PERICARDITISDRA. LUZ ELENA CASTRO VARGAS

MEDICINA INTERNA

PERICARDIO

Membrana serosa compuesta de dos capas (parietal y visceral)

Afectada por Agentes infecciosos, físicos, traumáticos, inflamatorios Secundariamente por procesos metabólicos o enf.

generales

Manifestada por: Pericarditis aguda Pericarditis constrictiva

SÍNDROMES PERICÁRDICOS

Pericarditis aguda Derrame pericárdico Taponamiento cardíaco Pericarditis constrictiva Pericarditis efusivoconstrictiva

PERICARDITIS AGUDACriterios diagnósticos

Dolor torácico

Región retroesternal y precordial izquierda Irradiación a cuello y trapecio izquierdo Dolor en epigastrio (abdomen agudo) Dolor opresivo con irradiación a brazo

izquierdo (IAM) Aumenta en posición supina, tos, inspiración

profunda, deglución Mejora en sedestación En ocasiones dolor pleurítico

PERICARDITIS AGUDACriterios diagnósticos

Roce pericárdico Hallazgo patognomónico 3 componentes: sístole auricular, sístole

ventricular, llenado ventricular rápido Enavescencia

Alteraciones electrocardiográficas evolutivas Repolarización ventricular

ESTADIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS

• Sólo en 50% de los casos son detectables los 4 estadios de evolución EKG.

• En 80% de los casos depresión del segmento PR en estadios témpranos.

PR deprimido

Elevación cóncava ST

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de pericarditis aguda ES CLÍNICO. Un ecocardiograma normal no excluye Dx. Utilidad del ecocardiograma detección de

derrame pericárdico. El derrame pericárdico no es característico de

pericarditis aguda pero apoya el dx si hay cuadro clínico sugestivo.

TRATAMIENTO

Reposo en cama/ reposet Salicilatos por 2 semanas Dosis inicial 500 mg/6 hr de ácido acetilisalicílico Mientras persista fiebre y dolor Si no hay respuesta: Indometacina 25-50 mg/6-8

hr Paracetamol 500mg/6 hr Ibuprofeno

TRATAMIENTO

Corticoides evitar al máximo Sólo en caso de dolor intenso y fiebre alta En caso de más de 7 días de evolución tórpida En caso de descartar tuberculosis Prednisona 40-60 mg/día por 2 a 4 semanas

Retiro de tratamiento anticoagulante

TRATAMIENTO

Pericardiocentesis Presencia de infección aguda grave asociada a evidencia

de derrame pericárdico (pb pericarditis purulenta) Presencia de taponamiento pericárdico severo

(hipotensión, bajo gasto, estado de choque)

Taponamiento persistente o recidiva: drenaje quirúrgico con biopsia

Pericardiectomia amplia; persistencia o recidiva de taponamiento grave a pesar de drenaje quirúrgico correcto

TRATAMIENTO

Pericarditis benigna recidivante Replantear el diagnóstico etiológico: enf. Autoinmune? Tratamiento inicial adecuado Evitar el uso de corticoesteroides Colchicina 1 mg/12 hr Reducción 0,5mg-1mg/día durante 1 año

Pericarditis larga evolución > 1 año o más 6 veces por año Azatriopina 75-100 mg/día, pericardiectomía

DERRAME PERICÁRDICOCriterios diagnósticos

Espacio pericárdico 15-50 ml Elevación presión intrapericárdica:

volumen, velocidad llenado, características físicas

DERRAME PERICÁRDICOCriterios diagnósticos

Llenado crónico más 3 meses, compresión de estructuras vecinas:

Disfagia (compresión esófago) Tos (compresión bronquio o tráquea) Disnea (compresión parénquima pulmonar) Singulto (compresión nervio frénico) Afonía (compresión nervio laríngeo recurrente)

DERRAME PERICÁRDICOCriterios diagnósticos

Exploración física normal Presión intrapericárdica

elevada: signos de taponamiento

Ecocardiografía

TAPONAMIENTO CARDIACOCriterios diagnósticos

Síndrome clínico-hemodinámico con un continuum Ligero aumento de presión IP hasta bajo gasto y muerte Antecede derrame pericárdico agudo o crónico

TAPONAMIENTO CARDIACOCriterios diagnósticos

Disnea más dolor torácico Distensión venosa yugular Presencia de colapso “X” sistólico prominente Ausencia de colapso “Y” diastólico Pulso paradójico

Descenso de 10 mmHg o más de la PAS durante la inspiración

Tonos cardiacos apagados

Cuadro severo: hipotensión, bajo gasto, taquicardia, taquipnea

TAPONAMIENTO CARDIACOCriterios diagnósticos

TRIADA Ingurgitación yugular Pulso paradójico Hipotensión arterial

PERICARDITIS CONSTRICTIVACriterios diagnósticos

Pericardio fibrótico, engrosado y adherido restringe el llenado diastólico.

