23. documento peritoneo

UNIVERSIDAD CATOLICA DE LA SANTISIMA CONCEPCION

FACULTAD DE MEDICINA - ANATOMIA

Profesor Gabriel Astete Arriagada

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DOCUMENTO DE TRABAJO: PERITONEO

Clases de Abdomen

Paredes y topografía abdominal

Puntos herniarios

Peritoneo

Peritoneo El peritoneo es una membrana serosa que tapiza las paredes de la cavidad abdominopélvica y sus órganos. Presenta dos hojas:

• Parietal, que tapiza las paredes.

• Visceral, que se aplica sobre las vísceras. Su constitución celular y estructural transforma a esta estructura en una importante elemento del abdomen, con funciones tales como:

• Defensa y participación en el proceso inflamatorio.

• Filtración de sustancias de la cavidad hacia la circulación entero-hepática.

• Secreción de líquido hacia la cavidad peritoneal. En el desarrollo embrionario, el peritoneo se forma a partir del mesodermo, formando un saco cerrado. La cavidad de este saco es la futura Cavidad Peritoneal. Los órganos abdominales hacen prominencia hacia esta cavidad y “arrastran” una túnica peritoneal, lo que conforma finalmente el peritoneo visceral. En el tubo digestivo, este peritoneo constituye la capa de revestimiento externo, llamado Serosa. El Intestino embrionario es una estructura tubular simple, suspendida por los mesenterios, ventral y dorsal. La porción caudal del mesenterio ventral desaparece, con lo que la cavidad abdominal queda constituida en una sola estructura1. La porción craneal del mesenterio ventral persiste, y corresponde a los mesenterios del:

• Hígado.

• Duodeno.

• Colédoco. Así se desarrollan estructuras dependientes del Mesenterio Ventral (MSV) que conoceremos como: Ligamento Falciforme: Porción del MSV entre el hígado y pared anterior.

Ligamento Redondo del Hígado: Borde inferior libre del Ligamento Falciforme, que

contiene a la vena umbilical obliterada.

1 Healey J, Sybold W (1972): Anatomia Clínica. México. Interamericana. Pág. 142-45.




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Epiplón Menor: También llamado Epiplón Gastrohepático, y

corresponde a la porción del MSV entre el hígado y estómago.

Ligamento Hepatoduodenal: Borde libre del Epiplón Menor, llega al duodeno y contiene al conducto Colédoco, Arteria Hepática y Vena Porta.

El Mesenterio Dorsal (MSD) forma otras estructuras: Mesogastrio: Porción del MSD de la que pende el estómago.

Mesoduodeno: Porción del MSD de la que pende el duodeno.

Mesocolon: Porción del MSD de la que pende el colon.

Mesenterio Dorsal: Conserva su nombre y de esta porción pende el

duodeno e íleon.

Epiplón Gastroesplénico: Porción del MSD entre el estómago y Bazo.

Ligamento Esplenoaórtico: Porción del MSD entre el Bazo y Aorta.

Los vasos del intestino anterior (porción craneal) se origina de un tronco común, llamado Tronco Celiaco, y se alojan entre las dos capas del mesenterio dorsal. Se llaman:

• Arteria Hepática.

• Gástrica Izquierda (o coronaria estomáquica).

• Esplénica.

La cavidad peritoneal está revestida por una hoja de peritoneo. La diferenciación de P. Parietal y P. Visceral se crea cuando las vísceras avanzan hacia la cavidad y arrastran una cubierta. Esto forma la cubierta peritoneal visceral. Dibujos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

Al avanzar los órganos hacia ventral, arrastran también su vascularización. La cubierta de peritoneo que cubre estos vasos se denomina Meso. Existe una denominación según sea el órgano:

• Estómago: Mesogastrio o Epiplón Menor.

• Intestino delgado: Mesenterio.

• Intestino Grueso: Mesocolon.




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En estricto rigor, los mesos más destacados son los del intestino, delgado y grueso.

El meso es una formación peritoneal, que conecta el peritoneo visceral y parietal, cubriendo los vasos que irrigan a una víscera determinada. Dibujos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

Ambos Mesos se pueden diferenciar en: Mesenterio Mesocolon Disposición Oblicua de arriba e izquierda

hacia Fosa Iliaca derecha Sigue al marco colónico,

Movilidad Muy móvil. Tiene porciones fijas (ascendente y descendente) y móviles (mesocolon transverso y meso-Sigmoides).

