unilateral, en la generalmente unilateral, en la forma de una hoja ancha continua forma de una hoja ancha continua o varias placas discretas.o varias placas discretas.Por lo general se extiende desde Por lo general se extiende desde el nivel del hemitórax posterior, el nivel del hemitórax posterior, recorre los márgenes laterales del recorre los márgenes laterales del pulmón en dirección inferior. Más pulmón en dirección inferior. Más o menos paralela a la cisura o menos paralela a la cisura mayor. mayor. A menudo hay evidencia de callos A menudo hay evidencia de callos de fractura costal e historia de un de fractura costal e historia de un traumatismo torácico importante.traumatismo torácico importante.En la Rx se observa una imagen En la Rx se observa una imagen lineal de densidad calcio, paralela lineal de densidad calcio, paralela pero separada de la pared pero separada de la pared torácica.torácica.

Eisenberg RL. Clinical Imaging An Atlas of Differential Diagnosis, 5th ed. 2010.Eisenberg RL. Clinical Imaging An Atlas of Differential Diagnosis, 5th ed. 2010.

EMPIEMA ORGANIZADOEMPIEMA ORGANIZADO

Calcificación de la pleura visceral Calcificación de la pleura visceral generalmente unilateral, en la generalmente unilateral, en la forma de una hoja ancha continua forma de una hoja ancha continua o varias placas discretas.o varias placas discretas.

Por lo general se extiende desde Por lo general se extiende desde el nivel del hemitórax posterior, el nivel del hemitórax posterior, recorre los márgenes laterales del recorre los márgenes laterales del pulmón en dirección inferior. Más pulmón en dirección inferior. Más o menos paralela a la cisura o menos paralela a la cisura mayor. mayor.

Habitualmente hay una historia de Habitualmente hay una historia de infección respiratoria grave.infección respiratoria grave.

Eisenberg RL. Clinical Imaging An Atlas of Differential Diagnosis, 5th ed. 2010.Eisenberg RL. Clinical Imaging An Atlas of Differential Diagnosis, 5th ed. 2010.

EMPIEMA TBC ORGANIZADOEMPIEMA TBC ORGANIZADO

Calcificación pleural en forma de calamar en paciente con pleuresíatuberculosa residual.

CALCIFICACIÓN PLEURALCALCIFICACIÓN PLEURALASBESTOSISASBESTOSIS

MEDIASTINOMEDIASTINOCompartimento intratorácico limitado en su parte superior con la base del cuello, a los lados por ambos pulmones, y en la inferior con el diafragma. Este espacio ha sido dividido en mediastino superior e inferior y éste en mediastino anterior, medio y posteriorEn la Rx de tórax sólo podemos diferenciar en el mediastino la tráquea y bronquios principales que al tener densidad aire resaltan sobre las estructuras vecinas que tienen densidad agua en la mayor parte del mediastino y producen un signo de la silueta entre sí, motivo por el que no se ven. A su vez los bordes anatómicos del mediastino de densidad agua resaltan sobre los pulmones al tener éstos densidad aire.En la proyección PA, el borde mediastínico derecho, y de arriba abajo, está formado por la línea paratráqueal que corresponde en su parte más baja a la vena cava superior, hilio derecho y la parte de la silueta cardiaca correspondiente a la aurícula derecha. En el borde izquierdo, encontramos la línea paratráqueal izquierda, formada en parte con la arteria subclavia izquierda, botón aórtico, hilio izquierdo, orejuela de aurícula izquierda y ventrículo izquierdo.

ANATOMÍA DE LAS LÍNEAS MEDIASTÍNICAS

1. Línea mediastínica posterior

2. Línea mediastínica anterior

3. Línea paratraqueal derecha

4. Línea paraesofágica superior

5. Línea paraázigos

6. Línea paraesofágica inferior

7. Línea paraaórtica

8. Línea paravertebral izq y der.

9. Borde cardíaco

ANATOMÍA DEL MEDIASTINO

Se divide en superior en inferior por medio de una línea que une el ángulo de Louis del esternón con el borde inferior de la cuarta vértebra dorsal.

El saco pericárdico divide la parte inferior en anterior, media y posterior.

