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E.S.E JAIME ALVARADO Y CASTILLA PAMEC 2012

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

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ESE JAIME ALVARADO Y CASTILLA

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LACALIDAD

PAMEC 2012

MIGUEL ANGEL JIMENEZ ESCOBAR

GERENTE

ASTRID FARINA ACOSTA GARCIA

AUDITORA DE CALIDAD

ARAUCA, ARAUCA

2012

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TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCIN2. JUSTIFICACIN3. PLATAFORMA ESTRATGICA DE LA ESE JAIME ALVARADO Y CASTILLA4. MARCO LEGAL5. OBJETIVOS6. ALCANCE7. AUTOEVALUACIN8. PRIORIZACIN DE PROCESOS9. DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA

9.1. INDICADORES10. MEDICIN INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS11. FORMULACIN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO12. EJECUCIN Y SEGUIMIENTO13. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

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2. JUSTIFICACIN

La auditoria de calidad es definida por la ISO 9000 como un Proceso sistemtico,independiente y documentado para obtener evidencias y evaluarlas de manera objetivacon el fin de determinar el alcance de cumplimiento de los criterios de auditora.

Normalmente se realizan las auditoras para los siguientes propsitos:

- Determinar la conformidad o no conformidad del sistema de calidad con losrequisitos especificados.

- Determinar la efectividad del sistema en el cumplimiento de objetivos.- Identificar el potencial para el mejoramiento del sistema de calidad.- Cumplir los requisitos regulatorios para propsitos de certificacin (registro) del

sistema de calidad.

La elaboracin del Programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad en nuestrainstitucin tiene como fundamento garantizar el mejoramiento continuo de los servicioslogrando calidad en la prestacin de los mismos, comparando la calidad observada con lacalidad deseada y documentando en detalle lo que la institucin va a implementar.Por lo tanto la ESE Jaime Alvarado y Castilla elabora el PAMEC 2012 el cual promoverla auto-evaluacin y el autocontrol y su impacto se orientar hacia la mejora de procesosy no hacia la bsqueda de culpables.

Finalmente, la implementacin del programa de auditoria para el mejoramiento de lacalidad de la atencin en salud se evaluar a travs de indicadores.

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3. PLATAFORMA ESTRATGICA DE LA ESE JAIME ALVARADO Y CASTILLA

3.1. PRESENTACIN

La Empresa Social del Estado JAIME ALVARADO Y CASTILLA , es una InstitucinPublica para la Prestacin de Servicios de Salud en el primer nivel de atencin, delMunicipio de Arauca, creada por el Acuerdo 015 de agosto 30 de 2002 del HonorableConcejo Municipal, con personera jurdica y autonoma Administrativa y presupuestal quetiene jurisdiccin en el municipio de Arauca.La Empresa Social del Estado cuenta con un talento humano capacitado, que labora conidoneidad, profesionalismo y con experiencia en el desarrollo y prestacin de servicios desalud en las reas de promocin, prevencin, diagnostico, tratamiento, rehabilitacin,salud publica en el primer nivel de atencin, lo que le permite dentro del marco de la Ley

100/93 y la Ley 715/2001 entrar al mercado competitivo con otras empresas que ofertanlos servicios de salud para el municipio de Arauca y la frontera colombo-venezolana.

3.2. MISIN

La Empresa Social del Estado Jaime Alvarado y Castilla, es una entidad de servicios depromocin en el rea de la salud, prevencin de enfermedades y recuperacin de la saludde baja complejidad. Contamos con valores ticos y morales en la prestacin de cada unode nuestros servicios, con el respaldo de un talento humano altamente capacitado ycomprometido con el objetivo primordial de nuestra institucin.

3.3. VISION

Para el ao 2013 la ESE Jaime Alvarado y castilla, ser una empresa lder, autosostenible y reconocida en la regin por la calidad en la prestacin de servicios de saludde baja complejidad, con enfoque promocional y de intervencin social.

3.4. PRINCIPIOS CORPORATIVOS CALIDAD UNIVERSALIDAD INTEGRALIDAD RESPETO A LA DIGNIDAD EQUIDAD

PARTICIPACIN INTEGRACIN FUNCIONAL HONESTIDAD Y TRANSPARENCIA LIDERAZGO POSITIVO COMPROMISO SOCIAL MEJORAMIENTO CONTINUO TRABAJO EN EQUIPO

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4. MARCO LEGAL

- Decreto 1011 de 2006. Sistema obligatorio de la garanta de la calidad en salud.- Ley 23 de 1981. Cdigo de tica mdica.- Ley 100 de 1993. Sistema de seguridad social.- Resolucin 1995 de 1999. Normas para el manejo de historias clnicas.- Resolucin 1043 de 2006. Sistema nico de habilitacin.- Circular 030 de 2006. Indicadores de calidad.- Guas bsicas para la implementacin de las pautas de auditoria para el

mejoramiento de la calidad de la atencin en salud. Ministerio de la proteccinsocial. 2007.

