Peritoneo completo

Peritoneo, epiplón y mesenterio

• Membrana de una capa sola celular mesotelial y tejido conectivo siempre continua– P. Parietal: paredes de la cavidad abdominal y pélvica– P. Visceral: revestimiento seroso órganos abdominopelvianos.– Repliegues membranosos: dos hojas separadas por una lámina de tejido

celuloadiposo, pedículos vasculonerviosos• Meso: une segmento del tubo digestivo con la pared• Ligamento: une organos intrabdominales o pelvianos con la pared• Epiplon: entre dos órganos abdominales

• Limita la cavidad peritoneal (cavidad virtual)• Facilita el deslizamiento y sostén visceral• Permite reabsorción de líquido intraperitoneal.

• Mesenterio del intestino delgado

– Reflexión del peritoneo parietal posterior

– Conecta yeyuno e íleon a la pared

– Desde unión duodenoyeyuneal (ligamento de treitz), trayecto oblicuo hacia abajo y a la derecha, hasta la articulación sacroilíaca derecha.

– Contiene fundamentalmente grasa, estructuras vasculares y ganglios linfáticos numerosos

• Mesocolon transverso

– Desde el borde anteroinferior del páncreas hasta el colon transverso

– Forma la pared postero inferior del saco menor

– Divide la cavidad peritoneal en dos grandes compartimentos anatómicos

• supramesocolico

• inframesocolico

• Epiplón (omento) mayor

– Desde la curvatura mayor gástrica hasta el colon transverso, allí se dirige caudalmente

– Recubre las asas del intestino delgado

– Contiene vasos, nervios, linfáticos, tejido graso

• Epiplón Menor

– ligamento gastrohepático

– Entre la curvatura menor gástrica y el hígado

• Rx y exámenes intestinales baritados; valoración indirecta

• Ecografía, RM y TC; visualización de las estructuras

• Los estudios radiológicos deben valorar básicamente

– Presencia y características de

• ascitis u otros acúmulos de líquido

• Masas sólidas o quísticas en mesenterio o peritoneo

• Adenopatías mesentéricas

– Densidades anormales de la grasa

• Mesenterio

• Epiplón mayor

• Peritoneo

Ascitis libre el líquido ocupa y distiende los compartimientos peritoneales, facilitando la detección de masas implantadas en la superficie

Cirrosis hepática: Hemiabdomen superior se identifica el espació subfrénico derecho y espacio subfrénico izquierdo. Epiplón menor margen superior del saco menor ocupado por líquido (flechas)

Mesenterio del intestino delgado y mesocolon son identificables por la presencia de grasa y vasos mesentéricos

Mesenterio-mesocolon normal: Las arterias y venas yeyunales e ileales discurren por el mesenterio ocupado por tejido adiposo hasta las asas intestinales, en el lado derecho por el colon ascendente y ramas cólicas se identifica el mesocolon (flechas)

Semiología Radiológica General

Valoración de :• COLECCIONES ANÓMALAS DE GAS

– Gas extraluminal• Neumoperitoneo

– Postquirúrgico– espontaneo

• Gas en la pared• Gas portal • Aerobilia (neumobilia)• Retroneumoperitoneo• Abscesos abdominales

– Alteraciones en el luminograma aéreo

• LIQUIDO LIBRE INTRAPERITONEAL• CALCIFICACIONES • CUERPOS EXTRAÑOS ABDOMINALES• MASAS ABDOMINALES

COLECCIONES ANÓMALAS DE GAS

• Gas extraluminal

– NeumoperitoneoCausas de neumoperitoneo

Postquirúrgico

Perforación gastrointestinal(Úlcera péptica, Apendicitis, Ingestión de cuerpo extraño, etc)

Introducción de aire a través de pared abdominal(Laparoscopía, Colangiografía percutánea, Heridas, etc)

Introducción de aire a través de trompa de Falopio

Paso de aire a través de la pared gástrica por sobre distensión(gastroscopía, ingestión de bicarbonato, etc)

Secundario a enfermedad torácica(neumotorax, neumomediastino, ventilación mecánica, etc)

Idiopático

• Diagnóstico Neumoperitoneo– Radiología convencional

• Rx PA y lateral en bipedestación o decúbito lateral izq de abdomen

• Rx lateral en bipedestación mas sensible

• Detecta cantidades pequeñas como 1 o 2 ml de aire libre

• La detección de pequeñas cantidades de aire extraluminal se facilita si el paciente permanece previamente algún tiempo en bipedestación o decúbito lateral

• Acumulación anómala de aire en el hipocondrio derecho a nivel del borde inferior hepático de morfología triangular o lineal

• Radiotransparencia generalizada del hígado

• Banda radiotransparente oblicua en dirección superomedial que contornea el borde hepático o con trayecto vertical

