17Hematologa fetal

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18 Captulo 1 - Obstetricia

19Hematologa fetal

INTRODUCCIN

El crecimiento exponencial del conocimiento en los ltimos aos nos ha permitido descubrir que la integracin de las ciencias bsicas y de las nuevas disciplinas son absolutamente necesarias para comprender el mundo en que vivimos.

Es as que hemos asistido a un gran desarrollo tecnolgico en las ciencias de laboratorio (citogentica) y a la mejora espectacular de la resolucin de los equipos de ultrasonido diagnstico.

En efecto, el ultrasonido a partir de 1958 se ha usado en la prctica clnica, con un perfeccionamiento permanente en la nitidez de las imgenes, gracias al desarrollo de la computacin y su integracin en la configuracin e interpretacin de los datos obtenidos, entre otros aspectos. Tambin el desarrollo de sondas de alta frecuencia, cabezales volumtricos, Doppler pulsado, Doppler color, stic fetal, etc. han contribuido a la obtencin de mejores imgenes como la tomografa computada y resonancia magntica.

La citogentica, desde 1956 con la publicacin del primer cariotipo humano, ha presentado progresos extraordinarios que han permitido el reconocimiento progresivo del genoma humano, mediante la utilizacin de sondas de ADN, enzimas de restriccin y otras tcnicas, logrando detectar a nivel molecular innumerables patologas genticas.

As el ultrasonido y la citogentica son los pilares fundamentales del diagnstico prenatal.

Uno de cada doscientos recin nacidos es portador de una anomala cromosmica. Los datos empricos, las leyes mendelianas y las probabilidades estadsticas de recurrencia son algunos de los elementos disponibles para la pareja inquieta sobre el futuro hijo.

Los padres desean una progenie sana y esto hace del procedimiento de obtencin de sangre fetal bajo visin ultrasonogrfica, un arma valiosa dentro del arsenal del consejo gentico.

La obtencin de sangre a travs de la puncin de cordn se ha convertido en la tcnica estndar para acceder a la circulacin fetal, con propsitos

diagnsticos o teraputicos, realizndose habitualmente en el segundo trimestre del embarazo.

Las indicaciones de la puncin de cordn han aumentado progresivamente incluyendo la evaluacin del estado fetal en el tercer trimestre, determinacin del recuento plaquetario fetal en madres con prpura trombocitopnica inmune, evaluacin bioqumica del sufrimiento fetal, evaluacin diagnstica del hidrops fetal no inmunolgico, determinacin de gases sanguneos en fetos con restriccin del crecimiento intrauterino, transfusin intravascular en madres con fetos afectados con enfermedad hemoltica perinatal.

El procedimiento es poco traumtico con riesgo comparable a la amniocntesis, 0.5 a 1.0% de prdida fetal. Este riesgo depende por una parte de la habilidad y entrenamiento del operador y por otro, del tipo de feto que se somete a ese procedimiento.

Daffos tiene estadstica cuyo riesgo intrnseco es menor del 1%, en fetos sanos estudiados para diagnsticos serolgicos de toxoplasmosis.

VALORES HEMATOLGICOS FETALES

A partir de la extraccin de sangre fetal bajo visin ultrasonogrfica hecha entre las 18 y las 29 semanas de embarazo para diagnstico prenatal de toxoplasmosis,

FISIOLOGA FETAL

Dr. Eghon Guzmn B.Ginecoobstetra. Departamento Obstetricia y Ginecologa.

Hospital Dr. Stero del Ro

20 Captulo 1 - Obstetriciase ha podido terminar los valores de algunos parmetros hematolgicos en 561 fetos sanos, en los cuales se descart el diagnstico de toxoplasmosis a travs de la extraccin de sangre fetal y confirmado con RN sanos al nacimiento. En efecto, la hematometra forma parte de los controles de calidad sistemticos en lo que concierne a la pureza de sangre fetal. Este estudio fue hecho retrospectivamente, la sangre fetal fue extrada en complexn y se trabaj una muestra prediluida con un contador Coulter S Plus H.

La Tabla I muestra los principales valores hematolgicos de los 561 fetos normales, desde las 18 a las 29 semanas de embarazo. No se observa aumento significativo del nmero de plaquetas estables alrededor de 270 por 10 elevados a 9/L y de glbulos blancos alrededor de 4 x 10 elevado a 9/L. En oposicin, el nmero de glbulos rojos aumenta progresivamente de 2,44 x 10 elevado a 12/L a 3,70 x 10 elevado a 12/L en tres mesas. La tasa de hemoglobina crece paralelamente de 11,1 g/100 ml a las 18 semanas, a 13,6 g/100 ml a la semana 29. El hematocrito aumenta igualmente de manera significativa durante el curso del segundo trimestre del embarazo. Por otra parte vemos una disminucin importante del volumen corpuscular medio que de 139,5 F llega 118.

TABLA IVALORES HEMATOLGICOS NORMALES EN 561 FETOS SANOS

DESDE LAS 18 A LAS 29 SEMANAS (Promedio + 2 DS)

Semanas Glbulos Glbulos Plaquetas Hemoglobina Hematocrito VGMde rojos) blancos 9 (10/1) (g/100 ml) % (F1)gestacin 12(10/1 9 (10/1)

18 n= 6 2,44 0,46 4,3 2,8 204 44 11,1 1,8 34,1 10,8 139,513,019 n= 17 2,71 0,57 3,9 2,4 266 87 11,6 1,9 36,4 9,3 135,523,620 n= 52 2,77 0,51 4,3 2,8 244 66 11,7 1,6 36,9 7,3 132,917,221 n= 85 2,89 0,58 4,2 1,9 254 102 12,2 2,4 37,8 9,1 131,014,022 n=115 2,98 0,43 4,2 1,6 260 109 12,4 1.6 38,4 6,8 129,115,123 n=105 3,02 0,52 4,2 2,5 261 93 12,3 1,8 38,1 8,3 126,717,524 n= 51 3,17 0,45 4,3 1,2 275 88 12,6 1,7 39,1 6,2 123,314,125 n= 52 3,31 0,53 4,3 1,2 263 91 13,1 1,7 40,3 7,5 121,915,626 n= 26 3,35 0,68 4,4 1,5 269 98 12,9 2,4 40,5 7,8 121,111,927 n= 25 3,43 0,53 4,3 1,6 268 81 13,2 1.9 41,0 6,9 119,313,628 n= 17 3,60 0,55 4,6 2,1 290 86 13,4 1,9 41,6 8,1 115,814,029 n= 10 3,66 0,51 4,8 1,4 264 144 13,6 1,8 43,2 8,6 118,014,9

n = nmero de fetos.

Adems se seleccionaron 63 fetos sanos y se compar su hematologa entre las 22 y 23 semanas de gestacin, con la observada en la sangre del cordn al nacimiento y con la sangre de la madre el mismo da de la extraccin del tero. Se constata que el nmero de plaquetas es sensiblemente el mismo en el feto, recin nacido y adulto, asimismo el nmero de glbulos rojos y glbulos blancos. El volumen corpuscular medio disminuye progresivamente (Tabla II).

Los resultados obtenidos en el RN en sangre extrada del cordn, corresponden a una evolucin homognea de la eritropoyesis fetal, son diferentes de aquellos que son observados en el RN, extrados en epicrneo o en el taln. La extraccin del cordn en el nacimiento dio resultados ms cercanos a los valores del feto al segundo trimestre que en el RN, donde se vio por ejemplo una hiperleucocitosis y una hiperhemo-globulinemia.

CITOLOGA FETAL

La evolucin de la frmula leucocitaria fetal en funcin de la edad gestacional est resumida en la Tabla III con cinco clases celulares. Polinucleares neutrfilos, eosinfilos, monocitos, linfocitos y eritroblastos. Hemos incluido voluntariamente los

21Hematologa fetal

eritroblastos en la frmula leucocitaria, sabemos que pertenecen a la lnea roja y no a la lnea celular blanca. Dos razones originaron esta opcin: la primera es que los eritroblastos son componentes normales de la sangre fetal, y la segunda, que los ncleos de estos eritroblastos son contados como glbulos blancos por el Coulter.

El primer hecho que se constata es que no se observ basfilos en el feto, nocin que no est completamente aceptada. El segundo es la existencia evidente de una muy importante linfocitosis a las 18 semanas, acompaada de una eritroblastosis. Estos dos elementos van a evolucionar de 80% de linfocitos a las 18 semanas, a un 84% a las 29 semanas, mientras que los eritroblastos disminuyen en forma progresiva en funcin de la edad gestacional, de un 12% a las 18 semanas a un 4% a las 29 semanas. Esta disminucin de los eritroblastos, por una parte, y de un aumento de los linfocitos por otro lado, est compensado por el aumento progresivo de los neutrfilos polinucleares en el curso de la vida fetal que pasan de un 5% a las 18 semanas a un 10,4% a las 29 semanas de gestacin.

La evolucin de la frmula leucocitaria fetal es muy importante en tres puntos. En primer lugar se ha podido establecer retrospectivamente los valores de referencia en funcin de la edad gestacional (este estudio fue realizado por las mismas personas y con tecnologa rigurosamente idntica). En segundo lugar, la frmula sangunea se revel como un instrumento til para verificar la pureza de la sangre fetal. Es evidente que una muestra de sangre donde no se encuentre un solo eritroblasto a las 18 semanas o se encuentre 40% de neutrfilos polimorfos nucleares a las 20 semanas, puede ser contaminacin de sangre materna o de sangre

de origen placentario.En tercer lugar, se vieron variaciones extremas

de la frmula leucocitaria fetal en casos de agresin: En una parasitaria como la toxoplasmosis se encontr habitualmente una eosinofilia importante; en caso de agresin viral como la rubola la eritroblastosis puede llegar a ser un 50 y un 70% alrededor de las 20 a 22 semanas de gestacin.

ANTGENOS ERITROCITARIOS FETALES

Pudimos examinar 72 muestras de sangre extradas in utero a las 20 y las 25 semanas de gestacin y las comparamos con sangre de cordn RN a trmino y con sangre del adulto; 38 antgenos eritrocitarios se pudieron localizar con la ayuda de anticuerpos especficos.Antgenos polimrficos. A, A, B, D, C, Cw, c, E, e, K, k, Kpa, Fya, Fyb, JKa, JKb, M, N, S, Lua , Lub1, Lea, Leb, P1, Xga.