MEDIASTINO SUPERIOR

VENA CAVA SUPERIOR Y VENAS BRAQUIOCEFÁLICASARCO AÓRTICO Y SUS RAMASPARTE SUPERIOR DE LA TRAQUEA, ESÓFAGO Y CONDUCTO TORÁCICONERVIOS VAGOS, LARÍNGEOS RECURRENTES, FRÉNICOS Y PORCIÓN SUPERIOR DE LOS GANGLIOS SIMPÁTICOSPARTE SUPERIOR DEL TIMOGANGLIOS LINFÁTICOS

MEDIASTINO ANTERIOR

PORCIÓN MÁS BAJA DEL TIMO

TEJIDO ADIPOSO

TEJIDO LINFÁTICO

MASAS MEDIASTÍNICAS ANTERIORES

1. TIMOMA2. TUMORES GERMINALES

– TERATOMA– SEMINOMA– TUMORES GERMINALES NO SEMINOMATOSOS

3. BOCIO ENDOTORÁCICO4. LINFOMAS

– HODGKINIANOS– NO HODGKINIANOS

5. QUISTE PERICÁRDICO6. LIPOMA. ALMOHADILLA GRASA EPICÁRDICA7. HERNIA DE MORGAGNI

TIMOMA

TERATOMA

SEMINOMA

HERNIA DE MORGAGNI

MEDIASTINO MEDIO

CORAZÓN

AORTA ASCENDENTE

TRAQUEA Y BRONQUIOS PRINCIPALES

HILIOS PULMONARES– ARTERIAS PULMONARES– VENAS PULMONARES– BRONQUIOS PRINCIPALES– GANGLIOS LINFÁTICOS

HILIARES

GANGLIOS LINFÁTICOS

NERVIOS FRÉNICOS

MASAS MEDIASTÍNICASMEDIAS

1. HERNIA DE HIATO2. PATOLOGÍA GANGLIONAR

– LINFOMA NO HODGKINIANO– ENFERMEDAD DE CASTLEMAN– AFECTACIÓN GANGLIONAR NO TUMORAL

TUBERCULOSISSARCOIDOSISSILICOSIS

– METÁSTASIS GANGLIONARES MEDIASTÍNICAS3. QUISTE BRONCOGÉNICO4. ANEURISMA DE AORTA ASCENDENTE5. TUMORES TRAQUEALES

HERNIA DE HIATO

QUISTE BRONCOGÉNICO

NEUMOMEDIASTINO

Presencia de gas en el espacio mediastínicoPuede proceder de cinco lugares:– PULMÓN: Rotura alveolar y extensión gaseosa hacia el intersticio y

el mediastino– VÍAS AÉREAS: Rotura traqueal o de bronquios principales– ESÓFAGO: Rotura– CUELLO: Extensión a través de planos fasciales a causa de un

traumatismo– CAVIDAD ABDOMINAL: A través del diafragma, tras la perforación

de una víscera hueca abdominal (raro)

NEUMOMEDIASTINO

CORAZÓNCORAZÓN

1.1. Botón aórticoBotón aórtico

2.2. Arteria pulmonarArteria pulmonar

3.3. Orejuela aurícula izquierdaOrejuela aurícula izquierda

4.4. Ventrículo izquierdoVentrículo izquierdo

5.5. Aurícula derechaAurícula derecha

6.6. TraqueaTraquea

7.7. Cúpula diafragmáticaCúpula diafragmática

8.8. Cámara gástricaCámara gástrica

9.9. Cisura menorCisura menor

ÍNDICE CARDIOTORÁCICOÍNDICE CARDIOTORÁCICO

(A + B)/C (A + B)/C ≤≤ 05 05

A=1/3 A LA DERECHA DE LA LÍNEA MEDIA

B=2/3 A LA IZQUIERDA DE LA LÍNEA MEDIA

ÍNDICE CARDIOTORÁCICOÍNDICE CARDIOTORÁCICO

IC < 0,5 IC > 0,5

SILUETA CARDÍACA NORMAL

1. Aurícula derecha2. Aurícula izquierda3. Ventrículo derecho4. Ventrículo izquierdo

3

41

2

CRECIMIENTO AURICULAR DERECHO

3

41

2

1. Aurícula derecha2. Aurícula izquierda3. Ventrículo derecho4. Ventrículo izquierdo

1. Aumento del índice CT a expensas de la aurícula derecha

1

CRECIMIENTO VENTRICULAR DERECHO

1. Aumento de la sombra cardíaca a expensas del borde izquierdo.

2. Elevación de la punta cardíaca.

3. Hipertensión pulmonar con prominencia del cono de la arteria pulmonar.

3

1

2

CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDO

1. Doble arco auricular derecho.

2. Prominencia de la orejuela.

3. Aumento del ángulo carinal.

4. Desplazamiento de la aorta

lateralmente

3

1 2

4

CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDO

Crecimiento auricular izquierdo por valvulopatía mitral intervenida

CRECIMIENTO VENTRICULAR IZQUIERDO

1

2

1. Aumento del índice cardiotorácico por el borde izquierdo.

2. Descenso de la punta cardíaca.

CRECIMIENTO VENTRICULAR IZQUIERDO

DERRAME PERICÁRDICO

Aumento del índice cardiotorácico.