Longitud Extremo distal amplio. Igual que la longitud del colon (1.2 metros).

El Mesenterio y Mesocolon contienen los vasos del intestino correspondiente:

• Vasos Mesentéricos Superiores.

• Vasos Mesentéricos Inferiores. Dibujos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

Durante el desarrollo embrionario, el tubo digestivo sufre una rotación. La primera es en 90º a la derecha, alrededor del eje principal del estómago. Así quedan a la izquierda el bazo y el epiplón mayor. Una segunda rotación, ocurre y depende del crecimiento




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desigual de los dos mesenterios embriológicos; el dorsal es mucho más rápido, y así se fija la curvatura menor del estómago (MSV) y se expande la curvatura mayor (MSD), el píloro se dirige hacia arriba y la derecha. El mesogastrio dorsal se dirige hacia un gran saco llamado Bolsa Epiploica, detrás del estómago y el MSD recibe el nombre de Epiplón Mayor. El Epiplón Mayor o Epiplón Gastrocólico corresponde a MSD plegado en cuatro capas y durante el desarrollo embrionario ocurren fusiones, que en definitiva forman parte del Mesocolon Transverso, el ligamento gastrocólico y el epiplón mayor propiamente tal. El espacio que constituye la trascavidad de los epiplones se comunica con el resto de la cavidad peritoneal a través del Hiato de Winslow, que está formado por: Arriba Lóbulo Caudado del hígado. Abajo Duodeno. Adelante Ligamento hepatoduodenal (y pedículo hepático: Arteria Hepática,

Conducto Colédoco y Vena Porta).) Atrás Vena Cava Inferior. La importancia del Hiato de Winslow es constituir un punto de referencia para clampear (pinzar) el pedículo hepática (para cirugía y control vascular) y además, constituye el sitio de salida de colecciones (pus y otros) de la trascavidad. Por otra parte, las paredes anterior y posterior de este espacio lo forman el estómago y Páncreas (cubierto por peritoneo parietal), respectivamente, así, los procesos de ambos órganos pueden exudar líquido a este espacio o penetrar al tejido adyacente, siendo difícil el diagnóstico solamente por el examen físico.

La Trascavidad de los Epiplones, o Bolsa, o Saco Peritoneal Menor se ubica por detrás del estómago y cuelga por delante del colon transverso. Su única comunicación con el resto de la cavidad peritoneal es a través del Hiato de Winslow o Agujero Epiploico. DIbujos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

La Maniobra de Pringle consiste en pinzar el hilio hepático, teniendo como referencia el Hiato de Winslow.




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En el Intestino Medio, el MSV desaparece, quedando el tubo digestivo sólo suspendido por el MSD. El Intestino Medio corresponde a la porción que va desde la unión duodeno yeyunal hasta la parte media del colon. Todo eso irrigado por la Arteria Mesentérica Superior. Esta arteria sirve de eje a la rotación que sufre el intestino medio. Esta rotación ocurre en tres etapas:

• Hernia Fisiológica.

• Reducción.

• Fijación. En las primeras semanas de vida, el conducto vitelino se hernia por el orificio umbilical, luego el intestino gira en 180º (anti horario) y reingresa a la cavidad abdominal, reduciéndose, hasta llegar a tener el ciego y colon proximal en el cuadrante superior derecho. Finalmente, el ciego desciende y este más el colon proximal se fija a la pared posterior. Se fija el mesenterior, en sentido oblicuo, desde la zona duodeno-yeyunal hasta la fosa iliaca derecha y el mesocolon se fusiona con el peritoneo parietal posterior, en forma de un marco. Las capas peritoneales parietal y visceral relacionadas con el colon ascendente y descendente se denominan Fascia de Toldo, que es un plano carente de vasos. Esto cobra importancia en cirugía de colon, donde se reconstruye el mesenterio dorsal disecando y seccionando esta fascia.

El Saco Vitelino y el Alantoides se incluyen en la cavidad abdominal, para formar parte del contenido abdominal, formando el Conducto Onaflomesentérico. Dibujos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

Embrión a las 34 semanas. Dibujos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

Existen Anomalías de la Rotación Intestinal, que generan malformaciones congénitas: Onfalocele Hernia umbical congénita, cubierta por una delgada capa de

amnios.




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Falta de rotación Puede ser asintomática; la totalidad del intestino delgado se ubica a la derecha y todo el colon a la izquierda.

