FISIOLOGÍA FETAL Y DEL RECIÉN NACIDO

1. FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR FETAL Y DEL RN

CIRCULACIÓN FETAL

Las características más importantes son la presencia de:

CORTOCIRCUITOS FETALES

La circulación fetal difiere de la del adulto por presentar:

Un bajo flujo sanguíneo pulmonar

Un elevado flujo sanguíneo placentario

Tres cortocircuitos (shunts) derecha- izquierda

Son tres:

a) El conducto arterioso que comunica la arteria pulmonar con la arteria aorta.b) El foramen oval que comunica la aurícula derecha con la aurícula izquierda y c) El conducto venoso que comunica la vena umbilical con la vena cava inferior.

FLUJOS PREFERENCIALES

Son dos:

a) La sangre de la vena cava inferior que transporta O2 a elevada concentración (saturación 75%) proveniente de la placenta se dirige preferencialmente hacia la aurícula izquierda a través del foramen oval. Esto garantiza la oxigenación adecuada del cerebro y del miocardio fetal. Comprenderemos ahora por que, el cierre prenatal del foramen oval es causa de muerte fetal.

b) La sangre de la vena cava superior que llega a la aurícula derecha se dirige al ventrículo derecho -arteria pulmonar - conducto arterioso - aorta descendente en un 60% del gasto cardiaco. Esto es debido a la resistencia pulmonar elevada que no permite flujo sanguíneo a los pulmones.

Causas de la Adaptación Circulatoria: Nacimiento

Separación de la Placenta Expansión pulmonar

- de la Resist.Vascular Periférica (sistémica)

- Reversión del flujo sanguíneo a nivel del conducto arterioso

- de presión en el VI

- de presión en la AI

- Cierre gradual del foramen oval

- Expansión del lecho vascular pulmonar

- de la pO2 y de la pCO2

- de la resistencia vascular pulmonar

- del flujo sanguíneo pulmonar

- Constricción gradual del conducto arterioso por de la pO2

- de presión en la arteria pulmonar

Cambios del mecanismo circulatorio al nacer

ESTRUCTURA FUNCION PRENATAL FUNCION POSNATAL

VENA UMBILICAL

Lleva sangre oxigenada desde la placenta al hígado y corazón

Se oblitera, convirtiéndose en el Ligamento Redondo del hígado

CONDUCTO VENOSO

Lleva sangre oxigenada de la vena umbilical a la VCI

Se oblitera, convirtiéndose en el ligamento venoso

VCI Lleva sangre oxigenada de la vena umbilical y del conducto venoso, y sangre mixta que procede del cuerpo y del hígado

Sólo transporta sangre desoxigenada procedente del cuerpo

AGUJERO OVAL Comunica Ad con AI Cierre funcional a los 3 meses

ART. PULMONARES

Lleva sangre mixta hacia los pulmones Lleva sangre desoxigenada hacia los pulmones

CONDUCTO ARTERIOSO

Deriva sangre mixta de la art. Pulmonar a la aorta

Generalmente se ocluye a los 4 meses, convirtiéndose en el ligamento arterioso

AORTA Recibe sangre mixta del corazón y de la arteria pulmonar

Transporta la sangre oxigenada que sale del VI

ART. UMBILICALES

Lleva sangre oxigenada y desoxigenada a la placenta

Se obliteran, convirtiéndose en los Lig. Vesicales de la pared abdominal anterior.

2. FIOLOGÍA GI Y HEPÁTICA FETAL Y DEL RN

APARATO GASTROINTESINAL

El sistema alimentario (sistema digestivo) es el tracto digestivo, desde la boca hasta el ano, con todas sus glándulas y órganos asociados.

El intestino primitivo se forma durante la cuarta semana a medida que los pliegues de la cabeza, la eminencia caudal (la cola) y las partes laterales se incorporan en la parte dorsal de la vesícula umbilical (saco vitelino) en el embrión.

El intestino primitivo anterior da origen a las estructuras siguientes: faringe, parte inferior del sistema respiratorio, esófago, estómago, parte proximal del duodeno, hígado, páncreas y aparato biliar. Dado que la tráquea y el esófago tienen un origen común a partir del intestino primitivo anterior, la partición incompleta por el tabique traqueoesofágico da lugar a cuadros de estenosis o atresia, con o sin fístula entre ambas estructuras.

El primordio hepático, aparece hacia la mitad de la cuarta semana como una evaginación del divertículo hepático o esbozo hepático.

El Estómago, aparece como una dilatación fusiforme del intestino anterior en la cuarta semana de desarrollo.