Antgenos monomrficos. H, Rh 17, Kpb, JSb, Fy3, JK3, P, 1, i, Vea, Gea, Emma.

Entre estos 38 antgenos algunos muestran las mismas reacciones en el feto, recin nacido y el adulto excepto para A, A1, B, H, Lea, Leb, Lua, Lub, P1, P, l, i.

La Figura 2 muestra de manera ntida que ciertos antgenos no se expresan o desarrollan escasamente en el feto.

Los resultados en el recin nacido muestran que existe una fase intermedia de maduracin entre el perodo fetal y el adulto. Las columnas achuradas corresponden a una reaccin ms dbil. Las columnas

TABLA IIHEMATOLOGA COMPARADA ENTRE FETOS, RN Y MADRES (n = 63)

Fetos RN Madres (22-23 sem.)

Glbulos rojos 12 (10/1) 3,04 + 0,07 3,56 0,76 3,86 0,05Glbulos blancos 9 (10/1) 3,92 0,17 11,11 4,42 8,76 0,48Plaquetas 9 (10/1) 241,00 9,00 299,50 58,40 244,00 10,00Hemoglobina (g/100 ml) 12,41 0,24 13,29 1,60 12,10 0,17VGM (F1) 125,40 1,20 118,81 14,00 93,90 0,80

RN = Recin nacido; n = Nmero de fetos.

22 Captulo 1 - Obstetricia

llenas reflejan a una reaccin normal. Esta figura ilustra la frecuencia (expresada en %) de los antgenos para (de izquierda a derecha) el adulto, el cordn y el feto.

HEMOSTASIA FETAL

Si bien es cierto la hemostasia neonatal es bien conocida, la hemostasia fetal no lo es, pues la extraccin de sangre fetal por fetoscopa o por puncin de cordn bajo visin ultrasonogrfica han dado origen al diagnstico antenatal de hemofilia (A o B). Otras anomalas de la hemostasia como la enfermedad de Glanzmann, enfermedad de Von Willebrand, enfermedad de May-Hegglin han sido escasamente pesquisadas. Los estudios hechos en grandes prematuros o en caso de aborto han dado resultados extremadamente dispares.

La frecuencia de problemas hemostticos parecen particularmente elevados en el perodo neonatal. Hathaway report que en un 40% de los nios fallecidos en los primeros das de vida se encontr en la autopsia hemorragias mayores o trombosis.

El estudio de la hemostasia ocupa de hecho un lugar de preferencia en las investigaciones antenatales y neonatales. La frecuencia probablemente elevada de disfuncin de la fisiologa normal justifica estas investigaciones, pero su interpretacin necesita de un buen conocimiento de la hemostasia normal en los RN y en los fetos.

1. Protenas dependientes de la vitamina KAlgunos factores de la coagulacin necesitan para su

sntesis de cierto nivel heptico de vitamina K.Los precursores llamados PIVKA (protena inducida

TABLA IIIFRMULA LEUCOCITARIA FETAL ENTRE LAS 18 Y LAS 30 SEMANAS DE GESTACIN

EN 163 FETOS NORMALES

Semanas Linfocitos Neutrfilos Eosinfilos Monolitos Eritroblastosgestacin (%) (%) (%) (%) (%)

18 - 20 (n = 25) 80 9 5,0 2,0 1,5 2,5 1,5 2 12 821 - 22 (n = 55) 81 7 5,5 3,5 1,0 1 1,5 5 11 723 - 25 (n = 61) 82 6 7,5 4,5 2,0 2 1,5 1,5 7 426 - 30 (n = 22) 84 6 8,5 2,5 2,0 1 1,5 1 4 3,5

Figura 2.

23Hematologa fetal

por antagonista de la vitamina K o ausencia) son convertidos en protenas gracias a la vitamina K (que interviene en los procesos de carboxilacin), dando as nacimiento a la protrombina (factor II), la proconvertina (factor VII), el factor antihemofilico B (factor IX), el factor Stuart (factor X) y la protena C.

En ayuda de los mtodos de coagulacin utilizando plasmas deficitarios y de mtodos inmunolgicos, se ha dosificado la actividad coagulante y antignica de estos factores, en 63 fetos normales con sangre extrada entre las 19 y las 28 semanas de gestacin (Tabla IV).

Figura 4. Tasa de protenas fetales, vitamina K dependiente, segundo trimestre del embarazo. (Promedio desviacin estndar).Figura 3.

TABLA IVVALORES DE ALGUNAS PROTENAS FETALES DEPENDIENTES DE VITAMINA K EN 63 FETOS ENTRE LAS 19 Y 28 SEMANAS DE GESTACIN

Promedio Desviacin (%) Estndar

Protrombina II Actividad anticoagulante 12,28 3,63 Actividad antignica 17,5 3,5

Proconvertina VII 28,0 4,0

Factor antihemoflico B Actividad anticoagulante 9,78 1,23 Actividad antignica 9,3 2,8

Factor- Stuart X 21,1 2,7Protena C 11,2 2,9

Se constata que hay una pequea diferencia entre la actividad antignica y actividad anticoagulante de estos factores, lo que hace suponer que las tasas bajas de estos factores en los fetos, no es debido a un dficit de vitamina K. En efecto cuando se trata de una enfermedad por antivitaminas K, se observa una disminucin de la actividad coagulante, mientras que la actividad antignica permanece normal.

Esto es igualmente vlido en los casos de avitaminosis K, y revela la presencia de formas acarboxiladas o PIVKA, que son inmunolgicamente caracterizables, pero inactivos (por ejemplo acarboxiprotrombinas = PIVKA 11) (Figuras 4 y 5).

Estos resultados pueden ser confirmados por inmunoelectroforesis bidimensional (segundo mtodo de Laurell), que permite distinguir el factor II y PIVKA II y muestra la ausencia de PIVKA II en los fetos.

Los va lores ba jos observados durante la vida 4 fetal, son verdaderamente debido a un dficit de sntesis global en relacin con la inmadurez heptica, y no a un dficit de vitamina K.

Recientemente Sank y Leclercg han podido de mostrar que en el nacimiento, la tasa de vitamina K

24 Captulo 1 - Obstetricia

en la sangre del cordn era prcticamente la misma 5 que en la sangre materna, esto va en el mismo sentido de esta hiptesis.

2. Factores antihemoflicos A y B, y proacelerinaEstablecer la normalidad en funcin de la edad

gestacional, de protenas en los dficit, estn sujetos a un diagnstico prenatal y constituyen una etapa preliminar indispensable.

Ciento tres fetos sanos fueron seleccionados entre las 19 y las 27 semanas de amenorrea. Las actividades coagulantes y antignicos, para los factores antihemoflicos A y la actividad anticoagulante de los factores IX y V, se detallan en la Tabla V.

La tasa de la proconvertina (factor VII) es estable alrededor de 28 ms menos 5%.

3. Factores del sistema de contacto (63 fetos entre la 19 y la 28 semanas de gestacin)Prekalicrena 19 2,0%Factor Hageman (XII) 22 6,0%Factor Rosenthal (XI) 11 2,0%

4. Sistema fibrinoltico (63 fetos entre las 19 y 28 semanas de gestacin) Fibringeno 1,05 g/l 0,34Factor XIII 30 5,0%

Plasmingeno 20,5 2,5%

5. InhibidoresAlfa 2 antiplasmina 61 6,0% Alfa 1 antitripsina 40 4,0% Alfa 2 macroglobulina 18 4,0%

Antitrombina III Actividad anticoagulante 24,5 2,5% Actividad antignica 24,0 3,5%

Segundo co-factor de la heparna Actividad anticoagulante 30 6,0% Actividad antignica 27 5,0%

La tasa del factor Fitzgerald (HMW Kininogen), de la protena S, no fueron evaluados.

La Tabla VI resume las actividades de los activadores y de los inhibidores de la hemostasia fetal.

A la luz de estos resultados se puede emitir la hiptesis que la coagulacin fetal es una coagulacin mnima, una miniaturizacin de la hemostasia del adulto, donde todos los factores estn presentes pero en cantidad menor. Esta afirmacin es vlida para los activadores como para los factores inhibidores.

TABLA V.

VIII IX VSemanas de Actividad Actividad Actividad Actividadgestacin coagulante antignica coagulante antignica

19 - 21 (n = 51) 40 12,0 59 12,5 9 2,5 6 2,0 39,0 11

22 - 24 (n = 44) 39 13,5 64 13,0 9 3,0 8 2,5 40,5 525 - 27 (n = 8) 42,5 12,0 63 13,0 12 4,0 9 25,0 39,0 9

Figura 5. Actividad coagulante y antignica en 63 fetos normales comparados con adultos tratados con AVK. (Promedio desviacin estndar).

25Hematologa fetalHemostasia primaria fetal

A partir de 531 muestras de sangre realizadas en complexn, se ha podido enumerar las plaquetas sanguneas en Coulter S Plus H.

Entre las 18 y 29 semanas de gestacin, no hay aumento del nmero de plaquetas. Estas permanecen estables alrededor de 250 x 109 /1 (Figura 6).

En los frotis sanguneos teidos con la tcnica May Grunwald Giemsa, las plaquetas fetales no presentan anomalas citolgicas particulares, en relacin a las plaquetas del adulto. El volumen plaquetario medio, calculado en 63 fetos normales entre las 18 y las 26 semanas, es de 9,69 0,8 3 luego muy pequea diferencia al del adulto (8,70, 9 3).

El estudio de las glicoprotenas de la membrana plaquetaria ha permitido identificar, desde las 18 semanas de embarazo, las glicoprotenas

Ib, IIb, IIIa IIIb. La nica particularidad de las plaquetas fetales en relacin a las del adulto es la presencia del cido silico.

El antgeno PLA est presente, lo que puede explicar la aloinmunizacin

Figura 6. Evolucin M nmero de plaquetas fetales entre la 18 y 29 semanas de embarazo. Promedio desviacin estndar).

26 Captulo 1 - Obstetricia

antiPLA, desde el primer trimestre del embarazo.En colaboracin con Y. Gruel se ha podido

cuantificar los antgenos PLA 1 y Leka, como tambin las glicoprotenas de membranas (Tabla VII).

Alloinmunizacin anti-PLA 1: Aunque el feto ha sido encontrado trombopnico, transfusiones de plaquetas in utero, ha permitido el nacimiento de un nio sano sin sndrome hemorrgico.

