PERITONITIS Y ABSCESOS

INTRAABDOMINALES IPG. Tejada María Fernanda

Apofisis xifoide Linea subcostal Linea

transtubercular Linea para esternal Linea media

clavicular Linea antero axilar Linea media axilar Angulo de treitz

ABDOMEN CERRADO

MUSCULOS

CONTENIDO

Mesogastrioporción descendente y horizontal del duodeno, 4ta ascendente, Anguilo de Treitz, Cabeza del páncreas, Colon transverso, asas del Intestino delgado

EpigastrioLóbulo izquierdo del hígado, Esófago (cardias), porcion horizontal del estomago,Antropilórico y píloro, Porción ascendente del duodeno, colon transverso

Hipocondrio

derechoLóbulo derecho del hígado, vesicula, riñon y Gls suprarenal

Hipocondrio izquierdo

Bazo por detrás del estomago, porción vertical del Estomago (fundus gástrico), Cuerpo y Cola del páncreas, ángulo esplénico, colon transverso

Flanco derecho

Colon ascendente y ángulo hepático, colon transverso,Porción del Intestino delgado

Flanco izquierdo

Colon descendente Porción del Intestino delgado

Fosa iliaca derecha

Colon: Ciego (valvula ileocolica de Bauhin) y apéndice cecal, colon ascendente, Trompa de falopio y ovario, Porción del Intestino delgado

Fosa iliaca izquierdaColon descendente (ileopelvico) Trompa de falopio y ovario, Porción del Intestino delgado

Hipogastrio o región supra

púbicaColon sigmoide, recto, Fondo del saco de douglas vejiga, utero, Porción del Intestino delgado, prostata

Mesocolon transverso

Mesenterio

Celda hepática

Celda gástrica

Celda esplénica

Correderas parietocolicas

Mesenterico colico

Fondo de saco de Douglas

Espacio supramesocolico

Espacio inframesocolico

ABDOMEN ABIERTO

Espacios supramesocolica

Espacios inframesocolicos

Es una membrana serosa que recubre

internamente la cavidad abdominal y sus vísceras, para permitir el deslizamiento entre las vísceras con movimiento, evitar la fricción, asegura el sostén de los órganos, controla la cantidad de LP, elimina bacterias y reviste la cavidad «Toracoabdominopelviana».

Peritoneo

Capa interior, que se interpone a las vísceras

Peritoneo Visceral

Peritoneo Parietal

Capa exterior que se interpone a las paredes del abdomen

Extraperitoneales

Son aquellos que se encuentran por fuera de la bolsa peritoneal, se apoyan por detrás o por debajo del visceral, se divide:

a) Retroperitoneales: por detrás del peritoneo parietal posterior.

b) Subperitoneales: por debajo del peritoneo parietal posterior: vejiga, útero, vagina, recto.

Retroperitonizado

Son aquellos que tienen peritoneo visceral pero que por rotación y por coalescencia, este se fusiono al peritoneo parietal y parecen ser extraperitoneales: complejo duodeno páncreas. Riñones, Glándulas suprarrenales, uréteres, grandes vasos (aorta y vena cava inferior.

CLASIFICACION DE LOS ORGANOS SEGÚN SU RELACION CON LA SEROSA PERITONEAL

Intraperitoneales

Son órganos que están dentro de la bolsa peritoneal, sin peritoneo visceral: solo el ovario, es el único órgano intraactivo (no esta cubierto por peritoneo).

Peritonizado

Son aquellos que tienen serosa visceral

CLASIFICACION DE LOS ORGANOS SEGÚN SU RELACION CON LA SEROSA PERITONEAL

MesoEs un repliegue de peritoneo que une un órgano con la

pared y lleva elementos nobles (arterias y venas).

Mesocolon, mesenterio, mesogastrio,

mesoduodeno.

Eplipon

Es un repliegue de peritoneo que une dos órganos entre

si, llevan elementos nobles.

