LA MEMBRANA PERITONEAL. RECUERDOS BSICOS DE LA ANATOMA E HISTOLOGA PERITONEAL. TRANSPORTE A TRAVS DE LA MEMBRANA PERITONEAL. TIPOS DE MEMBRANA El peritoneo es una membrana serosa formada por tejido conjuntivo tapizado por una capa de clulas que es lo que se conoce como mesotelio. La membrana peritoneal cubre la cara interna de la pared abdominal y es lo que se llama peritoneo parietal. Igualmente recubre a los rganos del interior de la cavidad abdominal: mesenterio, intestinos, hgado y bazo dando lugar al peritoneo visceral. La superficie total del peritoneo (parietal mas visceral) es algo diferente de unas personas a otras, pero suele oscilar entre 1,7 y 2,1 m2 . En el peritoneo vamos a encontrar cuatro componentes de gran inters para el desarrollo de la dilisis peritoneal: mesotelio, intersticio, capilares y linfticos. El mesotelio es la capa celular que recubre a la membrana peritoneal. Es una monocapa de clulas mononucleares de aspecto poligonal y con espculas hacia la cavidad peritoneal. Las clulas se disponen adaptadas unas a otras ofreciendo el aspecto de un empedrado o enlosado. El mesotelio descansa sobre una membrana basal y ambos ofrecen escasa resistencia al paso de molculas, incluso de molculas pequeas, inferiores a 30000 daltons. Por debajo del mesotelio se encuentra una capa de tejido conjuntivo que es el intersticio. Est compuesto por clulas y fibras en el seno de una sustancia amorfa. La clula principal del intersticio es el fibroblasto, aunque tambin hay mastocitos y algunos monocitos y macrfagos. La fibra mas frecuente es la colgena. El intersticio tiene un grosor variable, de tal manera que la distancia entre los capilares sanguneos y la cavidad peritoneal puede oscilar desde 1 a 30 m. El paso de un soluto desde la luz de los capilares hasta la cavidad peritoneal, en el curso de la dilisis, ser mas difcil si la distancia es mayor. Por ello, cuando los capilares estn mas alejados de la cavidad abdominal el paso de solutos es ms lento y se precisar de estancias ms largas del lquido de dilisis en esa cavidad. La presin hidrosttica en el intersticio es prcticamente nula o ligeramente negativa. Cuando durante la dilisis se introduce lquido en la cavidad peritoneal, la presin en esta cavidad aumenta hasta 4 10 cm H2O y se facilita el paso de lquido y solutos hacia el intersticio. Los capilares constituyen el compartimiento sanguneo desde el que se van a intercambiar agua y solutos con el lquido dializante infundido en la cavidad abdominal. La zona mas til para esta funcin es el peritoneo parietal y el heptico. La pared de los capilares est formada por una capa de clulas endoteliales rodeada por fuera por una membrana basal. La pared del capilar es la barrera mas importante que se interpone en el trasporte de agua y solutos en su camino hacia el lquido dializante y a la inversa desde la cavidad peritoneal hasta la sangre. Para permitir este paso se han descrito tres tipos de poros en la pared de los capilares. Poros ultra pequeos o ultra poros de 2 a 4 de tamao. Son poros situados en la membrana celular, por tanto son transcelulares, y son permeables al agua y a sustancias lipososubles. Se llaman tambin canales de agua o aquaporinas-1. Estas aquaporinas se encuentran tambin en los hemates y en las clulas del tbulo proximal renal. Hay otras aquaporinas, las aquaporinas-2, que se encuentran en las clulas del tbulo colector renal y son sensibles a la hormona antidiurtica. Las aquaporinas-1 son responsables de casi el 50% del agua que se extrae en cada intercambio de dilisis peritoneal. El mecanismo de esta extraccin de agua es la smosis gracias a la introduccin en el lquido dializante de una sustancia que aumenta la presin osmtica a un nivel mas alto que en el plasma. Un gran nmero de poros son de tamao pequeo, de radio 40 55 , y se encuentran en la unin entre las clulas. A travs de ellos pasan agua y pequeas y no tan pequeas molculas, como la albmina, que pueden tener un radio de unos 50 . Finalmente un pequeo nmero de poros o rendijas, tambin intercelulares, son de mayor tamao con 150 250 de radio. Estos poros grandes explican el paso de macromolculas que a veces se encuentran en el liquidodializante. No se encuentran en la unin intercelular de los capilares, como los anteriores de tamao pequeo, sino en la unin intercelular de las vnulas post capilares. Los vasos linfticos en el peritoneo cumplen el papel de drenar, absorber, agua y protenas e incluso clulas, impidiendo el edema del intersticio. Adems tambin absorben el lquido peritoneal siendo una defensa contra la ascitis incluso contra la provocada durante la dilisis peritoneal. La zona ms activa en esta accin absorbente es la de los linfticos subdiafragmticos del lado derecho. La absorcin linftica se produce durante la espiracin que es cuando se relaja el diafragma y se abren los poros y los vasos absorbentes. En total se calcula que la capacidad absorbente de los linfticos en Dilisis Peritoneal Ambulatoria Continua es de 1 litro al da lo que puede suponer un descenso en la cantidad de volumen a extraer de hasta un 40%. Esta retrofiltracin aumenta cuanto mayor es el volumen de infusin peritoneal, por aumentar la presin hidrosttica intraperitoneal y tambin aumenta en las peritonitis. Habitualmente esta capacidad absortiva de los linfticos (aproximadamente 1 ml/min) es sobrepasada por la capacidad de ultrafiltracin y por ello podemos extraer agua del paciente en dilisis peritoneal. Transporte a travs de la membrana peritoneal El transporte de solutos a travs de la membrana peritoneal se realiza fundamentalmente en el peritoneo parietal. El visceral juega un papel menor y un tercio de su superficie realmente no llega a estar en contacto con el lquido dializante. La barrera fundamental para el trasporte es la pared del capilar, el intersticio solo ofrece alguna resistencia a los grandes solutos y el mesotelio no es realmente un obstculo. La membrana peritoneal se comporta como una membrana semipermeable, por tanto deja pasar solutos hasta una determinado tamao. Las clulas y los solutos de gran tamao, como las protenas no la atraviesan o lo hacen en mnima cantidad. Los dos mecanismos fundamentales por los que se lleva a cabo el trasporte peritoneal son la difusin para los solutos y la ultrafiltracin para el agua. La difusin es el paso de soluto a travs de una membrana semipermeable gracias a una diferencia (gradiente) de concentracin a ambos lados de esa membrana. En la sangre hay una concentracin elevada de determinados solutos (urea, creatinina, fsforo...) que pasan a travs de la membrana peritoneal al lquido de dilisis en la cavidad abdominal. Este lquido no contiene estos solutos o si contiene alguno de ellos lo hace en menor concentracin que la sangre. Los solutos cuyo tamao sea mayor al de los poros no pueden pasar y no se dializan. La difusin depende de tres factores: el gradiente de concentracin a ambos lados de la membrana, la superficie de la membrana y de la permeabilidad de sta. La urea difunde con gran rapidez, y la creatinina algo menos, a travs de la membrana peritoneal, por lo que hacia las dos horas de permanencia de lquido dializante en peritoneo casi se ha completado la difusin y poco despus se alcanza el equilibrio entre dializante y plasma. El trasporte de solutos por difusin no es igual en todo el mundo, sino que hay diferencias interpersonales. Hay sujetos en los que el trasporte es muy rpido y en una hora mas o menos han alcanzado el equilibrio de urea y creatinina en dializante y plasma (D/P). Otros son lentos transportadores y necesitan mas de seis horas para conseguir el equilibrio. En los transportadores rpidos la glucosa tambin atraviesa con rapidez la membrana peritoneal desde el dializante hacia la sangre, con lo que se pierde el efecto de la hiperosmolaridad y la ultrafiltracin de agua se detiene. El agua pasa desde la sangre al lquido dializante por un mecanismo de ultrafiltracin por smosis. Para ello se introduce en el dializante un soluto que aumenta la presin osmtica y trae agua desde la sangre. Es muy conocido que el soluto mas utilizado hasta ahora ha sido la glucosa, que tiene el inconveniente (entre otros) de que su tamao es pequeo y, por tanto, difunde hacia la sangre, pudiendo llegar a equilibrar su concentracin a ambos lados de la membrana. En ese momento dejar de producirse ultrafiltracin y cesar la extraccin de agua. Los factores que, en condiciones normales, influyen en la ultrafiltracin son: la concentracin del soluto causante de la hiperosmolaridad del dializante, la accin absorbente de los linfticos y la presin hidrosttica intraperitoneal. La extraccin de agua merced a la presin osmtica es mayor en los primeros momentos, cuando la glucosa no ha empezado a difundir hacia los capilares y su concentracin en el dializante es alta. En general, en un intercambio de 4 horas de permanencia y con una concentracin de glucosa de 1,36 g% en el dializante, el paso de agua es de 1 1,2 ml/min., mientras que con glucosa de 3,86 g% es de unos 3,4 ml/min. Parte del agua que sale de los capilares hacia la cavidad abdominal es absorbida por los linfticos peritoneales, como se explic anteriormente. Por tanto, el exceso de agua que extraemos al final de cada intercambio es la diferencia entre la cantidad trasvasada desde los capilares y la cantidad absorbida por los linfticos. Otro factor que interfiere con la ultrafiltracin es la presin hidrosttica intraperitoneal, por lo que al aumentar el volumen del lquido infundido se extrae menos cantidad de agua. La presin hidrosttica aumenta en el peritoneo en la posicin en pi y al caminar y disminuye en el decbito. Tipos de membrana La velocidad en el transporte de solutos diferencia tres tipos de membrana o tres comportamientos diferentes en la membrana peritoneal: bajo, normal o alto transportador. Para identificar cada comportamiento es preciso llevar a cabo una prueba o test de transporte peritoneal que ser objeto de estudio en otra parte de este curso. En resumen consiste en llenar la cavidad abdominal con lquido dializante, habitualmente glucosa al 2,5%, y medir la concentracin en urea, creatinina y glucosa en ese lquido cada hora hasta un total de cuatro. La concentracin inicial de glucosa ser la suministrada por el fabricante. El transportador lento extrae urea y creatinina desde la sangre muy lentamente. En el momento de iniciar el intercambio la concentracin de urea y creatinina en el dializante (D) es cero y en la sangre (P) ser la que tenga el paciente. Por ello en ese momento el cociente D/P es cero. Al cabo de una hora el dializante habr recibido urea y creatinina por difusin y el cociente D/P ya no ser cero. A las cuatro horas este cociente ser mayor y en sujetos normales puede llegar aproximadamente a 0,8 en el caso de la urea y a 0,6 en el de la creatinina. Con la glucosa ocurre a la inversa, como su concentracin es mayor en el dializante, tiende a difundir hacia la sangre. En este caso no se mide el cociente D/P sino que se mide la glucosa en el dializante cada hora y se divide por la glucosa en el dializante a la hora cero Do. A medida que pasa glucosa hacia la sangre el cociente D/Do ser menor. Al principio D/Do es 1 lgicamente, pero a las cuatro horas se aproximar a 0,4. Los bajos trasportadores, con escasa capacidad de difusin, extraen poca urea y creatinina hacia el lquido dializante y el cociente D/P ser mas bajo a las cuatro horas. Para la glucosa el D/Do sigue alto porque no hay paso hacia la sangre o es en poca cantidad. El bajo trasporte suele deberse a esclerosis peritoneal o a adherencias y puede tratarse aumentando el volumen o el nmero de intercambios. Generalmente ocasiona mala dilisis y precisa traslado a hemodilisis. Los altos trasportadores tienen D/P de urea y creatinina altos y D/Do de glucosa bajos. La traduccin clnica es baja ultrafiltracin y puede tratarse cambiando la glucosa como agente osmtico por icodextrina (polmero de glucosa) o transferencia a hemodilisis. En cuanto a la ultrafiltracin la membrana peritoneal puede ser de dos tipos: normal o de baja ultrafiltracin. Cuando acontece esto ltimo la membrana peritoneal es incapaz de extraer el agua necesaria para mantener el peso del paciente. Este fallo de ultrafiltracin aparece en el primer ao en un 3% de los pacientes en dilisis peritoneal crnica y en el 31% a los seis aos. Las causas por las que el peritoneo pierde la capacidad de ultrafiltrar son cuatro: Tipo I de fallo de ultrafiltracin: es el ms frecuente y aparece por aumento de la superficie vascular peritoneal. Al ocurrir esto hay un mayor y ms rpido transporte de solutos y la glucosa difunde muy pronto desde el dializante a la sangre. En estos pacientes, trasportadores rpidos, desaparece el gradiente osmtico y con ello la ultrafiltracin. El motivo de este fallo parece ser consecuencia del tiempo en dilisis. Efectivamente, pasado un tiempo en dilisis, los productos de degradacin de la glucosa tienen un efecto txico sobre el peritoneo promoviendo fibrosis peritoneal y creacin de nuevos vasos capilares (neoangiognesis) con lo que se altera la funcin peritoneal. Tipo II: aparece por fallo en el trasporte de agua a travs de las acuaporinas. Es muy poco frecuente y parece tambin estar motivado por los productos de degradacin de la glucosa y la neoangiognesis. Tipo III: se debe aun aumento en la capacidad absortiva por los linfticos. Puede asociarse al tipo I. Tipo IV: es debido a la disminucin de la superficie filtrante por adherencias peritoneales por infecciones o intervenciones quirrgicas principalmente. En resumen la Dilisis Peritoneal es una modalidad de tratamiento sustitutivo que aprovecha las caractersticas funcionales de una membrana de nuestro organismo para conseguir la depuracin sangunea y la extraccin de agua necesarias ante el fallo renal. Es una tcnica muy vlida y en manos experimentadas puede llegar a ser un tratamiento excelente de la insuficiencia renal.Que es peritonismo, que diferencia tiene de peritonitis?

