Presentación pericarditis

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Mercedes Pardo Vega MD Residente de primer año Medicina Interna Universidad del Sinú

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Mercedes Pardo Vega MDResidente de primer año

Medicina InternaUniversidad del Sinú

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Nombre: A.M.B

Sexo: Masculino

Edad: 20 años

Natural de: Cartagena

Residente en: Cartagena

Ocupación: Estudiante

Escolaridad: Universitario

Etnia: Mestiza

Estado Civil: Soltero

Ingreso: 06 Mayo 2014

Egreso: 10 Mayo 2014

Fuente de información: Paciente y madre

Confiabilidad : Buena

I. DATOS PERSONALES

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II. MOTIVO DE CONSULTA

“ Dolor en el pecho”

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de 72 horas de evoluciónconsistente en dolor torácico tipo sordo, continuo,a nivel de región precordial, que califica como8/10 en las últimas 2 horas en escala análoga deldolor, sin irradiación , sin establecerdesencadenante, sin síntomas neurovegetativos,que mejora con posición mahometana , el cual seintensifica en las últimas 24 horas por lo cualdecide consultar. Niega disnea, fiebre u otrossíntomas asociados.

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IV. ANTECEDENTES PERSONALES

• PATOLÓGICOS: Linfoma no Hodgkin hace 8 años en

remisión, recibió quimioterapia ( hace 8 años) y radioterapia,

último control con hematooncología hace 2 años.

Hipotiroidismo secundario a radioterapia desde hace 8 años.

Niega padecer cardiopatías, niega hipertensión arterial, niega

problemas pulmonares previos.

• FARMACOLÓGICOS: Levotiroxina 50 mcg cada 24 horas.

Niega consumo reciente de otros medicamentos.

• ALÉRGICOS: Negativos.

• HOSPITALIZACIONES: Última hace 8 años por tratamiento

de Linfoma (no recuerda protocolo de quimioterapia ni

estadificación de Linfoma).

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IV. ANTECEDENTES PERSONALES

• HÁBITOS: Niega: tabaquismo, exposición a combustión de

biomasa, alcoholismo, consumo de sustancias recreativas

• QUIRÚRGICOS: Biopsia de ganglio cervical hace 8 años

• TRAUMÁTICOS: Niega traumatismos recientes o previos de

importancia.

• V. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS: vive en casa de

material, ubicada en zona urbana, posee servicios básicos

(luz, agua, alcantarillado), niega convivir con animales.

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VI. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Niega conocimiento de enfermedad coronaria,

niega diabetes mellitus, niega otros antecedentes.

Niega conocimiento neoplasias.

VII. REVISIÓN POR SISTEMAS:

Refiere astenia e hiporexia. Niega: fiebre , cefalea,congestión nasal, rinorrea, tos o expectoración,sensación de palpitaciones, síntomas digestivos,dolor abdominal o en extremidades. Niega sangradosu otros síntomas.

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VIII. EXÁMEN FÍSICO

• APARIENCIA: Paciente con aspecto de enfermedad

aguda, ansioso, en aceptable estado general.

TA

110/60 mm hg

FC

87 x min

FR

16 x min

T

36,5°C

PESO : 70 KgTALLA:

1.73 CMIMC : 23.3

TAM

76 mm Hg

PULSO

87 X min

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• CABEZA Y ORL : Mucosas húmedas, pupilas isocóricas

normorreactivas a la luz, escleras anictéricas, No se

observan ulceraciones en cavidad oral, dentadura en buen

estado, faringe sin exudados ni lesiones asociadas.

• CUELLO: Móvil, sin masas, sin adenopatías, sin edemas,

no soplos carotídeos, sin ingurgitación yugular a 45°,

tiroides no palpable. No rigidez de nuca.

• TÓRAX: incursión simétrica, expansible, sin tirajes, sin

arañas vasculares, sin circulación colateral. Sonoridad

normal a la percusión. Choque apexiano a nivel de quinto

espacio intercostal con línea medioclavicular izquierda.

Ruidos cardíacos rítmicos, con presencia de frote

pericárdico de predominio en focos de la base, sin soplos,

murmullo vesicular presente, sin ruidos agregados en

ambos hemitórax. No se palpan adenopatías axilares.

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• ABDOMEN: no circulación colateral, peristaltismo presente4 ruidos x minuto, no soplos abdominales, blando,depresible, no hay dolor a la palpación, no masas, no sepalpan hepato ni esplenomegalias. No se palpanadenopatías inguinales.

• Osteomuscular: Pulsos radiales, pedios, tibialesposteriores simétricos, llenado capilar menor de 2segundos, sin edemas.