Prpura trombocitopnico idioptico: A pesar de la presencia de PTI en la madre, la puncin de sangre fetal ha permitido conocer el estado M feto y actualmente se visualizan teraputicas in utero en el futuro.

Enfermedad de May-Hegglin: Se trata de una trombocitopenia ligada al cromosoma X, con plaquetas gigantes y con inclusiones citoplasmticas muy particulares.

Sndrome de plaquetas grises: Trombopata con un dficit de grnulos alfa donde se puede hacer el diagnstico por microscopia electrnica, o por la simple prueba de agregacin plaquetaria, y la dosis de ciertos constituyentes granulares (tromboglobulina, F4P, albmina).

Tromboastenia de Glazmann: El diagnstico prenatal se basa esencialmente en la ausencia de agregacin plaquetaria al ADP, y de una alteracin de glycoprotenas de membranas IIb, IIIa.

Enfermedad de Bixu von Willebrand: Este diagnstico no es posible si la pareja es heterocigota. Est asociado a la cantidad de co-factor de la ristocetina y del factor VIII r WAg.

Dficit de factor V, VII y XIII: es posible diagnosticarlo por las cantidades especficas del factor incriminado asociado a otras dosis de protenas usadas como controles.

TABLA VIIVALORES PROMEDIOS DE FLUORESCENCIA (ESM) MEDIDOS DESPUES DE LA FIJACIN PLAQUETARIA A ANTICUERPOS ESPECFICOS DIRIGIDOS CONTRA LOS ANTGENOS PLA 1, LEKA, Y LA GLICOPROTENAS IIb-IIIa, lb, EN 10 FETOS Y 23 ADULTOS NORMALES

Fetos Adultos

Antgenos plaquetarios PLA 1 433,0 30 427,0 13,5LEKA 441,5 25 459,0 15GlicoprotenasGPIIb-Illa, IgGL 427,0 23,0 420,0 30,0 GPlIb-IIIa, AP-2 459,5 8,5 498,0 11,0GPIIIa AP-3 536,0 14,0 515,0 13,0GPb, AN 51 491,5 14,0 426,5 9,0GPIb, 6DI 479,0 15,0 449,0 8,7

Estudios de las funciones placentariasLas plaquetas fetales agregan normalmente al

ADP, a la ristocetina con la trombina, y al cido araquidnico. Se observa una demora muy importante del tiempo de latencia en presencia de colgeno.

Las plaquetas fetales no se agregan a la adrenalina.

27Hematologa fetal

INMUNOLOGA FETAL

INMUNOLOGA FETAL Y NEONATAL

La inmunologa fetal es an mal conocida hasta nuestros das. La mayor parte de los trabajos se ha dedicado a la ontognesis del sistema inmunitario y ha sido realizado en tejidos fetales productos de abortos. Las hiptesis sobre el desarrollo del sistema inmunitario fetal se han formulado a partir de los resultados obtenidos en recin nacidos. Estos estudios tienen el mrito de precisar el concepto de inmunocompetencia fetal y las etapas de su desarrollo. El concepto de inmunocompetencia del feto es fundamental. En efecto, permite conocer el comportamiento del feto en la prevencin de su rechazo por la madre, y por otra parte, proyectar una explicacin a la gran sensibilidad pre y postnatal en las infecciones bacterianas, virales o parasitarias. Ontognesis: La primera reaccin inmunitaria en el feto humano es puesta en evidencia a partir de clulas hepticas. Entre la sptima y la dcima semana de amenorrea aparecen en el hgado fetal clulas capaces de respuestas profilerativas, cuando ellas son estimuladas por clulas alognicas o xenognicas, en las reacciones linfocitarias mixtas in vitro. Sin embargo, en la mayora de los casos son inmunolgicamente inespecficas. El epitelio tmico aparece hacia la sexta semana de gestacin y est poblado de pequeos linfocitos a partir de la novena o de la dcima semana, clulas T, puestas en evidencia por su capacidad de formar rosetas en presencia de glbulos rojos de cordero, observados desde la novena semana de gestacin.

Respuestas a mitgenos T: Los test de respuestas proliferativas a mitognos T, como la phitohemoaglutinina (PHA) y la concanavalina A (con A), han permitido el estudio de la ontognesis de la poblacin linfocitaria T. La primera respuesta PHA positiva se obtuvo a la dcima semana de gestacin con los timocitos. En oposicin, la respuesta proliferativa obtenida despus de estimulacin por la con A es ms tarda: Hacia la 13 14 semanas por los timocitos, y desde las 18 semanas por los linfocitos esplnicos. Este decalage en el tiempo, igualmente puesto

en evidencia en el animal, conforma la hiptesis segn la cual dos inductores (con A y PHA) estimulan parcialmente poblaciones T diferentes. En el feto, la respuesta proliferativa a mitgenos T aparece primero en el timo, luego en la rata sugiriendo que la diferenciacin T en el feto es tmica. Actividad citotxica de los linfocitos: La actividad citotxica ejercida por los linfocitos fetales con el encuentro de clulas maternas a nivel de la placenta puede ser, tericamente, un medio fetal de inmunosupresin de una reaccin de rechazo materno. Pero, aunque en el estudio de la actividad citotxica de los linfocitos del feto y del recin nacido in vitro en medio de test de citotoxicidad mixta linfocitaria (CML), est limitada, incluso nula ya que los linfocitos blancos provienen de su propia madre; ni la PHA, ni la adicin de un factor soluble de crecimiento, tal como la interleukina 2, no aumentan la CML. Los efectores citotxicos fetales no son producidos o bien inhibidos por factores supresores. Actividad de clulas Natural Killer: Las clulas Natural Killer (NK) son espontneamente citotxicas como las clulas tumorales o clulas infectadas por virus u otros agentes infecciosos. No provienen de una sola lnea celular sino que ms bien de un estado particular de maduracin de monocitos jvenes o de una sub-poblacin linfocitaria T. La actividad NK en el recin nacido es aproximadamente un 50% la del adulto. La clulas linfoides del hgado fetal aisladas entre la novena y la undcima semana de gestacin presentan una actividad NK ms importante que la observada ms tardamente, lo que hace suponer que existe un precursor linfoideo en la actividad NK en el feto. La actividad NK de clulas mononucleares circulantes en el feto en la 25 semana de amenorrea es un hecho muy dbil (5 a 10%) del de un sujeto adulto, la que es fuertemente aumentada en presencia de interleukina 2 recombinante (Rll 2). La aparicin de un potencial NK despus de incubacin con RI 2 as que la disociacin entre fenotipo Leu 11 y NKH1A, NKH2, estn tambin en favor de la existencia de un precursor NK dentro de la sangre fetal circulante. Algunos desarrollos de respuestas humorales: La activacin de linfocitos B fetales in vivo en respuesta a una estimulacin antignica, estimula la

28 Captulo 1 - Obstetriciaproduccin de IgM y de una escasa cantidad de IgG. Las IgG maternas cruzan la barrera placentaria y, en el nacimiento, el recin nacido posee una capacidad limitada de produccin de IgG. Los linfocitos B son observados en el hgado fetal desde la dcima-undcima semana de gestacin y aparecen exclusivamente en superficies de cadenas pesada hasta la 13 semanas, donde los linfocitos B estn alrededor de cadenas pesadas a y g en superficie. El reparto de linfocitos B expresa los diferentes isotipos de cadenas pesadas, aumentan en funcin de la edad para alcanzar la del adulto hacia la 15 semana de gestacin. Los estudios hechos con el virus EBV muestran, in vitro, que la produccin de IgG y de IgA es ms dbil en el recin nacido de tal manera que la produccin de IgM es comparable a la del adulto. La respuesta humoral en el recin nacido est inhibida por un defecto o una inmadurez de los linfocitos T inductores o aun por una supresin activa de la respuesta linfocitaria B. Funciones macrofgicas y monocitarias: Las diferentes funciones macrofgicas, como la presentacin del antgeno, la opsonisacin, la fagocitosis o la modulacin de respuestas inmunitarias por intermedio de factores solubles, no estn claramente definidas en el recin nacido ni en el feto. En el adulto la activacin de los macrfagos est ligada a numerosos signos transmitidos por la linfokinas, como el MAF (Macrophage Activating Factor) y el interfern g. Los linfocitos del recin nacido no secretan interfern g, lo que provocara un defecto de reclutamiento de macrfagos y le restara en parte la respuesta inmunitaria en el recin nacido. Relacin madre-feto: Pasaje trasplacentario de linfocitos. La nocin de permeabilidad de la placenta a los linfocitos es determinante para el estudio de sub-poblaciones linfocitarias en el feto. La placenta es en efecto una barrera anatmica incompleta que deja pasar los linfocitos, El traspaso de linfocitos fetales en la circulacin materna ocurre en todo el curso de un embarazo normal, lo que est siendo demostrado por la puesta en evidencia de clulas portadoras de cromosomas Y, en los cultivos, en presencia de mitgenos de linfocitos de mujeres portadoras de un feto masculino, se encontrara de un 0,14 a un 0,8% (1 linfocito fetal por 125 a 715 linfocitos maternos) de linfocitos fetales en la circulacin materna, desde

la 14 a 15 semanas de amenorrea. El pasaje de linfocitos maternos en la circulacin fetal es incierto. Ningn estudio ha podido demostrar la existencia de un traspaso de linfocitos maternos en la circulacin fetal en el transcurso de un embarazo normal. Sin embargo, este traspaso est demostrado en ciertos estados patolgicos corno los dficit inmunitarios combinados severos, y algunas muertes neonatales se han referido por una GVH (reaccin de rechazo del injerto por el husped) debido a un pasaje trasplacentario espontneo de linfocitos maternos en la circulacin fetal. Balance inmunitario feto-materno: El embarazo, desde un punto de vista inmunolgico, constituye un desafo a las leyes de la trasplantacin, ya que todo rgano injertado es habitualmente rechazado como resultado de una reaccin inmunitaria. El feto se comporta como un injerto semialognico, pero la reaccin materna es ms bien una reaccin de tolerancia y no de rechazo. Los mecanismos inmunitarios que permiten la implantacin y luego el desarrollo del embrin en el tero son mltiples, pero interesa principalmente la placenta. Reconocimiento materno de antgenos fetales: El papel inmunolgico de la placenta puede ser determinante a nivel del reconocimiento materno de antgenos 1 antgenos fetales de origen paterno. Varios argumentos estn en favor de estos: presencia de anticuerpos (Ac) anti-HLA paternos en el suero de primparas 20% y multparas. (50%), presencia de clulas aplotipos paternos en la madre durante el embarazo y despus del nacimiento. Dos mecanismos son evocados para explicar el origen de esta inmunizacin:a. Las clulas fetales o trofoblsticas pueden migrar

en la circulacin materna e incitar una respuesta inmunitaria.

b. La placenta. indirectamente por las clulas trofoblsticas, es la principal fuente de inmunizacin materna: anticuerpos y clulas inmunocompetentes son las pruebas de la existencia de una reaccin inmunitaria a nivel de la placenta.

