El peritoneoEl peritoneo

Serosa que recubre las paredes Serosa que recubre las paredes abdomino pelvicas y envuelve las abdomino pelvicas y envuelve las viscerasvisceras

Cerrada en el hombreCerrada en el hombre Abierta en la mujer (ostium Abierta en la mujer (ostium

abdominal de la trompa uterinaabdominal de la trompa uterina

Peritoneo parietal. (tapiza paredes Peritoneo parietal. (tapiza paredes del abdomen)del abdomen)

Peritoneo visceral (envuelve las Peritoneo visceral (envuelve las visceras)visceras)

Forma el mesenterio, ligamentos, Forma el mesenterio, ligamentos, forma el epiplón.forma el epiplón.

Peritoneo subumbilicalPeritoneo subumbilical

Cubre arterias umbilical, epigastrica Cubre arterias umbilical, epigastrica hasta el arco femoral, se continua hasta el arco femoral, se continua con la fosa iliaca internacon la fosa iliaca interna

Cubre la vejiga y desciende hasta las Cubre la vejiga y desciende hasta las vesículas seminalesvesículas seminales

En la mujer cubre la vejiga yy se En la mujer cubre la vejiga yy se prolonga para cubrir el utero y cara prolonga para cubrir el utero y cara posterior de la vagina formando el posterior de la vagina formando el saco de douglassaco de douglas

mesenteriomesenterio

Dos hojas de peritoneo sostienen al Dos hojas de peritoneo sostienen al yeyuno ileon y lo fija a la pared yeyuno ileon y lo fija a la pared posterior del abdomen contienen la posterior del abdomen contienen la arteria y vena mesentericas arteria y vena mesentericas superiores y linfaticos de yeyuno superiores y linfaticos de yeyuno ileonileon

Peritoneo supraumbilicalPeritoneo supraumbilical

Desde el ombligo se forma el Desde el ombligo se forma el ligamento suspensor del higado y se ligamento suspensor del higado y se extiende hacia la derecha e extiende hacia la derecha e izquierda cubriendo la cupula izquierda cubriendo la cupula diafragmatica y luego se continua diafragmatica y luego se continua con el periotoneo de la cara anterior con el periotoneo de la cara anterior del abdomendel abdomen

Constitución anatomicaConstitución anatomica Formado por capa delgada de celulas Formado por capa delgada de celulas

aplanadas y delgadas transparentes de aplanadas y delgadas transparentes de naturaleza endotelial que descansa sobre naturaleza endotelial que descansa sobre una capa de tejido conectivoy fibras una capa de tejido conectivoy fibras elasticas con sustancia amorfaelasticas con sustancia amorfa

Recibe arterias de las paredes que Recibe arterias de las paredes que recubre y de las visceras recubre y de las visceras correspondientescorrespondientes

Las venas nacen en el peritoneo y forman Las venas nacen en el peritoneo y forman troncos satelites de las viscerastroncos satelites de las visceras

Los nervios siguen el trayecto vascularLos nervios siguen el trayecto vascular

Anatomía de la membrana peritonealAnatomía de la membrana peritoneal La membrana peritoneal es una membrana serosa cuya área es La membrana peritoneal es una membrana serosa cuya área es

similar a la superficie corporal, entre 1 a 2 metros cuadrados y similar a la superficie corporal, entre 1 a 2 metros cuadrados y también es similar a la superficie que tienen los filtros de también es similar a la superficie que tienen los filtros de hemodiálisis, con la diferencia de que la membrana peritoneal tiene hemodiálisis, con la diferencia de que la membrana peritoneal tiene irrigación propia. 80% del peritoneo es peritoneo visceral, su irrigación propia. 80% del peritoneo es peritoneo visceral, su circulación proviene de las arterias mesentéricas y su flujo de salida circulación proviene de las arterias mesentéricas y su flujo de salida se dirige principalmente hacia la vena porta; la menor parte es se dirige principalmente hacia la vena porta; la menor parte es peritoneo parietal, cuya irrigación proviene en su mayor parte por peritoneo parietal, cuya irrigación proviene en su mayor parte por arterias y venas de la pared abdominal. Por otra parte, a diferencia arterias y venas de la pared abdominal. Por otra parte, a diferencia de lo que ocurre en hemodiálisis, hay un drenaje linfático continuo de lo que ocurre en hemodiálisis, hay un drenaje linfático continuo por vía transdiafragmática, que por vía transdiafragmática, que robaroba fluido de manera constante. fluido de manera constante.