En PA como colección lineal o semilunar sufdiafragmático derecho (flechas)

En decubito lateral izq el aire se dispone entre la pared abdominal y las asas intestinales (flechas)

• Signo de la doble pared o de Rigler

‒ Aire en grandes cantidades intray extraluminal

‒ Dos asas intestinales adyacente a la pared intestinal lo simulan

‒ Entre tres asas o entre dos y el peritoneo se forma el signo del triángulo por su morfología

• Signo de la V invertida‒Cavidad abdominal se

distiende con aire los ligamentos falciforme, uraco y umbilicales laterales pueden verse en la radiografía convencional

‒Signo del ligamento falciformeaire a ambos lados en hipocondrio derecho (flechas)

• Signo del Balón de rugby‒Gran cantidad de aire con

forma de elipse rodeando el ligamento falciforme

‒Densidad lineal superpuesta al hígado y paralela al lado derecho de la columna

‒Neumoperitoneo masivo, la costura se produce por el ligamento redondo y el uraco

• Gas en el espacio de Morisonse observa como un área triangular radiotransparente de localización medial por debajo de la 11ª costilla

• Signo de Duce debido a la presencia de aire en la bolsa de Morison, su forma recuerda el gorro de los Dux de Venecia

(corno ducal)

• Signo del desplazamiento del músculo diafragmático

‒ Áreas radiotransparentes subfrénicasderechas con morfología semilunar , paralelas a la cúpula diafragmática y cuyos extremos superomediales se unen a la zona del tendón central diafragmático

‒ Distintas del retroneumoperitoneomas largas, en menor número y estanmas espaciadas

‒ Bandas diafragmáticas producidas por inserciones diafragmáticas curvas hacia la línea media (flachas finas)

Causas de Pseudoperitoneo

GAS ABDOMINAL

Intraluminal

-Aposición de asas distendidas

-Síndrome de Chilaidití

-Hernia diafragmática

-Divertículo (esofágico, gástrico, duodenal)

Extraluminal

-Retroneumoperitoneo

-Abscesos

GAS TORÁCICO

Neumotórax

Empiema

Irregularidad del diafragma

GRASA

Grasa subdiafragmática intraperitoneal

Grasa omental entre hígado y diafragma



– Gas en la pared (Pneumatosis Intestinalis)

• Gas intramural en el intestino

• Pneumatosis cystoides intestinalis: benigna, infrecuente asintomático, múltiples quistes de pared fina y contenido aéreo en subserosa o submucosa sin comunicación con la luz

• Pneumatosis intestinal secundaria :colecciones de gas lineales, redondeadas o mixtas, en prematuros indica enterocolitis necrotizante, en adultos gas en disposición lineal y paralela a la luz sugiere isquemia mesentérica

• Presencia de gas en la pared gástrica relacionada con obstrucción piloroduodenal o enfermedad respiratoria crónica

• Gastritis enfisematosa infrecuente, fulminante que cursa con destrucción de mucosa y enfisema intramural por la ingestión rápida de alcohol, agentes cáusticos, gastritis bacteriana o infarto gástrico.

Áreas quísticas radiotransparentes de bordes bien definidos entre 0,5 y 3cm de diámetro aspecto arracimado a lo largo de los márgenes colónicos.

En el enema opaco, los quistes rellenos de aire indentan en el bario produciendo un contorno irregular, fácil diferenciación con los pólipos ya que no poseen base ancha y muy radiotransparente

Neumatosis intestinal: gas en intestino delgado de forma lineal y paralela a la luz, colecciones redondeadas o amorfas

Colon derecho dilatado con múltiples pequeñas burbujas aéreas

Presencia de gas portal se asocia a neumatosis intestinal

El gas portal intrahepáticose presenta en forma de acumulaciones lineales intrahepáticas finamente ramificadas



– Gas portalCausas de gas en la vena porta

Isquemia intestinal (adultos, frecuentes)

Enterocolitis necrotizante (recién nacido, frecuentes)

Sepsis generalizada

Obstrucción intestinal

Ingestión de corrosivos

Diverticulitis

Neumonitis intestinal

Abscesos intrabdominales

Coagulación intravascular diseminada

Pancreatitis hemorragica



– Gas portal

Causas de gas en la vena porta

Coma diabetico

Gastroenteritis

Ulcera péptica

Iatrogenia (enema opaco o colonoscopía en enfermedadinflamatoriacólica, cateterismo de veno yugular, embolización percutanea de arteria hepática)

Dilatación aguda gastrica o intestinal

Colangitis supurativa.

Receptores de transplante hepático


– Gas portal

• Es signo de mal pronostico

• Desaparecer y resolverse el cuadro con isquemia es superficial y reversible

• Se presenta en forma de imágenes lineales radiotransparentes finas y con pequeñas ramificaciones en la radiografía simple y la TC.