Un aspecto de la actividad funcional de los linfocitos fetales y maternos es realizado, apreciando las respuestas a la estimulacin por el PWM, que inducen in vitro una proliferacin linfocitaria y una maduracin de linfocitos B en plasmocitos productores de IgM, IgG, IgA. Existe a nivel de la sangre fetal extrada del cordn, una activacin de funciones supresivas ejercidas por los linfocitos T que se prolonga varios meses despus del nacimiento. De

29Hematologa fetalla misma manera las clulas supresivas detectadas en las mujeres al final del embarazo pueden inhibir de manera significativa la proliferacin y la produccin de inmunoglobulinas de linfocitos B paternos y sujetos controles. Los mecanismos mediadores en la activacin de linfocitos T supresores permanecen por determinar. Se pueden evocar ciertas hiptesis. El rol del feto por va de la alfafetoprotena. El rol de la placenta por la secrecin de protenas

inmunorreguladoras. El rol de la madre por la produccin de anticuerpos

anti-HLA paternos.

Fenotipos lnfocitarios de sangre de cordn en el nacimiento El fenotipo de linfocitos de sangre de cordn en el nacimiento constituyen un requisito previo a los estudios funcionales, que debieran permitir caracterizar el tipo celular que ejerce, no solamente en el feto sino an en el recin nacido, los efectos supresores, sobre la respuesta inmunitaria materna. La utilizacin de anticuerpos monoclonales especficos caracteriza sub-poblaciones linfocitarias T con funciones diferentes en el adulto, aportando un medio precioso para comparar la frecuencia de los marcadores sobre los linfocitos circulantes del adulto y del cordn. Di fe ren tes t r aba jos son bas t an te s discordantes, pero ellos ponen en evidencia un perfil diferente al del adulto.

Fenotipos linfocitarios de sangre fetal Nmeros de linfocitos: El nmero de leucocitos es efectuado en el control de la pureza de sangre fetal en Coulter S Plus II. El nmero absoluto de linfocitos es obtenido de la frmula leucocitaria realizado en un frotis coloreado por May-Grunwald Giemsa (Tabla II). Separacin de clulas mononucleares: Es realizada por centrifugacin diferencial en gradientes de densidad.

Fenotipos linfocitarios El desarrollo de tcnicas de hibridacin permite la produccin de anticuerpos monoclonales comercializados hoy en da, proporcionando los medios de investigacin de subpoblaciones linfocitarias. Utilizando los anticuerpos monoclonales Coulter Clone marcados con isotiocianato de

Fluorescena, los principales marcadores de diferenciacin linfocitaria, como los que se han descrito previamente, han sido caracterizado. El marcado fue realizado en inmunofluorescencia directa o indirecta. La necesidad de un micromtodo ha sido evidente debido al escaso volumen de las muestras de sangre fetal.

Anticuerpos monoclonales utilizados Coulter Clon T 11, especficos del receptor para los hemates de cordero de linfocitos T y asociado a un antgeno de masa molecular 50.000 daltons. Este antgeno est presente en el 95% de los timocitos, 100% de los linfocitos forman rosetas de cordero, es un decir, los linfocitos T y una fraccin de clulas blancos. Coulter Clon T 3, especficos de un antgeno T, de masa molecular 30.000 daltons asociado al sistema de reconocimiento del antgeno de clulas T humanas. Este antgeno est presente en los linfocitos T maduros de sangre perifrica y en 20 a 30% de los timocitos. Coulter Clon T 4, especficos de un antgeno de masa molecular 64.000 daltons, presente en 80% de los timocitos, 60% de los linfocitos T circulantes. Este antgeno est asociado a los linfocitos T, donde el blanco es un antgeno perteneciente al sistema mayor de histocompatibilidad de clase II, y define la sub-poblacin T humana teniendo una accin inductora en las interacciones LT-LT, LT-LB y LT macrofitos. Este antgeno es estable y no ha perdido la activacin T. Coulter Clon T 8, especfico de un antgeno presente en la sub-poblacin T supresora y citotxica, de masa molecular 33.000 daltons en estado reducido y 76.000 daltons en su estado no reducido. Este antgeno se encuentra en el 80% de los timocitos humanos y en alrededor del 35% de los linfocitos T de sangre perifrica. Estos son los linfocitos supresores o citotxicos. Coulter Clon B 1, especfico de un antgeno de linfocitos B humanos, de masa molecular 35.000 daltons. Este antgeno se encuentra en las clulas B de sangre perifrica, en los rganos linfoideos y en la mdula sea. Coulter Clon B 4, especfico de un antgeno de estructura bimolecular, de masa molecular 40.000 y 80.000 daltons. Este antgeno B 4 est en los linfocitos B normales. El antgeno en la ontognesis de clulas B est perdido solamente ante la transformacin plasmocitaria. Est presente en todas las clulas B

30 Captulo 1 - Obstetriciaaisladas desde los rganos linfoideos y en el 5% de las clulas medulares normales. Antgeno B 4 parece ser el primer antgeno asociado a las clulas B que no se puede poner en evidencia en los tejidos fetales. E 135, anti-DR monomrfico, amablemente aportado por el Profesor Charro (Piti-Salptrire). Leu 7, Leu 11 (Bekton) son anticuerpos que reconocen las clulas citotxicas Natural Killer (NK) en sangre perifrica y una fraccin de granulocitos. Anticuerpos NKH 1A reconoce la unin de clulas a actividad NK, en anticuerpo NKH 2 determina una poblacin de linfocitos de grnulos gruesos de dbil actividad citotxica.Coulter Clon My 4 reconoce los macrfagos y ciertos granulocitos.

Inmunofluorescencia directa e indirecta Principio . La inmunofluorescencia, introducida por Coons en 1941, es una tcnica corrientemente utilizada para la deteccin de antgenos de membranas. Ella consiste en poner en evidencia un antgeno de membranas por su anticuerpo especfico marcado con un fluorocromo, en el mtodo directo; la clula portadora de un antgeno reconocido por el anticuerpo marcado ser entonces directamente fluorescente. El poner en evidencia la fijacin de un anticuerpo especfico no marcado al antgeno de membrana con la ayuda de una antiglobulina adecuada marcada por un fluorocromo es el mtodo indirecto. La primera etapa especfica es entonces visualizar despus de un lavado las clulas, con la ayuda de un reactivo no especfico, el antgeno de membranas pero fluorescente. El fluorocromo ms utilizado es el isotiocianato de fluorescena. Excitado a 490 nm, emite una luz de longitud de onda superior a 530 nm apreciable en el espectro. En estas condiciones las clulas portadoras de antgenos de superficie aparecen fluorescentes y pueden ser estudiadas y numeradas en un examen al microscopio. Su distribucin puede ser analizada automticamente con la ayuda de un citofluorgrafo que permite entre otras cosas, escoger las clulas en funcin de su fluorescencia y de su tamao. Metodologa. Los anticuerpos monoclonales usados son directamente conjugados con el isotiocianato de fluorescena. El protocolo es muy simple, pues las clulas marcadas son directamente fluorescentes. Para el marcado, se utiliza una suspensin de alrededor de 105 clulas, puesta en contacto 30 minutos a 4 C con una dilucin al 1/100

del anticuerpo monoclonal en tampn fosfato (PBS). Enseguida 3 lavados en PBS. Cuando los anticuerpos monocionales utilizados no son conjugados, la fijacin de un anticuerpo monoclonal especfico es realizada en un primer tiempo, con una suspensin de alrededor de 101 clulas puesta en contacto 30 minutos a 40 C con una dilucin apropiada de este anticuerpo. Luego se realizan tres lavados en PBS. Esta fijacin es revelada con un medio de GAM FITC (suero anti-ratn, inmunoglobulina de cabra anticadena pesada de inmunoglobulina de rata, marcada con isotiocianato de fluorescena, que al aadir a la suspensin celular sufre la primera incubacin. Se incuba 30 minutos a 4 C, luego se efectan de nuevo tres lavados en PBS. Control. Es necesario efectuar varios controles: Un control relacionado con las clulas por probar, puestas en contacto con el GAM FITC durante 30 minutos a 4 C, lo que permite eliminar una fijacin no especfica de estos anticuerpos en las clulas. Un control con las clulas por analizar puestas en contacto con un anticuerpo monoclonal (IgG de rata), desprovista de toda especificidad, el antgeno que se va a poner en evidencia. Se utiliza entonces el MS IgG FITC (IgG de rata conjugadas con FITC) directamente fluorescente como control negativo por los marcadores directos, y el MS IgG (lgG de rata) donde la fijacin eventualmente ser revelada por el GAM FITC como control negativo en los marcadores indirectos. En este estudio, los tres tipos de controles negativos realizados hoy en da dan porcentajes inferiores a 1 y a menudo inferiores a 0,1 en toda la inmunofluorescencia directa. Y no sern mencionados en los resultados ya que no es indispensable. Conservacin de clulas marcadas, Despus del ltimo lavado en PBS, las clulas son almacenadas en 200 ml, de PBS con 2% de formaldehdo. Pueden ser as conservadas, a 4C y al abrigo de la luz durante 8 a 10 das antes de la lectura.