Rotación Invertida

El duodeno se sitúa por delante de la arteria mesentérica superior y el colon por detrás.

Vólvulo Torsión del intestino sobre su eje.

Hernia Interna Se crean orificios internos que pueden estrangular un asa intestinal.

Ubicación anormal de estructuras

El ciego subhepático, el apéndice retrocecal, el ciego móvil.

Divertículo de Meckel

Persistencia parcial del conducto vitelino u onfalomesentérico.

Invaginación Casi siempre ocurre porque el intestino delgado se invagina en el colon derecho. También es llamada Intusucepción).

De este resumen del desarrollo embrionario, hemos podido apreciar que el Peritoneo forma diversas estructuras2:

• Hojas (parietal y visceral).

• Láminas o Fascias.

• Mesos.

• Epiplones.

• Ligamentos.

• Fondos de Saco, fositas, canales, bolsas, divertículos y cavidades. Desde un punto de vista topográfico, la cavidad peritoneal se divide en:

• Pared Anterior.

• Compartimiento Supramesocólico.

• Compartimiento Inframesocólico.

• Compartimiento Pelviano. La Pared Anterior se divide según su relación con el ombligo, y posee formaciones diversas: Porción Supraumbilical • Ligamento Suspensorio del Hígado o Ligamento

Falciforme (su borde libre o inferior contiene la vena umbilical obliterada, y se llama Ligamento Redondo)

. Ombligo • Emergen las cicatrices de la Vena Umbilical, Uraco y

Arterias Umbilicales.

2 Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. Pág. 609- 12.




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Porción Infraumbilical Se forman tres repliegues, que forman, además, las fositas inguinales:

• Uraco (central).

• Arterias Umbilicales obliteradas.

Las Fosas Inguinales se forman a partir de los tres cordones fibrosos del Peritoneo de la pared Anterior:

• Uraco

• Arterias Umbilicales obliteradas. Dibujos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

La Pared Posterior es dividida por la inserción del Mesocolon Transverso (prolongado hacia los lados por los ligamentos frenocólicos derecho e izquierdo) en dos: el compartimiento supra e infra mesocólico.

Dibujos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

El Compartimiento Supramesocólico se divide en celdas:

• Celda Suprahepática (entre el hígado y diafragma, también llamado espacio subfrénico derecho; donde se puede acumular aire libre o líquidos patológicos).

• Celda Infrahepática derecha (entre el hígado y colon transverso, también llamado espacio infrahepático derecho; sitio de colecciones líquidas patológicas).

• Celda Gástrica (a la izquierda del ligamento falciforme y por delante del epiplón menor).

• Trascavidad de los Epiplones.




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El Compartimiento Inframesocólico tiene los siguientes límites:

• Arriba: colon transverso y su meso.

• Abajo: colon pelviano y su meso.

• Adelante: Epiplón Mayor.

• Atrás: Peritoneo parietal posterior.

• Lados: peritoneo parietal de pared anterolateral. El mesenterio lo divide en dos espacios secundarios: mesentericocólico derecho e izquierdo. La porción fija del colon ascendente y descendente forman un espacio entre el colon fijo y la pared lateral, llamado Espacio Parieto Cólico, izquierdo y derecho.

Espacios Inframesocólicos:

• Espacio Mesentericocólico derecho (xX).

• Espacio Parietocólico derecho (X).

• Espacio Mesentericólico izquierdo.

• Espacio Parietocólico izquierdo.

Dibujos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

Estos espacios cobran importancia en los procesos supurativos de la cavidad peritoneal. Así, colecciones de líquido, pus por ejemplo, puede discurrir desde ubicaciones altas hasta los flancos o fosas iliacas de cada lado, causando sintomatología alejada del foco de origen. El Compartimiento Pelviano sigue la forma de cono invertido de la pelvis. Aquí, el peritoneo cubre la región pelviana y forma fondos de saco:

• Vesicorectal en el hombre.

• En la mujer, el útero separa la vejiga y recto, formando el fondo de saco:

• Vesicouterino.

• Uterorectal o Fondo de Saco de Douglas.

• En ambos, se forman fondos de saco laterales:

• Canales laterovesicales.

• Canales laterorectales.