• Distinta a la aerobilia por menor diametro, aspecto mas ramificado y localización mas periférica en el hígado.


• Gas extraluminal– Aerobilia (neumobilia)

• Aire en el interior de la vía biliar• Etiología mas frecuente es iatrogénica, con formación de una fístula bilioentérica por

manipulación quirurgica o endoscópica(esfinterotomía, coledocoyeyunostomía, colecistoduodenostomía , etc.)

• En ausencia de antecedentes se debe pensar en una fístula biliodigestiva espontánea frecuentemente secundarias a la erosión producida por un cálculo biliar en el duodeno e infrecuentemente en el colon

• Raramente por úlcera pética, traumatismos penetrantes y tumores• En personas de edad avanzada la incompetencia del esfinter de Oddi• Rx y TC en imágenes aereas ramificadas intrahepáticas, localizadas en hilio, en los

conductos biliares de mayor tamaño



– Aerobilia (neumobilia)

• Ecografía múltiples focos ecogénicos, lineales en el interior de la vía biliar, sombra acústica intermitente en cola de co,eta en la porción menos dependiente del hígado (lóbulohepático izq, pct en decúbito supino)



– Retroneumoperitoneo

• Puede simular la presencia de aire libre intraperitoneal.

• Pero el gas no alcanza la punta de la cúpula diafragmática ni se moviliza significativamente, y adopta una forma de semiluna de borde inferior y superior curvilineos

• Rx decubito supino con rayo horizontal


• Gas extraluminal– Abscesos abdominales

• El gas extraluminal puede estar situado en el interior de una colección purulenta.• La mayoríason el resultado del paso de microorganismos a través de la

paredintestinal• La localización de los abscesos en la cavidad es variable en función del origen y de la

dinámica del líquido • El gas se puede disponerse en forma de múltiples burbujas aéreas de pequeño

calibre en un area mal definida o bien como colección aérea única de mayor tamaño .

• Visualización de gas fuera de la localización normal de l lumen debe sugerir un absceso

• Ecografía muestra presencia de un acolección de ecogenicidad y morfología cvariables que pueden contener


• LIQUIDO LIBRE INTRAPERITONEAL– Líquido libre intraabdominal se asocia a una gran variedad de procesos

infecciosos, inflamatorios y neoplásicos en el abdomen y la pelvis – Por las características puede ser exudado, trasudado, sangre

(hemoperitoneo), orina, líquido pancreático o líquido cefalorraquideo(derivación ventrículo peritoneal)

– La compartimentación anatómica, la gravedad y vartiaciones de la presión abdominal durante la respiración determinan la distribución del líquido libre

– Inicialmente tiende a acumularse en la pelvis (fondo de sacao de Douglas y recesos paravesicales) y en el receso hepatorrenal (espacio de Morison) por ser las regiones mas dependientes de la cavidad abdominal.

– Al aumentar el voluimen se situa en los canales parietocólicos, en el espacio subhepático y finalmente en ambos espacios subfrenicos

• Líquido libre es normal en pacientes recién operados y en mujeres que son sometidas a hidratación oral rápida para llenado vesical

• La localización del líquido no permite determinar la causa con excepción de saco menor, la presencia de líquido en esa localización es infrecuente en casos de ascitis generalizada

• La Rx de abdomen es una técnica de escasa sensibilidad para la detección de pequeñas acumulaciones de líquido intraperitoneal

• La imagen radiológica del líquido intrapelviano es alterada por el grado de distensión de la vejiga urinaria, cuando esta llena y muy distendida el nivel de líquido asciende por la pelvis menor y solo puede acumularse en los recesos laterales pelvianos.

• Cuando existe relleno de los recesos laterales pelvianos, simula las llamadas orejas de perro, siendo la vejiga urinaria

Ocupación líquida de los recesos laterales pelvianos Orejas de perro (cabezas de flecha)

B: Imagen normal flanco derecho, delimitación del ángulo hepático (AH) colon descendente (CA) Grasa peritoneal (GP)

C: Ascitis, el ángulo hepático queda borrado, colon ascendente se desplaza medialmente (flechas) desaparece la grasa y aumenta la densidad pélvica (signo de cresta iliaca) (puntas de frecha)


• LIQUIDO LIBRE INTRAPERITONEAL

• CALCIFICACIONES

• CUERPOS EXTRAÑOS ABDOMINALES

• MASAS ABDOMINALES

Radiografía de abdomen es una técnica de escasa sensibilidad para la detección de pequeñas acumulaciones de líquido intraperitoneal.

Apariencia radiológica del líquido está alterado cuando la vejiga está distendida, líquido asciende por la pelvis menor y solo puede acumularse en los recesos laterales pelvianos (orejas de perro).

El borramiento del ángulo hepático posiblemente sea el signo mas fiable de ascitis.