El páncreas se desarrolla a partir de las yemas pancreáticas que se forman en el revestimiento endodérmico del intestino primitivo anterior. Cuando el duodeno experimenta una rotación hacia la derecha, la yema pancreática ventral se desplaza dorsalmente y se fusiona con la yema pancreática dorsal. La yema pancreática ventral forma la mayor parte de la cabeza del páncreas, incluyendo el proceso unciforme. La yema pancreática dorsal forma el resto del páncreas. En algunos fetos, los sistemas ductales de las dos yemas no se fusionan y, en consecuencia, se forma un conducto pancreático accesorio.

La secreción de Insulina comienza al 5to mes. El intestino primitivo medio da origen al duodeno (la parte distal a la entrada del colédoco), el yeyuno, el

íleon, el ciego, el apéndice, el colon ascendente y la mitad o las dos terceras partes derechas del colon transverso. El intestino primitivo medio forma un asa umbilical del intestino con forma de «U» que experimenta una herniación hacia el cordón umbilical durante la sexta semana debido a que no tiene espacio en el abdomen. Mientras está en el cordón umbilical, el asa del intestino primitivo medio rota 90° en el sentido antihorario. Durante la semana 10, el intestino regresa al abdomen y rota 180° adicionalmente.

El Duodeno, está compuesto por la parte terminal del intestino anterior y la porción cefálica del intestino medio. Durante el segundo mes se oblitera la luz del duodeno, por proliferación de las células de sus paredes, sin embargo poco después vuelve a canalizarse.

La atresia duodenal congénita se debe a la falta de vacuolización y recanalización tras la fase normal del desarrollo del duodeno de consistencia sólida. Generalmente, las células Epiteliales degeneran y esto hace que se recupere la luz del duodeno.

La obstrucción del duodeno también puede deberse a un páncreas anular o a una estenosis pilórica. Se pueden producir cuadros de onfalocele, rotación intestinal anómala y fijación anómala del intestino a

consecuencia de la falta de retorno a la cavidad abdominal o de la rotación anómala del intestino. Dado que el intestino es normalmente una estructura sólida durante la quinta y sexta semana, se producen cuadros de estenosis (obstrucción parcial), atresia (obstrucción completa) y duplicaciones cuando no tiene lugar la recanalización o bien ésta se produce de forma anómala. Pueden persistir restos del conducto onfaloentérico. Los divertículos ileales son frecuentes; sin embargo, sólo de manera excepcional presentan inflamación y causan dolor.

El intestino primitivo posterior da lugar al tercio o la mitad izquierdos del colon transverso, el segmento descendente y sigmoide del colon, el recto y la parte superior del conducto anal. La parte inferior del conducto anal se desarrolla a partir de la fosa anal. La parte caudal del intestino primitivo posterior divide la cloaca en el seno urogenital y el recto. El seno urogenital da lugar a la vejiga y la uretra. El recto y la parte superior del conducto anal están separados del exterior por el tapón epitelial. Esta masa de células epiteliales desaparece hacia el final de la octava semana.

La mayor parte de las anomalías anorrectales se deben a la división anómala de la cloaca en el recto y el conducto anal, en su parte posterior, y en la vejiga y la uretra, en su parte anterior. La interrupción del crecimiento o la desviación del tabique anorrectal causan la mayoría de las anomalías anorrectales, como la atresia y las fístulas rectales entre el recto y la uretra, la vejiga o la vagina. (1)

ADAPTACIONES GASTROINTESTINALES

Durante el periodo intrauterino, el feto se alimenta a través de la circulación placentaria. La placenta extrae de la sangre de la madre todos los nutrientes requeridos, que entran a la circulación fetal en una forma inmediatamente utilizable. Debido a este mecanismo el feto no tiene que ingerir, digerir y absorber alimentos ni tampoco requiere de un sistema excretor. El tracto gastrointestinal y las funciones renales se desarrollan progresivamente antes del nacimiento.

La función gastrointestinal varía con el grado de madurez. El feto ya es capaz de deglutir líquido amniótico a las 12 semanas de edad gestacional, pero la succión con fines nutritivos del neonato se desarrolla hacia las 34 semanas de edad gestacional.

Al nacimiento, el niño viene bien dotado de casi todas las enzimas que le van a ser necesarias para su alimentación. El estómago, de forma tubular y situado en posición vertical, tiene una capacidad/ de 20 ó 30 mL con tendencia a presentar un reflujo gastroesofágico, por lo que el niño vomita y regurgita con mucha frecuencia.

El aire, ausente del tubo digestivo durante la vida fetal, penetra en este con las primeras respiraciones, de manera que a las 6 ó 12 h ya ha recorrido el intestino delgado, alcanzando el yeyuno-íleon y antes de las 24 h ha recorrido todo el colon.

