PERICARDITISDRA. LUZ ELENA CASTRO VARGAS

MEDICINA INTERNA

PERICARDIO

Membrana serosa compuesta de dos capas (parietal y visceral)

Afectada por Agentes infecciosos, físicos, traumáticos, inflamatorios

Secundariamente por procesos metabólicos o enf. generales

Manifestada por: Pericarditis aguda

Pericarditis constrictiva

SÍNDROMES PERICÁRDICOS

Pericarditis aguda Derrame pericárdico Taponamiento cardíaco Pericarditis constrictiva Pericarditis efusivoconstrictiva

PERICARDITIS AGUDACriterios diagnósticos

Dolor torácico

Región retroesternal y precordial izquierda Irradiación a cuello y trapecio izquierdo Dolor en epigastrio (abdomen agudo) Dolor opresivo con irradiación a brazo

izquierdo (IAM) Aumenta en posición supina, tos,

inspiración profunda, deglución Mejora en sedestación En ocasiones dolor pleurítico

PERICARDITIS AGUDACriterios diagnósticos

Roce pericárdico Hallazgo patognomónico

3 componentes: sístole auricular, sístole ventricular, llenado ventricular rápido

Enavescencia

Alteraciones electrocardiográficas evolutivas Repolarización ventricular

ESTADIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS

• Sólo en 50% de los casos son detectables los 4 estadios de evolución EKG.

• En 80% de los casos depresión del segmento PR en estadios témpranos.

PR deprimido

Elevación cóncava ST

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de pericarditis aguda ES CLÍNICO.

Un ecocardiograma normal no excluye Dx.

Utilidad del ecocardiograma detección de derrame pericárdico.

El derrame pericárdico no es característico de pericarditis aguda pero apoya el dx si hay cuadro clínico sugestivo.

TRATAMIENTO

Reposo en cama/ reposet

Salicilatos por 2 semanas

Dosis inicial 500 mg/6 hr de ácido acetilisalicílico

Mientras persista fiebre y dolor

Si no hay respuesta: Indometacina 25-50 mg/6-8 hr

Paracetamol 500mg/6 hr

Ibuprofeno

TRATAMIENTO

Corticoides evitar al máximo

Sólo en caso de dolor intenso y fiebre alta

En caso de más de 7 días de evolución tórpida

En caso de descartar tuberculosis

Prednisona 40-60 mg/día por 2 a 4 semanas

Retiro de tratamiento anticoagulante

TRATAMIENTO

Pericardiocentesis

Presencia de infección aguda grave asociada a evidencia de derrame pericárdico (pb pericarditis purulenta)

Presencia de taponamiento pericárdico severo (hipotensión, bajo gasto, estado de choque)

Taponamiento persistente o recidiva: drenaje quirúrgico con biopsia

Pericardiectomia amplia; persistencia o recidiva de taponamiento grave a pesar de drenaje quirúrgico correcto

TRATAMIENTO

Pericarditis benigna recidivante

Replantear el diagnóstico etiológico: enf. Autoinmune?

Tratamiento inicial adecuado

Evitar el uso de corticoesteroides

Colchicina 1 mg/12 hr

Reducción 0,5mg-1mg/día durante 1 año

Pericarditis larga evolución > 1 año o más 6 veces por año

Azatriopina 75-100 mg/día, pericardiectomía

DERRAME PERICÁRDICOCriterios diagnósticos

Espacio pericárdico 15-50 ml Elevación presión intrapericárdica:

volumen, velocidad llenado, características físicas

DERRAME PERICÁRDICOCriterios diagnósticos

Llenado crónico más 3 meses, compresión de estructuras vecinas:

Disfagia (compresión esófago) Tos (compresión bronquio o tráquea) Disnea (compresión parénquima pulmonar) Singulto (compresión nervio frénico) Afonía (compresión nervio laríngeo

recurrente)

DERRAME PERICÁRDICOCriterios diagnósticos

Exploración física normal Presión intrapericárdica

elevada: signos de taponamiento

Ecocardiografía

TAPONAMIENTO CARDIACOCriterios diagnósticos

Síndrome clínico-hemodinámico con un continuum

Ligero aumento de presión IP hasta bajo gasto y muerte

Antecede derrame pericárdico agudo o crónico

TAPONAMIENTO CARDIACOCriterios diagnósticos

Disnea más dolor torácico

Distensión venosa yugular

Presencia de colapso “X” sistólico prominente

Ausencia de colapso “Y” diastólico

Pulso paradójico

Descenso de 10 mmHg o más de la PAS durante la inspiración

Tonos cardiacos apagados

Cuadro severo: hipotensión, bajo gasto, taquicardia, taquipnea

TAPONAMIENTO CARDIACOCriterios diagnósticos

TRIADA Ingurgitación yugular Pulso paradójico Hipotensión arterial

PERICARDITIS CONSTRICTIVACriterios diagnósticos

Pericardio fibrótico, engrosado y adherido restringe el llenado diastólico.