- Ley 1438 de 2011. Por medio de la cual se reforma el sistema general deseguridad social en salud.

5. OBJETIVOS DEL PAMEC

- GENERAL

Analizar y evaluar de forma sistemtica y permanente los datos de la institucin con el finde garantizar la bsqueda de resultados que favorezcan a los usuarios yfuncionarios, logrando el ptimo equilibrio entre la satisfaccin de las expectativasde los individuos y las necesidades de la sociedad.

- ESPECFICOS

Contar con un Instrumento de evaluacin y monitorizacinpermanente que contribuya a garantizar la calidad dentro de losprincipios de mejoramiento continuo, para los procesos prioritariosdefinidos por la organizacin.

Mostrar las estrategias que han sido las fortalezas a nivel institucional parala prestacin de los servicios de promocin, prevencin, tratamiento yrehabilitacin.

Comparar la calidad observada con la calidad esperada para contarcon estrategias que favorezcan el mejoramiento continuo.

Realizar medicin de los indicadores de calidad de acuerdo a losprocesos prioritarios asistenciales detectados en este documento.

6. ALCANCE DEL PAMEC

Incluye el diseo, implementacin y evaluacin del programa de auditoria para elmejoramiento de la calidad de la ESE Jaime Alvarado y Castilla con el fin de realizar lacomparacin entre la calidad observada y la calidad esperada buscando estrategias parael mejoramiento continuo.

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7. AUTOEVALUACIN

La autoevaluacin se bas en los lineamientos de auditoria del ministerio de la proteccinsocial y estndares de acreditacin que incluyen los siguientes aspectos de la calidad:

- Seguridad- Continuidad- Coordinacin- Competencia- Aceptabilidad- Efectividad- Pertinencia- Eficiencia

- Accesibilidad- Oportunidad

Se revisaron los informes de gestin al usuario del ao 2011, informes de auditorias dehistorias clnicas, informe de eventos adversos ocurridos en la institucin, cumplimiento demetas de promocin y prevencin. Tambin se tuvieron en cuenta los informes deauditorias internas y externas realizadas durante el ao 2011.

Se encontraron algunas fallas principales en la prestacin del servicio tales como:

- La principal causa de quejas es maltrato y mala atencin a los usuarios por partede los funcionarios.

- Una causa de quejas que genera inquietud es la dificultad en la entrega dereportes de las citologas a las usuarias.- La oportunidad de la consulta mdica se manejo en mas de tres das en algunos

meses.- Se encontraron porcentajes de mas del 20% en inasistencia al servicio de consulta

externa- El principal evento adverso es devolucin de pacientes por fallas en los equipos.- Las historias clnicas han mejorado en su diligenciamiento con respecto al ao

anterior sin embargo aun se siguen presentando hallazgos.- Se encuentran fallas en la infraestructura de algunos centros de salud segn la

percepcin de los usuarios en las encuestas de satisfaccin.- No se encuentran socializados completamente los procesos en la institucin.

- No se cuenta con el proceso documentado de referencia y contrareferencia en lainstitucin.- No se reportan la totalidad de eventos adversos en la institucin y los que se

reportan no se evidencia planes de mejoramiento.- No cuenta con un archivo central para las historias clnicas en la institucin.- No se cumplieron algunas de las metas de promocin y prevencin segn las

matrices de programacin de las EPS.- Las coberturas en vacunacin no se alcanzaron segn los lineamientos del

Ministerio de Proteccin social.

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- Segn visitas de auditoria no se evidencia adecuada implementacin del plan demanejo integral de residuos hospitalarios.

De acuerdo a las anteriores fallas de calidad los procesos en los cuales se debe intervenirprioritariamente son los siguientes:

- Proceso de gestin al usuario: Debido a que aun se presenta mala atencin a losusuarios por parte de los funcionarios se requiere capacitar y sensibilizar alpersonal de la institucin en la adecuada atencin al usuario.Durante algunos meses la oportunidad en citas mdicas estuvo en mas de 3 daspor lo que se debe mejorar contratando profesionales.