El vaciamiento gástrico se efectúa entre 2 y 3 h.

En condiciones normales, el recién nacido expulsa meconio en las primeras 48 horas de vida.

El intestino tiene 3 m de largo con una musculatura poco desarrollada, gran amplitud de superficie de absorción, así como poco desarrollo en el sistema nervioso autónomo. La hipervagotonía intestinal es la responsable de la diarrea posprandial de los primeros 3 meses de vida. La cantidad de meconio que se encuentra en el intestino oscila entre 80 y 100 g. La primera expulsión de meconio tiene lugar en las primeras 24 ó 48 h de vida.

Para combatir el daño potencial de invasión a través de la barrera de la mucosa intestinal, el niño desarrolla un mecanismo de defensa. Esta defensa incluye un sistema inmunológico local único, adaptado a la función intestinal, así como procesos no inmunológicos, tales como: la barrera del ácido clorhídrico, la secreción de la superficie intestinal, los movimientos peristálticos y las sustancias antibacterianas naturales como lisozimas y sales biliares que también ayudan a mantener la máxima protección de la superficie intestinal.

A pesar de su inmadurez funcional y estructural el tracto gastrointestinal es capaz de ingerir, digerir y absorber la leche materna o leche maternizada y eliminar productos de desecho.

Las primeras heces que se eliminan tras el parto son de meconio, un material oscuro, viscoso, que habitualmente desaparece en las primeras 48 horas de vida. Cuando se inicia la alimentación, el meconio es sustituido por heces de transición de color marrón-verdoso, que a menudo contienen fragmentos más sólidos; a los 4-5 días, las heces son de carácter lechoso, de color marrón-amarillento. La frecuencia de eliminación de las heces es extraordinariamente variable en los lactantes normales, y puede oscilar entre 0 y 7 veces al día. Los lactantes alimentados al pecho pueden presentar heces frecuentes, de escasa cantidad y laxas en un inicio (heces de transición), y a las 2-3 semanas heces blandas muy esporádicas. Algunos lactantes pueden no eliminar heces durante 1 o 2 semanas y después tener un patrón normal de movimientos intestinales.

ADAPTACIONES HEPÁTICAS

El hígado también viene bien dotado, solo presenta una ligera inmadurez enzimática en los 3 ó 4 primeros días de la vida, de la enzima glucuronil transferasa que impide la glucuronidoconjugación de toda la bilirrubina libre que llega al hígado, lo cual da lugar a la ictericia fisiológica.

El hígado del Recién nacido es inmaduro pero es capaz de desarrollar funciones: El metabolismo de carbohidratos, Producción de factores de coagulación Conjugación de bilirrubinas,

Almacén de Hierro

FISIOLOGÍA RENAL FETAL Y DEL RN

1. FISIOLOGÍA RENAL FETAL

Durante la vida intrauterina se forman tres sistemas renales ligeramente superpuestos, que de craneal a caudal son: El Pronefros, Mesonefros, y el Metanefros

Pronefros: Al comienzo de la cuarta semana estos grupos forman unidades vestigiales excretoras, es rudimentario y no funciona. Al final de la cuarta semana desaparece.

Mesonefros: Durante la regresión del sistema pronefrico, a comienzos de la cuarta semana de desarrollo, aparecen los primeros túbulos excretores del mesonefros, estos se alargan rápidamente; adoptan la forman de una asa en S y adquieren un ovillo de capilares que constituyen el glomérulo en su extremo medial. Los túbulos forman alrededor de los glomérulos la capsula de Bowman, y estas estructuras en conjunto constituyen un corpúsculo renal.

Metanefros: Durante la quinta semana de desarrollo aparece un tercer órgano urinario, el metanefros o riñón definitivo.

POSICIÓN DEL RIÑÓN

En una etapa inicial, los riñones están situados en la región pélvica y más tarde se desplazan hacia una posición más craneal en el abdomen. Este ascenso del riñón es ocasionado por la disminución de la curvatura del cuerpo así como por el crecimiento de éste en las regiones lumbar y sacra.

SISTEMA COLECTOR

Los túbulos colectores del riñón definitivo, se desarrolla a partir del brote ureteral, que es una evaginación del conducto mesonefrico próximo a su desembocadura en la cloaca. La yema ureteral origina el uréter, la pelvis renal, los cálices mayores y menores y, aproximadamente, de 1 a 3 millones de túbulos colectores.