SEMIOLOGÍA DEL LÍQUIDO INTRAPERITONEAL

1.- Ocupación de recesos laterales por líquido (orejas de perro)

2.- Imagen de flanco derecho permite la delimitación del ángulo

hepático y colon ascendente (debido a presencia de grasa peritoneal

3.- Angulo hepático borrado por ascitis (desaparece densidad grasa

y aumenta densidad en pelvis)

-La apariencia ecográfica del líquido libre es variable. En general, el trasudado presenta un aspecto anecogénico, mientras que el hemoperitoneo y el exudado pueden presentar tabiques o residuos en su interior.

-Cuando la ascitis es abundante, el líquido rodea al hígado, bazo y asas intestinales provocando apelotonamiento y la fijación de las asas habla a favor de ascitis exudativas.

-El engrosamiento difuso de la pared vesicular debe hacer pensar en ascitis trasudativa por hepatopatía crónica.

-Las acumulaciones de líquido en la bolsa de Morison a veces muestran un aspecto ecográfico característico con forma semilunar, descrito como signo de luna en cuarto creciente

-Los pacientes obesos presentan una disminución de la ecogenicidad normal de la grasa perirrenal o extraperitoneal que puede simular la existencia de líquido en e

CAUSAS DE HEMOPERITÓNEO

1.- Traumatismos (Rotura esplénica, rotura hepática, lesiones intestinales o mesentéricas, etc.).

2.- Ruptura vascular espontánea (aneurisma de aorta o de ramas viscerales, pseudoaneurismas)

3.- Ruptura espontánea del bazo (Mononucleosis, Linfoma, Kala-azar, etc.)

4.- Ruptura tumoral (adenoma hepático, carcinoma hepatocelular, tumores o quistes ováricos, endometriosis, etc.

5.- Embarazo ectópico

6.- Iatrogénica (Anticoagulantes, biopsias y otros procedimientos

7.- Enfermedades inflamatorias (colecistitis, apendicitis, pancreatitis)

Ascitis masiva secundaria a cirrosis hepática. Líquido ocupa y

distiende todos los recesos peritoneales del abdomen alto y permite

la identificación del ligamento falciforme (flecha corta). Visualización

de ambos diafragmas, permite separar la ascitis del derrame pleural

bilateral

Hemoperitoneo secundario a rotura esplénica. Hay

líquido perihepático de alta densidad y hemorragia

periesplénica de mayor densidad, por proximidad al

punto de sangrado

Semiología por TC del líquido intraperitoneal

Radiología simple es capaz de detectar calcificaciones, sobre todo cuando no son pequeñas.

Requiere distintas proyecciones para su localización.

Cuando ultrasonido alcanza una calcificación es absorbido y no logra atravesarla; aparece entonces y posterior a ella una zona anecoica denominada sombra acústica.

Para que dicha calcificación pueda generar sombra, su tamaño debe ser mayor o igual al del haz ultrasónico.

CALCIFICACIONES ABDOMINALES

Enfermedad de Crohn - Enterolito

En el tránsito intestinal se observa un defecto de repleción (flechas) en el íleon terminal (it) en paciente con afectación ileocecal por enfermedad inflamatoria intestinal.

Presencia de una lesión hiperecogénica con sombra acústica posterior.

Enterolito impactado en el asa patológica

CALCIFICACIONES Y OPACIDADES ABDOMINALES

1. Material radiopaco intraluminala) Metales pesadosb) Hierroc) Fenotiazinasd) Salicilatos

2. Calcificaciones difusas abdominalesa) Cistoadenoma de ovariob) Pseudomixoma peritonealc) Peritonitis meconiald) Granuloma olcoso

3. Calcificaciones focales del aparato gastrointestinala) Enterolitos (Apendicolito, cálculo en el divertículo de Meckel, cálculo diverticular, cálculo rectal, proximal a obstrucción parcial –enfermedad de

Crohn, tuberculosis-)b) Calcificaciones mesentéricas (calcificación distrófica de depósitos grasos omentales y apéndices epiploicos, quistes -mesentérico, hidatídico-,

lipoma mesentérico calcificadoc) Ingestión de cuerpo extrañod) Tumor (mucocele apendicular, adenocarcinoma mucinoso de estómago y colon, leiomioma gástrico, lipoma

4.- Calcificaciones de la pared intestinala) En tejidos blandos (estados hipercalcémicos, calcinosis idiopática)b) En músculos (parásitos –cisticercosis, dracunculasis- , lugares de inyección, miostitis oscificantec) En piel (papiloma, neurofibroma, melanoma, cicatrices, colostomía,-ileocolostomía, tatuajes

5.- Calcificaciones vascularesa) Arteriales (placas ateromatosas, diabetes)b) Venosas (flebolitos, -normal, hemangioma-)c) Ganglios linfáticos (histoplasmosis, Tb, enfermedad granulomatosa crónica, silicosis, linfografía)

CALCIFICACIÓN DISTRÓFICA

Se forma por depósito de sales cálcicas en tejidos

lesionados por licuefacción, infarto, necrosis o

degeneración grasa.

