VALORACIÓN DURANTE EL PARTO

MONITORIZACIÓN ELECTRÓNICA CONTINUA DEL FETO

Que la monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal aportara información exacta.

Que la información fuera útil para el diagnóstico del sufrimiento fetal.

Que fuera posible intervenir para prevenir la morbilidad o muerte fetales.

Que la monitorización electrónica continua de la frecuencia cardiaca fetal fuera superior a los métodos intermitentes.

MONITORIZACIÓN ELECTRÓNICA INTERNA

Se puede cuantificar la frecuencia cardiaca fetal mediante la inserción de un electrodo espiral bipolar de manera directa en el feto

La señal eléctricacardiaca fetal,onda P, complejoQRS y onda T, seamplifica y envíaa un tacómetropara el cálculode la frecuenciacardiaca.

MONITORIZACIÓN ELECTRÓNICA EXTERNA

La necesidad de rotura de membranas e invasión uterina puede evitarsemediante detectores externos que vigilen la acción cardiaca fetal y laactividad uterina.

Principio de la ecografía Doppler

Las ondas de ecografía sufren un cambio de frecuencia al tiempo que se reflejan procedentes de las válvulas cardiacas

fetales en movimiento

ACTIVIDAD BASAL DE LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL

Características modales que prevalecen fuera de las aceleraciones o desaceleraciones periódicas asociadas a las contracciones uterinas

FrecuenciaVariabilidad

latido a latido

Arritmias fetales

Tipos distintivos: sinusoidal o el

saltatorio.

FRECUENCIA• Conforme avanza la maduración fetal, la frecuencia cardiaca

disminuye

• La frecuencia cardiaca fetal basal disminuyó un promedio de 24 lpmentre las 16 semanas y el término o casi 1 lpm por semana.

• Maduración del control parasimpático del corazón

110 – 160lpm

Fre

cu

en

cia

ca

rdia

ca

fe

tal p

rom

ed

io

Resultado del equilibrio tónico

Influencias aceleradoras

Simpático

Desaceleradoras en células del marcapaso

Parasimpático

Quimiorreceptores arteriales

Bradicardia

• Causas:

• bloqueo cardiaco congénito

• Hipotensión materna

• Prolapso de cordón

• Anestesia espinal o epidural

• Taquisistolia

• Convulsiones maternas

• Rápido descenso fetal

• Placenta previa

• Ruptura uterina

Taquicardia

• Fiebre de la madre por corioamnionitis o de cualquier origen.

• Hipertiroidismo

• Anemia materna o fetal

• Drogas parasimpticolíticas(Atropina, Hidroxizina)

• Drogas simpaticomiméticas(Ritodrina, Terbutalina)

VARIABILIDAD LATIDO A LATIDOEl impulso positivo y negativo, simpático y parasimpático, a través del nodo senoauricular, produce oscilación de un momento a otro, o de un latido a otro, de la frecuencia cardiaca basal.

VARIABILIDAD CORTACambio instantáneo de la frecuencia cardiaca de un latido u onda R al

siguiente y es una medida del intervalo

entre sístoles cardiacas

VARIABILIDAD LARGA

Cambios oscilatorios que se presentan durante 1

min y dan lugar a irregularidad de la línea

basal

Incremento de la variabilidad

•Respiración fetal

•Movimientos fetales corporales (después de 30 semanas)

• La FCF es menos variable a medida que aumenta su frecuencia

Disminución de la variabilidad

•5 lpm o menos en la línea basal

•Ciclo de descanso del feto

•Hipoxia fetal, anomalías cardíacas congénitas y taquicardia

•Depresores del sistema nervioso central (morfina, diazepam, sulfato de magnesio)

ARRITMIA CARDÍACAExtrasístoles auriculares 68%

Taquicadia auricular 12%

Bloqueo AV 12%

Bradicardia sinusal 5%

Extrasístoles ventriculares 2.5%

Tasas bajas de muerte y trastornos

neurológicos a largo plazo en los

fetos con taquicardia

supraventricular o aleteo auricular.

Tasas más altas de mortalidad en

aquellos con bloqueo AV.

Espigas bruscas de

la línea basal

TIPO SINUSOIDAL DE LA FRECUENCIA CARDÍACA

Definición

1. FC basal estable de 120 a 160 lpmcon oscilaciones regulares.

2. Amplitud de 5 a 15 lpm (rara vez mayor).

3. Variabilidad larga de 2 a 5 ciclos/minuto.

4. Variabilidad corta fija o plana.

5. Oscilaciones de forma de onda sinusoidal por arriba o debajo del a

línea basal.