Pérdida de las curvas en el contorno

Vascularización pulmonar conservada

o disminuida

CALCIFICACIONES CARDÍACAS

1. Calcificación endocárdica auricular

2. Calcificación valvular

3. Calcificación miocárdica ventricular

4. Calcificación pericárdica

3

1

2

4

PULMÓNPULMÓN

HILIOS

VASCULARIZACIÓN PULMONAR

PARÉNQUIMA PULMONAR

HILIOS

Los hilios pulmonares son visibles por la estructuras vasculares que contienen, principalmente por las arterias pulmonares. Tanto arterias como venas tienen densidad agua y se ramifican del hilio a la periferia del pulmón, viéndose len cada pulmón los primeros 1-2 cm la ramificación. Las venas no se ven, solo se identifican en su entrada en la aurícula izquierda.En bipedestación y debido a la presión hidrostática el flujo sanguíneo es 4-8 veces superior en el lóbulo inferior pulmonar . La inversión de este flujo es la redistribución pulmonar.El decúbito aumenta el calibre de los vasos superiores en pacientes normales.Los hilios deben tener una densidad simétrica, cualquier aumento del tamaño o de la densidad hiliar debe ser valorado patológicamente (tumor, adenopatía).

HILIO DERECHO1. Bronquio principal derecho.2. Signo del gemelo. El único bronquio

segmentario que puede verse en una radiografía normal es el segmento anterior del lóbulo superior cortado ortogonalmente. Se ve como un círculo negro pegado a otro blanco, que es la arteria acompañante, que si aumenta indica hipertensión pulmonar.

3. Ángulo venoarterial. Ángulo cóncavo que se forma entre la vena del lóbulo superior (flechas finas) y la arteria interlobar. Su ocupacíón implica masa hiliar (adenopatías e hipertensión pulmonar).

4. Arteria interlobar derecha Nutre los lóbulos medio e inferior derechos. Su grosor normal es de 16 mm en el hombre y 15 mm en la mujer. Su aumento sugiere hipertensión pulmonar.

5. Espacio chaperón. Espacio entre la arteria interlobar derecha y el borde cardíaco, si se ocupa es patológico (1º valorar sarcoidosis).

6. Ángulo de la carina < 90º, si se abre valorar crecimiento de la aurícula izquierda.

HILIO IZQUIERDO

1. Bronquio principal derecho

2. Bronquio del lóbulo superior de la língula

3. Bronquio del lóbulo inferior

4. Arteria pulmonar izquierda que al contrario que la derecha se ve sitúa encima del bronquio y muestra un abanico de ramas (5).

5. Ramas de la arteria pulmonar izquierda.

6. Vasos del lóbulo inferior. Son visualizados por detrás del corazón

HILIOS PEQUEÑOSBILATERALES

CARDIOPATÍA CONGÉNITA – Tetralogía de Fallot – Atresia tricuspídea – Conducto arterioso persistente – Transposición de grandes vasos

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CENTRALENFISEMAMEDIASTINITIS FIBROSANTE

UNILATERALES– Mala técnica por Rx rotada. Escoliosis pulmonar– Aplasia o hipoplasia de la arteria pulmonar– Pulmón hipoplásico o hipogenético– Atelectasia lobar– Resección lobar– Tromboembolismo pulmonar unilateral– Compresión o invasión de la arteria pulmonar

NeoplasiaQuisteMediastinitis fibrosante

– Síndrome de Swyer-James/McLeod

HILIOS GRANDES BILATERALESPATOLOGÍA CONGÉNITA

– Comunicaciones izquierda-derecha– Comunicaciones cianosantes– Conducto arterioso tipo I

ADENOPATÍAS– Enfermedades granulomatosas: Tuberculosis, Sarcoidosis– Carcinoma broncogénico – Linfoma hodgkiniano y no hodgkiniano– Leucemia– Silicosis– Metastásis pulmonares– Enfermedad de Castleman

HIPERTENSIÓN VENOSA PULMONAR– Fallo cardíaco– Estenosis mitral

HIPERTENSIÓN DE LA ARTERIA PULMONARCOR PULMONALETROMBOEMBOLISMO PULMONAR

HILIOS GRANDES BILATERALES

Linfadenopatías bilaterales por sarcoidosis.

HILIOS GRANDES UNILATERALESARTEFACTOS

– Escoliosis– Rotación del paciente durante la radiografía

NEOPLASIAS – Carcinoma broncogénico– Linfoma hodgkiniano y no hodgkiniano– Tumor carcinoide– Metástasis pulmonar

LINFADENOPATÍAS– Tuberculosis pulmonar primaria– Sarcoidosis– Silicosis

PATOLOGÍA DE LA ARTERIA PULMONAR – Aneurisma de la arteria pulmonar– Tromboembolismo pulmonar central– Estenosis pulmonar– Estenosis valvular pulmonar– Arteritis de la arteria pulmonar

Enfermedad de BehÇetArteritis de TakayasuSíndrome de Hughes-Stovin

HILIOS GRANDES UNILATERALES

Complejo primario tuberculoso, presencia de lesión pulmonar y linfadenopatía hiliar derecha.