Se observa en las paredes de los vasos

arterioescleróticos, arcas antiguas de inflamación y

tumores necróticos.

Fibromioma uterino; calcificación densa, de

aspecto morular, típica de los fibromas

uterinos

CALCIFICACIÓN METASTÁSICA

Se forma por depósito de sales

cálcicas, hipercalcemia y

alcalosis.

Son calcificaciones microscópicas que no suelen verse en

estudios radiológicos

Son visibles en riñón, pared

vascular y tejido conectivo

TC sin contraste que muestra una calcificación de 2-3

mm ubicada dentro del uréter derecho distal. La

densidad de tejido blando que rodea al uréter es

edema del uréter y de los tejidos periureterales.

FORMACIÓN HETEROTRÓPICA DE HUESO

La formación heterotrópica es el proceso donde se forma hueso en tejidos que no se osifican.

La mitosis o fibrodisplasia osificarte progresiva, quemaduras, cicatrices, y hematomas pueden presentarla,

Neoplasias malignas gastrointestinales, tumores ováricos y lesiones malignas gastrointestinales

Dermoide ovárico. Calcificaciones en forma de dientes

CALCIFICACIÓN PSANTOMATOSA

Se caracteriza por una disposición de las células en espiral alrededor de un punto de hialinización que crece concéntricamente por laminación y después se calcifica.

En el abdomen esta calcificación pude verse en los cistoadenomas benignos o malignos de ovario e implantes peritoneales.

Implantes peritoneales; calcificaciones extensas

peritoneales secundarias a un carcinoma de

ovario con implantes peritoneales múltiples

La existencia de una calcificación en un asa

intestinal puede deberse a un enterolito (con

excepción del duodeno que tiene pH mas ácido)

Puede también deberse a un cálculo biliar

Múltiples concreciones pequeñas en hígado o bazo corresponden a secuelas de Enfermedad granulomatosa

crónica

Absceso apendicular. En radiografía de abdomen se

observa un apendicolito en fosa iliaca derecha

CONCRECIÓN CÁLCICA

CALCIFICACIÓN TUBULAR

Se produce en paredes de tubos o conductos

• Vasos

• Conductos deferentes

• Vía biliar

• Aparato urinario

• Conducto pancreático

Puede verse en TC como dos rieles de tren (longitudinalmente)

Morfología anular (transversalmenteConductos deferentes; calcificaciones

tubulares de los conductos deferentes

en diabético

CALCIFICACIÓN DE MASAS SÓLIDAD

• Masas suprarrenales

• Tumores hepáticos

• Adenopatías de diversas causas

Calcificaciones morulares múltiples; típicas de

ganglios mesentéricos calcificados

CUERPOS EXTRAÑOS ABDOMINALES

• Pueden haber sido ingeridos ointroducidos desde el exterior pordiscontinuidad en la paredabdominal (cirugía, traumatismo).

• No es infrecuente que los niñosingieran cualquier tipo de cuerpoextraño (monedas, horquillas,juguetes);

• La densidad de los mismos los hacevisibles en la mayoría de los casos.

Absceso del colon descendente producido por

enclavamiento de una aguja de coser a través

de la pared abdominal

• Por vía rectal o vaginal, la mayoría de los cuerpos extraños son introducidos en prácticas sexuales extrañas o por individuos con retraso mental.

• En ocasiones, la vía rectal es utilizada para la ocultación de bolsas con droga por los narcotraficantes.

Radiografía de pelvis que muestra un vaso

invertido y una bombilla introducidos por vía

rectal y localizados en el recto

• En TC pueden visualizarse pastillas o supositorios cuando contienen elementos radiopacos y huesos de ave o espinas de pescado ingeridos accidentalmente.

Espina de pescado impactada en el píloro. Se

observa una colección con gas correspondiente a un

absceso en la zona del ligamento gastrohepático

En la TC. la imagen es similar, con niveles hidroaéreos y realce de los bordes de la lesión

tras la introducción de contraste iv .

La visualización de una masa, más o menos delimitada por gas o por las asas intestinales, con áreas radiotransparentes en su interior,

debe sugerir la presencia de gasas quirúrgicas.

Aspecto de una gasa quirúrgica olvidada en

la cavidad peritoneal, que produce un

absceso en el lado derecho del abdomen.

Imagen entremezclada de densidades gas

con zonas mas densas y realce periférico

PATOLOGÍA DEL

PERITÓNEO,

MESENTERIO Y

EPIPLONA)ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL PERITTONEOB)ENFERMEDADES TUMORALES DEL PERITONEO

PERITONITIS TUBERCULOSA

Clínica y radiológicamente es similar a otros procesos como la carcinomatosis peritoneal.

