CHARLA INFORMATIVA

SOBRE EL USO DE LA POLIZA DE HCM

SUSCRITA A NOMBRE DE:

OBJETO DEL SEGURO

Indemnizar 100% de gastos razonables por atención Médica en cada caso y hasta la SUMA

ASEGURADA contratada, como consecuencia de enfermedades o accidentes.(No cubre consultas ni

exámenes preventivos)

LIMITES DE COBERTURA

Básica:

Bs. 300.000,00

Maternidad Bs. 40.000,00

Deducible

Bs.2.000,00 Plan de Exceso

(Opcional para los familiares, pagado 100% por el empleado)

Bs. 200.000,00

Porcentaje Reembolso

100%

PERSONAS ASEGURABLES(Edad límite de ingreso en la póliza)

Titular hasta los 99 años (Edad Actuarial). Cónyuge hasta los 99 años (Edad Actuarial).( Si la

inclusión se realiza posterior a los (30)días del ingreso del titular la edad limite de admisibilidad será (75) años de edad.

Padres hasta los 75 años (Edad Actuarial). Hijos dependientes económicamente del titular hasta los

25 años (Edad Actuarial). Hermanos dependientes económicamente del titular

hasta los 25 años (Edad Actuarial). Permanencia de Titular, Cónyuge y Padres hasta los 99

años (Edad Actuarial). Cuando un trabajador incluya a beneficiarios posterior a

los (30) días de su ingreso a la empresa los mismos entraran a la póliza con plazos de espera.

BENEFICIOS DIRECTOS DE LA POLIZA

Claves de Emergencia.Cartas Avales.Reembolso.Atención Medica Primaria.Atención Medica Domiciliaria.Servicio Odontológico.Servicio Oftalmológico.Servicio Funerario.Entrega de Medicamentos

(Farmacia Auximed).

PROGRAMA DE CLINICAS

Clínicas Concertadas: En la cual se garantiza el pago 100% de los gastos incurridos que se encuentren amparados de acuerdo con el Plan contratado (cobertura, porcentaje de indemnización y deducible).

Clínicas Electivas: En la cual se indemnizará de acuerdo con lo establecido en el condicionado de la póliza, aplicando el gasto medico razonable acostumbrado, es decir, que en aquellos casos donde existieran diferencia entre los gastos incurridos y amparados y los baremos (promedio de costos de un mismo procedimiento medico quirúrgico en Instituciones similares) establecidos por Mapfre La Seguridad, ésta no reconocerá las diferencias, con lo cual será el Asegurado o Beneficiario de la póliza, quien decidirá asumir dichos costos.

EMERGENCIA:

El Asegurado solo se identificará con su Cédula ante la clínica.(Recuerde utilizar una clínica concertada antes que una electiva).

La Clínica podrá comunicarse a cualquier hora con el Servicio Integral 24 horas (SI24) a través del 0-800 Seguros (0-800-7348767), quienes luego de verificar los datos del Asegurado y realizado el análisis, otorgarán la respectiva clave, en caso de tener cobertura.

CARTA AVAL Documento emitido por MAPFRE, con el cual se compromete ante la Clínica Concertada o Electiva al pago de las facturas de los gastos por intervención quirúrgica del Asegurado.

Únicamente para aquellas intervenciones quirúrgicas de carácter electivo, cuya fecha de ocurrencia sea predecible en el tiempo.

La aseguradora Mapfre dará respuesta de la solicitud de Carta Aval dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes a la fecha de recepción de los documentos, dependiendo de la patología.

En caso que la compañía de seguros solicite un recaudo se comienza a contar a partir de la fecha de entrega del recaudo

REQUISITOS PARA TRAMITAR LA CARTA AVAL

Planilla de Solicitud de servicio de Mapfre.

1 Copia Informe Médico Amplio y detallado emitido por el médico tratante.

1 Copia de Documentos que soporten el siniestro (Radiografías, Informe de anatomía Patológica, exámenes de laboratorio y demás documentos que contribuyan al análisis.

1 Copia del Presupuesto emitido por la Clínica concertada o electiva , incluyendo los gastos por honorarios médicos.

Nota Importante:

De no utilizarse la Carta Aval el asegurado deberá presentar presupuesto actualizado para la reemisión de la misma.