Peritonitis es la inflamacin del peritoneo yPeritonismo es algo asi como una sensibilidad de rebote en la cavidad abdominal, es decir que el tipo de dolor se puede confundir con una peritonitis, sin embargo el peritoneo no esta inflamado, el dolor es por otra causa, como por ejemplo una hepatitis, infecciones urinarias, pancreatitis no exudativa, una gastroenteritis, etc. O sea que el rgano afectado es otro, pero el dolos se irradia al peritoneo, por lo que a veces se dificultan los diagnsticos.Peritonitis es la inflamacin aguda o crnica de la membrana del peritoneo. Esta inflamacin puede ser por bacterias (bacteriana) o bien secundaria a un traumatismo directo en la zona del abdomen, por accin de los jugos gstricos, sales biliares....

En el caso de las peritonitis agudas suelen manifestarse con dolores abdominales, nuseas y vmitos, fiebre, hipotensin, taquicardias y sed. El abdomen se vuelve muy sensible.

Las peritonis crnicas se deben a una evolucin de las agudas si no se han curado bien, pero no suele ser lo normal. Lo ms normal es que se originen como consecuencia de otras enfermedades crnicas y administracin de frmacos de forma continuada.

La peritonitis, puede provocar una deshidratacin en el enfermo y provocar fallos catastrficos en todos los organismos del cuerpo, lo cual puede llevar incluso a la muerte.

PERITONISMOTIPOS DE TRAUMATISMO RENAL

Abiertos o penetrantes:

Heridas PAF : A mayor velocidad mayor dao.Instrumentos punzo cortantes y iatrognicos (Bx. Renal, litotricia por ondas de choque yNefrolitotomapercutanea.

Cerrados no penetrantes

Golpe directo en regin lumbar.Golpe indirecto a travs de la pared abdominal.Desaceleracin brusca del cuerpo : -accidentes de transito -cada en posicin de pie sentada.(Desgarro de tnica intima de arteria renal mas trombosis mas ruptura de unin ureteropilica)

CLASIFICACION DE LESIONES RENALES

La categorizacin de las lesiones renales de acuerdo a la gravedad, ayuda a seleccionar la teraputica apropiada y a predecir los resultados del tratamiento.La Asociacin Americana de Ciruga de trauma, clasifica las lesiones renales en cinco grandes grupos:a.- Contusin renal. Cuando la contusin o hematoma subcapsularesta asociada con una cpsula renal y sistema colector intactos.b.- Laceraciones mnimas. Cuando la disrupcin cortical superficial es menor de un cm. de profundidad y no involucra la mdula renal profunda o el sistema colector.c.- Laceracin mayor. Cuando la lesin del parnquima renal es mayor de 1cm. De profundidad sin ruptura del sistema colector o extravasacin urinaria.d.- Laceraciones mltiples. La lesin se extiende del parnquima renal hasta el sistema colector y con gran contenido hemorrgico.e.- Destruccin completa del rin o avulsin de la arteria o vena principal y devascularizacin del rin.

Tambin se le pude clasificar.

Lesiones Renales menores :

a.-Contusin renal :dolor lumbar y hematuria macroscpica microscpica.b.-Hematoma sub capsular :Dolor lumbar, hematuria.c.-Desgarro simple :dolor lumbar, hematoma retroperitoneal, hematuria.

Lesiones renales mayores:

a.-Ruptura completa del rin.b.-Estallamiento renal.c.-Laceracin del pedculo vascular.

SINTOMATOLOGA

Dolor lumbar :de moderado a intenso, puede tener caractersticas de clico por distensin de cpsula, lesin parenquimal y cogulos en urter.Hematuria : En 89-97 % de traumatismos renales.La intensidad de la hematuria no es un dato certero para evaluar la magnitud del trauma.Las hematurias pueden ser macroscpicas, microscpicas presentarse tardamente.No puede encontrarse hematuria cuando hay lesin del pedculo renal sin lesin parenquimal cuando hay obstruccin ureteral por patologas anteriores por cogulos.

Hemorragia : Cando hay lesin de la cpsula renal, del parnquima pedculo vascular, dando lugar a hipotensin arterial y shock..Peritonismo : Signo secundario a la irritacin peritoneal esto por el sangrado retroperitoneal y perirrenal. El peritonismo no siempre es secundario a lesin de vsceras intraperitonealesEn un politraumatizado.Hematoma palpable : Cuando hay extravasacin de sangre difcil de evaluarlo por la rigidez muscular y peritonismo.Nauseas Vmitos, Ileo : Por sangrado retroperitonealShock : Dependiendo de la magnitud del sangrado y del tipo de lesin.