Fascias de coalescencia

Son zonas de adherencia entre el

peritoneo parietal y el visceral. Karl Told I (colon ascendente) karl Told II (colon

descendente) Karl Told III (fredet) K.T IV o

Treitz

Ligamentos

Unen órgano con órgano, órgano con pared o pared con pared, y no llevan

elementos nobles, pero están vascularizados.

REPLIEGUES DE PERITONEO

Vena cava

Bulbo duodenal

Hiato de winslow

Peritoneo VisceralArteria esplénica

Arteria mesenterica superior e inferior

Peritoneo ParietalArteria intercostales,

subcostalesEpigástrica y lumbares e

iliacos

FUNCIONES ANTIBACTERIANAS

FISIOLOGIA esta compuesta por una capa de

mesotelio que descansa sobre una capa delgada de tejido conectivo.

El peritoneo se extiende en una superficie aproximadamente de 1,5 a 2 metros cuadrados.

El líquido peritoneal es amarillento y seroso, con un volumen entre 30 a 50ml, esta compuesto por agua, electrolitos, proteínas 3gr/dl, macromoléculas, y < 500 células/mm3 con predominio mononuclear, linfocitos 40% macrófagos 50%. ( el liquido peritoneal esta en constante movimiento).

El canal Paracolico derecho es el conducto principal entre las cavidades, se introduce en el hipocondrio derecho, desciende a través del espacio subhepatico.

CIRCULACION DEL LIQUIDO PERITONEAL

Hacia el espacio sufrenico derecho, el liquido migra hacia el espacio subfrenico izquierdo.

El liquido que se introduce en el abdomen desciende primero a la pelvis

CIRCULACION DEL LIQUIDO PERITONEAL

FISIOPATOLOGIACOMPROMISO LOCAL

Contaminación e irritación del peritoneo

Aumento de la permeabilidad capilar (inflamación)

Exudación intracavitaria y necrosis de la serosa

Proliferación bacteriana

hipermotilidad

Contractura muscular íleo vesical

Ascenso de la presión intraabdominal

Hipoperfusión esplénica

Isquemia de la mucosa

COMPROMISO GENERAL

Liberación de mediadores (aminas

y hormonas)

Fallo multiorganico

Shock séptico

Shock hipovolémico – déficit de perfusión tisular

Depresión hidroelectrolítica- proteica

Paso de toxinas y bacterias a la sangre

Secuestro de liquido

Aumento de la permeabilidad vascular

Cascada de acido araquidónico y coagulación

MUERTE

Proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritación química, invasión bacteriana, necrosis local o contusión directa.

PERITONITIS

a) Según su

ExtensiónLOCALIZADAS O FOCALIZADAS

GENERALIZADAS, DIFUSAS O PROPAGANTES

Se extienden por toda la cavidad peritoneal y proviene de una localización especifica.

Clasificación de la peritonitis

b) Según su

Agente Causal

c) Según

su

EvoluciónAgudas

Crónicas

Sépticas• Puede ser espontanea o provocada.• Causa bacteriana, cuando estas

superan los mecanismos de defensa peritoneal.

Asépticas• Agentes químicos, liberación de

sangre.• Bilis, quimo, jugo gástrico o

pancreático.

Peritonitis Primaria

Peritonitis Secundaria

Peritonitis Terciaria

d) Según

su origen

Clasificación de la peritonitis

PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA O ESPONTANEA

Esta definida como una infección bacteriana de la cavidad peritoneal originada en un sitio extraperitoneal.

ETIOLOGIA

CAUSAS

Hipertensión Portal Insuficiencia Hepática

Huéspedes inmunosuprimidos

Cirrosis de Laennec

Síndrome Nefrótico

hiperbilirrubinemia

Hipoalbuminemia

Prolongación de tiempo de protrombina y evidencia de un Shunt porto sistémico (varices esofágicas).

Procedimientos invasivos (paracentesis, diálisis peritoneal).