REQUISITOS PARA TRAMITAR LA CARTA AVAL

NOTA IMPORTANTE:

TODA CIRUGÍA DEL SEPTUM NASAL, SENOS PARANASALES Y CORNETES EN MAYORES DE 12 AÑOS, MAMAS, ABDOMEN O CUALQUIER OTRA PATOLOGÍA EN LA QUE EL INFORME MEDICO ESTE INCOMPLETO O EN LA QUE SE DEBA INVESTIGAR ANTECEDENTES PERSONALES DEL ASEGURADO AFECTADO DEBERA SER EVALUADO PREVIO A LA INTERVENCION QUIRURGICA POR LOS MEDICOS ASESORES DE MAPFRE.

Las indemnizaciones se efectúan a través de la

presentación de las facturas originales por parte del

Asegurado Titular, correspondientes a gastos por

atenciones médicas, hospitalizaciones o

intervenciones quirúrgicas debidamente canceladas.

El reembolso debe ser entregado dentro de los 20 días de ocurrencia, de no recibir los recaudos la Aseguradora lo clasificaría como extemporáneo, dejándolo sin efecto.Los 20 días para recibir el reembolso transcurren a partir de la entrega del último recaudo.

NO debe subrayar las facturas de las farmacias la misma puede ser alterada y la Compañía de Seguros puede rechazar el reembolso por no leerse el detalle del medicamento.

REEMBOLSO

REQUISITOS PARA LA TRAMITACION DE SINIESTROS VIA REEMBOLSO

1 Copia de Informe médico amplio y detallado. 1 Copia de Documentos que soporten el siniestro tales como:

Radiografías e informe de las mismas, informe de anatomía patológica, exámenes de laboratorio y demás documentos que contribuyan al análisis.

En caso de intervención quirúrgica, desglose del material médico quirúrgico y medicinas.

En caso de accidente, el Asegurado debe presentar la carta narrativa de los hechos (1 Copia).

1 copia de las Facturas legalmente aceptables, canceladas y con su respectivo número de Rif.

1 Copia de las Facturas de farmacia acompañadas de su récipe y detallando cada uno de los medicamentos suministrados.

Si el siniestro ocurrió en el exterior, los documentos descritos anteriormente deben ser traducidos al castellano y autenticados por el Consulado Venezolano correspondiente.

Proceso de solicitud de Carta Aval y ReembolsosConsiste en escanear la planilla de solicitud y todos sus

recaudos en un solo formato TIFF o PDF  

Este archivo debe enviarse al correo de la Srta. Emily Granatty (Atencion-Hcm@p-entech.com), colocando en el asunto el tipo de solicitud a presentar, acompañado del nombre y cedula del afectado.

Ejemplos:

Solicitud Reembolsos/Luis Perez/12345678

Solicitud Carta Aval/Luis Perez/12345678

En caso de que el afectado sea menor de edad y no posea Cedula de Identidad se debe colocar su nombre con el numero de identificación del titular y los últimos 2 dígitos de su año de nacimiento.

Ejemplo:

Solicitud Rembolso/Luis Jr Perez/12345678-12

Nota Importante

Tanto las cartas avales como los reembolsos deben ser tramitados sin excepción a través de Pentech ya que no se puede acudir directamente a la compañía de seguros a tramitar las solicitudes.

ATENCION MEDICA PRIMARIA (SERVICIO SOLO DE LUNES A VIERNES NO

CONTEMPLA DEDUCIBLE)Atención medico integral de carácter curativo, a través de la orientación

oportuna y adecuada, dirigida a todo el grupo familiar (Titulares y Beneficiarios debidamente inscritos en la póliza)

COMO ACCEDER AL SERVICIO El asegurado debe dirigirse al Centro de Atención Primaria afiliado a la red

de Mapfre, La Seguridad. El Centro Medico se comunica al SI24 para verificar con la Compañía

Aseguradora si el servicio es procedente o no, según los síntomas presentados por el paciente.

El SI24 autorizará el servicio previa revisión del formato de solicitud enviado por el centro de Atención Primaria y darán curso a la evaluación Medica.

Posterior a la evaluación Medica, si el paciente requiere de algún examen básico de laboratorio y/o exámenes complementarios, podrán ser realizados con la autorización inicial, según Listado de Exámenes Autorizados que maneja el Centro de Atención primaria.

Después de haber asistido a la primera consulta si el paciente requiere de evaluación con algún medico especialista, el Centro de Atención Primaria deberá comunicarse nuevamente con el SI24 y solicitar la nueva orden.