Citometra de flujo La fluorescencia de clulas es visualizada en citometra de flujos en el Epics C (Coultronics, Francia), que analiza consecutivamente 10.000 clulas de cada muestra, para determinar el porcentaje de linfocitos fluorescentes. El Epics C es un citmetro en medio lquido utilizando un rayo lser 90-2 argn. Se efecta para analizar y separar las clulas de fluorescencia a 488 nm, con una potencia de excitacin de 500 mw, y de medidas de difusin de

31Hematologa fetal

la luz, y teniendo un rayo con un cono de 2 a 20 grados y a 90 grados. La medida de difusin axial (de 2 a 20 grados) pudiendo medir el tamao de la clula y la difusin a 90 grados del contenido celular. Las ventajas de la citometra de flujo son numerosas:Anlisis muy rpido de ms de 10.000 clulas (en algunos segundos), una estimacin en los caracteres citolgicos con definicin previa de la poblacin estudiada, lo que valida un estudio en sangre total. Ella permite, por otra parte, diferenciar las clulas vivas y las clulas muertas de una sub-poblacin

homognea de linfocitos. El anlisis y la separacin simultnea de sub-poblaciones celulares en funcin de 1 a 4 parmetros, con un umbral de deteccin de fluorescencia correspondiente a 2.800 molculas de fluorescena por clulas, el umbral de deteccin de la luz estando cerca de 0.3 m de dimetro. La velocidad de separacin puede ir hasta 5.000 clulas positivas con 98% de pureza y la velocidad de anlisis hasta las 10.000 clulas. La deteccin de fluorescencia permite establecer la especificidad de los marcadores fluorescentes a ciertas partes de la clula, lo que posibilita el anlisis de sub-poblaciones linfocitarias.

TABLA ISUB-POBLACION LINFOCITARIA T, EN LA SANGRE FETAL Y

SANGRE DE CORDON (PROMEDIO D.E.) n absoluto de linfocitos T11 CC T3 CC T4 CC T5 CC T4 / T5 1031 mm3 (%) (%) (%) (%)

Fetos (20-25 3,8 0,90 44 14 42 8 40 11 8 3,5 5,7 2,5semanas) (n=25) (n=12) (n=13) (n=25) (n=25) (n=25)

Cordn 7,1 2,3 71,4 3,9 52,2 10,3 10.2 3,4 5,0 1.9 (n=6)

Adultos 2,5 0,95 78,3 12,1 74,2 6,9 46,2 13,3 15,6 4,1 3,1 1,1(Controles) (n=18)CC = Cluster Clon

RESULTADOS

Recuentos de linfocitos Promedio ms menos D. S.Sangre fetal(20-26 semanas de amenorrea) 3,8 0,90 - 103 /mm3

Sangre de cordn 7,1 2,30 - 103 /mm3

Sangre de adultos 2,5 0,95 - 103 /mm3

Fenotipos linfocitarios:Fenotipos linfocitarios T: Tabla I Fenotipos linfocitarios B: Tabla II

Los porcentajes de clulas mononucleares circulantes reconocidas por los anticuerpos Leu 11, NKH 1 A, NKH 2 son respectivamente: Feto (20-26 Sem.) % Adulto %Leu 11 21,0 7.0 13,0 5,0NKH lA 5,8 2,3 12,0 3,0NKH 2 2,5 1,5 5,0 1,5

10 + 3 % de las clulas mononucleares circulantes fetales aparecen con el Coulter Clon My 4.

32 Captulo 1 - Obstetricia

DISCUSIN

El fenotipo de linfocitos circulantes en los fetos entre las 20 y las 26 semanas de amenorrea nos ha proporcionado tres tipos de informacin:1. Valores de referencia indispensables antes de

realizar el diagnstico antenatal de ciertos dficit inmunitario congnitos.

2. La existencia de modificaciones de sub-poblaciones linfocitarias y del estado inmunitario del feto durante una agresin antignica.

3. Algunos elementos de base para el estudio funcional del sistema inmunitario fetal y de su desarrollo.

Los resultados obtenidos estn de acuerdo en su conjunto con el de la literatura, aunque no han sido estudiados los linfocitos de sangre de cordn al nacimiento, o bien los de tejidos fetales obtenidos de productos de aborto. Las principales sub-poblaciones de clulas mononucleares circulantes del adulto se encuentran en la sangre fetal, sin embargo, se puede notar ciertas diferencias. Como las de reactividad Leu 11 ms My 4 ms T 11 ms B 1, En el adulto se obtienen 100% de clulas mononucleares reconocidas. En el feto, 80% de las clulas mononucleares circulantes puede ser tambin caracterizada, sugiriendo la presencia de linfocitos o de monocitos no reconocidos por estos anticuerpos o an clulas de otro origen, tales como los precursores hematopoyticos. En todos los casos, el porcentaje de clulas T (Coulter Clon T 11 o Coulter Clon T 3 positivos) es ms escaso en la sangre fetal que en el recin nacido o en el adulto. La sub-poblacin de T 8 es relativamente ms escasa en los fetos. Adems, el cuociente de clulas CC T 4 reactivas y CC T 8 reactivas da una reactividad mucho ms importante que la obtenida con los CC T 3 o T 11, sugiriendo la existencia de linfocitos coexistenles T 4 y T 8, como otros autores han podido describir en el recin nacido. El fenotipo con los anticuerpos CC B 1 y B 4 demuestran la existencia de clulas B circulantes en la vida fetal.

La fuerte reactividad con el anticuerpo E 135 es de un gran inters. Est en el feto entre las 20 y las 26 semanas de amenorrea al doble que la del adulto sin que exista un aumento significativo de monocitos My 4 clulas B (CC B1), linfocitos activados (CC T 10). Esto puede estar en favor de la presencia de precursores hematopoyticos que expresan los antgenos de clase 11 del sistema HLA. El fenotipo de clulas NK en el feto muestra una importante disociacin en la reactividad Leu 11 y NK H 1 A. Se puede unir el escaso porcentaje de clulas NK H1A a una escasa actividad NK al feto entre las 20 y las 26 semanas de amenorrea. La conservacin de la reactividad Leu 11 est en favor de la existencia de un precursor NK (inactivo o reprimido).

DIAGNSTICO PRENATAL DE DEFICIT INMUNITARIO (DI)

Dfic i t inmunitar io severo (DICS) caracterizado por la ausencia de linfocitos T. Dos enfermedades con ausencia de linfocitos. Alinfocitosis con agamaglobulinemia, puede ser trasmitida en forma autosmica recesiva o de modo recesivo ligado al cromosoma X. En el primer caso, hay un desorden de la clula madre linfoidea y en segundo caso, defecto de expresin de clulas pre T y puede ser pre B. Dficit de maduracin de LT con detencin en la diferenciacin de la madurez intratmica. Dficit de precursores linfocitarios con linfocitos B en nmero normal o elevado y es trasmitido a menudo en forma recesiva ligada al cromosoma X. Para estas enfermedades, el diagnstico descansa despus del diagnstico de sexo en el trofoblasto (si la enfermedad est ligada al cromosoma X) por el estudio de sub-poblacin linfocitaria T 3, T 4 y T 11 con la ayuda de anticuerpos monoclonales y de pruebas funcionales desde la semana 18. Retculo endoteliosis de Owen. Se trata de

TABLA IIMARCADORES LINFOCITARIOS B, EN LA SANGRE FETAL (PROMEDIO D.E.)

n absoluto de B1 B4 E 135 linfocitos 103/mm3 (n=13) (n=8) (n=6)

Fetos (20-26 semanas) 3,8 0,9 4,4 1,7 5 3,8 28,6 8,5Adultos (Controles) 2,5 0,95 2,7 2,3 3,2 1,3 12,3 1,5

33Hematologa fetaluna forma particular de DICS caracterizada por una eritrodermia, alopecia, hepatoesplenomegalia y una poliadenopata. Se observa una deficiencia de la inmunidad celular y en ciertos casos de la inmunidad humoral, una elevacin de las IgE y un dficit en las 5 nucleticas leucocitarias. DICS ligado a una anomala funcional de linfocitos T y B. Se trata de formas juveniles de enfermedades para los cuales el diagnstico prenatal no est suficientemente estudiado funcionalmente y son difciles de interpretar. Es prudente no eximir este diagnstico si un primer nio est afectado y bien estudiado. DICS con dficit de adenosina desaminasa (ADA). Es una afeccin gentica de transmisin autosmica recesiva caracterizada por un dficit enzimtico del metabolismo de las purinas. La acumulacin de desoxi ATP es considerada como responsable de una anomala del ciclo del ADN en la inhibicin de la actividad de la ribonucletica reductasa. La tasa enzimtica es casi nula en los glbulos rojos, glbulos blancos y fibroblastos. El diagnstico prenatal reposa en la medicin de la actividad enzimtica en la sangre fetal o en las clulas anmniticas. Este tipo de dficit se sospecha a menudo ante las anomalas morfolgicas del esqueleto.

DICS asociado a un defecto de expresin de antgenos de membranas del sistema mayor de histocompatibilidad (HLA). Este dficit inmunitario est caracterizado por un defecto funcional de la inmunidad celular y humoral, esencialmente junto a los antgenos HLA de clase II (DR, DC y SB). Dficit inmunitarios ligados al cromosoma X. En cada caso, el diagnstico prenatal es examinado si es posible establecer el cariotipo fetal. La agamaglobulinemia est caracterizada por la ausencia completa de linfocitos B y son diagnosticables in utero con la utilizacin de anticuerpos dirigidos contra los constituyentes de las membranas celulares (B1, B3, B4). La pesquisa de mujeres portadoras no es posible en la actualidad. Granulomatosis sptica crnica. Se trata de una afeccin relacionada con la inmunidad no especfica debido a un defecto del poder bactericida de los polinucleares. Puede ser diagnosticada in utero con el estudio funcional de los polinucleares: Estudio de la quimioluminiscensia, de la produccin de iones superxidos y de la reduccin de azul ntrico de tetrazolium. Existen dos formas de esta enfermedad, una de transmisin autosmica recesiva menos severa

que la forma ligada al cromosoma X. A pesar del progreso de antibioticoterapia, la gravedad de esta enfermedad justifica el diagnstico prenatal sobre todo ante la posibilidad de pesquisar las madres portadoras y detectar los fetos de alto riesgo. Sndrome de Wiskott Aldrich. Se observa una trombopenia severa o moderada (entre 20.000 y 100.000 plaquetas por mm) y de volumen plaquetario mucho ms pequeo que los observados en fetos normales. Se trata de un diagnstico antenatal delicado que exige un perfecto conocimiento de la hemostasia primaria comparada madre-feto. De manera esquemtica, el nmero normal de plaquetas fetales es sensiblemente el mismo que el del adulto. Ciertos autores han notado funciones linfocitarias alterada y tasas de IgM baja en esta afeccin.