DIAGNOSTICO

Historia Clnica.Examen ClnicoExamen de orinaRx. Abdomen simple y Rx. de trax en un politraumatizado.Urografa Excretora a perfusin de preferencia UE simple a doble dosis.Esto tan pronto la PA sea mayor de 80 mmHg 100 mmHg.Datos de la UE :- presencia evidencia del PSOAS. Borramiento (hematoma retroperitoneal)-Extravasacin del contraste : ruptura completa del rin-Condiciones en que se encuentra el rin contralateral.

Ecografa Renal : De poca ayuda, solo nos determina sobre si hay o no hematoma, tipo de lesin, pero no nos da la informacin sobre la funcin del rin lesionado o el contralateral.TAC : Con contraste supera los datos de la UE ya que puede detectar los trombos arteriales y otras lesiones vasculares . ( pero no al alcance de los pacientes)Arteriografa Renal : No es un examen de rutina, solo indicado en sospecha de compromiso de algunas ramas arteriales .(shuntsarterio venosos) y tambin se puede aprovechar para hacer embolizaciones con hielfoan catgut machacado como tratamiento.

TRATAMIENTO1.- estabilizacin de la va area, hemodinmica y neurolgica2.- Estabilizacin hemodinmica3.- Estabilizacin neurolgicaTraumatismos penetrantes.

Exploracin Qx. En la mayora de casos.

PAF 66% requieren ciruga.

Asociacin con otros rganos:

Hgado 48 % Pncreas 20 %Intestino delgado 38 % Trax 10 %Estmago 37 % Vena cava 7 %Colon 35 % Aorta 4 %Bazo 23 % Urter 2 %

ARMA BLANCA. 18 % requieren ciruga

Asociacin con otros rganos.- Hgado 18 %.- Colon 13 %.- Bazo 13 %.

Traumatismos no penetrantes.

Lesiones renales menores :- Contusin renal- Hematoma subcapsular.- Desgarro simple.Tratamiento Mdico 85 - 90 %.Reposo absoluto mientras dura hematuria macroscpica.Reposo relativo por 30 - 40 das hasta que desaparezca hematuria microscpica.Buena hidratacin parenteral, oral.Mantener buena diuresisReposicin de volemia con expansores de plasma, cloruro de sodio, sangre etc.Sonda uretral triple va con irrigacin si hay hematuria macroscpica para que no forme cogulos.Monitoreo estricto de PA, Hto., examen de orina, ecografa renal.Si no se compensa hemodinmicamente:Laparotoma exploratoria, clampaje de pedculo, rafia de lesiones, nefrectoma parcial, o nefrectoma total eventualmente.

Lesiones renales mayores :

- ruptura completa del rin.- Manejo mdico de inicio, y laparotoma exploratoria si no se compensa al igual que en el caso anterior.- Estallamiento renal.- laparotoma exploratoria de emergencia.- Laceracin del pedculo renal.- Ante la sospecha de compromiso de pedculo en accidentes con desaceleracin brusca con o sin hematuria se recomienda hacer UE. Si no hay visualizacin renal pedir Arteriografa o TAC.-El diagnstico rpido y ciruga rpida salva el rin. Rafa de arteria o vena con polypropilene 5/0.Cuando hay lesin de vena renal principal, la tasa de mortalidad es del 50 % porque a veces es difcil de diagnosticar. La Urografa Excretora, TAC, y Arteriografa, no dan imgenes adecuadas de lesin venosa.La trombosis aguda de arteria renal mayor de 12 horas mnima posibilidad de reconstruccin arterial. pero con un diagnstico rpido y una intervencin quirrgica rpida se hace una reanastomosis primaria, injerto de arteria hipogstrica, injerto sinttico con (dacrn),autotransplante etc.

Exploracin quirrgica y exposicin Renal .

Abordaje : Laparotoma (incisin transabdominal) xifo pubiana.Primero controlar el sangrado masivo ( aislar arteria y vena renal individualmente y clampar). Para su abordaje levantar el colon transverso sobre el torax, las asas intestinales delgadas se movilizan hacia la derecha, exponiendo de esta manera el peritoneo parietal posterior. Si el hematoma cubre la aorta por palpacin se le puede identificar y se le diseca superficialmente por su cara anterior hasta el ligamento de treitz, donde se encuentra la vena renal izquierda cruzando anteriormente la aorta y la arteria renal izquierda lateral y superior a la vena renal izquierda y la arteria renal derecha se encuentra medial y superior.A veces es necesario movilizar la segunda porcin del duodeno para exponer la vena renal derecha y la cava.Una vez controlados los vasos del lado afectado, se apertura el parieto clico respectivo rechazando el colon hacia la lnea media y esto permite explorar el rin e inspeccionar.El rin tolera bi4en la isquemia por 30 - 45 minutos

Reconstruccin renal

Cierre del sistema colector con catgut crmico 4/0 con aguja MR15-20 puntos separados o surget.Aproximar capsula y bordes renales con catgut crmico,luego colocar omentun el cual ayuda a controlar la hemostasia y fuga de orina, tambin se puede usar gelfoan o grasa.Algunas veces se puede poner puntos de colchonero o puntos separados con catgut crmico cero con aguja MR40.Nefrectomia parcial: por compromiso del polo superior e inferior, igual se refa la va excretora, hemostasia luego se cubre el parnquima con cpsula remanente, omentun, injerto de peritoneo, gelfoan. se colocan puntos separados de catgut crmico 4/o - "0".

Indicaciones para explorar quirrgicamente el rin

Absolutas : hematoma retroperitoneal que aumenta progresivamente es pulstil e incontenibleRelativas : Extravasacin de orina y parnquima no viable.

Arteriografa como tratamiento con envolizacin selectiva, buenos resultados en Shuntsarteriovenosos en contusiones lesiones mnimas de parnquima renal y biopsias renal.La Arteriografa define el rea anatmica del dao vascular, este examen se indica cuando el rin no se visualiza como una Urografa Excretora despus de un Trauma Abdominal mayor.

Causas por las que no se visualiza el Rin :- Ablucin total de arteria y vena renal- Trombosis de Arteria renal- Agenesia Renal- Retiro quirrgico anteriorPeritonitis

El captulo de Peritonitis constituye uno de los ms importantes en la Ciruga General, especficamente en la de Urgencia. Es uno de los problemas infecciosos ms serios a los que se enfrentan los mdicos.

A pesar de los mltiples adelantos en cuanto a terapia antimicrobiana y cuidados de sostn en las unidades de cuidados intensivos, a donde generalmente llegan estos pacientes, seguimos teniendo morbilidad extensa y considerables tasas de mortalidad.

Para comprender en su verdadera dimensin esta patologa debemos entender que la cavidad peritoneal es mucho ms que un saco biolgicamente inerte; es un rgano altamente evolucionado que se encarga de preservar la integridad de los rganos intraabdo-minales. La superficie extraordinariamente grande unida al hecho de su gran capacidad de absorcin explica la gravedad del cuadro. El peritoneo tiene, como veremos, algunos mecanismos defensivos contra la infeccin como son: El Epiplon Mayor, su topografa en espacios y la exudacin peritoneal de fibrina como elemento aislador y retardador de la absorcin de bacterias.

RECUERDO EMBRIOLGICO Y ANATMICO

La importancia que adquiere el peritoneo y el gran epiplon en los procesos abdominales justifica el recuerdo anatmico de estas estructuras.

El peritoneo se extiende en una superficie aproximadamente de 1,5 a 2 metros cuadrados.El peritoneo deriva del tejido mesdermico. El celoma primitivo es dividido por el Septum transversalis entre la cuarta y sptima semana de la vida intrauterina en dos cavidades completamente separadas, la cavidad pericrdica y la cavidad peritoneal.

Esta serosa recubre las vsceras y paredes abdominales sin solucin de continuidad en el hombre. En la mujer hay comunicacin a travs de las Trompas de Falopio. En sentido estricto no contiene rganos, stos son retroperitoneales pero se les dice intrape-ritoneales.A medida que el peritoneo envuelve las vsceras en el curso del desarrollo embrionario se van formando numerosos comparti-mientos.

Se divide en Peritoneo Visceral, que reviste los rganos y mesenterios y Peritoneo Parietal, que reviste las paredes laterales, posterior, anterior, diafragma y pelvis. La parte anterior y lateral est reforzada por la fascia transversalis.

Esta cavidad se divide en Cavidad Peritoneal Mayor y la Transcavidad de los Epiplones unidos a travs del Hiato de Winslow. El colon transverso, su mesocolon y el epiplon mayor dividen a la cavidad en dos regiones, el compartimiento supramesoclico y el inframesoclico.

En cuanto a su Anatoma Microscpica, est formada por dos capas de clulas: una Superficial de mesotelio (capa simple de clulas escamosas) y otra Profunda de tejido conectivo laxo que contiene fibras elsticas, colgenas, grasas, reticulares, macrfagos, eosi-nfilos, cebadas, etc., en donde hay una rica red de capilares y de linfticos.

La superficie del peritoneo es normalmente lisa y brillante y est lubricada por un lquido peritoneal normal que contiene entre 2000 a 2500 clulas por milmetro cbico, que en los procesos inflamatorios son macrfagos, linfocitos y polimorfonucleares.

La inervacin del peritoneo es muy importante, especialmente la del peritoneo parietal, provisto de nervios aferentes smaticos de los 6 ltimos intercostales, que son muy sensibles a toda clase de estmulos. Da un dolor agudo y localizado, rigidez involuntaria, hipersensibilidad y rebote. Sin este tipo de inervacin no podramos hacer el diagnstico de abdomen agudo.