SERVICIO DE ATENCION MEDICA DOMICILIARIA Servicio telefónico de orientación medica las 24 horas. que

permite al Asegurado el acceso a un profesional de la salud para obtener información y apoyo en cualquier situación de emergencia en el hogar, sitio de empleo o lugar donde se presente la emergencia.

El Asegurado al momento de requerir el servicio efectúa la primera llamada ante el SI24 (0800-SEGUROS), a fin de certificar si procede o no el mismo; una vez revisada la solicitud por el SI24 transferirá la llamada al prestador del servicio para que este comience a solventar la situación presentada por el asegurado.

En todos los casos atendidos por Atención Domiciliaria, no será aplicado el deducible.

Nota Importante: Debe ser el afectado o acompañante quien efectué la llamada para solicitar el servicio, ya que en estas comunicaciones se estarán realizando preguntas sobre los síntomas que este presentando el afectado.

TIPOS DE ATENCION

Atención médica no urgente (Código verde): Se trata de una asistencia médica primaria In Situ para atender

patologías comunes y/o enfermedades crónicas que no revista peligro inminente para el BENEFICIARIO.

Urgencias médicas (Código Amarillo): En caso de una URGENCIA médica se enviará un médico para la

atención in situ del paciente. Si el médico lo considera y lo solicita, tendrá el respaldo de una unidad médica (Ambulancia), o del medio de transporte que considere más idóneo para ser trasladado a una clínica

Emergencias médicas (Código Rojo):

Cuando se reciba a través de la Central de Alarma un caso de emergencia médica se activará el personal médico y técnico para su atención, dándose prioridad a la llamada. Se enviará un personal médico simultáneamente con una unidad médica (Ambulancia) hasta el lugar de ocurrencia. Posterior a la estabilización del BENEFICIARIO, éste será trasladado a una clínica.

Nota Importante: El tiempo aproximado de llegada de una unidad medica al sitio de atención es de 29 minutos, dependiendo de la ubicación del afectado.

SERVICIOS ODONTOLOGICOS

El asegurado debe comunicarse con el medico de su preferencia de acuerdo al listado suministrado por MASTER DENTAL a través de su página web www.masterdental.com.ve

Nota importante: Este servicio es preventivo por lo cual no contempla su cobertura de HCM

En caso de Emergencia debe comunicarse con el 0-800 Seguros (0-800-7348767), donde le indicaran para su comodidad a que medico debe acudir.

GASTOS AMPARADOS POR LA COBERTURA ODONTOLOGICA

Medicina Bucal: Examen clínico, Historia, Diagnóstico, Pronóstico Bucal y Plan de Tratamiento.

Prevención: Sellantes de fosas y fisuras, aplicación tópica de fluor, higiene bucal, profilaxis dental.

Periodoncia: Tartrectomía (Remoción del cálculo dental) y Pulido.

Cirugía: Exodoncias simples o extracciones no quirúrgicas

Restauradora y Operatoria: Amalgamas (en dientes posteriores). Resinas fotocuradas (en dientes anteriores), vidrios ionoméricos (en restauraciones clase V y como base cavitaria)

Endodoncia: Tratamientos mono y radiculares

Emergencias: En caso de emergencias solo debe llamar al (0800-7348767) desde la Gran Caracas desde el interior del País como una llamada local.

Radiología: Radiografías de tipo coronal y periapical.

SERVICIOS OFTALMOLOGICOS

El asegurado debe comunicarse con el medico de su preferencia de acuerdo al listado suministrado por ONETVISIÓN a través de su página web www.onetvision.com

Este servicio es preventivo por lo cual no contempla su cobertura de HCM

Estos Servicios a excepción de Monturas y Lentes, no contemplan Reembolso de gastos

En caso de Emergencia debe comunicarse con el 0-800 Seguros (0-800-7348767), donde le indicaran para su comodidad a que medico debe acudir.

Gastos amparados por la cobertura Oftalmológica

Balance de los Movimientos Oculares

Refracción Pre y Post Cicloplejía

Estudio de la Agudeza Visual

Diagnóstico (Examen e Historia Clínica)

Fondo de Ojo

Gonioscopía

Biomicroscopía: Lámpara de hendidura para estudiar Córnea, Conjuntiva, Cámara anterior, Pupila y Cristalino

Discriminación de Colores

Adquisición de Montura y/o Lente por un monto máximo anual indemnizable de Bs. 1.000

Emergencia Oftalmológica (Consulta Diagnóstica): Diurna atendida de manera ambulatoria en el consultorio del medico Oftalmólogo y Nocturna atendida vía telefónica por un medico oftalmólogo.