CONCLUSIN

La inmunologa fetal debe ser entendida como una entidad propia. No se puede intrapolar los resultados obtenidos en el RN, el aislamiento inmunitario del feto y las relaciones feto-maternas son acontecimientos que se deben tomar en cuenta. Por otra parte, los estudios efectuados en los productos de abortos permiten adquirir nociones importantes, pero ellos no reflejan hoy da, la realidad in vivo y no permiten aplicaciones diagnsticas o teraputicas. La obtencin de una carta inmunitaria fetal provee los valores de referencia indispensable, antes de examinar el diagnstico antenatal de ciertos dficits inmunitarios congnitos. Ellos constituyen una etapa previa en el estudio inmunitario del feto, que necesita la realizacin de estudios funcionales para apreciar el rol de subpoblaciones caractersticas. Estos estudios actualmente en curso permitirn un nuevo acercamiento a la ontognesis de sub-poblaciones linfocitarias, inmunidad feto-materna y un mejor conocimiento de las capacidades de respuesta del sistema inmunitario fetal a diversas agresiones antignicas. La determinacin del fenotipo linfocitario en el feto sano, procedimiento in utero, permite examinar el diagnstico antenatal de dficit inmunitarios en particular, que afecta los linfocitos T y cuya expresin es severa. Esta tcnica esttica, es hoy en da ms reproducible y ms confiable que los estudios funcionales de los linfocitos donde las caractersticas son an mal conocidas en el feto.

34 Captulo 1 - Obstetricia

SISTEMA HIPOTLAMO HIPOFISIARIO

Lahipfisisanteriornacedelaunindedoszonasdistintas:UnapartedelabolsadeRathke,quesedesarrollaapartirdelacavidadoralprimitivay,porotra,elinfundbuloqueesunengrosamientodelalminadeldiencfalo.Losdosesbozosformanunbloquey estn en el esfenoides.Ladiferenciacindelhipotlamoocurrealmismotiempo.Losncleosespecficossonvisiblesdesde laoctavasemanadegestacin. Duranteesteperodoseobservalaformacindelsistemahipotlamohipofisiario.Sepuededecirque tiene una importancia fundamental ya quetransmiten los factores liberadores del hipotlamoa la hipfisis.Este sistemaparece ser operacionalalrededordelas18semanasdegestacin. Desde e l t e rce r mes , los nc leosparaventricularesysupraarticosdelahipfisis(lugardesntesisdelashormonasdelahipfisisposterior)estnbiendesarrollados. Arginina-vasopresina u hormona antidiurtica hasidopuestaenevidenciadesdelasemanadoceenlahipfisishumana;seignorasurolenelfeto. Ocitoxina.Aparece aproximadamente almismotiempoquelahormonaantidiurtica,perosumaduracinesmstarda.

Hormonas de la adenohipfisis Hormona de crecimiento (STH o GH).En un feto de 10 semanas, la hipfisis contiene 1microgramodeSTHporglndula,yseencontrarn600microgramosalnacimiento.Lahormonamedidaenlasangredesdeladcimasemana,aumentaparaalcanzarunmximoalas20-24semanasdegestacin,luegodescender. Despusdelnacimiento,lasconcentracionescontinuarn decreciendopara alcanzar las tasas deun nio prepber, amediados del primer ao devida.Estaevolucinbifsicaseradebido,alefectode la somatostatina, encontradas efectivamente enel hipotlamo fetal y que inhibira la secrecindehormonadecrecimiento, EnestudioscolaborativosconM.Binoux,semidieronlosfactoresdecrecimientodeinsulina.IGFIyIIquesonsintetizadosporelhgadobajolainfluencia

delahormonadecrecimiento.LaTablaImuestralosresultadosdeIGF(ng/ml).EstosresultadosmuestranquelastasasdeIGFIsonestablesydelordendelosvalores observadosdespus del nacimiento, en lossujetosenfermosdedficitcompletodehormonadecrecimiento.LastasasdeIGFII(6,5vecessuperiorenpromedioalosdeIGFI)variandoenfuncindelaedadgestacionalyconunabajadela21alas23semanas,seguidasdeunaumentohacialosvaloresobservadosalnacimiento. Somatomedina C (SMC). Ha podido sermedida por radioinmunologa (Thierot-Prvot) en27fetosestudiadosentrela21ylas24semanasdegestacin.LatasadesomatomedinaCesde0,050,06U/ml,mientrasqueen24fetosentrela2yla28semanaslatasaesde0,240,03U/ml. El hecho de encontrar tasasmuybajas enlamitad del embarazo y que aumentan hacia elfinal,puedesugerirqueelcrecimiento fetal (parti-cularmenteimportanteenelsegundotrimestre)tieneunaregulacinhormonaldiferentedeaquellainducidadirectamenteporlasomatomedina. Prolactina.Aparecemstardaenlahipfisis,alrededor de las 15 semanas, y su concentracinaumentamuy lentamente.Las tasasplasmticas seelevanenelcursodelagestacin.Alnacimientoesalrededorde16a20vecesmsaltasqueenelinfanteprepber.Estaestimulacindelasecrecinfetaldelaprolactinaserabajolainfluenciadelosestrgenos.

ENDOCRINOLOGA FETAL

TABLA I.

Edad Nmero IGF 1 IGF 11gestacional de fetossemanas estudiados 21 14 553,0 3831222 16 523,0 3541523 20 522,6 2591724 9 583,5 3351525-32 9 546,2 39217Recinnacidos 31 1437,5 65327Adultosnormales 12 27911,4 1 2 8 2 64Hipopituitarismo 12 51+6 500+65

35Hematologa fetal LH y FSH.Estnpresentesenelorganismodesde la dcima semana de gestacin y aumentancuantitativamente hasta la semana 29. Lasconcentracionesenlaniasestnmselevadasqueenlosvarones.Aestaedadseesperaunaplanamiento(plateau).LastasassricasdeLHestnmselevadasaliniciodelagestacinydisminuyenposteriormente.Enrealidadseencontrtasasmselevadasenlasniasqueenlosvarones. Las tasasdeFSHporelcontrariosonmsbajas y aumentan progresivamente para alcanzarunmximoenlamitaddelagestacinydescenderenseguida. TSH. Est presente en la hipfisis desdela semana 12 de gestacin, y aumentar a partirde la semana20.Las tasasplasmticassiguenunaevolucin similar.Al nacimiento hay un aumentotransitorio de la tasa plasmtica deTSH,donde elmximosealcanzaalrededordelos30minutosdevida. SibienelTRHestpresenteenlaprimeramitad de la gestacin, parece que el sistemahipotalmicohipofisiarioyelsistematiroideonosonfuncionalessinohastalamitaddelagestacin.

ydedosbrotes laterales.Esta esvisibledesde los16 das de vida fetal ymigra hacia su posicindefinitiva y que alcanzar hacia los 45-50 das.En el planohistolgico, se describen tres estadiosevolutivos:precoloidal,coloidalyunltimoestadodeorganizacinfolicular.Estaglndulacaptayodoysintetizalashormonasdesdeladcimasemanadegestacin.Lasconcentracionesdetiroxina(T4)ydetriyodotironina(T3)vanaumentandoenfuncindelaedaddelfeto.Fisiologa LaT4apareceenelplasmadesdelasemana12 y aumenta progresivamente (este incrementoesparaleloalde lasprotenas transportadorasyenparticular al de lasTBG).La fraccin libre, laT4(T4L)aumentatambin,peroalcanza,alamitaddelagestacin,lastasasdelrecinnacidodetrmino.LaT3 y su fraccin libre se detectamuchomstardamente,despusdelasemana25degestacin.Ellas circulan a tasasmuchoms bajas, que en elnacimiento, permanecern inferiores a las tasas delactante.

SepudomedirlaTSHenlofetos(entrelasemana20ylasemana27)yensusmadres(TablaII). La tasa fetal deTSH est tres vecesmselevadaquelatasamaterna.NosotrospudimosmedirretrospectivamentelaTSHenfetosestudiadosparadiagnstico de toxoplasmosis a las 23 semanas degestacin.Latasaencontradafuede535U/ml.

Desarrollo y funcin de las hormonas tiroideas

Embriologa Laglndulasedesarrollaapartirdeunbrotemedial(invaginacindelacavidadbucalprimitiva)

TABLA IITSH(x0)enU/ml

Madres 1,60,59Fetos 4,531,75

TABLA III T4L T4 (pg/ml) (ng/ml)

Madres 10,861,9 13522,5Fetos 10,443,35 35,515,5

En10fetos(20-27semanasdegestacin)semidilaT4LylaT4(J.Grenier),ytambinlasdesusmadres(TablaIII). Alaluzdeestosresultados,lafuncintiroideanoparece estar definitivamente instalada a las 20-21semanasdegestacin,yaquepudimosobservarque la tasadeT4ydeT4Lsonmenoresquea las26-27 semanas.Las tasas deT4L son idnticas enlamadreyenfeto.Porelcontrario,laT4fetales4vecesmenorquelaT4materna.LaretroalimentacinnegativasobrelasecrecindeTSHhipofisiarianoescompletamenteeficazan,yaquelastasasdeTSHfetalsesitaenloslmitessuperioresnormalesdelossujetoseutirodeosdespusdelnacimiento(alrededorde4U/ml). Laplacentaconcentraactivamenteelyodoenelcompartimientofetal,explicandoporquelyodo,administradoenpequeascantidadesalamadrees

36 Captulo 1 - Obstetricia

rpidamenteconcentradoportiroidesfetal. T4yT4LestnpresentesenelLA,peronoreflejanlafuncintiroideafetal.

Desarrollo y funcin crtico-suprarrenal La suprarrenal fetal tiene un doble rol:elaboralashormonasdelfetoporunaparte,yporotra,aportalosesteroidesprecursoresalaplacenta,quelostransformarenmetabolitosactivos.

Embriologa La corteza es de origenmesodrmico.Alas6-7semanas,doszonassediferencian:lazonainterna,llamadafetal,querepresentael80%delamasatotal;ylazonaexternamuchomspequea,queoriginarlasuprarrenaladulta.