VASCULARIZACIÓN PULMONAR NORMAL

•Distribución vascular simétrica

•Más abundante y de mayor calibre en bases

•Hilio izquierdo algo más alto que el derecho.

VASCULARIZACIÓN PULMONAR NORMAL

VASCULARIZACIÓN PULMONAR AUMENTADA

• Distribución vascular simétrica

• Mayor calibre del normal respecto

a los bronquios

VASCULARIZACIÓN PULMONAR AUMENTADA

VASCULARIZACIÓN PULMONAR EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL

• Engrosamiento de vasos centrales

• Disminución de vasos periféricos

• Imagen en “arbol podado”

• Redistribución vascular hacia ápices con vasos de mayor calibre que duplican al de los bronquios

Imagen en “astas de ciervo”

• Líneas B de Kerley frecuentes

VASCULARIZACIÓN PULMONAR EN HIPERTENSIÓN VENOCAPILAR

HIPOVASCULARIZACIÓN PULMONAR

• Disminución generalizada del

calibre y número de los vasos

HIPOVASCULARIZACIÓN PULMONAR

VASCULARIZACIÓN ASIMÉTRICA

• Distribución vascular asimétrica

• Sin asimetrías en el parénquima

VASCULARIZACIÓN ASIMÉTRICA

VASCULARIZACIÓN VICARIANTE

• Vascularización pulmonar pobre

• Distribución vascular simétrica o asimétrica

• Presencia de vasos cortos e irregulares de origen bronquial.

VASCULARIZACIÓN VICARIANTE

PARÉNQUIMA PULMONAR

AUMENTO DE LA DENSIDAD– PATRÓN ALVEOLAR– ATELECTASIA– PATRÓN INTERSTICIAL– NÓDULOS Y MASAS PULMONARES– CALCIFICACIONES

DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD– PATRÓN DESTRUCTIVO

CAVITACIONESQUISTESENFISEMA

– HIPERCLARIDAD PULMONAR

Nota: Cada uno de los apartados se estudia en capítulos independientes

PATRÓN ALVEOLAR1. Nódulos alveolares redondos menores de 6 mm. de diámetro. En

las periferia de los infiltrados alveolares. A diferencia de los nódulos intersticiales, son más grandes y tienden a confluir.

2. Opacidades algodonosas de densidad agua, con bordes imprecisos, difuminados, mal definidos.

3. Lesiones confluentes o coalescentes.4. Broncograma aéreo. Son bronquios llenos de aire rodeados de

parénquima infiltrado.5. Alveolograma aéreo. Son pequeñas áreas bronquiales rellenas de

aire, de 1 a 5 mm de diámetro, rodeadas de parénquima infiltrado. 6. Distribución lobar o segmentaria. Se observa una opacidad

triangular con vértice en el hilio pulmonar, la base en la pared pulmonar y los lados pueden ser claramente delimitados por 1 o 2 cisuras y/o la propia pared pulmonar.

7. Evolución rápida8. Opacidades perihiliares bilaterales en “alas de mariposa”

PATRÓN ALVEOLAR

Edema agudo de pulmón. Distribución en alas de mariposa

ATELECTASIA PULMONAR

Atelectasia pulmonar de lóbulo superior derecho

PATRÓN INTERSTICIAL

Líneas B de Kerley

NÓDULOS Y MASAS PULMONARES

Nódulo calcificado a modo de palomitas de maiz. Hamartoma

CALCIFICACIONES PULMONARES

Nódulos calcificados diseminados y confluentes a modo de conglomerados en Paciente con silicosis. Linfadenopatías en cáscara de huevo.

CAVITACIONES PULMONARESCAVITACIONES PULMONARES

Absceso pulmonar. Radiopaedia.org

QUISTES PULMONARES

Histiocitosis X. Formaciones quísticas. Afectación en vértices.

ENFISEMA

Enfisema. Bullas enfisematosas

HIPERCLARIDAD UNILATERAL

Paciente con hiperclaridad pulmonar unilateral izquierda por ausencia del músculopectoral. Collins J, Stern EJ. Chest Radiology. The Essentials 2nd Ed. 2008.Collins J, Stern EJ. Chest Radiology. The Essentials 2nd Ed. 2008.

HIPERCLARIDAD BILATERAL

Hiperclaridad bilateral en paciente con EPOC. Mettler FA. Essentials of Radiology, 2nd ed. 2005 Saunders