No existen manifestaciones radiológicas específicas de la tuberculosis abdominal.

Los posibles hallazgos, de forma aislada o asociada son

• Presencia de adenopatías

• Ascitis

• Colecciones líquidas

• Engrosamiento peritoneal

• Engrosamiento de la pared intestinal

• Hepatomegalia

• Esplenomegalia

• Lesiones focales intrahepáticas o intraesplénicas.

La combinación de ascitis (a menudo loculada), adenopatías mesentéricas (de baja densidad) y engrosamiento peritoneal o del epiplón mayor obliga a considerar la tuberculosis como primera posibilidad diagnóstica.

Las adenopatías tuberculosas asientan preferentemente en el

mesenterio y región peripancreática

Las peripancreáticas y del hilio hepático, aunque pueden

alcanzar un tamaño notable, no suelen dilatar la vía biliar.

Las adenopatías pueden presentar un centro de baja atenuación, más

evidente después de la inyección IV de

contraste y sobre todo tras tratamiento, similar al descrito inicialmente

para las adenopatías causadas por M. avium

LINFADENITIS TUBERCULOSA1.- Adenopatías peripancreáticas en un paciente con SIDA. Múltiples adenopatías peripancreáticas de baja atenuación con captación periférica de contraste.2.- Adenitis tuberculosa mesentérica, en forma de una masa heterogénea, con calcificaciones y áreas hipodensas centrales.3.- Estado después de 14 meses de tratamiento; lesión reducida, persistiendo calcificación central.

• Pueden observarse adenopatías de centro hipodenso en entidades como el carcinoma metastásico o la enfermedad de Whipple.

• La hipodensidad central traduce áreas de necrosis caseosa.

• En fases evolucionadas, las adenopatías tuberculosas contienen calcificaciones de forma irregular.

PERITONITIS TUBERCULOSA

• Se clasifica la peritonitis tuberculosa en una forma «húmeda» y una forma «seca»

• La primera se caracteriza por la presencia de ascitis libre o encapsulada y abscesos intraperitoneales.

• La ascitis es común y puede presentarse aislada o asociada, sobre lodo a adenopatías.

• Muchos pacientes muestran engrosamiento lineal o nodular del peritoneo, mesenterio o epiplón mayor, así como signos de afectación de la pared intestinal.

PERITONITIS PARASITARIA

Diseminación peritoneal en forma de quistes, es casi siempre el resultado de la ruptura espontánea o durante la manipulación quirúrgica, de un quiste hidatídico hepático o esplénico.

El aspecto radiológico de los quistes peritoneales o mesentéricos es similar al de los quistes hepáticos.

Las formas «jóvenes» tienen un típico aspecto multivesicular por la presencia de hidátides en su interior.

Los quistes muy evolucionados muestran una pared densamente calcificada y un contenido homogéneo

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DEL MESOTELIOMA PERITONEAL

1. Mesotelioma peritoneal malignoa) Epitelial o túbulo-papilar (60-75%)b) Fibroso o sarcomatosoc) Mixto

2. Mesotelioma benignoa) Tumor adenomatoideob) Mesotelioma quístico benigno

3. Otros (papilar bien diferenciado, de tipo ovárico)

ENFERMEDADES TUMORALES DEL PERITONEO

NEOPLASIA MESOTELIAL BENIGNA

El mesotelioma quístico benigno es un raro tumor peritoneal formado por múltiples quistes de paredes finas que suele localizarse en la pelvis.

Es típico de mujeres jóvenes (80-90 %) y no guarda relación con el asbesto ni progresa hacia un mesotelioma maligno.

Clínicamente se presenta con dolor o distensión abdominal.

Histológicamente es un tumor benigno de origen mesotelial formado por múltiples espacios quísticos.

No metastatiza aunque presenta un índice elevado (50-60 %) de recidivas después de su resección

El aspecto radiológico no es específico.

• La ecografía muestra lesiones quísticas de paredes finas y contenido homogéneo.

• La TC muestra una lesión de contenido líquido, con tabiques y paredes finas, sin calcificaciones, que desplaza las vísceras abdominales.

Diagnóstico diferencial:

• Lesiones quísticas de origen mesentérico (linfangioma)

• Lesiones quísticas de origen ovárico (cistoadenoma o cistoadenocarcinoma).

MESOTELIOMA MALÍGNO

El mesotelioma maligno peritoneal es un tumor raro, que suele darse en varones de mediana edad.

En el 50 % de los casos se recogen antecedentes de exposición al asbesto, habitualmente entre 20-30 años antes de las manifestaciones clínicas.