FISIOPATOLOGIA

translocación de las bacterias desde la luz intestinal a los ganglios linfáticos mesentéricos.

progresión de las bacterias a lo largo de los conductos linfáticos, conducto torácico y contaminación de la sangre.

crecimiento incontrolado de bacterias en las ascitis.

formación de liquido ascítico contaminado con bacterias.

bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE.

CALCULO DE LA MORTALIDAD POR PERITONITIS

CUADRO CLINICO

DIAGNOSTICO

Paracentesis

Un recuento de neutrófilos del liquido ascítico >250celulas/mm3

> 500 leucocitos polimorfonucleares por ml

pH < 7,35

> De los niveles de lactato mas de 32mg/dl

TRATAMIENTO

la peritonitis primaria causada por Estreotococos del grupo A o por Estreptococos pneumoniae debe ser tratada con Penicilina G.

para pacientes con cirrosis debe seleccionarse terapia de amplio espectro que cubra bacterias Gram + y Gran - ; el tratamiento no debe durar < 5 días.

PERITONITIS SECUNDARIA

Es causada por derrame de microorganismo provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la perdida de la integridad de la barrera mucosa.

ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

Secreciones del TGI

Aclaramiento linfático FAGOCITOSIS

Respuesta inflamatoria

Asas intestinales y epiplon delimitan los acumulos de liquido infectado y del exudado fibrinoso.

Desarrollo de abscesos intraabdominales

Localización y eliminación por linfocitos

Shock Hipovolémico

Permeabilidad capilar

Secuestración por fibrina

CAUSAS

PERITONOITIS TERCIARIA

infección persistente o recurrente en la que el control del foco o el tratamiento antibiótico no ha dado resultado; sigue a una terapia aparentemente adecuada a una peritonitis 1ria y 2ria.

El germen causal de la peritonitis terciaria sea nosocomial, por lo general por diseminación desde otro foco infeccioso sobre todo si existe una injuria previa del peritoneo.

SEMIOLOGIA

CUADRO CLINICO

FACTORES DE RIESGO

Penetración abdominal o trauma

Pancreatitis

Ulceras pépticas

Colitis

Diverticulitis

Deficiencia inmunológica

DIAGNOSTICO

Leucocitosis > 12.000

TRATAMIENTO

Combatir la hipovolemia

Antibioticoterapia

Ofrecer apoyo a aparatos y sistemas de forma individual

Tratamiento quirúrgico

TIPO PRIMERA ELECCION ALTERNATIVAS

2ria extrahospitalaria

Cefotaxima o ceftriaxona Ciprofloxacina + metronidazol

2ria intrahospitalaria

Amplicilina/sulbactam Imipenem-cilastatina

3ria Imipenem o meropenem + vancomicina + fluconazol

Vancomicina + metronidazol anfotericina B

Monoterapia: ceftriaxona o imipenem o meropenem

Dobleterapia: cefalosporinas 3ra + anaeróbico

Tripleterapia: amplicilina (Enterococo G+), aminoglucósidos (enterobacterias G-), clindamicina o metronidazol

ANTIBIOTICOTERAPIA

TRATAMIENTO QUIRURGICO

DRENAJE LAVADO INTRAOPERATORIO DE VOLUMEN ALTO

LAPAROTOMIA LAPAROSCOPIA EXPLORATORIA

COMPLICACIONES

Oclusión mecánica por adherencias fibrinosas Abscesos, fistulas, bridas y adherencias, evisceraciones

LOCALES

GENERALES

Septicemia Shock Insuficiencia hepatorrenal y cardiaca Obstrucción intestinal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

COLICOS

ÍLEO Paralitico, Mecánico, Vascular

Hemorragias

Internas

Procesos Agudos

Pancreáticos

Procesos Agudos

Torácicos

PERITONITIS

ABSCESOS INTRAABDOMINALES

PUS ABSCESO

Exudado liquido amarillento, pero de viscosidad y coloración variable. Constituido por Piocitos y detritus celulares.