El peritoneo visceral es relativamente insensible, slo registra estmulos si son muy intensos o prolongados, tipo tensin como: aumento de presin intraabdominal y aumento de presin de tejidos. Este dolor es vago y sordo, se localiza generalmente en la parte media del abdomen, mediado por inervacin esplcnica.

El gran epiplon, ese doble pliegue de peritoneo que usualmente cargado de grasa cuelga del estmago y del colon transverso como un delantal sobre el intestino, desempea un preponderante papel en la defensa del peritoneo en virtud de su gran movilidad y funcin activa en el control de la inflamacin supurativa y de la infeccin dentro de la cavidad peritoneal. Lo mismo que la divisin en compartimientos de la cavidad peritoneal, que impide la diseminacin de los cuadros supurativos.

FISIOLOGA DEL PERITONEO

El peritoneo es en esencia una membrana dializadora y constantemente secreta y absorbe lquido seroso.

Es una membrana muy permeable por la que atraviesan agua, electrolitos, sustancias txicas endgenas y exgenas.

El peritoneo mediante la exudacin acompaada o no de trasudacin, la absorcin, la fagocitosis y el bloqueo establecido por la formacin de adherencias se defiende de la agresin y utiliza sobre todo sus funciones.

La exudacin se establece gracias a la riquisma circulacin sangunea, se produce vasodilatacin acompaada de aumento de permeabilidad con extravasacin de plasma, elementos corpuscu-lares de la sangre y coloides.

La resorcin y absorcin se produce mayormente en el abdomen superior sobre todo en la regin diafragmtica y en el delantal de los epiplones, siguen luego el mesenterio, el peritoneo visceral y menos en el peritoneo parietal. De ah que Fowler preconiz la posicin semisentada en los cuadros peritoneales.

Ciertas circunstancias modifican la absorcin. El aumento de la presin intraabdominal la favorece, lo mismo que el calor y la hiperemia, mientras que el fro y la vasoconstriccin la dificultan. El peristaltismo y el movimiento la aumentan, de ah el peligro de alimentacin, los purgantes, los enemas y la deambulacin, cuando la reabsorcin supone el paso de productos nocivos o bacterias txicas.

DEFINICIN DE PERITONITIS

PERITONITIS.- Se define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis local o contusin directa.

ETIOLOGA DE LA PERITONITIS

La inflamacin del peritoneo puede producirse por:a. Llegada de grmenes a la cavidad abdominal: por infecciones agudas como son la apendicitis, colecistitis, lceras perforadas, diverticulitis, pancreatitis, salpingitis, infecciones plvicas, etc. Por perforaciones agudas debidas a cuadros infecciosos o traumticos o estrangulacin o infarto intestinal.b. Presencia de sustancias qumicas irritantes: ej. Pancreatitis.c. Por la presencia de cuerpos extraos: gasa, talco, almidn, etc.d. Por la presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas): escape anastomtico, contaminantes como sangre, bilis, orina, etc.Es importante anotar que dependiendo de la naturaleza de la sustancia habr mayor o menor reaccin peritoneal, as de mayor a menor, tenemos: lquido pancretico, lquido intestinal, sangre, bilis y orina.Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas:1. Va Directa o local.- En donde la contaminacin puede tener lugar por:a. Ruptura de vscera hueca de causa inflamatoria o traumtica,b. Ruptura de proceso sptico asentado en cualquier vscera,c. Invasin de la serosa.2. Va sangunea.3. Va linftica.1. HISTORIA NATURAL DE LA PERITONITIS

Normalmente la cavidad peritoneal es lisa y brillante merced a unos 100 cc de lquido lubricante que se encuentra en ella. El estmulo mecnico, qumico o bacteriano genera una reaccin inflamatoria que transforma el peritoneo en una superficie granulosa y opaca. Posteriormente empieza a exudar lquido, el cual se enturbia con la aparicin de leucocitos y fibrina, elementos que ms tarde formarn pus. Cuando el proceso patolgico incluye un sector restringido del peritoneo, es decir, se encuentra localizado, se llama Peritonitis Localizada.

La fibrina, el pus y el epiplon pueden formar membranas para localizar el proceso y entonces puede llegar a formarse un plastrn o absceso localizado, entendindose por plastron a una reaccin plstica de origen inflamatorio caracterizada por tumefaccin o tumoracin consecutiva a un proceso sptico o no. Cuando se produce supuracin, se dice que el plastron se ha abscedado. En la formacin del plastn interviene por excelencia el epiplon mayor acompaado o no de las vsceras circundantes.

Cuando los procesos no se tratan o los eventos anotados son incapaces de localizarlo, la infeccin invade el resto de la cavidad y compromete todo el peritoneo dando origen as a las Peritonitis Generalizadas o Difusas. Con ella se producen cambios en el medio interno consistentes en hipovolemia, desbalance hidroelectroltico y choque sptico que pueden llevar a la muerte (Lmina 1:1).

Si el paciente sobrevive, el exudado se transforma en pus y ste forma abscesos en todos los fondos de saco posibles: subfrnico derecho o izquierdo, subheptico o de Morisson, las goteras parietoclicas derecha o izquierda, interasas y fondo de saco de Douglas. La fibrina forma una pared continente de estos abscesos. Los sacos de pus as formados producen sntomas de abscesos hasta que el sistema inmunolgico logra esterilizar las cavidades o el paciente fallece.

La resolucin de la peritonitis, ya sea por intervencin quirrgica o por evolucin espontnea deja como resultado una gran cantidad de adherencias laxas y firmes.

A travs de un mecanismo desconocido, estas adherencias posteriormente desaparecen quedando slo unas pocas, las ms firmes unidas a las bridas que tambin se forman y que son, con las anteriores, las causantes de obstrucciones intestinales a posteriori.

2. CLASIFICACIN DE LA PERITONITIS

La peritontis puede clasificarse de la siguientes maneras:a. POR SU EXTENSIN: Pueden ser:Localizadas o FocalizadasGeneralizadas, Difusas o Propagantesb. POR SU AGENTE CAUSAL: Pueden ser: SpticasAspticasc. POR EL INICIO DE ACCIN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN: Pueden ser:PRIMARIAS (no causa intraabdominal, monobacteriana).SECUNDARIAS (causa abdominal, polimicrobiana).d. POR SU EVOLUCIN: Pueden ser: AgudasCrnicasPeritonitis Localizadas o Focalizadas.- Como su nombre lo indica son aquellas que se localizan en un determinado espacio a consecuencia de inflamacin de una vscera abdominal, por ejemplo: Fosa Ilaca Derecha.

Peritonitis Generalizadas o Difusas.- Localizadas en toda la cavidad peritoneal provienen de una localizacin especfica inicialmente circunscrita.

Peritonitis Spticas.- Aquellas de causa bacteriana, cuando la presencia de bacterias supera los mecanismos de defensa peritoneal. Las ms comunes son: por bacilos coliformes aerbicos gram negativos (Escherichiacoli) y anaerobios (Bacteroidesfragilis) y de origen ginecolgico (Clostridium y Gonococo).

Peritonitis Aspticas.- Se deben a irritacin del peritoneo por causa no bacteriana. Puede ser provocada por la introduccin en la cavidad peritoneal de ciertos lquidos o preparaciones qumicas con fines teraputicos (por ejemplo, polvo de guantes, talco o almidn) o por el escape hacia la cavidad peritoneal de sangre, bilis, quimo, jugo gstrico o jugo pancretico pero que en tales casos, si bien el exudado peritoneal al principio no est infectado, tarde o temprano ocurre invasin bacteriana y la peritonitis, luego de un tiempo de no encontrar grmenes, se torna infecciosa.

Peritonitis Primarias.- Peritonitis de causa no aparente y cuando no existe una lesin iniciadora discernible dentro de la cavidad abdominal. Estas peritonitis en sentido estricto son de naturaleza secundaria ya que los organismos infectantes, que habitualmente son estreptococos o neumococos, llegan al peritoneo de algn foco distante por medio del torrente circulatorio, por los canales linfticos o a travs del tracto genital femenino.

Peritonitis Secundarias.- Son entidades que pueden complicar casi cualquier patologa abdominal ya sea traumtica, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o neoplsica. La peritonitis postquirrgica es una causa frecuente en ciruga de mucha gravedad. Generalmente son polimicrobianas.

Peritonitis Agudas.- Aqu tenemos a la mayora de las peritonitis secundarias que producen procesos, como su nombre lo dice, agudos: infecciosos, perforacin de vscera hueca, estrangulacin o infarto intestinal que se producen en un tiempo corto y evolucin rpida.

Peritonitis Crnicas.- Patologas peritoneales que inflaman al peritoneo pero cuyo cuadro clnico demora en su forma de presentacin, ejemplo tpico de ello es la peritonitis crnica tuberculosa, actinomicosa, granulomatosa por cuerpos extraos, etc.2.1. Clasificacin de las Lesiones Causales

I.- Primarias

A. Estreptoccicas.B. Neumoccicas.C. Tuberculosas.

Peritonitis Primarias

Son cuadros de peritonitis raras donde no es posible demostrar una fuente intraabdominal como punto de partida, la infeccin generalmente es transportada por la sangre o el tracto genital femenino.

Su frecuencia est en verdadera declinacin y es mucho ms frecuente en la edad peditrica que en la adulta.