Acostumbra a presentarse con síntomas progresivos de dolor y distensión abdominal

El diagnóstico del mesotelioma maligno puede hacerse mediante punción aspirativa con aguja fina (PAAF)

Diagnóstico diferencial con el adenocarcinoma metastásico es difícil y puede obligar a recurrir a técnicas especiales de tinción o a microscopía electrónica.

La TC es la técnica de estudio más rentable al permitir un examen detallado de todo el abdomen.

Puede presentarse como masas sólidas, fundamentalmente en el hemiabdomen superior, como nódulos intraabdominales diseminados y escaso líquido ascítico

La ascitis es un hallazgo prácticamente constante (80 %

de los casos, aproximadamente). aunque

puede ser escasa.

La infiltración del epiplón mayor se aprecia por el engrosamiento

y formación de densidades nodulares forman grandes

placas tumorales entre la pared abdominal y las asas

intestinales.

El mesenterio puede presentar un aspecto estrellado por la

visualización de las estructuras vasculares en el seno de

múltiples densidades irregulares difusas.

CARCINOMATOSIS PERITONEAL

•Neoplasias de ovario (35 %)

•Colon (30 %)

•Estómago (10 %), páncreas, útero o vejiga.

Diseminación de un tumor maligno dentro de la cavidad peritoneal. Las causas más frecuentes de carcinomatosis son:

En niños es una enfermedad rara, descrita en algunos casos de tumor de Wilms o en pacientes con tumores malignos del sistema nervioso central portadores de una derivación ventrículo-peritoneal.

Ecografía es técnica de primera línea en el estudio de esta afección

TC es la prueba radiológica de elección para establecer el diagnóstico y el pronóstico. (presenta una gran especificidad pero una sensibilidad variable) dependiendo del lugar en que asienten las metástasis peritoneales.

• Localización

•Tamaño

•Número

•Presencia o ausencia de líquido ascítico adyacente y estructuras próximas.

Los factores que influyen en la detección de implantes peritoneales son:

CARCINOMATOSIS PERITONEAL. Presencia de ascitis es un hallazgo constante en carcinomatosis peritoneal, difusa (A, B, C) o encapsulada (D)Engrosamiento peritoneal puede ser difuso o nodular (A, B)Afectación del epiplón mayor se manifiesta como engrosamiento irregular del mismo (B y C)Tumores sólidos múltiples intraperitoneales

PSEUDOMIXOMA PERITONEAL

Carcinomatosis

Ruptura intraperitoneal de cistoadenoma

cistoadenocarcinoma mucinoso

Origen: ovario, apéndice, colon, útero,

uraco

Colecciones múltiples, hipogénico (eco),

hipodenso (TC) (similar a acumulación líquido

ascítico)

Lesiones solidas, calcificaciones

(Quimioterapia)

Leiomisarcomatosis peritoneal

Afectación difusa peritoneal y del

mesenterio

Masas múltiples hipoecoicas e hipodensas

OTROS

Leiomisarcomatosis peritoneal diseminada

Proliferación no neoplásica rara del musculo liso en la

cavidad peritoneal, relación hormonal

Nódulos sólidos múltiples,

homogéneos, pequeños en la

superficie peritoneal

Linfomatosis peritoneal

Afectación difusa del peritoneo y mesenterio,

propia del linfoma no hodgkiniano (SIDA)

Carcinomatosis peritoneal, ascitis y

múltiples masas intraabdominales sin

adenopatías

MESENTERIO

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL

MESENTERIO

Tuberculosis, infecciones bacterianas. Afectación secundaria apendicitis

enfermedad inflamatoria intestinal neoplasias

pancreatitis

En estas infecciones en fase inicial producen imágenes

lineales densas, con aumento de densidad grasa mesentérica

(Reticulado)

Posterior aparición de colecciones o abscesos en

forma de lesiones de contenido liquido, con pared gruesa y

cúmulos de gas

Los absceso primarios suelen ser resultado de perforación

intestinal y de apéndice

Las principales afecciones con atenuación de mesenterio en

TC son MESENTERITIS RETRACTIL O PANICULITIS

MESENTERICA Y LIPOMATOSIS PSEUDOTUMORAL

PANICULITIS MESENTERICA O

MESENTERITIS RETRACTIL

Lipodistrofia, Enf. Weber Christian, paniculitis

nodular

Proceso inflamatorio del mesenterio focal o difuso de etiología desconocida

secundario a inflamación o fibrosis de hígado graso

Inflamación de grasa mesentérica y formación

de granulomas

TC sugiere diagnóstico y posterior PAAF

En paniculitis mesentérica masa de densidad grasa

con tractos fibrosos

En mesenteritis retráctil la TC muestra una masa de

densidad de partes blandas

Halo que rodea vasos mesentéricos

LIPOMATOSIS PSEUDOTUMORAL

Proliferación benigna y focal de grasa en el

mesenterio y retroperitoneo

Se asocia a obesidad, síndrome de Cushing

(esteroides)