- Proceso de consulta externa: Al presentar inconvenientes en la entrega de losresultados a los usuarios se debe realizar seguimiento al cumplimiento del

instructivo de transporte, procesamiento y manejo de las muestras de citologas.Buscar estrategias para minimizar la inasistencia a las consultas.Se han presentado hallazgos en el diligenciamiento de historias clnicas por lo quese debe realizar seguimiento y auditoria.No existe un archivo central para las historias clnicas por lo que se debe realizar

jornadas de archivo para depurar las historias.No se cuenta con un protocolo de referencia y contrareferencia actualizado por loque se debe realizar y aplicar.

- Proceso de gestin de infraestructura: Se han presentado fallas en los equiposbiomdicos lo que implica devolver usuarios y no atenderlos o reprogramarles lacita, por lo que se requiere cumplimiento del cronograma de mantenimientopropuesto y seguimiento del mismo por parte del interventor.Segn las encuestas se percibe fallas en la infraestructura por lo que se deberealizar mejoras en algunos centros de salud y la sede central de la ESE.

- Proceso de Sistema de Gestin integral: Se debe socializar la documentacin delSistema de garanta de la calidad con el fin de que todos los funcionariosconozcan y apliquen los procesos de la institucin. Se debe reportar los eventosadversos con el fin de aplicar mejoras para la no ocurrencia del mismo, para estose realizaran nuevamente la socializacin del instructivo y se realizar seguimientoy planes de mejoramiento a los eventos encontrados.

- Proceso de planeacin y control: No se han cumplido las metas de promocin yprevencin incluyendo metas de vacunacin por lo que se requiere establecer unplan de accin para implementarlo y buscar estrategias para el cumplimiento delas metas.

- Proceso de talento humano: El Plan de manejo Integral de residuos hospitalariosno se ha implementado adecuadamente por lo que se requiere buscar estrategiaspara su implementacin.

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8. PRIORIZACIN DE PROCESOS

FACTORES CRITICOS DEXITO

Afecta lasatisfaccindel usuario

Afecta lasatisfaccinclienteinterno

Afecta laImagenorganizacional

Afecta lasostenibilidadFinanciera

Afecta laRentabilidad social

TOTAL

PROCESOS Procedimiento y/o actividad

GESTI N ALUSUARIO

Capacitacin ysensibilizacin alpersonal enadecuadaatencin alusuario

5 5 5 1 5 625

CONSULTAEXTERNA

Transporte,procesamiento ymanejo demuestras decitologas

5 5 3 3 3 675

Diligenciamientode historiasclnicas-Conformacin dearchivo central

3 5 5 1 1 75

Protocolo dereferencia ycontrareferencia

3 5 5 1 1 75

Disminuir lainasistencia a laconsulta

3 5 3 5 3 675

Oportunidad en laconsulta medica

5 3 5 5 5 1875

PROCESO DEGESTIN DEINFRAESTRUC

TURA

Cumplimiento decronograma demantenimiento de

equiposintrahospitalarios

3 5 5 3 3 675

Arreglo de lafachada de lainstitucin

3 5 3 1 1 45

PROCESO DESISTEMA DEGESTININTEGRAL

Socializacin delos procesos de la

institucin

1 5 5 1 3 75

Aplicacin delinstructivo de

eventos adversoscon seguimiento y

plan demejoramiento

5 3 5 3 3 675

PROCESO DEPLANEACIONY CONTROL

Cumplimiento demetas de

promocin yprevencin ycoberturas devacunacin

5 3 5 5 5 1875

PROCESO DEGESTION DETALENTOHUMANO

Implementacindel plan de

manejo integral deresiduos

hospitalarios

3 5 5 1 3 225

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La calificacin tiene los siguientes rangos: 1. Si el proceso no presenta impacto en elfactor crtico. 3. Si tiene un impacto moderado. 5. Si tiene un gran impacto en el factor.

Posteriormente se multiplican la calificacin en forma horizontal y se tendrn en cuentapara la realizacin del PAMEC los 6 procesos con ms puntaje.