Pueden identificarse por lo menos cinco subgrupos de peritonitis primaria:

1. En lactantes y nios pequeos aparentemente normales. 2. Asociada a sndrome nefrtico (caractersticamente en nios). 3. En cirrosis (alcohlica o postnecrtica, reportndose un 6% y un 18% habitualmente asociada a ascitis; siendo la Escherichiacoli el germen ms comn). 4. En huspedes inmunocomprometidos. 5. En la Perihepatitis Gonoccica en la mujer.

De ah que algunos identifiquen dos formas en este tipo de patologa:a. Bacteriana Aguda (neumococo, estreptococo betahemo-ltico, coliformes, etc.), la cual se instala entre las 48 a 72 horas y se caracteriza por un abdomen agudo con leucocitosis elevada como complicacin de cuadros respiratorios o de escarlatina o nefritis, etc.b. Crnica (con la peritonitis tuberculosa como mximo exponente, gonoccica, granulomatosa, quilosa, etc.). II.- Secundarias

A. Causadas por enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal. - Apendicitis. - Perforacin de lcera gstrica o duodenal. lcera anasto-mtica, neoplasia gstrica. - Perforacin causada por traumatismos (heridas contusas o penetrantes).

B. Inflamacin o lesin intestinal. - Perforaciones traumticas. - Perforaciones :Diverticulitis, Necrosis de una Neoplasia Maligna, lcera tuberculosa, Fiebre tifoidea, Enfermedad de Crohn, etc. - Perforacin de asa intestinal estrangulada, debido a brida, vlvulo, intususcepcin, etc.

C. Lesiones del tracto biliar y del pncreas. - Colecistitis supurativas. - Necrosis pancretica aguda. - Peritonitis biliar. - Perforacin de absceso heptico.

D. Lesiones de rganos genitales femeninos: - Salpingitis gonorreica. - Aborto sptico. - Sepsis puerperal.

E. Post-quirrgicas: - Filtracin de la lnea de sutura de una anastomosis. - Continuacin de la peritonitis por la que se llev a cabo la intervencin. - Cuerpos extraos dejados en la cavidad peritoneal. - Contaminacin quirrgica del peritoneo. - Lesiones quirrgicas de los conductos biliares, pancretico, urter, etc.

3. CAMBIOS ANATOMOPATOLGICOS Y CLNICOS EN EL CUADRO PERITONITIS:

Los cambios anatomopatolgicos que suceden en las peritonitis varan considerablemente segn:

1.- Origen de la infeccin,2.- La gravedad de la infeccin,3.- La edad, el sexo, estado general, y la resistencia del husped,4.- La prontitud y la eficacia del mtodo teraputico, mdico o quirrgico.

La peritonitis puede ser de comienzo sbito o gradual. Pero cuando las bacterias patgenas tienen libertad de multiplicarse en la cavidad peritoneal, el sujeto presenta el siguiente patrn de respuesta:

A. Respuesta Primaria

A.1. Inflamacion de la Membrana.- El peritoneo se torna hipermico, hay dilatacin de vasos, aumenta la diapedesis y paso de electrolitos, protenas, depsitos de albmina. Llegan los neutrfilos y se produce el paso humoral. Edema de las clulas mesoteliales (aumento de volumen y de grosor que se aprecia radiogrficamente). Se produce exudado que contiene fibrina que asla el proceso en forma primaria y produce adherencias para localizar el proceso. Cuando se resuelve el proceso stas se hacen fibrosas y firmes.

A.2. Respuesta Intestinal.- Ante la injuria se produce parlisis intestinal con dilatacin tanto de gas como de lquido (leo Adinmico).A.3. Hipovolemia.- Por trasudado y secuestro (muchas veces grandes cantidades, 6-7 litros) se produce hipovolemia y entonces comienza a secretarse hormona Antidiurtica y Aldosterona (reteniendo sodio y eliminando potasio).

B. Respuesta Secundaria: (Fallas a diferentes niveles del organismo por manejo tardo).

B.1. Respuesta Endocrina.- El paciente se encuentra plido, sudoroso y taquicrdico.

B.2. Respuesta Cardiaca.- Disminuye el retorno venoso y la Presin Venosa Central por el secuestro de lquidos y disminuye el gasto cardiaco, entonces disminuyen los nutrientes en general. Disminuye el oxgeno y hay toxemia y puede existir dao en el miocardio y alteracin en la contraccin cardiaca.

B.3. Respuesta Respiratoria.- Hiperventilacin con disminucin de la Oxigenacin. Hipoxemia (atelectasias y menor movilizacin del diafragma).

B.4. Respuesta Renal.- Disminuye la filtracin glomerular por disminucin del gasto cardaco por secuestro y se produce mayor Acidosis por falta de eliminacin de catabolitos.

B.5. Respuesta Metablica.- Se altera el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y protenas. El metabolismo aerbico cambia a anaerobio y hay aumento de cido lctico.4. BACTERIOLOGA DE LA PERITONITIS

En los casos de Peritonitis Primaria pueden obtenerse cultivos puros de un solo organismo (Neumococos, Estreptococos beta-hemoltico o gonococos generalmente).

En las Peritonitis Bacterianas Secundarias, desde el trabajo realizado en ratas por el Doctor Barren y publicado en 1982 se acepta el componente bimodal de la infeccin intraabdominal; existe un sinergismo de la flora mixta del tracto intestinal o de los anexos, como son los organismos gram negativos Aerbicos como Escherichiacoli, Klebsiella y Proteus y otros como Strepcococosfecalis, Pseudomonaaureoginosa, Estafilococo y grmenes anaerobios especialementeBacteroidesfragilis, Clostridium y Estreptococus.

El conocimiento de la bacteriologa probable es de decisiva importancia para el tratamiento inicial concebido generalmente para actuar con grmenes aerbicos gram-negativos y anaerobios.

El olor caracterstico ftido asociado al pus de la peritonitis de origen gastrointestinal se debe a la produccin de cidos grasos libres y de sus estres como resultado de la accin bacteriana anaerobia y no de la Escherichiacoli, cuyo pus causa poco olor.Signo o SntomaInfec. AerbicaAnaerbica

SIGNOS LOCALES LOCALES DE INFECCION

- EdemaPresenteMarcado

- Calor y EnrojecimientoMarcadoVariable, No

- Dolor al PaladarPresenteMarcado

- Caract. del PusEspesoAguado

- Olor del PusEspesoAguado

SNTOMAS TIPICOS

- T mayor a 38Variablea menudo

- Leucocitosis(-20 000)Variablea menudo

- Escalofros, RigidezFrecuentemenos frecuente

- Estado mentalLetrgicoConfuso, coma

- IctericiaVariableFrecuente

- ShockSpticoa menudomenos frecuente

5. DIAGNSTICO

La mayor preocupacin del cirujano debe ser el diagnstico precoz y para ello debe contar con tres elementos fundamentales:

- el dolor abdominal,- la contractura muscular, y- los sntomas y signos de repercusin txica infecciosa.

Recordar que los signos fsicos son ms valiosos que la historia clnica en algunos casos. Asimismo recordar que lo fundamental en este cuadro de abdomen agudo es la investigacin minuciosa del dolor abdominal. Recordar tambin que el pronstico de los cuadros peritoneales se hace de acuerdo como todo abdomen agudo a lo temprano del diagnstico y comienzo de las medidas teraputicas.

As tenemos que el diagnstico se realiza mediante:

- Una HISTORIA CLNICA exhaustiva.- Una EXPLORACIN FSICA minuciosa.- Los EXMENES COMPLEMENTARIOS necesarios.- Y los PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS ms indicados.

Manifestaciones Clnicas

El comienzo y la evolucin pueden variar segn cada caso individual. Sbito en los casos de perforaciones y en otras gradual o insidioso en lesiones no perforadas o en ciertos casos post-quirrgicos.

En la mayora de los casos el ataque de peritonitis aguda es de causa secundaria y la enfermedad responsable es obvia; o a veces es fcilmente diagnosticada con el examen fsico. En otros en cambio no existen signos ni sntomas de la lesin causal, la cual slo se logra encontrar luego de una laparotoma exploradora.

El curso es variable dependiendo de la causa; es decir la naturaleza de la lesin primaria y de las defensas naturales del husped.

Algunos pacientes mueren en pocos das por sepsis, pero tambin existen casos donde la muerte es casi fulminante. Generalmente la muerte ocurre por toxemia bacteriana, distensin abdominal paraltica, oligohemia, insuficiencia renal, a lo cual se suma falla respiratoria y circulatoria.

Sintomatologa:

Podemos dividirla en sintomatologa local y de repercusin sistmica.

A) Dolor Abdominal.- Es el sntoma ms importante y constante de los cuadros peritoneales. Puede ser sbito o gradual. Vara segn el agente causal, as, por ejemplo, en la peritonitis de causa qumica (pancreatitis) es muy intenso y en algunos casos el dolor es bastante sordo dependiendo de lo que est irritando al peritoneo, por ejemplo: orina.

El dolor tambin puede ser difcil de evaluar en pacientes muy debilitados o ancianos.

B) Nuseas y Vmitos.- Pueden existir o no dependiendo de la causa y si el paciente ha ingerido o no lquidos o alimentos. Al inicio son por acto reflejo luego son txicos por el leo paraltico.

C) Hipo

D) Trastornos de la Evacuacin Intestinal.- Puede existir diarrea o Estreimiento.