FUNCIÓN DEL RIÑÓN

El riñón definitivo formado a partir del metanefros empieza a funcionar alrededor de la semana doce. La orina es emitida hacia la cavidad amniótica y se mezcla con el líquido amniótico. Este líquido es deglutido por el feto y reciclado a través de los riñones. Durante la vida intrauterina, los riñones no tienen a su cargo la excreción de productos de desecho, ya que ésta es función de la placenta.

DESARROLLO DE LA VEJIGA

La porción más caudal del intestino posterior, que se continua con la alantoides, es ligeramente dilatada y se denomina cloaca, esta dilatación hace que se aproxime al ectodermo, entrando en contacto con él, quedando como separación entre el interior de la cloaca y exterior una pequeña membrana llamada membrana cloacal.

Entre la 4ta y la 7ma semana de vida intrauterina, esta zona sufre importantes transformaciones. El mesodermo que se sitúa entre la alantoides y el intestino posterior, crece caudalmente a través de la cloaca, formando el tabique urorrectal, contactando con la membrana cloacal, dividiendo a la cloaca en dos porciones, una anterior o seno urogenital primitivo y otra posterior o conducto anorrectal.

DESARROLLO DE LA URETRA

El epitelio de la uretra se origina en el endodermo en ambos sexos: el tejido conjuntivo y el tejido muscular liso circundantes proceden del mesodermo visceral. Al final del tercer mes, el epitelio de la uretra prostática empieza a proliferar y formar numerosas excrecencias que se introducen en el mesénquima circundante. En el sexo masculino, estas yemas forman la próstata. En el sexo femenino, la parte craneal de la uretra origina las glándulas uretrales y parauretrales.

2. FISIOLOGÍA RENAL DEL RN

La adaptación del recién nacido (RN) a la vida extrauterina implica cambios fisiológicos en todos sus órganos para poder responder a las nuevas exigencias del medio ambiente, caracterizado por afluencia de estímulos térmicos, cambios en la tensión de oxígeno, humedad y, en general, mayor estrés externo.

La nefrogénesis finaliza entre las 34 a 36 semanas de gestación (SDG), resultando en 700,000 a 1,000,000 de nefronas en cada riñón. Las primeras nefronas se logran encontrar en la novena SDG; sin embargo, la producción de orina se da entre la 10-12 SDG. A las 20 SDG se producen 5 mL/h de orina que forman el 90% de líquido amniótico, alcanzando 50mL/h a las 40 SDG. (9) Al nacimiento, el riñón está perfectamente capacitado para realizar su actividad fisiológica, pero presenta grandes limitaciones funcionales en situaciones de estrés.

En el útero, la placenta mantiene la homeostasis y balance hidroelectrolítico y un deterioro en la producción de orina oligohidramnios e hipoplasia pulmonar. En la vida extrauterina, el riñón es el órgano encargado de la homeostasis orgánica y tiene tres funciones principales: a) regular la composición y volumen del líquido extracelular, b) eliminar toxinas del metabolismo nitrogenado y c) secretar hormonas.

Al nacimiento, el riñón humano es anatómica y estructuralmente completo, similar al riñón adulto, con diferencias cuantitativas, como el menor tamaño y longitud de los nefrones, lo que influye en las funciones glomerular y tubular, cuyo ajuste para lograr un balance glomerulotubular requiere 1-2 días.

FACTORES HEMODINÁMICOS

Los riñones fetales reciben solo el 2-4% del gasto cardíaco durante el último trimestre de gestación, mientras que en el RN a los ocho días de vida extrauterina reciben 15-18% y el flujo sanguíneo renal es de 250 ml/minuto/1,73 m2.

La filtración glomerular (FG) está directamente relacionada con la edad gestacional. Al nacer hay una redistribución del flujo sanguíneo desde el área yuxtaglomerular hasta la corteza superficial, debido a la disminución de la resistencia vascular en el recién nacido renal. Hay otros factores vasoactivos que influencian la resistencia vascular renal durante el desarrollo fetal: angiotensina II, catecolaminas y sistema nervioso simpático.

La resistencia vascular, tanto en arteriolas aferentes como en eferentes, es mayor en prematuros y RN en las primeras horas de vida. El RN para mantener una filtración glomerular adecuada ante una baja presión arterial media tiene que hacer vasoconstricción de la arteriola eferente (postglomerular), la cual depende fundamentalmente de la angiotensina II. En el RN, el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA) se encuentra muy activo, como se ha demostrado en múltiples estudios animales y en RN humanos. La otra sustancia vasoconstrictora es la endotelina, la cual se observa significativamente elevada en el RN, encontrándose un número mayor de receptores de membranas para endotelina que los observados en adultos.