Los procesos prioritarios son: Gestin al usuario Consulta externa Gestin de infraestructura Sistema de gestin integral Planeacin y control

Se tendrn en cuenta los dems procesos con oportunidades de mejora para dar

cumplimiento a los estndares de acreditacin.9. DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA

PROCESO CALIDADESPERADA

INDICADORES META ASPECTODE LACALIDAD

Gestin alusuario

Personalsensibilizado ycapacitado enadecuada atencin

al usuario

Cumplimiento deasistencia acapacitaciones

100% CompetenciaAccesibilidad

Calidez del personalhacia los usuarios

Calidez en eltrato a losusuarios

90% CompetenciaAccesibilidad

Satisfaccin de losusuarios

Porcentaje desatisfaccin

95% EficienciaAccesibilidadAceptabilidad

Consultaexterna

Oportunidad enasignacin de citasy de procedimientos

Oportunidad dela asignacin decitas en laconsulta mdicageneral

3 das OportunidadEfectividadEficiencia

Oportunidad enla atencin enconsulta deodontologageneral

3 das OportunidadEfectividadEficiencia

Oportunidad enla atencin enservicios deimagenologa

1 da OportunidadEfectividadEficiencia

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Oportunidad enla toma de

muestraslaboratoriobsico

1 da OportunidadEfectividad

Eficiencia

Deteccin tempranade Ca de cuellouterino,Cumplimientoinstructivo demanejo de muestras

Porcentaje decncer de cuellouterino in situ

< 10% SeguridadPertinenciaOportunidad

Proporcin decitologas conmuestrasinadecuadaspara lectura

< 5% SeguridadEfectividadPertinencia

Porcentaje de

quejas porinconvenientesen la entrega deresultados

< 5% Oportunidad

SeguridadEficiencia

Inasistencia a lasconsultas

Porcentaje deinasistentes

< 10% CoordinacinEficiencia

AccesibilidadGestin deinfraestructura

Cumplimiento en losmantenimientospreventivos deequipos biomdicos

Porcentaje decumplimiento enel mantenimientopreventivo deequipos

biomdicos

90% SeguridadCompetenciaCoordinacin

Sistema degestinintegral

Aplicacin delinstructivo deeventos adversos

Proporcin devigilancia deeventosadversos

90% Seguridadcontinuidad

Cumplimiento derequisitos dehabilitacin

Proporcin decumplimiento derequisitos dehabilitacin

90% PertinenciaCompetenciaCoordinacinEficiencia

Planeacin ycontrol

Contar con laadherencia porparte de los

profesionales a lasguas de P y P

Porcentaje dehistorias clnicascon adherencia

a las guas de Py P

90% SeguridadContinuidadPertinencia

Cumplimiento enmetas de P y P

Porcentaje decumplimiento enmetas de P y P

70% SeguridadContinuidadPertinencia

Usuarios conHipertensin arterialcontrolada

Proporcin depacientes conhipertensinarterial

80% PertinenciaContinuidadSeguridad

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controladaAlcanzar coberturas

de vacunacin

Porcentaje de

coberturas devacunacin

90% Seguridad

CompetenciaAccesibilidadCoordinacin

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9.1. FICHA TECNICA DE LOS INDICADORES

9.1.1. CUMPLIMIENTO DE ASISTENCIA A CAPACITACIONES

OBJETIVO: Verificar la asistencia del personal encargado de la atencin al usuario alas capacitacionesNombre del indicador: Cumplimiento de asistencia a capacitaciones

Intencin del indicador:Monitorear la asistencia de los facturadores, y personalencargado de SIAU a las capacitaciones sobre atencin alusuario

Unidad de Medida:Porcentaje

Definicin del indicador:Nmero de personas que asisten a las capacitaciones X 100

Total de personas citadas a las capacitaciones

Meta:

100%

Frecuencia demedicin:

Trimestral

Semforo de controlLuz verde Luz

amarillaLuz roja

Entre 95%y 100%

Entre 90%y 95%

Menordel 90%

Fuente de datos para el indicador:

Listado de asistencia a las capacitacionesAspectos de la calidad: Competencia, AccesibilidadResponsabilidad

en la fijacin deobjetivos:

Responsabilidad

en elcumplimiento deobjetivos:

Responsabilidad

en elseguimiento deinformes:

Responsabilidad del

indicador:

Auditora deCalidad

FacturadoresAuxiliares deenfermeraCoordinador SIAU

Auditora deCalidad

Coordinador SIAU

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9.1.2. CALIDEZ EN EL TRATO A LOS USUARIOS

OBJETIVO: Determinar la percepcin que los usuarios tienen con respecto al tratodado por los funcionarios de la ESE.Nombre del indicador:Percepcin de la calidezIntencin del indicador:Monitorear la percepcin que los usuarios tienen del tratorecibido por parte de los funcionarios con el fin de mejoraren la prestacin del servicio