Estadio evolutivo final (procesos inflamatorios y traumáticos) Muchos casos idiopáticos Depósito de calcio empeora el estado Engrosamiento homogéneo que afecta a las 4 cámaras Equilibrio en las presiones diastólicas de las 4 cavidades Llenado diastólico inicial rápido Congestión sistémica más edema en extremidades, congestión

hepática, ascitis.

PERICARDITIS CONSTRICTIVACriterios diagnósticos

Congestión venosa pulmonar Disnea, tos, ortopnea Aumento presión venosa yugular

Rápido colapso diastólico “Y” Signo de Kussmaul

Aumento inspiratorio de la presión venosa sistémica Ruido diastólico pericárdico (chasquido pericárdico)

0.009-0.12 del 2º ruido cardiaco Súbito cesado del llenado ventricular

Hepatomegalia; ascitis e ictericia

PERICARDITIS EFUSIVOCONSTRICTIVACriterios diagnósticos

Derrame pericárdico moderado con signos clínicos y ecocardiográficos de taponamiento

Tras la pericardiocentesis no hay mejoría clínica del paciente

Signos clínicos y EC de constricción pericárdica

Pericardiocentesis: ausencia de aumento del gasto cardiaco y de disminución de presiones llenado biventriculares

PERICARDITIS AGUDA IDIOPÁTICA O VIRALCriterios diagnósticos

Ambas clínicamente indistingibles Inicio agudo rápido Dolor pericárdico, roce, fiebre Curso clínico rápidamente autolimitado y la

ausencia de derrame

PERICARDITIS URÉMICACriterios diagnósticos

Insuficiencia renal avanzadaa. Insuficiencia renal grave, relacionada a la

hiperazoemiab. Asociada a diálisis diálisis insuficiente o

hiperhidrataciónc. Trasplante renal, se asocia a rechazo

PERICARDITIS POSTINFARTOCriterios diagnósticos

Epistenocárdica Primeros días postinfarto Infartos transmurales extensos Síndrome de Dressler

Pericarditis aguda florida Pleuritis y derrame pleural Etiología autoinmune Semanas a meses después de IAM

PERICARDITIS EN PACIENTES CON SIDACriterios diagnósticos

Patología más frecuente en enfermedad cardiaca en pacientes con VIH.

No tiene causa identificable Se resuelven espontáneamente en 40% de los casos Causas:

infección tuberculosa (26%), Pericarditis purulenta (17%) Mycobacterium avium intracelulare (8%). Linfoma y sarcoma de Kaposi 5% CMV 3% de los casos

METODOS DIAGNÓSTICOSELECTROCARDIOGRAMA

DERRAME PERICARDICO Y TAPONAMIENTO CARDIACO

Reducción en el voltaje de QRS DI,D2,D3 suma de R + S <15 mm Aplanamiento de ondas T Casos severos: alternancia eléctrica

METODOS DIAGNÓSTICOSRADIOGRAFIA DE TÓRAX

Derrame pleural izquierdo (derecho ICC) Agrandamiento silueta cardiaca (más 250 ml) Silueta cardiaca forma globular en botella

METODOS DIAGNÓSTICOSECOCARDIOGRAMA

Técnica de elección para el diagnóstico Separación de pericardio visceral y parietal en

sístole y diástole Inicia entre la pared de VI y pericardio posterior TAPONAMIENTO: colapsos de cavidades cardíacas

ESTUDIO HEMODINÁMICO

TAPONAMIENTO CARDIACO Presencia de igualación de la presión intrapericárdia con

la presión de llenado de las cavidades derechas (presión auricular derecha o diastólica de VD) en telediástole.

Presión derecha no supera en más de 2mmHg la presión intrapericárdica

Severidad: igualación de la presión intrapericárdica y las presiones diastólicas del VD y VI

Cuando las presiones izquierdas no superan a las pericárdicas en 3 mmHg en telediástole

ESTUDIO HEMODINÁMICO

Severidad taponamiento cardiaco Amplitud del pulso paradójico (> 12mmHg) % reducción pericardiocentes 50% Aumento del gasto cardiaco 10-20%

PERICARDIOCENTESIS

En la cabecera del paciente Simple minitorización electrocardiográfica Sin monitoreo hemodinámico invasivo Sin control radiológico o ecocardiográfico Conexión de una derivación precordial a la aguja

de punción pericárdica Sólo casos emergentes, no pericardiocentesis

exhaustiva

PERICARDIOCENTESIS

En la cabecera del paciente Vía de abordaje subxifoidea Cabecera 45º Introducir aguja 45º de la piel, dirigida hombro

izquierdo Introducción lenta, retirando mándril

periódicamente

PERICARDIOCENTESIS

Con control ecocardiográfico En la cabecera del paciente Pericardiocentesis completas y exhaustivas Cateteres intrapericárdicos Elección de ruta de punción idónea

PERICARDIOCENTESIS

Con control radiológico y hemodinámico ECO: cantidad de líquido y su distribución La más segura, permite control trayecto

intrapericárdico de una guía Derrames tabicados Cateter para drenaje a largo plazo o aplicación de

tratamientos intrapericárdicos

PERICARDITIS?