Transformación de un Leucocito en Piocito: progresiva vacuolizacion y tumefacción del citoplasma hasta la necrosis carriorrexis.

Es el producto de un proceso inflamatorio exudativo, constituido por una colección circunscrita de pus.

ABSCESOS INTRAABDOMINALES

Son acúmulos de pus situados en el interior de la cavidad abdominal, representan una forma de peritonitis localizada, delimitada por los propios órganos abdominales.CAUSAS Infecciones

evolucionadas producidas por inflamación de órganos.

infecciones Postoperatorias

traumatismos

ABSCESOS INTRAABDOMINALES

Mortalidad (10-40%)

Mejoría Clínica (3-10%)

FISIOPATOLOGIA

SINERGIA BACTERIANA

Después de un tratamiento de peritonitis 2ria

Aerobias y Anaerobias

Reduce la biodisponibilidad y eficacia bacteriana de los antibióticos

Falla de cobertura y disminución del pH

Eleva el inoculo bacteriano produciendo fagocitosis y cepas que dificultan la acción antibiótica

Por barrera mecánicas, vascularización y enzimas que lo inactivan

Respuesta inflamatoria y metabólica

Frasco orgánico

Fistulas intestinalesDesnutriciónRepetición

PATOGENIA

Abscesos viscerales hepáticos Flora intestinal

Mecanismo de defensa

Contaminación por infección

Cuerpos extraños, materias extrañas

• Localizados• Perforación del TD• Heridas

Procesos infecciosos

Origen intestinal y traumatismo abdominal

Translocación de gérmenes

Sinergismo bacteriano

Predominio de endotoxinas y consumo de O2

Proliferación de gérmenes anaerobios

Formando Abscesos(5to-7mo día o mas).

FLORA PREDOMINANTE EN LE FOCO DE INFECCION

Colon Cirugía gastroduodenal

Trauma Biliar Apéndice

Aerobios

Cocos gram +

3 6 3 3 3

Enterococo 1 1 - 4 1

E. Coli 9 - 3 6 6

k. Pneumoniae

1 - - 2 -

Enterobacter

2 - 2 - -

P. Aeruginosa

- - 1 - 1

Anaerobios

Cocos gram +

5 3 4 5 8

Clostridium 6 - 2 - 3

Bacteroides

11 - 4 2 9

Método Diagnóstico N° de Pacientes % de Pacientes

Exploración Física

Dolor Localizado 51 36

Masa Palpable 10 7

Masa Palpable

Derrame Pleura 19 33

Atelectasia Basal 17 12

Condensación Basal 12 8

Radiografía de Abdomen

Gas o Nivel Hidroaéreo

18 13

Estudio con contraste 10 7

Oclusión intestinal 6 4

Total 143

EXPLORACION FISICA Y RADIOLOGICA

CLASIFICACION

Abscesos Intraperitoneales

Abscesos Retroperitoneales

Abscesos Viscerales

Abscesos Subfrénicos Abscesos Pélvicos Abscesos Abdominales

medios

Retroperitoneales anteriores

Abscesos Perirrenales

Abscesos Esplénicos Abscesos

Pancreáticos Abscesos hepáticos

TIPOS

Abscesos SubfrénicosDiafragma e Hígado

Etiología 2ria a:

Ubicación

Microbiología

• Cirugía de colon (21%)• Cirugía biliar y gastrointestinal

(13%)• Traumatismo abdominal (13%)• Apendicetomía (12%)

• Lado derecho (56%)• Lado izquierdo

(21%)• Afectación bilateral

(23%)

• Flora polimicrobiana (90%)

• Flora anaerobia (57%)

• Flora aerobia (43%)

ABSCESOS DEL VESTÍBULO DE LA BOLSA

DEL EPIPLÓN MENORABSCESOS

SUBHEPÁTICO

ABSCESOS INTERASAS

ABSCESOS PARACÓLICOS ( Y PERIAPENDICULARES)