Definicin del indicador:Nmero de calificaciones con percepcin buena y muy buena en calidez X 100

Total de calificaciones en las encuestas realizadas

Meta:

90%


Mensual

Semforo de controlLuz verde Luzamarilla

Luz roja

Entre 90%y 100%

Entre 80 y90%

Menordel 80%

Fuente de datos para el indicador:Informes de encuestas de satisfaccinAspectos de la calidad: Competencia, AccesibilidadResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:

Responsabilidaden elcumplimiento deobjetivos:

Responsabilidaden elseguimiento deinformes:

Responsabilidad delindicador:

Auditora deCalidad

Coordinador SIAU Auditora deCalidad

Coordinador SIAU

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9.1.3. PORCENTAJE DE SATISFACCION DE LOS USUARIOS

OBJETIVO: Determinar la satisfaccin de los usuarios con respecto a los serviciosprestados en la institucinNombre del indicador:Porcentaje de satisfaccin de los usuariosIntencin del indicador:Monitorear la percepcin y la satisfaccin que los usuariostienen de los servicios prestados por la ESE


Definicin del indicador:Nmero de encuestas con calificacin de buena y muy buena en satisfaccin X 100

Total de encuestas realizadas

Meta:

95%


Mensual


amarillaLuz roja

Entre 95%y 100%

Entre 90 y95%

Menor del90%

Fuente de datos para el indicador:Informes de encuestas de satisfaccinAspectos de la calidad:Accesibilidad, Aceptabilidad, EficienciaResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:

Responsabilidaden elcumplimiento de

objetivos:

Responsabilidaden elseguimiento de

informes:


Auditora deCalidad

Coordinador SIAU Auditora deCalidad

Coordinador SIAU

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9.1.4. OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACIN DE CITAS EN LA CONSULTA MDICA

GENERAL

OBJETIVO: Conocer la oportunidad en la asignacin de citas para consulta mdicageneralNombre del indicador: Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta mdicageneral.Intencin del indicador: Monitorear la oportunidad en laasignacin de citas de consulta mdica para evaluar sirequiere actividades de mejora

Unidad de Medida:Das

Definicin del indicador:Sumatoria total de das calendario transcurridos entre lafecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta y la fecha para

la cual es asignada la cita / Nmero total de consultas mdicas generales asignadasen la institucin

Meta:

3 das


Mensual


amarillaLuz roja

1 a 3 das Entre 3 y 5das

Mas de5 das

Fuente de datos para el indicador:Datos de oficina de estadstica. Programa TNSAspectos de la calidad: Oportunidad, efectividad, eficienciaResponsabilidad

en la fijacin deobjetivos:

Responsabilidad

en elcumplimiento deobjetivos:

Responsabilidad

en elseguimiento deinformes:

Responsabilidad del

indicador:

Auditora de calidad Auditora de calidadSubgerencia delrea de la salud

Control interno Auditora de calidadEstadstica

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9.1.5. OPORTUNIDAD EN LA ATENCIN EN CONSULTA DE ODONTOLOGAGENERAL

OBJETIVO: Conocer la oportunidad en la asignacin de citas para consulta deodontologa generalNombre del indicador: Oportunidad en la atencin en consulta de odontologageneral.Intencin del indicador: Monitorear la oportunidad en laasignacin de citas de consulta odontolgica para evaluarsi requiere actividades de mejora


Definicin del indicador:Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre lafecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta deodontologa general y la fecha para la cual es asignada la cita / Nmero total de

consultas odontolgicas generales asignadas en la institucin

Meta:

3 das


Mensual


amarillaLuz roja

1 a 3 das Entre 3 y 5das

Mas de5 das

Fuente de datos para el indicador:Datos de oficina de estadstica. Programa TNSAspectos de la calidad: Oportunidad, efectividad, eficienciaResponsabilidaden la fijacin de

objetivos:

Responsabilidaden el

cumplimiento deobjetivos:


seguimiento deinformes:


Auditora de calidad Auditora de calidadSubgerente delrea de la salud


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9.1.6. OPORTUNIDAD EN LA ATENCIN EN SERVICIOS DE IMAGENOLOGA

OBJETIVO: Conocer la oportunidad en la atencin en el servicio de Rx de odontologaNombre del indicador: Oportunidad en la atencin en servicios de imagenologaIntencin del indicador: Monitorear la oportunidad en latoma de Rx para evaluarla y si es necesario realizaracciones de mejora


Definicin del indicador:Sumatoria del nmero de das transcurridos entre lasolicitud del servicio de imagenologa y el momento en el cual es prestado el servicio /Total de atenciones en servicios de imagenologa.