E) Anorexia

F) Sed

Signos Fsicos

El examen debe ser minucioso, completo y con frecuencia es imperativa la evaluacin repetida por los mismos mdicos cuando no se ha logrado un diagnstico preciso rpidamente.

Los pacientes con cuadros peritoneales en el examen general pueden presentar:

A) Apariencia general o aspecto.- El paciente generalmente se encuentra demacrado, postrado, inmvil por el dolor con las piernas flexionadas en posicin de gatillo o mahometana por el dolor.

B) Shock.- Los signos de choque son frecuentes en perforaciones y luego por la toxemia y septicemia bacteriana. Signos de falla de perfusin tisular con hipotensin, Presin Venosa Central disminuida, volumen urinario disminuido, hematocrito disminuido y presencia de cido lctico aumentado y bicarbonato disminuido (acidosis metablica).

C) Temperatura.- Puede ser muy variable, al principio puede ser normal con tendencia a elevarse. Su cada es de grave significacin. Y en casos fulminantes es subnormal.

D) Pulso.- Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio lleno y saltn, luego dbil y rpido cuando el proceso contina.

E) Respiraciones.- Pueden ser rpidas y superficiales (Taquip-nea). De tipo torcico por inmovilidad de los msculos abdominales y del diafragma.

F) Apariencia de la Lengua.- Saburral y hmeda al principio y luego seca y acartonada.

G) Ictericia

En el Examen Preferencial de Abdomen, que es lo ms importante para el diagnstico de esta patologa, tenemos que, en una etapa inicial, se puede encontrar mediante la:

INSPECCIN.- Tenemos un abdomen con ausencia o marcada disminucin de los movimientos respiratorios abdominales. El paciente se encuentra con las piernas flexionadas, inmvil por el dolor. El abdomen se encuentra algo distendido y generalmente es en forma simtrica si el paciente no ha tenido intervenciones quirrgicas y no hay cicatrices. Si es un cuadro de mayor tiempo la distensin ser tambin mayor.

AUSCULTACIN.- Los ruidos intestinales aislados conservados en los periodos tempranos, son sustituidos por el silencio abdominal a medida que progresa el proceso peritoneal. En el leo paraltico presente en las peritonitis reina un silencio sepulcral en el abdomen.

PALPACION.- Para realizar la palpacin, siempre pidiendo al paciente que miccione o defeque previamente si es posible para detectar las reas de dolor y mayor sensibilidad o detectar la presencia de alguna masa o lquido anormal.

Se busca a la palpacin superficial un aumento de la tensin superficial cuya exploracin es dolorosa y constituye el signo ms til y ms decisivo para el diagnstico de los cuadros peritoneales; cual es la contractura abdominal o defensa muscular, Vientre en Tabla, rigidez o espasmo reflejo muscular comn a todas las peritonitis.

Esta rigidez abdominal, desafortunadamente en el obeso y en anciano, as como en los cuadros peritoneales de muchas horas o das, puede darse el caso de no existir o no objetivarse bien.

Buscamos el Signo de Blumberg o de Rebote, que es el dolor a la descompresin.

Dolor sobre la regin afectada al ejercer presin sobre una porcin no afectada de peritoneo (Signo de Rovsing).

Existen dos conceptos importantes a tener en cuenta cuando hablamos de Peritonitis, como son el concepto de Peritonismo y Abdomen Vencido.

Se entiende por Peritonismo a los cuadros de origen mdico que simulan cuadros de abdomen agudo, en donde los signos de irritacin peritoneal son provocados por un mecanismo reflejo sin compromiso inflamatorio del peritoneo, o sea, sin tener sustrato orgnico, que puede tener causa orgnica o funcional y su origen puede ser:

A) Abdominal: - Hematoma del msculo recto anterior - Desgarro de los msculos oblicuos - Adenitis Mesentrica - Hepatitis - Abscesos Hepticos No Rotos - Pancreatitis No Exudativa - Infeccin Urinaria - Hidronefrosis - Retencin Urinaria - Psoitis - Enfermedad Inflamatoria Plvica - Folculo de Graff Roto - Dilatacin Aguda del Estmago - Duodenitis - Gastroenteritis - Enterocolitis - Fiebre Tifoidea - Parasitismo Intestinal

Es necesario tener en cuenta que varios de estos procesos pueden progresar hasta una peritonitis.

B) Extraabdominal, en este grupo se pueden encontrar casos como: - Histerismo - Simulacin - Herpes Zoster - Afecciones Pleurales - Afecciones Pulmonares - Tuberculosis - Infarto de Miocardio - Pericarditis - Aneurisma disecante de aorta - Osteomielitis y TBC de la columna - Artritis sptica de cadera - Migraa abdominal - Drepanocitosis, etc.

C) Sistmica, en este grupo se encuentran: - Porfirias - Precoma diabtico - Tetania - Intoxicacin por Plomo, Talio, Arsnico. - Uremia - Leucemia - Hemocromatosis - Hiperlipemia esencial - Prpura - Paludismo - DrogadiccinEl concepto de Abdomen Vencido o Agotado es muy importante para el diagnstico de cuadros de Peritonitis; es el concepto de la falta de contractura o reaccin peritoneal en pacientes ancianos u obesos o en la fase final de los cuadros peritoneales, importante tambin para tener en cuenta en los cuadros de abdomen agudo postquirrgicos o peritonitis por materiales no tan irritantes como la bilis o la orina.

El examen clnico no puede estar completo si no se realiza Tacto Rectal y Vaginal.

DIAGNSTICO: - Anamnesis y examen fsico - Radiografa simple de abdomen - Ecografa - Hemograma y Hematocrito - TAC - Videolaparoscopa

6. TRATAMIENTO

La clave del tratamiento de la peritonitis es la prevencin. Es posible evitar el comienzo de una peritonitis aguda secundaria realizando una ciruga a tiempo y en forma depurada.

As tenemos que la prevencin de la peritonitis secundaria consiste en:

1) Diagnstico temprano de las lesiones causales.2) Evaluacin del riesgo de que se produzca una peritonitis.3) Eliminacin temprana de las causas probables.4) Ciruga depurada.

Existen algunos casos en donde el tratamiento definitivo no es sinnimo de intervencin quirrgica inmediata, como pueden ser los casos de: Plastrn Apendicular No Complicado, en donde la clnica es de una tumoracin localizada en fosa ilaca derecha sin dolor, sin cuadro de obstruccin o fiebre. Peritonitis goncocica, generalmente de infeccin ascendente en las mujeres que se comporta como una pelviperitonitis. Peritonitis Primarias en Nios, Cirrticos, etc. Peritonitis en pacientes Moribundos, etc.En todos los casos anteriores la intervencin quirrgica no es muchas veces lo indicado sino el tratamiento conservador o mdico, como tratamiento nico o previo al quirrgico definitivo.En cambio, en el resto de causales de peritonitis secundarias la intervencin quirrgica es lo indicado y sobre todo si se realiza en el momento indicado, que generalmente es lo ms tempranamente posible dedicando el tiempo previo al mejoramiento de las condiciones del paciente (reponiendo prdidas hidroelectrolticas a travs de vas adecuadas, ya sea por catteres centrales o flebotomas que sirvan para medir la presin venosa central, aspirando contenidos gstricos e intestinales, colocando sondas vesicales para asegurarse una buena diuresis antes, durante y despus de la ciruga, corrigiendo anemias o alteraciones sanguneas y administrando anti-bioticoterapia efectiva), asimismo se debe aprovechar el tiempo para planear el acto quirrgico a realizar interconsultando con el clnico, el anestesilogo y la unidad de cuidados intensivos si fuera nece-sario.

Medidas Quirrgicas

Medidas Especficas.-

Comprende medidas como: Eliminacin del foco sptico. Aspiracin del contenido peritoneal infectado. Drenaje del foco infeccioso (absceso) o del peritoneo (peritonitis).Para ello la tcnica quirrgica se planea cuidadosamente, eligiendo incisiones amplias generalmente verticales en casos peritoneales de adultos y transversas en nios por mejor exposicin pero siempre para lograr un mejor acceso a la lesin causal, as, por ejemplo, para una peritonitis por apendicitis aguda se elige una paramediana derecha o una incisin mediana y para patologa supraumbilical que no sea vescula biliar, mediana supraumbilical. Cuidando siempre de proteger la pared del foco sptico sobre todo el celular subcutneo, que es lo que ms se contamina y produce los abscesos de pared tan frecuentes en el postoperatorio de estas patologas.

La limpieza mecnica de cavidad, que generalmente se realiza con gasa humedecida con agua o solucin de cloruro de sodio es una de las maniobras quirrgicas ms usadas para limpiar fondos de saco. Asimismo el lavado de la cavidad peritoneal cuando existe una peritonitis generalizada, para lo cual se aconseja exteriorizar todas las asas completamente y tener una buena aspiracin y dejar de lavar con lquido tibio cuando salga el agua completamente clara. Algunos agregan algn antibitico diluido al lquido de lavado, pero sin que ello haya sido estadsticamente demostrado que aumente la supervivencia en este tipo de pacientes.

Generalmente las intervenciones deben ser lo ms rpidas posibles, ya que el cirujano siempre tratar de hacer lo absolutamente necesario, dejando establecido que se har lo estrictamente esencial quedando todo otro procedimiento que no revista urgencia para despus. Generalmente el procedimiento a realizar depender de la causa de la peritonitis.