La membrana peritoneal difiere mucho de las membranas de La membrana peritoneal difiere mucho de las membranas de hemodiálisis: consta de una monocapa de células mesoteliales hemodiálisis: consta de una monocapa de células mesoteliales productoras de fluido lubricante y bajo esta capa hay una productoras de fluido lubricante y bajo esta capa hay una esponjaesponja de de tejido conjuntivo laxo, muy rica en vasos sanguíneos y linfáticos. La tejido conjuntivo laxo, muy rica en vasos sanguíneos y linfáticos. La Fig. 1 corresponde a una tinción de peritoneo obtenido de un Fig. 1 corresponde a una tinción de peritoneo obtenido de un paciente en el momento en que se instala un catéter de paciente en el momento en que se instala un catéter de peritoneodiálisis; se observa la delgada capa de células mesoteliales y peritoneodiálisis; se observa la delgada capa de células mesoteliales y la gran la gran esponjaesponja, en la cual se distinguen con facilidad los vasos , en la cual se distinguen con facilidad los vasos sanguíneos.sanguíneos.

Anatomía peritoneal: "las resistencias"Anatomía peritoneal: "las resistencias" Debido al gran tamaño de la membrana peritoneal, en términos de Debido al gran tamaño de la membrana peritoneal, en términos de

componentes y distancias, un soluto debe superar varios puntos de componentes y distancias, un soluto debe superar varios puntos de resistencia a medida que migra desde los capilares hacia el espacio resistencia a medida que migra desde los capilares hacia el espacio peritoneal. Entre estas resistencias, el endotelio vascular, el intersticio y peritoneal. Entre estas resistencias, el endotelio vascular, el intersticio y el fluido peritoneal son las más importantes.el fluido peritoneal son las más importantes.

El modelo de tres poros, que explica el transporte peritoneal, se basa en El modelo de tres poros, que explica el transporte peritoneal, se basa en la que probablemente es la diferencia más importante entre la la que probablemente es la diferencia más importante entre la membrana peritoneal y la membrana de hemodiálisis: que la primera es membrana peritoneal y la membrana de hemodiálisis: que la primera es heteroporosaheteroporosa, mientras que la dimensión de los poros de la membrana , mientras que la dimensión de los poros de la membrana de hemodiálisis es uniforme. En la membrana peritoneal hay tres tipos de hemodiálisis es uniforme. En la membrana peritoneal hay tres tipos de poros: grandes (100-200 A), que corresponden a uniones de poros: grandes (100-200 A), que corresponden a uniones endoteliales, son escasos y transportan macromoléculas, probablemente endoteliales, son escasos y transportan macromoléculas, probablemente albúmina y proteínas; pequeños (40-60 A), que son numerosos y albúmina y proteínas; pequeños (40-60 A), que son numerosos y transportan solutos pequeños, como creatinina, urea, potasio y agua; y transportan solutos pequeños, como creatinina, urea, potasio y agua; y poros ultrapequeños (4-6 A), que no tienen estructura visible, poros ultrapequeños (4-6 A), que no tienen estructura visible, corresponden a proteínas intracelulares que se denominan acuaforinas, corresponden a proteínas intracelulares que se denominan acuaforinas, transportan el mayor volumen que se retira en diálisis peritoneal y sólo transportan el mayor volumen que se retira en diálisis peritoneal y sólo transportan agua.transportan agua.

Transporte peritonealTransporte peritoneal El transporte peritoneal se produce a través de tres procesos El transporte peritoneal se produce a través de tres procesos

distintos: difusión, ultrafiltración y reabsorción. Los distintos: difusión, ultrafiltración y reabsorción. Los determinantes de la difusión son la gradiente de determinantes de la difusión son la gradiente de concentración entre plasma y líquido de diálisis y el concentración entre plasma y líquido de diálisis y el coeficiente de transferencia, que se relaciona con la superficie coeficiente de transferencia, que se relaciona con la superficie peritoneal efectiva y con las características difusivas de la peritoneal efectiva y con las características difusivas de la membrana para ese soluto. En la Fig. 4 se grafica el tiempo membrana para ese soluto. En la Fig. 4 se grafica el tiempo versusversus la concentración dializado/plasma (D/P), es decir, el la concentración dializado/plasma (D/P), es decir, el grado de saturación del líquido de diálisis a lo largo del grado de saturación del líquido de diálisis a lo largo del tiempo, con distintos solutos (urea, creatinina). La mayor tiempo, con distintos solutos (urea, creatinina). La mayor parte de la saturación, en el caso de urea y creatinina, ocurre parte de la saturación, en el caso de urea y creatinina, ocurre en los primeros 120 minutos, llegando a 65%-70%, según el en los primeros 120 minutos, llegando a 65%-70%, según el tipo de transporte para urea, cifra que sube a 80%-90% para tipo de transporte para urea, cifra que sube a 80%-90% para urea a las 6 horas de un recambio. Si se retira el recambio y urea a las 6 horas de un recambio. Si se retira el recambio y se inicia otro, se producirían dos curvas de este tipo en el se inicia otro, se producirían dos curvas de este tipo en el mismo tiempo: es lo que ocurre en la diálisis peritoneal mismo tiempo: es lo que ocurre en la diálisis peritoneal automatizada, que permite mantener la máxima gradiente de automatizada, que permite mantener la máxima gradiente de concentración, la mayor parte del tiempo posible.concentración, la mayor parte del tiempo posible.

