Gaceta Oficial N° 40.316 Fecha: 16 de diciembre de 2013 Entrada en vigencia: 16-06-2014

El objeto del seguro es el compromiso del asegurador de asumir los riesgos indicados en el contrato de seguro, hasta la suma asegurada señalada.

La Suma Asegurada constituye el Límite máximo de responsabilidad del Asegurador, correspondiente a cada Asegurado, el cual puede ser contratado con deducible que serán aplicados por enfermedad o accidente y vigencia del contrato.

El Asegurado o el Beneficiario perderá todo derecho a ejercer acción judicial contra el Asegurador o convenir con este en someterse al arbitraje, si no lo hubiere hecho antes de transcurrir el plazo de un (1) año contado a partir de la fecha de la notificación, por escrito del rechazo, total o parcial, del siniestro.

Las acciones derivadas del contrato prescriben a los tres (3) años contados a partir del siniestro que dio nacimiento a la obligación.

El pago de la indemnización debe efectuarse en un plazo que no exceda de treinta (30) días continuos siguientes, contados a partir de la fecha en que haya recibido el último recaudo solicitado.

El Asegurador deberá notificar por escrito al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario, las causas de hecho y de derecho que a su juicio justifiquen el rechazo, total o parcial, de la indemnización exigida.

Póliza de Seguro de Salud Individual

Cubre el 100% de los gastos que se ocasionen, sujeto al costo razonable, deducible y suma asegurada contratada.

Los gastos amparados corresponden a aquellos que sean médicamente necesarios para la atención de las alteraciones de la salud como consecuencia de eventos amparados por la póliza: tratamiento médico, intervención quirúrgica (incluyendo el tratamiento postoperatorio), servicios hospitalarios, procedimiento médico, medicamentos, suministros, equipos e instrumentos especiales.

Están cubiertos los gastos por concepto de: honorarios médicos, medicamentos, material médico quirúrgico y suministros, gastos hospitalarios, servicio de enfermera particular, adquisición e implantación de prótesis y aparatos o equipos de carácter permanente, alquiler de cualquier clase de equipos e instrumentos especiales, rehabilitación, ambulancia terrestre dentro del territorio nacional, gastos por servicios de analgesia postoperatoria, atención ambulatoria, tratamientos odontológicos e intervención quirúrgica de tipo reconstructiva originada por un siniestro cubierto por la Póliza. Gastos por concepto de quimioterapia, radioterapia, fluoroscopia, radiografías, isótopos radioactivos y otros similares, que guarden relación con la causa u origen del tratamiento médico o de la hospitalización, siempre que se requieran en el diagnóstico o atención de una alteración a la salud del Asegurado amparada por la Póliza.

Póliza de Seguro de Salud Individual

La suma asegurada y el deducible se aplican por cada asegurado por enfermedad o accidente, en

cada vigencia del contrato.

Los hijos del Asegurado Titular que nazcan durante la vigencia de la Póliza tendrán, durante los

primeros 30 días continuos de vida, la misma cobertura básica de la madre para el momento del

nacimiento. Para que los hijos puedan continuar con la cobertura, sin aplicación de plazos de

espera ni exclusiones temporales deberá solicitarse su inclusión en la Póliza en el referido lapso.

Están cubiertos los gastos de intervención quirúrgica por obesidad mórbida, basada en un índice

de masa corporal superior a 40 Kg./m2, previo cumplimiento del protocolo previsto en la póliza.

Están cubiertos los gastos para tratamientos de las enfermedades originadas como consecuencia

directa del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

Póliza de Seguro de Salud Individual

El cónyuge del Asegurado.

Los hijos menores de veinticinco (25) años de edad del Asegurado Titular o de su cónyuge.

Los padres del Asegurado Titular o de su cónyuge.

Familiares del Asegurado Titular, dependientes económicamente de éste.

Los trabajadores que presten servicios en el hogar del Asegurado Titular.

Los Asegurados con ochenta (80) o más años de edad que hayan permanecido amparados de

manera ininterrumpida por al menos veinticinco (25) años, seguirán asegurados bajo la

cobertura de la Póliza, en las mismas condiciones y sin pago de prima.

Póliza de Seguro de Salud Individual

Lesiones o enfermedades causadas por eventos de la naturaleza de carácter catastróficos.

Lesiones ocasionadas como consecuencia de la participación activa del Asegurado en actos

delictivos, motín, conmoción civil, disturbios populares, saqueos, disturbios laborales o conflictos

de trabajo, o en duelos o riñas.

Enfermedades decretadas como epidémicas por el organismo público competente.

Tratamientos contra la dependencia del alcohol, de drogas estupefacientes y psicotrópicas y sus

complicaciones, agudas o crónicas.

Tratamientos médicos o intervención quirúrgica cosmética, plástica o estética.

Póliza de Seguro de Salud Individual

Reembolsos:

El Asegurado o el Beneficiario deberá notificar el siniestro, dentro del plazo máximo de diez (10)

días hábiles siguientes de haber recibido los productos, servicios o a su egreso de la institución

hospitalaria.

Consignar los recaudos antes señalados, dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes de

haber efectuado la notificación.