Por ejemplo, en las peritonitis por Apendicitis Agudas Complicadas el tratamiento quirrgico ser la Apendicectoma con limpieza mecnica de la cavidad o lavado y drenaje si es necesario.

En cuanto al manejo de la herida quirrgica, sta se cierra si no se ha contaminado la pared, ya que de lo contrario, como es lo ms frecuente en casos de peritonitis, sobre todo generalizadas, se cierra el peritoneo, la fascia y se deja el tejido celular subcutneo y piel abiertos sobre los que se aplica una gasa seca o con solucin salina y se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o steri-strip. Si en el transcurso de los das se encuentra infectada se prosigue con las curaciones diarias y se espera el cierre por segunda intencin hasta que est completamente limpia y pueda cerrarse con sutura simple. No es infrecuente en este tipo de pacientes colocar puntos de contencin que tomen planos totales o generalmente la aponeurosis con los cuales se evita la posibilidad de evisceraciones por infeccin.

Los drenajes siguen siendo algo controvertidos entre las diferentes escuelas quirrgicas cuando se trata de peritonitis localizadas o existen abscesos y existe an ms controversia en las difusas en donde luego del lavado algunos prefieren no realizarlo. Nosotros no compartimos esa opinin y luego de un lavado enrgico preferimos colocar buenos drenajes que se sacan cuando ya no funcionan, siendo esto diferente en cada paciente.

En general se debe establecer drenaje en los siguientes casos: Cuando hay un absceso localizado o se trata de patologa perforada con coleccin circundante (absceso Apendicular, Heptico, Subfrnico, etc.) Cuando no se pueda extirpar una vscera necrtica completamente (Colecistectoma de Vescula Gangrenada y Perforada, Pancreatitis Necrotizante, etc.) Cuando se realice una sutura de una perforacin del tubo digestivo u otra vscera hueca y el cierre no parezca ser seguro (Cierre primario en lcera perforada o perforacin intestinal en donde el tejido no est en las mejores condiciones, cierre de rotura de vejiga intraperitoneal, etc.). Cuando queda un lecho friable o seminecrtico luego de la extirpacin de una vscera inflamada.Los drenajes siempre se localizan en los sitios de declive, como los fondos de saco, donde por gravedad tienden a coleccionarse las secreciones en las peritonitis. Cuando las secreciones han sido totalmente eliminadas lo mismo que el foco infeccioso que le dio lugar no es necesario colocar estos drenajes que por lo general se colocan y salen por contraberturas de las heridas operatorias para facilitar el cierre de stas as como para evitar hernias incisionales o eventraciones por infecciones postoperatorias tan frecuentes en estas patologas.

Existen casos en donde tampoco se colocan drenajes, como por ejemplo: las Peritonitis Primarias.

Medidas de Sostn: Intubacin nasogstrica Aspiracin del contenido abdominal (aire y lquidos). Restitucin de Volmenes de lquido extracelular secuestrado (fluidoterapia). Correccin de deficiencias de electrolitos sricos. Transfusiones de sangre total, paquetes globulares, plaquetas, plasma, etc., corrigiendo cualquier anomala sangunea existente. Alimentacin con sustancias asimilables y uso de vitamina C. Mantener adecuado aporte de oxgeno. Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el tratamiento antimicrobiano apropiado desde el diagnstico.Medidas Postquirrgicas: Bsico mantener el estado nutricional y equilibrio hidro-electroltico del paciente, administrando para ello soluciones de fcil asimilacin y en algunos casos nutricin parenteral y enteral temprana (oral o por ostomas realizadas para ello). Posicin semisentada (Fowler) para evitar abscesos subfrnicos, lo mismo que insistir en la movilizacin y deambulacin temprana. Tratamiento Antibitico (enrgico, generalmente combinado segn patologa). Estar alerta para el diagnstico temprano de cualquier complicacin postoperatoria. Tratamiento del leo postoperatorio que se extiende por ms tiempo que lo normal (72 horas) en estos casos. Manejo Multidisciplinario cuando el paciente est en Shock Sptico y necesita cuidados de diferentes especialistas.7. PRONSTICO y MORTALIDAD

El pronstico de las peritonitis depender de la causa de ella as como de varios otros factores como son: Diagnstico temprano de la patologa causal (a mayor tiempo peor pronstico). Edad del paciente y algunas condiciones especiales (lactantes, ancianos, embarazadas). Estado inmunolgico y resistencia del paciente (pacientes con tuberculosis, desnutricin alcoholismo, HIV positivo). Prontitud en que se aplic el tratamiento mdico y quirrgico. Efectividad del tratamiento (tipo de intervencin, antibiticos adecuados, etc.). Efectividad en el tratamiento de las complicaciones.La mortalidad por Peritonitis vara considerablemente segn la etiologa. As podemos afirmar que las Peritonitis que tienen la mortalidad ms alta son las postoperatorias o postquirrgicas que implican que el paciente ya haba sido operado anteriormente y presenta una complicacin o que no ha sido resuelto el foco sptico que le dio lugar. De ah la importancia de la primera intervencin quirrgica, de su oportunidad, de su planeamiento adecuado y de su seguimiento para reintervenir apenas se diagnostique una complicacin.

La mortalidad en este tipo de peritonitis llega en algunos casos hasta el 50 a 60% siendo el shock sptico la causa de muerte ms frecuente.

Las Peritonitis Colnicas le siguen en altas tasas de incidencia de mortalidad (20% en algunas series), explicables por el tipo de grmenes que conlleva. Sin embargo la peritonitis por Apendicitis Aguda perforada ha disminuido por efecto de la tcnica quirrgica ms depurada que se aplica y medidas de sostn (1-5% dependiendo de las diferentes series).

Las Peritonitis por Perforaciones Duodenales tambin presentan una incidencia algo alta de mortalidad (10%) por la gravedad de las lesiones que conllevan generalmenteOtras peritonitis que presentan altas tasas de mortalidad son las Peritonitis Biliares cuyo factor principal es que se dan en pacientes de muy avanzada en edad (primera causa de abdomen agudo en el anciano).

Se han ideado algunos mtodos para predecir el pronstico de los pacientes con cuadros peritoneales, as tenemos, por ejemplo, el Sistema Apache, que por sus siglas en ingls significa AcutePhysiology and ChronicHealthEvaluation, que requiere de 12 valores de mediciones fisiolgicas sistmicas que al dar una puntuacin nos dan una idea de perspectivas de muerte. Lo mismo sucede con otros sistemas como el Score de Goris, que mide la insuficiencia sistmica orgnica mltiple y tambin nos da una idea de la suerte del paciente.

8. COMPLICACIONES

Las complicaciones de los cuadros peritoneales pueden ser AGUDAS y a largo plazo TARDAS.

Dentro de las AGUDAS principalmente tenemos:

1) Shock, que es la evidencia de presencia de perfusin tisular insuficiente. Las variantes para determinar el estado de shock desde el punto de vista fisiopatolgico son bsicamente tres: P.A. Sistlica menor de 90mmHg. P.V.C. menor de 7 cm de H20. Volumen Urinario de 30 ml/hora o menos.

Adems tenemos:

Hematocrito disminuidocido Lctico aumentado con bicarbonato disminuido.2) Insuficiencia Respiratoria con problemas serios para mantener el P02 alto y el CO2 bajo necesitando muchas veces de intubacin y colocacin en respiradores por condiciones tan serias como el pulmn de shock. La fiebre que se presenta dentro de las primeras 24 horas sugiere atelectasia pulmonar.

3) Insuficiencia Renal Aguda con azoemia prerrenal y disminucin de la velocidad de flujo urinario. Infeccin Urinaria es otra complicacin en el postoperatorio inmediato que puede darse sobre todo en pacientes a los cuales se les han colocado sondas y debe pensarse cuando la fiebre se da en las primeras 48 horas.

4) Insuficiencia Heptica generalmente asociada a Abscesos Hepticos y Pileflebitis, entendindose como pileflebitis a la tromboflebitis de la vena porta, la cual es una complicacin bastante rara, caracterizada por fiebre e ictericia.

5) La ms frecuente de las complicaciones agudas es la infeccin de la herida quirrgica y el absceso de pared, stas pueden ser precoces o tardas. Precoces suelen producirse a las 48 horas de la operacin y en la mayora de los casos puede ser por estreptococo hemoltico beta aerbico o a un clostridium anaerobio y las infecciones tardas de la herida que se manifiestan al partir del 4to a 5to. da postoperatorio, en donde seguramente el cultivo ser mixto y las bacterias implicadas en ella son las representantes de la microflora del rgano que ha sido quirrgicamente abierto. Estas infecciones generalmente tardas se manifiestan por induracin, eritema y dolor. La fiebre aparece generalmente a las 72 horas del proceso.

La desbridacin y drenaje es el mejor tratamiento, as como el retiro de todo el material necrosado. Pero tambin el uso de antibiticos sobre la base de los resultados de la coloracin Gram y el cultivo son tiles en las infecciones extensas y abscesos complicados.

La produccin de seromas, que es la coleccin de lquido seroso en espacios muertos no drenados o la coleccin de sangre en los hematomas pueden dar lugar a que se produzca infeccin de la herida operatoria y abscesos de pared.