6. Ausencia de aceleración.

CAMBIOS PERIÓDICOS DE LA FCF

Desviaciones respecto de la línea basal relacionadas con las contracciones uterinas

Cambios FCF

Aceleración Aumento de FCF

DesaceleraciónDecremento con

respecto a la línea basal

Tempranas

Tardías

Variables

Aceleraciones

Incremento evidente y brusco, definido como el inicio de un aumento de la

frecuencia cardiaca basal que alcanza el máximo en menos de 30s

Durante el preparto, la primera etapa del trabajo de parto y en relación con

desaceleraciones variables.

Mecanismos: movimientos fetales, estimulación por contracciones uterinas,

oclusión del cordón umbilical y estimulación fetal durante la exploración ginecológica.

Desaceleraciones tempranas

Decremento gradual con retorno a la línea basal vinculado con una contracción

La compresión de la cabeza tal vez causa activación de nervio vago → estimulación

de la duramadre → desaceleración de FCF

Desaceleraciones tardías

Decremento suave, gradual y simétrico de la FCF que se inicia en el punto máximo de una

contracción o después de él y retorna a la línea basal sólo después de que ha concluido la

contracción

Hipotensión materna (analgesia epidural), actividad uterina excesiva(oxitocina) o disfunción placentaria (enfermedades maternas: HTA, DM),

desprendimiento prematura de la placenta.

Desaceleraciones variables

Decremento brusco evidente a simple vista en la frecuencia. El inicio de las desaceleraciones por lo

general varía con las contracciones sucesivas

Oclusión del cordón umbilical

Desaceleración prolongada

Desaceleración aislada que dura 2 min o más, pero menos de 10 min desde su inicio

hasta el retorno a la línea basal

Causas: Exploración del cuello uterino, hiperactividad uterina, circular de cordón y el síndrome materno de hipotensión supina, analgesia epidural, raquídea o paracervical

MONITORIZACIÓN DEL FETO AL INGRESO HOSPITALARIO EN EMBARAZOS DE BAJO RIESGO

• Las mujeres con embarazos de bajo riesgo se vigilan durante un periodo breve cuando ingresan al hospital por trabajo de parto y se usa monitorización continua sólo si se identifican después anomalías de la frecuencia cardiaca fetal.

COMPLICACIONES DE LA MONITORIZACIÓN ELECTRÓNICA DEL FETO

Las lesiones del cuero cabelludo fetal o la pelvis por el electrodo

Rara vez se rompe un vaso fetal en la placenta.

Compresión importante del cordón por su enredo con el catéter.

Hemorragia, perforación uterina

Tanto el feto como la madre pueden tener mayor riesgo de infección

Osteomielitis craneal posterior

La infección puerperal se incrementó de 12% en las mujeres con monitorización externa a 18% en quienes se utilizó equipo interno.

Contraindicaciones relativas:

Infecciones maternas VIH, herpes

simple, hepatitis B y la hepatitis C

OTRAS TÉCNICAS DE VALORACIÓN DURANTE EL PARTO

PRUEBAS DE ESTRÉS DE CONTRACCIÓN

miometrio- Circulación esp.

intervelloso

+ presión

Colapsa vasos

Aumenta

presión

Desacele-raciones tardías

Liquido amniótico

PRUEBAS DE ESTRÉS DE CONTRACCIÓN • Si cuando menos tres contracciones espontáneas de 40s o más

aparecen en 10 min no es necesario estimular el útero con oxitocina

Oxitocina por goteo

intravenoso en solución

diluida 0,5 mU/min

Contraindicaciones- Labor pretérmino

- Ruptura prematura de membranas

- Cesárea previa

- Placenta previa

PRUEBAS SIN ESTRÉS

• Aceleración de la frecuencia cardiaca fetal en respuesta a los movimientos del feto como signo de salud del mismo

Aceleración máxima >32 sem

15 lpm o más por arriba de la basal

Duran 15s o más pero menos de 2 min

Aceleración máxima <32 sem

10 lpm o más por arriba de la basal

Duran 10s o más pero menos de 2 min Reactivo: dos o más aceleraciones en un período de 20

minutos.