Carta Aval:

Suministrar el presupuesto detallado de los gastos médicos por los productos y los servicios a ser

prestados por el proveedor, así como los resultados de los exámenes preoperatorios y el informe

médico donde se señale el diagnóstico, el tratamiento médico o la intervención quirúrgica a

efectuarse con siete (7) días hábiles de anticipación a la fecha en que deba realizarse el

tratamiento médico o la intervención quirúrgica.

Póliza de Seguro de Salud Individual

Emergencia Médica:

A solicitud de la Institución Hospitalaria, el Asegurador debe informar de forma inmediata, a

través de cualquier mecanismo previsto para ello, que el Asegurado se encuentra amparado por

la Póliza.

Póliza de Seguro de Salud Individual

ANEXO DE COBERTURA DE MATERNIDAD

Se ampara de manera opcional y mediante anexo.

Es asegurable toda persona del sexo femenino amparada por la cobertura básica de esta Póliza,

hasta 50 años.

Sumas aseguradas que varían desde Bs. 15.000 a Bs. 60.000.

Comprende parto normal, parto con fórceps, parto prematuro, cesárea, aborto espontáneo,

aborto terapéutico y legrado uterino por aborto, incluyendo los gastos por equipos e

instrumentos necesarios para dichos eventos, así como los originados por el niño sano al nacer.

Además, comprende los gastos: hasta 9 consultas pre y post natal, con los exámenes de

laboratorios que se requieran, un eco tridimensional, un examen de amniocentesis, hasta 4

ecosonogramas y una pelvimetría.

Póliza de Seguro de Salud Individual

ANEXO DE COBERTURA DE MATERNIDAD (Continuación)

Están amparados, en los términos y condiciones establecidos para la cobertura básica, los gastos

consecuencia de las complicaciones de los eventos cubiertos.

En caso de nacimientos múltiples, la suma asegurada se incrementará en un 50%.

Los plazos de espera a partir de la fecha de comienzo del Anexo, su rehabilitación o la inclusión

de la Asegurada en el mismo, según sea el caso:

10 meses para parto normal, parto con fórceps o cesárea y sus complicaciones.

7 meses para parto prematuro y sus complicaciones.

4 meses para las complicaciones del embarazo, el aborto espontáneo, aborto terapéutico o

legrado uterino por aborto y sus complicaciones.

Póliza de Seguro de Salud Individual

Sumas Aseguradas Deducibles

Desde Bs. 20.000 hasta Bs. 150.000.

Total 27 opciones

Opciones Sin deducible y con deducibles que varían desde

Bs. 50 hasta Bs. 30.000.

Total 30 opciones

Más de 800 posibles combinaciones que permitirán que el asegurado seleccione el

plan de su preferencia.

Póliza de Seguro de Salud Individual

Póliza de Seguro de Salud Individual

Sumas Aseguradas (bolívares)

20.000 65.000 110.000

25.000 70.000 115.000

30.000 75.000 120.000

35.000 80.000 125.000

40.000 85.000 130.000

45.000 90.000 135.000

50.000 95.000 140.000

55.000 100.000 145.000

60.000 105.000 150.000

Deducible (bolívares) Sin deducible

50 600 4.000 100 700 4.500

150 800 5.000 200 900 6.000

250 1.000 7.000 300 1.500 8.000 350 2.000 9.000

400 2.500 10.000 450 3.000 20.000

500 3.500 30.000 Aplica para cada opción de suma asegurada

Póliza de Seguro de Salud Individual

SUM

AS

ASE

GU

RA

DA

S M

ATE

RN

IDA

D 15.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000 TAB

LA D

E D

ESC

UEN

TO P

AR

A L

OS

SEG

UR

OS

CO

LEC

TIV

OS

Número de Asegurados

Titulares

Descuento Máximo sobre la prima anual

10 - 50 4,00%

51 - 100 6,00%

101 - 200 8,00%

201 - 300 10,00%

301 - 400 11,00%

401 - 500 13,00%

501 - 750 15,00%

751 - 1.000 17,00%

1.001 - 1.500 19,00%

1.501 - 2.000 21,00%

2.001 - 2.500 23,00%

Más de 2.500 25,00%

Se estandariza el condicionado de manera que todas las empresas utilicen el mismo, con lo

que se evita el uso de cláusulas abusivas.

Además de contemplar lo establecido en el artículo 117 de la Ley del Contrato, en relación

con la “Indisputabilidad, Anulación y Renovación”, la póliza señala que una vez transcurridos

los tres (3) años ininterrumpidos desde la celebración del contrato, las Aseguradoras no

podrán anular o negarse a renovar EN LAS MISMAS CONDICIONES, siempre que el tomador

pague la prima correspondiente, con lo cual se evita la práctica de algunas empresas del

sector asegurador de disminuir las coberturas de las pólizas cuando los asegurados cumplen

con el plazo de Indisputabilidad.

Póliza de Seguro de Salud Individual

Los asegurados que egresen de una póliza colectiva, tienen derecho a la emisión de una póliza

de seguro de salud individual, siempre que efectúen su requerimiento dentro de los treinta

(30) días continuos del egreso, en la misma empresa de seguros, con la misma suma

asegurada, sin perder su antigüedad como asegurado, previo pago de la prima

correspondiente.

El Asegurado tiene el derecho de seleccionar libremente el proveedor que le prestará los

servicios o suministros garantizados en la póliza.

Póliza de Seguro de Salud Individual