• Genitourinario: genitales externosnormoconfigurados. Sin lesiones asociadas.

• SNC: consciente, orientado en las 3 esferas, memoriaconservada, sin signos meníngeos, sin focalizaciónmotora.

• PIEL: Sin lesiones aparentes, no hay manifestacioneshemorrágicas.

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LABORATORIOS DE INGRESO (06 MAYO/14)

PRUEBA RESULTADO

GLICEMIA 97.2

NITROGENO UREICO 6.9

CREATININA EN

SUERO0.7

SODIO 140.5

POTASIO EN SUERO 4.02

CLORO 103.1

CPK 170.8

TROPONINA I

Cuantitativa0.001

CPK MB 13.3

HEMOGLOBINA 12

HEMATOCRITO 36%

RECUENTO DE

PLAQUETAS230000

LEUCOCITOS 8100

DIFERENCIALN: 76.6%

L: 9.3%

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RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

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E K G

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IMPRESIÓN DIAGNÓSTICADx SINDROMÁTICO

1. Síndrome de dolor torácico agudo de baja

probabilidad y bajo riesgo para enfermedad

coronaria

Dx ETIOLÓGICO

1. Pericarditis aguda

a. Viral

b. Infiltración tumoral por reactivación del

Linfoma

c. Secundaria a hipotiroidismo

d. Post radiación

OTROS Dxs:

1. Hipotiroidismo por HC

2. Linfoma no Hodgkin por HC

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INTERCONSULTA POR MEDICINA INTERNA

Paciente de 20 años con antecedente de hipotiroidismoy linfoma no Hodgkin quien recibió manejo conquimioterapia y radioterapia hace 8 años, presentacuadro clínico de 72 horas de evolución consistente endolor torácico tipo sordo que se modifica con loscambios de posición, con hallazgos electrocardiográficossugestivos de pericarditis, laboratorios con ligeraneutrofilia, biomarcadores cardiacos negativos, azoadosy electrolitos normales. Actualmente se encuentra conmejor control del dolor con estabilidad hemodinámica ,se decide hospitalizar para manejo, se solicitaecocardiograma transtorácico.

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ÓRDENES MÉDICAS

1. HOSPITALIZAR EN SALA GENERAL 2. DIETA CORRIENTE 3. CATETER HEPARINIZADO4. LEVOTIROXINA 50 MCG VO CADA 24 HORAS.5. OMEPRAZOL 20 MG VO CADA 24 HORAS.6. IBUPROFENO 400 MG VO CADA 8 HORAS. 7. COLCHICINA 0.5 MG VO CADA 12 HORAS. 8. ENOXAPARINA 40MG SC CADA 24 HORAS9. S/S ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL TRANSTORACICO DOPPLER COLOR 10. SIGNOS VITALES CADA 6 HORAS.11. AVISAR CAMBIOS.12. REMISIÓN A OTRA INSTITUCIÓN POR FALTA DE CONVENIO CON SU EPS

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NOTA: PACIENTE FUE REMITIDO A OTRAINSTITUCIÓN EL 06 DE MAYO/14 DEBIDO A FALTADE CONVENIO DE SU ENTIDAD ASEGURADORA CONLA CLINICA A LA QUE INICIALMENTE ACUDIÓ, A SUINGRESO REALIZAN HISTORIA CLÍNICA Y ÓRDENESMÉDICAS SIN CAMBIOS RESPECTO A LA PREVIA YPROCEDEN A REALIZAR ECOCARDIOGRAMATRANSTORÁCICO

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ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO (07 MAYO/14)

Aurículas: Izquierda área de 17.1 cm2, volúmen de 53 ml. No se observanpor este medio diagnóstico la presencia de trombos ni masas en su interior.Derecha área de 18.5 cm2, volúmen de 73 ml. No se observan por estemedio diagnóstico la presencia de trombos ni masas en su interior.Válvula mitral: estructural y funcionalmente normal. No masas nivegetaciones.Válvula tricúspide: estructural y funcionalmente normal. No masas nivegetaciones.Válvula aórtica: trivalva, estructural y funcionalmente normal. No masas nivegetaciones.Válvula pulmonar: estructural y funcionalmente normal. No masas nivegetaciones.Ventrículo izquierdo: sin trastorno de la contractilidad. Volúmen de fin dediástole de 113 ml, volúmen de fin de sístole: 43 ml. Fracción de eyección del72% . Sin trombos ni masas en su interior.Ventrículo derecho: tamaño y función normal.Aorta y vasos del cuello: normales.Pericardio: se observa escaso derrame pericárdico .Septum interventricular : íntegro, sin presencia de cortocircuito.CONCLUSIONES:DERRAME PERICARDICO LEVE, SIN REPERCUSION HEMODINAMICA, BUENAFUNCION SISTOLICA BIVENTRICULAR