Existe un tipo especial de infeccin polimicrobianapostope-ratoria, la Fascetis Necrotizante, que afecta los tejidos epifasciales de la herida quirrgica. Al principio la piel suprayacente puede mostrar slo un edema leve. Es esencial el desbridamiento quirrgico agresivo retirando todo el tejido necrtico. Puede ser muy agresivo y fulminante o bien permanecer latente durante 6 das o ms antes de iniciar su rpida propagacin. Una necrosis subcutnea y fascial acompaa a la socavacin de la piel que deriva en gangrena. Son tiles combinaciones de antibiticos como: penicilina/clindamicina/aminoglicsidos.

Otras complicaciones pueden ser las infecciones formadoras de gas que precozmente presentan signos de sepsis y que progresan a crepitacin y shock, generalmente producidas por clostridiums u organismos Gram positivos o negativos microae-rfilos sinrgicos.

Dentro de las complicaciones TARDAS tenemos:

1) Formacin de Abscesos Intraabdominales que aparecen como resultado de los procesos fisiolgicos de resolucin y curacin de las catstrofes intraabdominales que son las peri-tonitis. Los sitios de localizacin ms frecuente estn regidos por el sitio de contaminacin, las divisiones mesentricas y recesos peritoneales, la fuerza de la gravedad y las gradientes de presin intraperitoneal, siendo los lugares ms frecuentes los abscesos localizados en los espacios: Subfrnico o Subdiafragmticos Subhepticos Fondo de saco de Douglas o Rectovesical o Pelviano Inframesoclicos Interasas En parietoclicos derecho e izquierdo En fosas ilacas derecha o izquierdaLos abscesos se forman por drenajes inadecuados de algn lquido despus de ciruga biliar o pancretica, escurrimientos pequeos subclnicos de anastomosis intestinales, coleccin de sangre y lquido peritoneal contaminado. Los residuos, el material extrao y tejido necrtico son factores ms importantes en la formacin de abscesos que la simple presencia de bacterias. Generalmente el tipo de germen est en relacin a la patologa tratada aunque con frecuencia son polimicrobianos y predominan los grmenes anaerobios.

La fiebre persistente que comienza a elevarse en forma escalonada es el signo clsico, algunas veces precedida de escalofros. En la inminencia de perforacin o de extensin a estructuras subyacentes la fiebre se hace ms alta y existe hipoten-sin.

La manifestacin clnica ms obvia de un absceso abdominal es la disfuncin de un rgano remoto, principalmente insuficiencia respiratoria, renal, heptica y anemia.

El diagnstico se har por ecografa, tomografa o centelleo-grafa, pero sin embargo es necesario recordar que estos pueden dar datos falsos positivos o negativos.

El tratamiento de los abscesos ser: Quirrgico con re-laparotomas si son en sitios de difcil acceso por va perctanea, ultrasonido o TAC o son de mediano a gran volumen y en caso de que sean muy pequeos se rotar o se har cambio de antibiticos va sistmica con evaluacin continua por medios radiolgicos o drenaje guiado con asistencia radiolgica.

2) Otra de las complicaciones tardas son las OBSTRUCCIONES INTESTINALES aunque debe reconocerse que stas pueden darse en cualquier momento del postoperatorio tardo inmediato, pero con ms frecuencia se dan en el postoperatorio tardo, muchas veces muchos aos despus de ocurrido el su-ceso.

Las cuadros de obstruccin son de tipo mecnica, generalmente por Bridas y Adherencias que son adquiridas por procesos inflamatorios intraabdominales siendo la peritonitis la principal causa. Estas causan fijaciones anormales entre las superficies peritoneales entre los rganos abdominales, entre stos y las paredes del abdomen, que pueden ser fibrosas o fibrinosas aparecen como adhesiones firmes o laxas (ADHERENCIAS) con vascularizacin o no y otras se presentan como cordones gruesos, elsticos o rgidos (BRIDAS) preferentemente entre el mesenterio y el intestino o entre el epiplon de una parte y la pared abdominal de otra que acta como eje sobre el cual se volvulan asas o epiplon u rganos. En ambos casos se producen por inflamacin de la serosa que induce a la produccin de fibrina que luego es invadida por fibroblastos apareciendo el proceso fibroso. El proceso inflamatorio es iniciado por manipulacin, lquidos intraperitoneales, pus, sangre, polvo de guantes, trauma por gasas o instrumentos.

Las adherencias por lo general dan oclusiones simples al pegarse superficies adyacentes en forma de membranas mientras que las bridas provocan obstruccin generalmente con estrangulacin, constituyendo ambas situaciones la primera causa de obstruccin intestinal en todas las series a nivel mundial.

9. PERITONITIS ESPECIALES

Peritonitis Tuberculosa

Es la ms frecuente de las peritonitis crnicas; en nuestro medio su incidencia es bastante alta. Los organismos pueden llegar al peritoneo desde: un ganglio linftico mesentrico, el apndice o ciego comprometido, una lcera ileal, tracto genital femenino enfermo (Trompas de Falopio), tracto urinario enfermo, absceso en pared o msculos contiguos.La mayora de los casos se asocian a foco pulmonar, aunque existen casos en donde no hay tal compromiso.

Se pueden distinguir dos tipos de infeccin:

- AGUDA: cuadro poco frecuente en donde existe fiebre, escalofros, anorexia, nuseas, vmitos, malestar y distensin abdominal, diarreas, aumento de volumen del abdomen y dolorabi-lidad difusa, entre otras cosas. ste pasa desapercibido muchas veces o no es diagnosticado.

- CRNICA: La forma crnica, la ms comn, se inicia de modo insidioso con anorexia, hipertermia leve, prdida de peso por sndrome de mala absorcin y los hallazgos abdominales pueden ser variables.a. Asctico: Existe gran cantidad de lquido peritoneal que contiene alta concentracin de Protenas.b. Adhesivo: Se palpan masas y el lquido asctico que se reabsorbe forma adherencias entre las asas intestinales y el epiplon mayor.c. Enquistado: Al reabsorberse el lquido puede quedar enquistado y formar abscesos.d. Ulceroso o fistuloso: Generalmente complica las formas adhesivas; las fstulas pueden ser internas o externas hacia la piel en donde la regin umbilical es la ms frecuente.En ambos tipos se pueden dar cuadros de abdomen agudo, como son las perforaciones intestinales que dan peritonitis y cuadros de obstruccin intestinal.El tratamiento de la peritonitis tuberculosa es mdico y slo es quirrgico si se complica.

Peritonitis Gonoccica

Es una complicacin de la infeccin gonoccica generalmente ascendente, a menudo produce dolor abdominal intenso, fiebre y signos peritoneales. Al examen vaginal revela secrecin de pus amarillo que al cultivo nos da diplococos gram positivos. El tratamiento es mdico de esta enfermedad plvica inflamatoria y slo est indicado el tratamiento quirrgico:a. Cuando hay evidencias de peritonitis diseminada a pesar de tratamiento mdico, en aquellas mujeres donde se produzca la ruptura del piosalpinx o absceso.b. Cuando existe un absceso pelviano que presenta manifestaciones de obstruccin.c. Pacientes con diagnstico dudoso y no se pueda realizar laparoscopa, por ejemplo con relacin a apendicitis aguda.

Es importante tener en cuenta que cuando se interviene esta patologa no debe practicarse ninguna otra intervencin (ejemplo: resecciones intestinales, apendicectomas profilcticas, etc.). Peritonitis Granulomatosa

La peritonitis granulomatosa resulta de la contaminacin de la cavidad peritoneal en el momento de una laparotoma con sustancias como:- almidn en polvo,- talco (salicilato de magnesio),- fibras de celulosa,- material de sutura,- fragmentos de gasa,- fragmentos de algodn,- masas slidas de antibitico en polvo,- aceite de pinzas, etc.Estos pueden causar granulomas, adherencias y peritonitis. Se desconoce la causa de este sndrome, pero el cuadro clnico consiste en dolor abdominal, fiebre e hipersensibilidad abdominal. Generalmente el diagnstico se hace por laparotoma y el diagnstico diferencial se realiza con tuberculosis y carcinomatosis.

Peritonitis Biliar

La peritonitis biliar es una complicacin que se encuentra con mayor frecuencia en pacientes de la tercera edad ya que como se sabe es la primera causa de abdomen agudo en esta etapa de la vida. Pero puede darse en todo el espectro de la vida.

Generalmente las peritonitis biliares pueden ser causadas por:

- Perforacin de Vescula o Coldoco por inflamacin aguda.- Trasudacin de bilis a travs de paredes de vescula gangrenada y/o perforada.- Filtracin tras procedimiento quirrgico.- Traumatismo de vescula biliar o conductos biliares.- Ruptura de empiema vesicular, absceso heptico o colangtico.

En la mayora de casos el tratamiento quirrgico es lo indicado. Y su mortalidad no es nada despreciable.

Peritonitis de causa Pancretica

Provocada principalmente por Pancreatitis Aguda, pasa inadvertida con facilidad y slo se diagnostica cuando la enfermedad est bien establecida.Al ser una peritonitis de tipo qumico muy irritante, es como una quemadura. Puede variar de edematosa a hemorrgica y necrotizante, siendo secundariamente bacteriana.

Peritonitis Hemtica

Se produce por:

- Ruptura de vsceras slidas,- Ruptura de Embarazo Ectpico,- Ruptura de Folculo de Graff,- Sangrados post-operatorios,- Ruptura de Quiste de Ovario Hemorrgico, etc