Fsiologa de la zona fetal Elcrecimientodeestazonaparecedependerde las gonadotrofinas corinicas al inicio de lagestacin,yde laACTHfetalposteriormente.Laanomaladeldesarrollodelassuprarrenalesdelosnios anencfalos, privados deACTH, es una desus pruebas. La originalidad bioqumica de estetejido es que es incapazde transformar las-5-3-hidroxiesteroides (colesterol- 5 pregnenolona)en-4-3-cetosteroides.Dichodeotramaneranopuedesintetizarglucocorticoides.Estazonaproduceesencialmenteladehidroepiandrosterona(DHA)ysusulfato(SDHA). Seha podidomedir las tasasplasmticasde sulfatos de pregnenolona (S5P), de 17-hidroxipregnenolona (S 17-0H5P) y de ladehidroepiandrosterona (SDHA) en lasmadresy en los fetos (Tablas IV yV) entre las 21 y la30 semanas de embarazo.De todos los sulfatosmedidosen la sangre fatal, elde laS17-OH5Pescuantitativamenteelmsimportantealolargodelperodoestudiado.Encuantoalasconcentracionesdesulfatode5PydeDHAsoncomparables.Lastasas de estos tres esteroides disminuyen entrela 21 y las 28 semanas, y existe una correlacinsignificativaentresusconcentracionesylaedadMembarazo,almenosduranteelperodoestudiado.En el plasma de lamadre, es el sulfato deDHAque tiene las concentracionesms elevadas, peroaunnivelunpocomenorqueelobservadoenelfeto.TodosestosesteroidesparecenevolucionarenmesetasenelcursoMperodoestudiado.Tambinno existe ninguna correlacin significativa entresus tasas y la edad del embarazo. Finalmente lacomparacinentre las tasasmaternasy fetalesno

parecen tener una correlacin significativa quepara S5P. El hecho que no haya una correlacinsignificativaentreestostresesteroidesmaternosylaedaddelembarazo,puedeestarenrelacinconsuorigen.Enefecto,SDHAyS17-0H5Pprovienenesencialmentedelasuprarrenalmaterna,mientrasqueS5P,suorigenesdoble.Enefecto,elprovenientedeSPqueessecretadoporlasuprarrenalmaternaoporlaplacenta,apartirdeS5Pproducidoporelfeto.PorotraparteS5Peselnicoesteroidematernoquemuestra una correlacin significativa con suhomlogofetal.Hayquehacernotarqueelhechodeaccederdirectamentea la sangre fetal, se tratadeunamezclaarteriovenosa,permitelaevaluacinobjetivadelasecrecinsuprarrenal,ydemediraslasanomalasdeproduccindelosprecursoresenC19, necesarios en la placenta para la sntesis deestradiol.Losdficitenzimticosde labiognesisdel cortisol podrn igualmente ser diagnosticadosporestemtodo.

Fisiologa de la zona externa Lazonaexternasintetizaelcortisolapartirdelaprogesteronaelaboradaporlaplacenta.

Transferencia transplacentaria del cortisol Numerososprotocolosexperimentaleshanprobadoqueexisteunatransferenciadecortisoldelamadrealfeto.Laadministracindeesteroidesconactividadglucocorticoides(prednisona)amadresalfinaldelagestacin(hemopatamaligna,trasplanterenal),deprimelasdoszonasdesuprarrenalfetal,comolomuestralabajadecortisolDHAyD5DHAenelcordn.Talesrecinnacidossonexpuestosaunainsuficienciasuprarrenalagudadurantevariassemanas.

Unidad fetoplacentaria La placenta y el feto son perfectamentecomplementarios para la sntesis de lamayorade los esteroides, ya que las enzimas necesarias,ausente en la placenta estn presentes en el fetoy viceversa. Esto ha sido el origen del trminoUnidadFetoplacentaria.La placenta por ejemplo,no es capaz de sintetizar el colesterol,mientrasqueelfetoloproduceabundantementeapartirdelassuprarrenales,delhgadoyde lasgnadas,yaquelosesteroidesproducidosporlaplacentasernsintetizadosapartirdelcolesterolmaternoyfetal. Nahoul y cols. pudieron medir lasconcentraciones de cortisona y de cortisol en losfetosysusmadres(TablaVIyVII).

37Hematologa fetal

Latasadecortisolfetalsondbiles.Existeunabuenacorrelacinentrelatasadecortisolylatasa de cortisona. La tasa de cortisolmaterna esmuchoms elevadaque la del feto,mientras quela tasadecortisonaesmuchomscercanaque laobservadasenelfeto.

TABLA IVTASAPLASMATICA(n/gmlDESULFATODEPREGNENOLONA(S5P),

DE17HIDROXY-PREGNENOLONA(S17-OH5P)YDEHIDROEPIANDROSTERONA(SDHA)ENLAMADREYELFETO

Semanas de amenorrea 21-22 23-24 25-26 27-28 (7*) (8) (3) (2) Madres 75** 80 74 107 45-120*** 48-135 51-95 92-121S5P Fetos 718 604 454 465 551-980 440-994 384-610 284-646 Madres 6,7 8,1 7,7 7,0 5,0-11,0 5,0-14,0 6,0-8,5 7,0-7,0S17-OH5P Fetos 900 737 540 562 760-1224 524-1077 444-619 484-639 Madres 535 532 300 756 241-988 193-776 222-347 706-809SDHA Fetos 771 584 504 420 540-1234 392-830 450-532 310-530

*Nmero;**Promedio;***Extremos.

TABLA VCORRELACIONDETASASFETALESY

MATERNASENTREELLOSYCONLAEDADDELEMBARAZO

S5P S 17-OH 5P SDHAMadres/eg. 0,21 0,06 0,07 NS** NS NS

Fetos/eg. 0,54 0,70 0,56 p0,05 p0,01 p0,01

Madres/fetos 0,44 0,27 0,04 p0,05 NS NS

Coeficientedecorrelacin.

**Nosignificativo.

Aldosterona y el sistema reninaangiotensina Elfetoescapazdesintetizaraldosteronaapartirdelaprogesteronaplacentaria.Laaldosteronapresente en la sangre del cordn es esencialmentedeorigen fetal.Las concentracionesy las tasasdesecrecindeestahormonasonmenoresenelrecinnacidodemadressometidasaunrgimensinsal. Elsistemareninaangiotensinaesactivoenlosrecinnacidos.LaactividadplasmticadelareninaylaangiotensinaIIestnmselevadasenlasangredecordnqueenlasangrematerna.

Desarrollo y funcin gonadal La gnadamasculina secreta dos tiposde hormonas: Una sustancia no esteroidal queinhibeelsistemadelosconductosdeMller,ylosesteroidesandrognicosqueestimulaneldesarrollode las estructuras deWolf. La testosterona y ladehidrotestosterona jueganun rol primordial en eldesarrollodel tractogenitalmasculino.LasclulasdeLeydigapareceneneltestculoalrededordelos60dasdegestacin.Estasaumentanennmerohastalas20semanas,fechaenquedisminuyenennmeroytamao.Latestosteronaestpresenteenelfetode5

38 Captulo 1 - Obstetricia

TABLA VICONCENTRACION(ng/ml)DECORTISONAYCORTISOLEN41FETOS

ESTUDIADOSENTRELA21Y30SEMANADEEMBARAZO

Edadgestacional(semanas)

21-22 23-24 25-26 27-28 29-30 (10)* (12) (7) (7) (5)

Cortisona 23,1 28,5 34,4 35,1 21,0 (11,0-38,5)** (7,0-52,0) (21,0-69,0) (23,0-60,0) (12,0-29,0)

Cortisol 7,9 10,1 7,8 7,9 5,5 (4,0-13,4) (4,3-15,8) (94,0-12,0) (5,0-10,0) (4,0-8,0)

*Nmerodecasos.**Valoresextremos.

TABLA VIICONCENTRACION(ng/ml)DECORTISONAYCORTISOLEN29FETOSFEMENINOS

ESTUDIADOSDURANTEELEMBARAZO Edad gestacional (semanas) 21-22 23-24 25-26 27-28 29-30 (10)* (12) (4) (2) (1)

Cortisona 30,6 30,1 27,8 40,5 23 (20-54)** (16-46) (18-33) (40-41)

Cortisol 261 315 308 413 192 (169-358) (123-477) (187-498) (332-493)

*Nmerodecasos**Valoresextremos

mesesyvaaumentandoprogresivamenteyalcanzarun pico hacia la 10-20 semanas, para descenderentre la 17 y 24 semanas.Este pico secretorio detestosteronaocurrealmismotiempoqueelpicodeHCGmedidoenlasangredelfeto.LatestosteronaesprobablementelahormonaactivadelasestructurasdeWolf,mientras que la de hidrotestosterona esactivasobreelsenourogenitalylosrganosgenitalesexternos.La testosteronaesmuchomsbajaen lasangredelosfetosfemeninos.

El ovario fetal parece activo desde lasegunda semana, puede sintetizarDHA, pero notestosteronaniestrgenos.Lafisiologaprecisadelosestrgenosfetalesesmalconocida,yaqueprovienenmayoritariamentedelaUnidadFetoplacentaria.Enlasangrefetalsubende22,7/gmlalas17-20semanas,a108,9/galtrmino. Eldesarrollodelosovariosesenpartedependientedelahipfisisfetal,comolodemuestranlasanomalasdelagnadafetalenelrecinnacidoanencfalo.

39Hematologa fetal

BIOQUMICA FETAL

BIOQUMICA FETOMATERNA

El estudio de parmetros bioqumicos en el recin nacido (RN) es diferente a los reportados en el adulto, reflejando ciertas particularidades metablicas. La medida efectuada en el feto despus del aborto o parto prematuro (condiciones susceptibles de afectar el estudio fisiolgico normal) para ciertos sustratos tales como la alfafetoprotena, albmina, glucosa, colesterol y triglicridos ponen en evidencia un perfil fatal particular. Es entonces interesante precisar nociones, por la medicin efectuada en el suero de fetos sanos estudiados in utero. El suero de 63 fetos sanos estudiados entre las 20-26 semanas de amenorrea fue retrospectivamente seleccionado para establecer los valores de referencia de ciertos parmetros bioqumicos. La indicacin para el estudio de sangre fetal era el diagnstico prenatal de toxoplasmosis congnita. Los plasmas y sueros de fetos sanos y confirmados como tales en el nacimiento fueron retenidos.Trece sustratos: Protenas totales (TP), albmina (ALB), urea, bilirrubina total (TB), bilirrubina directa (DB), colesterol (CHOL), triglicridos (TG), creatinina (CREA), cido rico (AcUr), calcio (Ca) fsforo (P), alfafetoprotena (AFP), y actividad de cinco enzimas: fosfatasa alcalina, aminotransferasa aspartato, creatinina-kinasa, deshidrogenasa lctica, gamma-glutamil-transferasa, fueron medidas. Las concentraciones sricas maternas respectivas fueron determinadas por el mismo mtodo, sobra el procedimiento efectuado el da del estudio de sangre fetal, a fin de poner en evidencia una eventual relacin entre las concentraciones maternas y fetales para un parmetro dado. As obtuvimos los valores de referencia indispensable para el diagnstico prenatal de anomalas bioqumicas congnitas y tener las medidas especficas en patologa fetal. Los aminocidos fueron paralelamente determinados en 28 plasmas provenientes de fetos sanos estudiados entre la 20 y 33 semana de amenorrea. Los resultados obtenidos fueron comparados con los del adulto. Estos resultados aportan los valores de referencia necesarios para el diagnstico prenatal

de aminoacidopatas congnitas (colaboracin de P. Karnoun y V. Droin, Hospital Necker Pars).