No reactivo: sin movimiento fetal en un período máximo de 40 minutos

PATRONES ANORMALES

• Patrón oscilatorio silencioso

• Oscilaciones menores de 5lpm sin aceleraciones

Restricción del crecimiento fetal 70%Oligohidramnios 80%

Acidosis fetal 40%

Meconio en el líquido amniótico 30%

Infarto placentario 93%

PRUEBA DE ESTIMULACIÓN ACÚSTICA

• Se aplica estímulo de 1 a 2 s

Aparición rápida de una

aceleración calificadora

después de la estimulación

Perfil

Biofísico

Respiración fetal.

Movimientos fetales

Tono fetal

Volumen del líquido amniótico.

Aceleración de

La

frecuencia cardiaca fetal

VOLUMEN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

Disminución riego

uteroplacentario

- Flujo sanguíneo renal fetal

- Producción de orina

oligohidramnios

Índice de liquido amniótico menor o igual a 5 cm se

relaciona con un aumento significativo de tasas de

morbilidad y mortalidad

OBTENCIÓN DE SANGRE DEL CUEROCABELLUDO FETAL

INTERPRETACIÓNSufrimiento fetal:pH > 7.25 → se vigila el trabajo de partopH 7.20 y 7.25 → se determina de nuevo en 30 min

pH < 7.20 → se obtiene otra muestra de sangre

del cuero cabelludo fetal y se la prepara para

intervención quirúrgicapH bajo → extracción expedita del feto

Las mediciones del pH en sangre de cuero cabelludo capilar pueden ayudar a identificar al feto con sufrimiento grave

OXIMETRÍA DE PULSO FETALValoración de la saturación de la oxihemoglobina fetal una vez que se rompen las membranas

Saturaciones fetales de oxígeno

transitorias por debajo de 30% durante el trabajo de parto → normales.

Saturación por debajo del 30%,

cuando son persistentes durante 2 min o más → mayor riesgo de posible daño

fetal.

VELOCIMETRÍA DOPPLER DURANTEEL TRABAJO DE PARTO

• Las formas de onda Doppler anormales pueden implicar una resistencia patológica de los vasos umbilicales placentarios.

• No era un buen factor predictivo de desenlaces perinatales adversos.

SUFRIMIENTO FETAL

Compromiso agudo del bienestar fetal

Compromiso del bienestar fetal

Compromiso crónico del bienestar fetal

FISIOPATOLOGÍA

Control de la FCF

Riego

Oxigenación sanguínea

El trabajo de parto normal

es un proceso de episodios

hipóxicos fetales repetidos

que de manera inevitable

causan acidemia

DIAGNÓSTICO Categoría II: indeterminada

Incluye todos los trazos de la FHR que no se clasifican en las categorías I o III.

Categoría III: anormal

• Variabilidad basal nula de la FHR y cualquiera de los siguientes:

Desaceleraciones tardías recurrentes

Desaceleraciones variables recurrentes

Bradicardia

Patrón sinusoidal

Categoría I: normal

Incluye todos los siguientes:

• Frecuencia basal: 110 a 160 lpm

• Variabilidad de la FCF: moderada

• Desaceleraciones tardías o variables: ausentes

• Desaceleraciones tempranas: presentes o ausentes

• Aceleraciones: presentes o ausentes

MECONIO EN EL LÍQUIDO AMNIÓTICO

Expulsión de meconio era una señal de posible riesgo de asfixia fetal.

la incidencia alta de meconio en el líquido

amniótico que se observa durante el trabajo de parto representa la expulsión de

contenidos gastrointestinales junto con procesos

fisiológicos normales.

El tratamiento incluye la succión de la orofaringe y la nasofaringe en el momento

del nacimiento de la cabeza, pero antes del nacimiento

del hombro.

Si el recién nacido sufre depresión, se lleva a cabo una intubación traqueal y se aspira el meconio que se ubica por debajo de la

glotis.

OPCIONES DE ATENCIÓN• Corregir

cualquier estímulo lesivo del feto

TOCÓLISIS

• Una sola inyección subcutánea o intravenosa de sulfato de terbutalina en dosis de 0.25 mg, administrada para relajar el útero, se ha descrito como una maniobra conservadora en el tratamiento de las características no alentadoras de la frecuencia cardiaca fetal durante el trabajo de parto.

• El fundamento es que la inhibición de las contracciones uterinas puede mejorar la oxigenación del feto, lo que permite la reanimación in utero.

INYECCIÓN AMNIÓTICA

• El retiro de líquido amniótico producía desaceleraciones variables y que su reposición con solución fisiológica las aliviaba

1. Tratamiento de las desaceleraciones variables prolongadas.

2. Profilaxis en mujeres con oligohidramnios, así como rotura prolongada de membranas.

3. Intentos de diluir o eliminar el meconio espeso