XX

X




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La cubierta peritoneal pelviana cubre a órganos como:

• Vejiga

• Recto

• Utero Formando fondos de saco y Canales Dibujos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

Los Fondos de saco pelvianos acumulan secreciones intraabdominales y forman espacios útiles al momento de detectar colecciones. En el caso de la mujer, el Fondo de Saco de Douglas puede ser puncionado a través de la pared posterior de la vagina. Dibujos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

En el desarrollo embriológico, el Peritoneo forma parte de estructuras pelvianas (y extra pelvianas, como los testículos) pasando a tener nombres propios, ya que pierde su relación directa con el revestimiento abdominal. El resto de las formaciones peritoneales es variada, existiendo ligamentos y repliegues que reciben nombres propios según sea su ubicación. Un ejemplo son los ligamentos hepáticos, de los ángulos del colon y la zona duodeno yeyunal.

En la zona de transición duodeno yeyunal se establece un ángulo, el Angulo de Treitz, donde se inserta el músculo duodenal del mismo nombre y hay repliegues asociados a estas estructuras. Dibujos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/




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Un espacio de descripción ecográfica es el Espacio de Morrison; que se ubica con el paciente en posición decúbito, y se señala entre el borde posterior del hígado y la superficie peritoneal posterior, que recubre al riñón derecho. El ecografista busca aquí colección de líquido libre intraperitoneal. Dependencias Peritoneales:

Ligamentos Pliegues y Fosas • Ligamento Hepatogástrico.

• Ligamento Hepatoduodenal.

• Ligamento Hepatocólico.

• Ligamento Gastrofrénico.

• Ligamento Gastroesplénico.

• Ligamento Gastrocólico.

• Ligamento Frenocólico.

• Ligamento Esplenorrenal.

• Ligamentos Hepáticos.

• Recesos Duodenales.

• Pliegues y recesos ileocecales.

• Receso Retrocecal.

• Surcos Paracólicos.

• Recesos Subfrénicos.

• Recesos Subhepáticos.

• Receso Hepatorrenal.

La exploración Quirúrgica de la Cavidad Abdominal involucra atravesar la Pared Abdominal por completo, y se denomina Laparotomía. Esta es posible efectuarla por numerosos lugares, siendo los más comunes:

• Por la línea alba: Laparotomía Media.

• Paralela al músculo recto: Laparotomía Pararectal.

• A través del músculo recto: Laparotomía transrectal.

• Bajo el reborde costal: Laparotomía Subcostal o de Kocher, izquierda o derecha o bilateral.

• Laparotomías especiales, por ejemplo:

• Incisión de Mc Burney: para apendicectomía, en la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea entre el ombligo y espina iliaca anterosuperior.

• Toracofrenolaparotomía: incisión desde el tórax hasta el abdomen, siguiendo la dirección intercostal, para acceder al tórax y abdomen al mismo tiempo.

• Incisión de Pfannenstiel, utilizada en la operación de Cesarea, abriendo en forma transversal la piel y vaina del recto suprapúbica y medial el peritoneo.

• Transversas en cualquier punto de la pared, siguiendo las líneas de tensión de la piel y abriendo las capas musculares y aponeuróticas correspondientes.

Las incisiones en la zona inguinal y crural no corresponden a laparotomías, porque, en rigor, no se entra a la cavidad abdominal.




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El sufijo “tomía” señala que la acción es “abrir y cerrar”; por este motivo, cuando se accede a la cavidad y se deja abierto (por ejemplo en una peritonitis grave) se denomina Laparostomía (“ostomía” = abrir y dejar comunicado con el exterior). La técnica de “mirar” la cavidad, sin abrir la pared ampliamente, se denomina Laparoscopía, siendo el uso actual más difundido la Laparoscopía Ginecológica y Colecistectomía Laparoscópica.

Cicatriz de Laparotomía Pararectal Derecha; frecuentemente utilizada en peritonitis apendicular y antiguamente en Colecistectomía

Foto: Proyecto FAD-Anatomía- UCSC.

Laparostomía. La cavidad abdominal está abierta y se cubren las asas intestinales con una malla especial. Se utiliza en Peritonitis Grave, para efectuar aseos peritoneales. Una vez superado el proceso infeccioso se procede a cerrar la pared aponeurótica.

Foto: Proyecto FAD-Anatomía- UCSC.

Bibliografía:

1- Ameerally Phillip (1998): Lo Esencial en Anatomía. Madrid. Harcout Brace. 2- Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. 3- Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia con orientación clínica. España.

Panamericana. 4- Healey J, Sybold W (1972): Anatomia Clínica. México. Interamericana. 5- Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

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