Estadio evolutivo final (procesos inflamatorios y traumáticos)

Muchos casos idiopáticos

Depósito de calcio empeora el estado

Engrosamiento homogéneo que afecta a las 4 cámaras

Equilibrio en las presiones diastólicas de las 4 cavidades

Llenado diastólico inicial rápido

Congestión sistémica más edema en extremidades, congestión hepática, ascitis.

PERICARDITIS CONSTRICTIVACriterios diagnósticos

Congestión venosa pulmonar

Disnea, tos, ortopnea

Aumento presión venosa yugular

Rápido colapso diastólico “Y”

Signo de Kussmaul

Aumento inspiratorio de la presión venosa sistémica

Ruido diastólico pericárdico (chasquido pericárdico)

0.009-0.12 del 2º ruido cardiaco

Súbito cesado del llenado ventricular

Hepatomegalia; ascitis e ictericia

PERICARDITIS EFUSIVOCONSTRICTIVACriterios diagnósticos

Derrame pericárdico moderado con signos clínicos y ecocardiográficos de taponamiento

Tras la pericardiocentesis no hay mejoría clínica del paciente

Signos clínicos y EC de constricción pericárdica

Pericardiocentesis: ausencia de aumento del gasto cardiaco y de disminución de presiones llenado biventriculares

PERICARDITIS AGUDA IDIOPÁTICA O VIRALCriterios diagnósticos

Ambas clínicamente indistingibles Inicio agudo rápido Dolor pericárdico, roce, fiebre Curso clínico rápidamente autolimitado y la

ausencia de derrame

PERICARDITIS URÉMICACriterios diagnósticos

Insuficiencia renal avanzada

a. Insuficiencia renal grave, relacionada a la hiperazoemia

b. Asociada a diálisis diálisis insuficiente o hiperhidratación

c. Trasplante renal, se asocia a rechazo

PERICARDITIS POSTINFARTOCriterios diagnósticos

Epistenocárdica

Primeros días postinfarto

Infartos transmurales extensos

Síndrome de Dressler

Pericarditis aguda florida

Pleuritis y derrame pleural

Etiología autoinmune

Semanas a meses después de IAM

PERICARDITIS EN PACIENTES CON SIDACriterios diagnósticos

Patología más frecuente en enfermedad cardiaca en pacientes con VIH.

No tiene causa identificable

Se resuelven espontáneamente en 40% de los casos

Causas:

infección tuberculosa (26%),

Pericarditis purulenta (17%)

Mycobacterium avium intracelulare (8%).

Linfoma y sarcoma de Kaposi 5%

CMV 3% de los casos

METODOS DIAGNÓSTICOSELECTROCARDIOGRAMA

DERRAME PERICARDICO Y TAPONAMIENTO CARDIACO

Reducción en el voltaje de QRS

DI,D2,D3 suma de R + S <15 mm

Aplanamiento de ondas T

Casos severos: alternancia eléctrica

METODOS DIAGNÓSTICOSRADIOGRAFIA DE TÓRAX

Derrame pleural izquierdo (derecho ICC)

Agrandamiento silueta cardiaca (más 250 ml)

Silueta cardiaca forma globular en botella

METODOS DIAGNÓSTICOSECOCARDIOGRAMA

Técnica de elección para el diagnóstico

Separación de pericardio visceral y parietal en sístole y diástole

Inicia entre la pared de VI y pericardio posterior

TAPONAMIENTO: colapsos de cavidades cardíacas

ESTUDIO HEMODINÁMICO

TAPONAMIENTO CARDIACO Presencia de igualación de la presión intrapericárdia

con la presión de llenado de las cavidades derechas (presión auricular derecha o diastólica de VD) en telediástole.

Presión derecha no supera en más de 2mmHg la presión intrapericárdica

Severidad: igualación de la presión intrapericárdica y las presiones diastólicas del VD y VI

Cuando las presiones izquierdas no superan a las pericárdicas en 3 mmHg en telediástole

ESTUDIO HEMODINÁMICO

Severidad taponamiento cardiaco

Amplitud del pulso paradójico (> 12mmHg)

% reducción pericardiocentes 50%

Aumento del gasto cardiaco 10-20%

PERICARDIOCENTESIS

En la cabecera del paciente

Simple minitorización electrocardiográfica

Sin monitoreo hemodinámico invasivo

Sin control radiológico o ecocardiográfico

Conexión de una derivación precordial a la aguja de punción pericárdica

Sólo casos emergentes, no pericardiocentesis exhaustiva

PERICARDIOCENTESIS

En la cabecera del paciente

Vía de abordaje subxifoidea

Cabecera 45º

Introducir aguja 45º de la piel, dirigida hombro izquierdo

Introducción lenta, retirando mándril periódicamente

PERICARDIOCENTESIS

Con control ecocardiográfico

En la cabecera del paciente

Pericardiocentesis completas y exhaustivas

Cateteres intrapericárdicos

Elección de ruta de punción idónea

PERICARDIOCENTESIS

Con control radiológico y hemodinámico

ECO: cantidad de líquido y su distribución

La más segura, permite control trayecto intrapericárdico de una guía

Derrames tabicados

Cateter para drenaje a largo plazo o aplicación de tratamientos intrapericárdicos

PERICARDITIS?