Estudios de los principales parmetros bioqumicos fetalesSustratos bioqumicos. Las concentraciones sricas obtenidas para los 63 fetos normales y sus madres respectivas (promedio + DS), entre la 20 y 26 semana de amenorrea estn reagrupadas en la Tabla I, para los sustratos y los iones, y en la Tabla II para la actividad enzimtica.Dos de los parmetros estudiados no presentan diferencia significativa entre los dos grupos; la creatinina (64 + 2 mol/l en el suero fetal y 67 + 1,5 mol/l en el suero materno), y el calcio (2,25 + 0,2 mmol/l y 2,27 + 0,1 mmol/l) respectivamente. La concentracin de los otros parmetros es significativamente diferente en el suero fetal comparados a los del suero materno. El fsforo (2,65 + 0,1 mmol/l, la bilirrubina total (26,8 + 1 mol/l), la bilirrubina directa (16,1 + 0.6 mol/l), estn significativamente ms elevadas en el feto comparadas con las concentraciones maternas (fsforo 1,45 + 0,06 mmol/l): bilirrubina total 8,6 + 0,4 mol/l, bilirrubina directa 0,9 + 0,4 mol/l).

TABLA I.ESTUDIO DE PARAMETROS BIOQUIMICOS

COMPARACION ENTRE SUERO FETAL (20-26 Semanas) Y SUERO MATERNO (Promedio + DS)

Fetos Madres (n - 63) (N - 63)

Glucosa (mmol/l) 2,80 0,20 4,40 0,10Triglicridos (mmol/l) 0,89 0,03 1,10 0,07 Colesterol (mmol/l) 1,50 0,05 6,60 0,20Protenas totales (g/l) 30,40 0,60 69,60 0,90 Albmina (g/l) 21,40 0,40 34,90 0,50 Calcio (mmol/l) 2,25 0,20 2,27 0,10 Fsforo (mmol/l) 2.65 0,10 1,45 0,06

Urea (mmol/l) 2,50 0,16 4,40 0,20Creatinina (umol/l) 64.00 2,00 67,00 1,50 Acido rico (umol/l) 167,00 10,00 215,00 9,50 Bilirrubina total (umol/l) 26,80 1,00 8,60 0,40Bilirrubina directa (umol/l) 16,10 0,60 0,90 0,40

40 Captulo 1 - Obstetricia

La concentracin srica de las protenas totales en el feto representa la mitad de la madre, la albmina fetal es igualmente ms baja, lo mismo que la glucosa, la urea y el cido rico. Las tasas de colesterol y triglicridos son tambin ms bajas en el feto.Actividad enzimtica. La actividad enzimtica aminotransferasa aspartato, creatinina-kinasa, gammaglutamil-transferasa son poco diferentes en los dos grupos mientras que la actividad de la deshidrogenasa lctica y alfafetoprotena en el suero fetal son ms importantes que en las madres. Los resultados obtenidos para la alfafetoprotenas muestran una disminucin progresiva de la concentracin srica entre la semana 20 y 26. Se observa una disminucin progresiva de las tasas de los triglicridos en el curso de las 6 semanas estudiadas; la tasa de estos fetales (TG) son proporcionales a la edad gestacional segn una curva de regresin en la siguiente ecuacin:

y = 26,5 - 15,9 xy = tasa de triglicridos (TG) x = edad gestacional con r = -0,614

Nosotros no hemos observado la evolucin en funcin del tiempo para los otros parmetros estudiados entre la 20 y las 26 semanas de amenorrea. La comparacin de las tasas en la madre y el feto ha sido efectuada calculando los parmetros de la curva de regresin ortogonal establecida a partir de las tasas maternas y fetales de un elemento bioqumico dado. Los coeficientes de correlacin de Spearman (rs) han sido tambin calculados para 11 parmetros y son reportados en la Tabla III. Para probar la significacin nosotros nos hemos referido al clculo de t. (two tailed test). Ellos permiten distinguir un grupo donde el rs = o mayor a 0,6 (donde existe una correlacin entre la tasa srica materna y fetal) y un grupo donde el rs es menor a 0,2 traduciendo una ausencia de correlacin.

Aminocidos. Los aminocidos son medidos por cromatografa y los resultados obtenidos son agrupados en la Tabla IV. La concentracin de ciertos cidos es significativamente ms bajo en el feto, entre ellos: alanina, arginina, citrulina, cistina, cido glutmico (+ glutamina, glicina, isoleucina y leucina). La aminoacidemia total es ms baja en el feto que en el adulto. Tambin el aumento de las tasas de ciertos cidos en el feto es poco visible, entre ellos licina, metionina, ornitina, serina y treonina. Ninguna correlacin pudo ser observada con la edad gestacional para los aminocidos estudiados.

FISIOLOGA INTRAUTERINA

Comparativamente con el RN, la mayor diferencia concerniente a la tasa de albmina y de protenas totales, es que son mucho menores durante la vida fetal. La tasa de alfafetoprotena srica disminuye progresivamente entre la 20 y las 26 semanas de embarazo, en concordancia con la disminucin de la tasa de AFP, observada en el lquido amnitico al trmino. Si se tiene en cuenta la relacin albmina/alfafetoprotena durante este perodo se observa una disminucin significativa, que puede estar relacionada con la maduracin. Estudios recientes sugieren que la AFP, puede transportar la bilirrubina al mismo ttulo que la albmina, y que los estudios de interrelaciones albminalalfafetoprotena nos informarn sobre el desarrollo y el crecimiento del feto. Compa-rativamente en el adulto se obtienen las mismas diferencias para la tasa de albmina y de protenas totales, pues al nacimiento, las tasas son ms cercanas a las del adulto.

TABLA II.ACTIVIDAD ENZIMATICA Ul/l. COMPARACION ENTRE

SUERO FETAL (20-26 Semanas) Y SUERO MATERNO (Promedio + DS)

Fetos (n = 63) Madres (n = 63)

Creatinina-kinasa 62,00 6,00 48,00 2,00Deshidrogenasalctica 261,00 14,00 132,00 5,00Aminotransferasaaspartato 21,10 2,00 12,90 1,00Fosfatasas alcalinas 197,00 11,00 60,00 3,00Gamma-glutamil-Transferasa 24,40 9,60 19,00 10,00

TABLA III.COEFICIENTE DE CORRELACION DE SPEARMAN

(RELACION ENTRE TASA MATERNA Y FETAL)

Relacin presente Relacin ausenters 0,6 rs < 0,2

Urea 0,765 Colesterol -0,137Glucosa 0,631 Triglicridos -0,190Creatinina 0,849 Protenas totales -0,112Acido rico 0,820 Creatinina-kinasa 0,124 Deshidrogenasa lctica 0.119 Aminotransferasa aspartato 0.042 Fosfatasas alcalinas 0,041

41Hematologa fetal

La menor tasa de protenas sricas en el feto indica probablemente que la placenta deja pasar pocas protenas y que el aumento al final del embarazo es debido a un aumento de la capacidad de sntesis proteica. La glicemia fetal est igualmente en la mitad de la del adulto, pero en buena relacin con la glicemia materna (rs = 0,631). La tasa de triglicridos fetal est igualmente ms baja y disminuye progresivamente, para alcanzar un mnimo en el nacimiento. Como las tasas de albmina y de aminocidos totales, la disminucin de las tasas de glicemia y de triglicridos en el feto conducen a una reduccin del aporte energtico. La reduccin simultnea de la glicemia y de la tasa de aminocidos (alanina por ejemplo), indica que la hipoglicemia fetal est en relacin con un metabolismo lento. As la menor tasa de sustratos energticos puede reflejar una disminucin de las necesidades, en relacin con un metabolismo lento o un estado de hipoxia que se puede confirmar por la medicin del consumo de oxgeno. Como para los otros sustratos estructurales, la tasa de colesterol es mucho ms baja en el feto (un

quinto de la tasa materna), lo que puede demostrar una mayor utilizacin o un intercambio acelerado en el metabolismo lipdico de los fetos, Otra hiptesis hace intervenir la inmadurez heptica en este estado de desarrollo, lo que est demostrado, por ejemplo, por la cantidad de factores de coagulacin de sntesis heptica. El calcio srico total se encuentra en la misma concentracin en los fetos y en las madres, a pesar de una tasa menor de protenas totales y fsforo ms elevado en el suero fetal. No hay una correlacin entre la tasa de calcio, protenas totales y de fsforo. Estos resultados concuerdan con los reportados por Thalme en su estudio sobre productos de aborto, y nos permiten decir que si la concentracin de calcio total es la misma en las madres y en los fetos, existe una diferencia a nivel de la distribucin del calcio total entre el calcio inico y en calcio ligado a protenas. Ni la citratemia, ni la capacidad de fijacin del calcio a las protenas, permiten explicar la ausencia de correlacin entre calcemia y proteinemia en los fetos. As, con una calcemia idntica, si la proteinemia fetal es mucho ms baja que la proteinemia materna (la mitad), la concentracin de calcio inico en los fetos debe ser ms elevada que en el suero materno, como es el

TABLA IV. AMINOACIDOS

Plasma fetal (nmol/l) (n = 28) Plasma adulto (nmol/l) (n = 30) Promedio DS Valores extremos Promedio DS p