ABSCESOS PELVIANO Y DEL SACO DE

DOUGLASABSCESOS PANCREÁTICO

ABSCESOS PERIRRENALES

CLINICA

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

Radiología de abdomen simple Ecografía abdominal Tomografía Computarizada de abdomen Resonancia magnética Estudios con isotopos radioactivos

Amoxicilina/acido clavulanico Imipenem o meropenem Cefalosporina de 3era generación +

metronidazol Cefepime, metronidazol + amplicilina

Drenaje percutáneo guiado por ecocardiografía/ tomografia computarizada

Drenaje incuentro para abscesos únicos

Factores pronósticos del control del foco de infección

Drenaje percutáneo o abierto por laparotomía (92-70%) Edad > 60años Cirugía gástrica Abscesos pancreático Tamaño del absceso < 5cm Ausencia del tratamiento antibiótico

TIPOS

ABSCESOS HEPATICOS

Epidemiologia ABSCESO

PIOGENO

AMEBIANO

• Lóbulo hepático der. (70%)

• Único o múltiples (50%)

• Bilobular(20-30%)

• Falta de higiene• Alcoholismo, VIH• Tto con

corticoides y esplenectomía

Etiopatogenia ABSCESO

PIOGENO

AMEBIANO

• Vía arterial hepática (5-10%)

• Vía portal (12-20%)• Vía biliar (40%)• Traumatismo (5%)• Criptogeneticos (15-20%)• Extensión por contigüidad

(5%)

Clima tropical

Trofozoítos migran

Ingesta del quiste

Dando el aspecto de pate de anchoa

del absceso

Llegan al hígado produciendo una cavidad Mucosa intestinal

Multiplica y parasita el intestino

Microbiología ABSCESO

PIOGENO

AMEBIANO

Enterobacterias

• E. coli• Klebsiella• Enterobact

er

Cocos Gram (+)

• S. milleri• Enterococu

s• S. aureus

Anaerobios

• B. fragilis• fusobacteriu

m• Estreptococ

os

Cándida

Complicaciones

Rotura de cavidad pulmonar

pleuropulmonaresotras

TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO

ABSCESOS PIÓGENO ABSCESOS AMEBIANO

• Radiología de tórax y abdomen simple• Ecografía abdominal• TC con y sin contraste

• Pruebas serológicas

ABSCESOS AMEBIANOABSCESOS PIÓGENO

• Piperacilina-tazobactam (4g/6-8h)• Imipenem o meropenem (1g/8h)• Metronidazol 750mg/8h)

• Metronidazol 750mg/8h) por 10 días• Paramamocina (30mg/kg/día ) por 7

días• Lodoquinol (650mg/8h) por 20 días

TIPOS

ABSCESO ESPLENICO

ETIOPATIOGENIA

CLINICA

MICROBIOLOGIA

• Diseminación hematógena (53%)

• Traumatismo esplénico (10-17%)

• Infarto esplénico (12%)• Inmunodepresión (10-

18%)• Infección por vencindad

(10%)

• Estreptococos, Estafilococos, Salmonella y E. coli

• VIH (Salmonella y M tuberculosis)• Anemia (Salmonella y Estafilococos)

• Fiebre con escalofríos (95%)• Malestar general y dolor abdominal en hipocondrio izq.

Que irradia a hombro (75%)• Derrame pleural izq. Y esplenomegalia (50%)• Leucocitosis (70%) y hemocultivo + (60%)

• Radiografía de tórax y abdomen simple

• Ecografía abdominal y tomografía computarizada

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

Por metastasis hematogena

Secundario a una enfermedad intraabdominal

Control de foco de infeccion

Cloxaciclina, Vancomicina o Daptomicina

Cefotaxima Piperaciclina (4g/6-8h) Imipenem (1g/8h) Metronidazol (750mg/8h)

Esplenectomía Drenaje guiado por ecocardiografía/

tomografia computarizada

GRACIAS POR SU ATENCION