La difusiónLa difusión es mayor en las primeras 2 horas y es mayor en las primeras 2 horas y después disminuye. La herramienta que se utiliza para después disminuye. La herramienta que se utiliza para medir la saturación es la creatinina, a través del medir la saturación es la creatinina, a través del testtest de de equilibrio peritoneal o PET. Habitualmente se mide equilibrio peritoneal o PET. Habitualmente se mide como D/P, que es la saturación del líquido de diálisis como D/P, que es la saturación del líquido de diálisis con un determinado soluto. Los cuatro carriles con un determinado soluto. Los cuatro carriles característicos de los característicos de los teststests de ultrafiltración (PET) de ultrafiltración (PET) tienen que ver con la elevación de la creatinina a lo tienen que ver con la elevación de la creatinina a lo largo de la zona del líquido peritoneal y reflejan los largo de la zona del líquido peritoneal y reflejan los carriles clásicos, es decir, los transportadores altos, los carriles clásicos, es decir, los transportadores altos, los transportadores promedio altos, los transportadores transportadores promedio altos, los transportadores promedio bajos y los transportadores bajos. Hay un promedio bajos y los transportadores bajos. Hay un rango bastante amplio, lo que permite diferenciar los rango bastante amplio, lo que permite diferenciar los cuatro grupos con cierta seguridad, mientras que en el cuatro grupos con cierta seguridad, mientras que en el caso de la urea la distancia que separa los carriles caso de la urea la distancia que separa los carriles máximos y mínimos es muy pequeña, por lo que es más máximos y mínimos es muy pequeña, por lo que es más fácil y seguro utilizar la creatinina fácil y seguro utilizar la creatinina

La difusión se puede aumentar La difusión se puede aumentar manteniendo el mayor gradiente de manteniendo el mayor gradiente de concentración posible, lo que se logra concentración posible, lo que se logra usando recambios más rápidos; o bien, usando recambios más rápidos; o bien, aumentando la superficie útil mediante aumentando la superficie útil mediante volúmenes de infusión mayores. Por volúmenes de infusión mayores. Por ejemplo, si se aumenta el volumen de la ejemplo, si se aumenta el volumen de la solución de 2 litros a 2,5 litros, el solución de 2 litros a 2,5 litros, el clearanceclearance se incrementa entre 18% y 23%. se incrementa entre 18% y 23%.

La ultrafiltraciónLa ultrafiltración depende de varios factores: gradiente depende de varios factores: gradiente osmótico de glucosa; perfil de desaparición de la glucosa; osmótico de glucosa; perfil de desaparición de la glucosa; superficie peritoneal útil; juego de presiones hidrostáticas superficie peritoneal útil; juego de presiones hidrostáticas y oncóticas capilares y oncóticas capilares versus versus peritoneales, y las peritoneales, y las características propias de la membrana.características propias de la membrana.

La reabsorciónLa reabsorción peritoneal de fluidos, fenómeno que no peritoneal de fluidos, fenómeno que no ocurre en la hemodiálisis, es muy típico de la diálisis ocurre en la hemodiálisis, es muy típico de la diálisis peritoneal y suele ser bastante alta: se estima entre 60 y peritoneal y suele ser bastante alta: se estima entre 60 y 120 ml/hora. No se sabe aún cómo se puede modificar la 120 ml/hora. No se sabe aún cómo se puede modificar la reabsorción; algunos trabajos han demostrado alguna reabsorción; algunos trabajos han demostrado alguna variación con la administración de lecitina, pero son variación con la administración de lecitina, pero son estudios aislados, con pocos pacientes y no están bien estudios aislados, con pocos pacientes y no están bien validados. En la práctica no hay manera de cambiar el flujo validados. En la práctica no hay manera de cambiar el flujo linfático; en un recambio de 6 horas, esta reabsorción linfático; en un recambio de 6 horas, esta reabsorción significa una sustracción de ultrafiltrado de 360 a 720 cc, significa una sustracción de ultrafiltrado de 360 a 720 cc, lo que constituye un inconveniente de la reabsorción lo que constituye un inconveniente de la reabsorción linfática.linfática.