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EVOLUCIÓN (07 DE MAYO/14)

SIGNOS VITALES TA: 110/70, FC: 77, FR: 16, T: 36.1 SAT O2:100%

Paciente quien ingresa a la institución bajo el contexto de dolortorácico agudo secundario a cuadro compatible con pericarditis,quien persiste con dolor el cual mejora con el cambio deposición, se realizó ecocardiograma transtorácico con evidenciade derrame pericárdico mínimo que no repercute en estabilidadhemodinámica. En el momento sin etiología del derrame, por loque considero solicitar Rx de tórax, repetir electrocardiograma,y paraclínicos de ingreso a la institución para seguimiento,adicionalmente se solicitan otros laboratorios complementariospara esclarecer etiología de cuadro actual.

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1. CONTINUA HOSPITALIZADO2. DIETA ADECUADA NORMAL3. TAPON VENOSO4. LEVOTIROXINA 50 MCG AL DIA5. IBUPROFENO 400 MG VO CADA 8 HORAS6. COLCHICINA 0,5 MCG CADA 12 HORAS7. ENOXAPARINA 40MG SC CADA 24 HORAS8. OMEPRAZOL 20MG VO CADA 24 HORAS8. S/S CUADRO HEMATICO, BUN, CREATININA, LDH, EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA, ANAS, TSH, T4, EKG, RX DE TORAX9. ACOMPAÑAMIENTO PERMANENTE10. CAMA CON BARANDAS11. RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMACONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS

ÓRDENES MÉDICAS (07 MAYO/14)

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LABORATORIOS 07 MAYO/14

.

GLICEMIA 87

NITROGENO UREICO 9.61

CREATININA EN SUERO 0.67

LDH 171

TSH 0.8 mU/L

T4 6.2 mcg/dl

ANAS NEGATIVO

HEMOGLOBINA 12.2

HEMATOCRITO 38.2%

RECUENTO DE PLAQUETAS 295000

RECUENTO DE BLANCOS 4500

DIFERENCIAL MANUAL

Neutrófilos 69%

Linfocitos 30%

EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICASERIE ROJA NORMAL, SERIE BLANCA

NORMAL, SERIE PLAQUETARIA NORMAL

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RX DE TÓRAX (07 MAYO/14)

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EKG (08 MAYO/14)

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EVOLUCIÓN (08 MAYO/14)Paciente en manejo por cuadro de pericarditis con derrame

pericárdico mínimo, sin inestabilidad hemodinámica, en contexto de

paciente con antecedente de linfoma no Hodking e hipotiroidismo,

actualmente estable, con mejoría marcada de dolor torácico, no

signos de respuesta inflamatoria sistémica, con radiografía de tórax

que muestra ensanchamiento mediastinal por lo cual para descartar

recidiva tumoral se decide solicitar tomografía de tórax contrastado

para mejor evaluación, con EKG con ritmo sinusal, y paraclínicos de

control que revelan hemograma normal, extendido de sangre

periférica sin alteración, LDH levemente elevada, pruebas de función

renal y glicemia normal, pruebas tiroideas normales, ANAS negativos.

Continúa con iguales órdenes médicas, en espera de estudio de

extensión para definir conducta a seguir, se inicia fluidoterapia para

nefroprotección y se solicita control de creatinina para mañana por

estudio contrastado, informo a familiares condición actual y plan a

seguir.

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EVOLUCIÓN (10 MAYO/14)

Paciente quien ingresa a la institución bajo elcontexto de dolor torácico agudo secundario apericarditis a quien se le realizan estudios y no seevidencia enfermedad autoinmune ni reactivaciónde linfoma no Hodking, en TAC de tórax concontraste se observa derrame pericárdico mínimo,se realiza EKG de control en el que se evidenciaritmo sinusal, con corrección de cambios dinámicosdel segmento ST asociado a disminución de dolortorácico. Debido a evolución clínica satisfactoria seconsidera dar alta para continuar manejoambulatorio con AINES, protector de la mucosagástrica y seguimiento por la consulta externa.

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ALTA MÉDICA (10 MAYO/14)

1. ALTA MEDICA2. LEVOTIROXINA 50 MCG VO AL DIA3. IBUPROFENO 400 MG VO CADA 8 HORAS POR 3 DIAS4. OMEPRAZOL 20 MG VO EN AYUNAS5. INCAPACIDAD LABORAL POR 7 DIAS A PARTIR DEL 06/05/20146. CITA CONTROL CON MEDICINA INTERNA EN 15 DIAS