REQUISITOS PARA LA TRAMITACIÓN DE REEMBOLSOS DE MONTURAS DE LENTES.

Planilla de solicitud de reembolso de Onet Visión. (Original y Copia)

Facturas legalmente aceptable y canceladas con su respectivo numero de Rif. (Original y Copia)

Informe del medico tratante afiliado a la red de Onet Visión. (Original y Copia)

Orden para montura de lentes. (Original y Copia)

Soporte bancario (copia de cheque, libreta o referencia bancaria)

Copia de la Cedula de Identidad del titular/afectado.

Las facturas no deben superar los 10 días de emisión, para que el seguro no las clasifique como extemporáneas.

SERVICIO FUNERARIO

MAPFRE se compromete a indemnizar al Proveedor del Servicio los gastos ocasionados por el fallecimiento del

asegurado o beneficiario.

Para su utilización se debe comunicar con el SI24 por el 0800 SEGUROS (0800-7348767) donde se les

orientará a que Funeraria debe acudir, tomando en cuenta siempre, para comodidad del asegurado, la

ubicación del mismo.

QUE CUBRE EL SERVICIO FUNERARIO?Servicios Funerarios: Preparación y arreglo normal del

fallecido, ataúd, almacenamiento, servicios de capilla y cafetín, oficios religiosos y habitación de descanso.

Servicios Generales: Asesoría en las diligencias de ley, gestiones necesarias para el sepelio o cremación, arreglo floral.

Servicios De Transporte: Traslado del fallecido desde su domicilio actual a cualquier lugar del País, cortejo fúnebre, vehículos para traslado del fallecido y de acompañamiento para familiares.

Servicios De Cementerio: Cremación (por solicitud), inhumación, parcela en Cementerio Municipal o Privado.

SERVICIO AUXIMED

Es un servicio que comprende la entrega de medicinas para todo tipo de tratamiento de enfermedades crónicas y/o prolongadas donde se cuenta con un especialista farmacéutico con la capacidad de orientar sobre cualquier duda en el tratamiento medico.

Para solicitar el servicio de Auximed, deben comunicarse a través del correo mapfre.despacho@gmail.com

Farmaceuta contacto:

Dra. Yelithza Palacios: 0212-2658563 / 2647701 / 2675913

Consultorio Farmaceutico La Castellana:

Av. Eugenio Mendoza Edf. Torre ING,PB, La Castellana Diagonal al Rest La Estancia y al lado de American Airlines.

Informe medico vigente. Récipe e indicaciones de los medicamentos. Fotocopia de la cedula de identidad. Los antes mencionados deben ser escaneados y

enviados por correo electrónico a : mapfre.despacho@gmail.com

La entrega de medicinas será para lo beneficiarios (Titulares y familiares).

La entrega de medicinas será para cualquier patología siempre y cuando estén certificadas como crónicas y/o prolongadas.

La entrega de medicinas será de forma mensual (cada 30 días),

REQUISITOS PARA LA ENTREGA DE MEDICINAS

SERVICIO AUXIMED

RECOMENDACIONES EN CASOS DE EMERGENCIA

Llamar previamente al Servicio de Atención Telefónica 24 horas de Herrera de la Sota al teléfono

0424-11578120414-9055021

A través del cual se les orientará que deben hacer y a que Clínica pueden dirigirse, dependiendo de la zona donde se encuentren ubicados. También podrán comunicarse directamente al Servicio de SI24 por el 0800 SEGUROS (0800-7348767)

Ya en la clínica, pueden llamar al Servicio de Herrera De La Sota en caso de tardanzas para el otorgamiento de la Clave de Emergencia. Estos Servicios funcionan las 24 horas del día los 365 días del año.

SERVICIO DE ATENCIÓN EN LA EMPRESA

Emily Granatty (Herrera de la Sota)atencionhcm@p-entech.comTelf. 0212-3108146Ext. Interna 8146

Marwin VivasMarwin.vivas@p-entech.comTelf. 0212-3108157Ext. Interna 8157

Gracias por su Atención !!