Meta:

1 da


Mensual


amarilla

Luz roja

1 da Entre 1 y 3das

Mas de3 das

Fuente de datos para el indicador:Datos de oficina de estadstica. Programa TNSAspectos de la calidad: Oportunidad, efectividad, eficienciaResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:




Auditora de calidad Auditora de calidadSubgerente del

rea de la salud


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9.1.7. OPORTUNIDAD TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO BASICO

OBJETIVO: Conocer la oportunidad en la atencin en el servicio de toma de muestrasde laboratorioNombre del indicador: Oportunidad toma de muestras de laboratorio bsicoIntencin del indicador: Monitorear la oportunidad en latoma de muestras de laboratorio y entrega de resultados.


Definicin del indicador:Sumatoria del nmero de das transcurridos entre lasolicitud del servicio de muestra de laboratorio y el momento que genera el resultadodel examen / Total de atenciones en servicios de muestras de laboratorio.

Meta:1 da


Mensual


amarillaLuz roja

1 da Entre 1 y 3das Mas de3 dasFuente de datos para el indicador:Datos de oficina de estadstica. Programa TNSAspectos de la calidad: Oportunidad, efectividad, eficienciaResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:




Auditora de calidad Auditora de calidadSubgerente delrea de la salud


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9.1.8. PORCENTAJE DE CANCER DE CUELLO UTERINO IN SITU

OBJETIVO: Determinar el porcentaje de cncer de cuello uterino in situ que esdetectado en estadios tardos en la institucin.Nombre del indicador: Porcentaje de cncer de cuello uterino in situ

Intencin del indicador: Medir la oportunidad en ladeteccin de cncer de cuello uterino en estadiosavanzados


Definicin del indicador: Nmero de usuarias detectadas con cncer de cuellouterino in situ/ Total de usuarias detectadas con alteraciones.Meta:

< 10%


Trimestral


amarilla

Luz roja

< 10% Entre 10 y20%

Mayorde 20%

Fuente de datos para el indicador:Informes mensuales, libro de radicado de citologas, formato de eventos adversos.Aspectos de la calidad: Seguridad, pertinencia, oportunidadResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:




Coordinadora de Py P

EnfermerasCoordinadora de P

y P

Auditora decalidad

Coordinadora de P yP

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9.1.9. PROPORCION DE CITOLOGIAS CON MUESTRAS INADECUADAS PARALECTURA

OBJETIVO: Conocer la proporcin de las citologas con muestras inadecuadas para lalecturaNombre del indicador: Proporcin de citologas con muestras inadecuadas paralectura

Intencin del indicador: Medir la cantidad de citologascon muestras inadecuadas para citologas


Definicin del indicador: Nmero de resultados con muestras inadecuadas paralectura / Total de citologas realizadas. X 100Meta:

< 5 %

Frecuencia de

medicin:

Trimestral

Semforo de control

Luz verde Luzamarilla Luz roja

< 5% Entre 5 y10%

> 10%

Fuente de datos para el indicador:Informes mensuales, libro radicado de citologas, formatos de eventos adversos.Aspectos de la calidad: Seguridad, efectividad, pertinenciaResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:




Coordinadora de P

y P

Enfermeras


Auditora de

calidad

Coordinadora de P y

P

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9.1.10. PORCENTAJE DE QUEJAS POR INCONVENIENTES EN LA ENTREGA DERESULTADOS DE CITOLOGIAS CERVICOUTERINAS

OBJETIVO: Conocer la percepcin que los usuarios tienen con respecto al proceso detoma de muestras y entrega de resultados de citologas cervicouterinasNombre del indicador: Porcentaje de quejas por inconvenientes en la entrega deresultados de citologas cervicouterinasIntencin del indicador: Monitorear el nmero dequejas presentadas por los usuarios con respecto a laentrega de resultados de citologas


Definicin del indicador:Nmero de quejas presentadas por inconvenientes en laentrega de resultados de citologas / total de quejas X 100Meta:Menos del 5%


Trimestral

Semforo de controlLuz

verde

Luz

amarilla

Luz roja

< 5% Entre 5 y10%

10%

Fuente de datos para el indicador:Quejas de los usuariosAspectos de la calidad: oportunidad, seguridad, eficienciaResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:




Auditora decalidad

CoordinadoraSIAU

Enfermeras decada centro desalud

Auditora decalidad

Coordinadora SIAU

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9.1.11. INASISTENCIA A LAS CONSULTAS

OBJETIVO: Conocer la cantidad de inasistentes a las consultas mdicas para buscarestrategias para disminuir este porcentajeNombre del indicador: Porcentaje de inasistencia a las consultasIntencin del indicador: Monitorear la cantidad deinasistentes a las consultas para establecer planes demejoramiento


Definicin del indicador:Nmero de inasistentes en un periodo determinado / total deconsultas en el periodo X 100Meta:< 10%


Trimestral

Semforo de controlLuz

verdeLuz

amarillaLuz roja

< 10% Entre 10

y 20%

20%

Fuente de datos para el indicador:Consolidado de inasistentes, aplicativoTNSAspectos de la calidad: Coordinacin, eficiencia, accesibilidadResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:




Auditora decalidad

FacturadoresAsignacin decitas

Control interno Auditora de calidad

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9.1.12. CUMPLIMIENTO EN EL MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE LOS EQUIPOS

OBJETIVO: Realizar seguimiento al cumplimiento de los mantenimientos preventivosde los equipos biomdicosNombre del indicador: porcentaje de cumplimiento en el mantenimiento de equiposbiomdicosIntencin del indicador: Realizar seguimiento yverificacin a los mantenimientos preventivos de losequipos biomdicos


Definicin del indicador:Nmero de mantenimientos programados y realizados en eltiempo establecido / total de mantenimientos programados X 100Meta:Mas del 90%


Semestral


amarillaLuz roja

Mas de90% Entre 80%y 90% Menosde 80%Fuente de datos para el indicador:Hojas de vida de los equipos, informe de auditorias internas al procesoAspectos de la calidad: Seguridad, competencia, coordinacinResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:




Auditora de calidad Personal demantenimiento

Control interno Personal demantenimiento

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9.1.13. PROPORCION DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS

OBJETIVO: Conocer los eventos adversos a los cuales se les realiza el seguimientoNombre del indicador: Eventos adversos en seguimientoIntencin del indicador: Monitorear el nmero deeventos adversos a los cuales se les realiza seguimientopara crear acciones de mejora.


Definicin del indicador:Nmero de eventos adversos gestionados / total de eventosadversos notificados X 100Meta:Mas del 90%


Trimestral


amarillaLuz roja

Mas de90%

Entre 80%y 90%

Menosde 80%

Fuente de datos para el indicador:Formatos de eventos adversos. Consolidado de eventos adversosAspectos de la calidad: Seguridad, continuidadResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:




Auditora de calidad Funcionarios de laESE

Control interno Auditora de calidad

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9.1.14. CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS DE HABILITACIN

OBJETIVO: Verificar el cumplimiento de los requisitos de habilitacinNombre del indicador: Proporcin de cumplimiento de requisitos de habilitacin

Intencin del indicador:Monitorear el cumplimiento de los estndares dehabilitacin en la institucin


Definicin del indicador:Nmero de tems cumplidos segn anexo tcnico X 100

Total de tems que aplican para la institucin

Meta:

90%


Semestral


amarilla

Luz roja

Entre 90%y 100%

Entre 80%y 90%

Menordel 80%

Fuente de datos para el indicador:Autoevaluacin segn Anexo tcnico resolucin 1043 de 2006Aspectos de la calidad: Pertinencia, Competencia, Coordinacin, eficienciaResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:




Auditora deCalidad

GerenciaSubgerencias

Control internoAuditora de

calidad

GerenciaSubgerencias

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9.1.15. HISTORIAS CLINICAS CON ADHERENCIA A LAS GUIAS DE P Y P

OBJETIVO: Determinar la adherencia que tienen los profesionales a las guas de P y PNombre del indicador:Porcentaje de historias clnicas con adherencia a las guas de P y PIntencin del indicador:Monitorear la adherencia que tienen los profesionales alas guas de P y P de acuerdo a las historias clnicasauditadas


Definicin del indicador:Nmero de historias clnicas auditadas con adherencia a las guas X 100

Total de historias clnicas auditadas

Meta:

90%

Frecuencia de

medicin:

Semestral

Semforo de control

Luz verde Luzamarilla Luz roja

Entre 90%y 100%

Entre 80 y90%

Menor del80%

Fuente de datos para el indicador:Informes de auditorias de historias clinicasAspectos de la calidad: Seguridad, continuidad, pertinenciaResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:




Auditora de

Calidad

Profesionales de la

institucinCoordinadora de Py P

Auditora de

Calidad

Auditora de calidad

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9.1.16. CUMPLIMIENTO EN METAS DE PROMOCION Y PREVENCION

OBJETIVO: Realizar seguimiento a las metas de promocin y prevencin propuestaspara la institucinNombre del indicador:Porcentaje de cumplimiento en metas de P y PIntencin del indicador:Monitorear el cumplimiento de metas de P y P paraestablecer actividades de mejora


Definicin del indicador:Nmero de metas cumplidas segn matrices de programacin con las EPS S X 100

Total de tems que aplican para la institucin

Meta:

70%


Trimestral

Semforo de controlLuz verde Luzamarilla

Luz roja

70 % Entre 60 y70%

< 60%

Fuente de datos para el indicador:Estadstica, matrices de programacin de las EPSAspectos de la calidad: Seguridad, continuidad, pertinenciaResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:


Responsabilidad enel seguimiento deinformes:



Funcionarios y/ocontratistas de lainstitucin

Coordinador P y PTcnica deestadstica

Coordinador P y PTcnica de estadstica

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9.1.17. PACIENTES CON HIPERTENSION ARTERIAL CONTROLADA

OBJETIVO: Conocer el porcentaje de pacientes hipertensos que se encuentran con cifrascontroladas de presin arterialNombre del indicador:Proporcin de pacientes con hipertensin arterial controladaIntencin del indicador:Monitorear el nmero de pacientes con hipertensin arterialcontrolada para verificar adherencia al programa


Definicin del indicador:Nmero de pacientes que despus de seis meses de iniciado el tratamiento presentan

niveles de tensin arterial esperados/ Total de pacientes hipertensos diagnosticados X

100

Meta:

80%


Trimestral


amarillaLuz roja

80 % Entre 70 y80%

< 70%

Fuente de datos para el indicador:Informes de hipertensin arterialAspectos de la calidad: Pertinencia, continuidad, seguridadResponsabilidaden la fijacin de

objetivos:


cumplimiento deobjetivos:

Responsabilidad enel seguimiento de

informes:



Mdicos yenfermeros

Coordinador P y PAuditora de calidad

Coordinador P y P

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9.1.18. COBERTURAS DE VACUNACIN

OBJETIVO: Conocer el porcentaje de coberturas de vacunacin con el fin de establecermejoras en la prestacin de este servicioNombre del indicador:Porcentaje de cumplimiento en las coberturas de vacunacinIntencin del indicador:Monitorear las coberturas de vacunacin con el fin debuscar estrategias para alcanzar dichas metas


Definicin del indicador:Nmero de usuarios vacunados en los esquemas establecidos/ Total de pacientes que

se deben vacunar X 100

Meta:

90%


Mensual


amarillaLuz roja

90 % Entre 80 y90%

< 80%

Fuente de datos para el indicador:Informes de PAIAspectos de la calidad: Seguridad, competencia, accesibilidad, coordinacinResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:

Responsabilidaden elcumplimiento de

objetivos:

Responsabilidad enel seguimiento deinformes:


Coordinadora PAI Coordinadora PAI Coordinador P y PAuditora de calidad

Coordinador PAI

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10. MEDICION INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS

Se realizar auditoria antes y despus de la formulacin del plan de mejoramiento a losprocesos seleccionados de acuerdo al procedimiento de auditorias internas del SGI (PSG-004) segn la siguiente planeacin:

PROCESO

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

Gestin al usuario

Planea

cin

de

actividades

X X

Consulta externa X X

Gestin deinfraestructura

X X

Sistema de gestinintegralX X

Planeacin y control X X

A cada jefe del proceso que se va a auditar se le enviar previamente el plan de auditora(FSG-010) con la fecha en la cual se va a realizar. Se entregar posteriormente uninforme con los hallazgos encontrados (FSG-012) y el plan de mejoramiento.

Se realizar medicin de la calidad observada de acuerdo a los indicadores formuladosanteriormente para as elaborar el plan de mejoramiento.

11. FORMULACIN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

La metodologa para la formulacin de planes de accin y/o planes de mejoramiento debeincluir un anlisis de la causa raz de los hallazgos. En nuestra institucin se utilizar eldiagrama de Ishikawa o de espina de pescado.

Se utilizar el siguiente formato para la elaboracin del plan de mejoramiento.

PROCESOAUDITADO HALLAZGO ACTIVIDAD FECHA RESPONSABLE

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