En estudios baritados se manifiesta

desplazamiento de asas intestinales x masas extrínsecas

La TC muestra masas de acumulación de

grasa de características normales

ENFERMEDADES TUMORALES DEL

MESENTERIO

Tumores mesenquimatosos

y linfoproliferativos

a. LESIONES QUISTICAS

Estudios radiológicos permiten determinar el origen mesentérico o epiploico

Linfangioma tumor benigno infrecuente de tamaño variable con múltiples cavidades vasculares y contenido quiloso

En Rx simple se observa desplazamiento de asas intestinales, ecográficamente hipoecogénica multilocular con tabiques finos, TC muestra lesión quística multiseptada, la RM muestra disminución de intensidad en T1 y aumento de esta en T2

Quiste entérico de duplicación

• La TC y RM muestran lesión quística, homogénea

Quiste entérico

• Pared delgada

Quiste mesotelial

• Alteración del desarrollo peritoneo, paredes finas, unilocular, contenido seroso, sin tabiques internos

• Anecoico hipodenso en T1

Pseudoquiste no pancreático

• Acumulación de liquido hemorrágico o purulento rodeado de una pared fibrosa sin recubrimiento celular.

• Lesiones quísticas uniloculares tabicadas de pared gruesa

Diagnóstico diferencial

Quistes mesentéricos Mesotelioma quístico

Teratoma quísticoLeiomiomas o leiomiosarcomas

gastrointestinalesQuistes o tumores ováricosPseudoquiste pancreático

b. Lesiones sólidas

• Generalmente benignos, más raros que las lesiones quísticas.Similares radiológicamente entre si.

• Los tumores malignos alcanzan mayor tamaño y se ubican en la raíz del mesenterio.

• Los tumores benignos son más pequeños y se localizan próximos a las asas intestinales.

• Presentan calcificaciones

• Secundario, metastásico de un tumor carcinoide de intestino delgado, la afectación se traduce con fibrosis y retracción de asas intestinales

• En TC masa sólida bien definida con densidades lineales que confieren un aspecto estrellado o radial. Es frecuente una calcificación central.

Tumor carcinoide

mesentérico

Masas del Mesenterio

•Pseudotumoral de etiología desconocida

•Tumor primario más frecuente, más en mujeres durante o después del embarazo, aumenta con Sd. Gardner

•En la ecografía se observa una masa bien delimitada, ecogenicidad variable (fibroso o celular)

•En TC masas sólidas de contorno regular, de gran tamaño y contenido homogéneo

• La RM muestra en T1 lesión hipo o isointensa, en T2 heterogénea

Tumor desmoide abdominal

• Lesión encapsulada con proliferación de células fibroblásticas dentro de un denso estroma colágeno

• Clínicamente forma masas abdominalesFibromatosis agresiva

• Causa mas frecuente de masas mesentéricas (50%)

• La linfadenopatía puede manifestarse como múltiples nódulos de tamaño variable o grandes masas de conglomerados ganglionares

• En estadio avanzado puede encontrarse entre la capa dorsal y ventral del mesenterio con disposición en Sandwich

• Calcificaciones poco frecuentes

El linfoma no Hodgkin

En TC puede observarse hematoma mesentérico, realce de pared intestinal, infiltración de grasa mesentérica y presencia de líquido ascítico

Complicación estenosis intestinal por isquemia del intestino y fibrosis.

PROCESOS TRAUMÁTICOS

DEL MESENTERIO

•Epiplón barrerainfecciones por vía hematógena o invasión directa

•Tuberculosis, pancreatitis (mesocolon transverso)

Enfermedades inflamatorias del epiplón

• Infrecuente en trauma contuso, pero sobreviene en el penetrante

•Contuso hematoma, hemoperitoneo

Procesos traumáticos del

epiplón

EPIPLÓN

En TC el epiplón mayor se visualiza como una banda de tejido graso, anterior al colon transverso de grosor variable

Masas del Epiplón

•Drenaje venoso por venas gastroepiploicas, en hipertensión portal se observan varices en el epiplón

• La TC con contraste IV y RM pueden diferenciar las váricesEnfermedades vasculares del epiplón

• La afectación tumoral es rara

• La neoplasia primaria suele ser maligna e incluye liposarcoma, leiomiosarcoma, sarcoma ,etc.

• Las metástasis son mas frecuentes de carcinoma de ovario, tumores de colon y páncreas.

•En ecografía se visualiza como masa anterior a las asas intestinales, hipoecogénica e heterogénea

•En TC con contraste se realza la masa, la presencia de calcificaciones es el único signo de Carcinomatosis peritoneal

Enfermedades tumorales del epiplón

Peritoneo completo

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