INTRODUCCION el PROGRAMA DE AUDITORIA...

ESE UNIDAD DE SALUD SAN FRANCISCO DE ASIS Código: USSFA-PAMEC

SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD Versión: 2

PLAN DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO

Vigencia: NOVIEMBRE

2012

INTRODUCCION

Dando cumplimiento a la normatividad vigente, la cual direcciona a que las

Instituciones Prestadoras de Salud opten por la búsqueda activa de la

satisfacción de sus usuarios, ofreciendo servicios de salud óptimos. La E.S.E

Unidad de Salud San Francisco de Asís decidido a la prestación de unos

servicios a sus usuarios, toma como referente el Decreto N° 1011 de 2006,

que establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de

Salud ,en el cual señala el PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC), procurando lograr un

documento que ofrezca los conceptos y los instrumentos que faciliten la labor

de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto a la calidad

esperada de la atención que reciben los usuarios .

Este Programa de Auditoria para el mejoramiento de la calidad “PAMEC” se

documentó siguiendo los pasos de la ruta critica CICLO DEMING:( Planear,

Hacer, verificar y actuar) para el desarrollo de la Auditoria para el

mejoramiento de la calidad de la atención en salud propuestos por el Ministerio

de la Protección Social, donde con Base en una Autoevaluación según los

estándares de Acreditación establecidos en la Resolución 1445 de 2006, donde

mediante un diagnóstico Institucional se priorizaran los criterios más

significativos con el fin de implementar acciones de tipo preventivas y

correctivas que permitan el mejoramiento continuo y por ende la satisfacción

del usuario.

La institución realizará acciones de planeación, dentro de las cuales se

encuentran las acciones preventivas que son tomadas como el referente de

calidad tales como: procesos, políticas, modelos, programas, identificación de

necesidades y expectativas de los usuarios, normas internas y externas y

Guías de manejo.

Las acciones del hacer, comprenderán la implementación de los procesos, el

desarrollo de programas, y la ejecución de planes y proyectos, las cuales

hacen parte de las actividades cotidianas del proceso de atención. En el

verificar se encontrarán las acciones de seguimiento, que son los mecanismos

y estrategias de evaluación y análisis mediante los cuales se aplican los

referenciales de calidad, para determinar el grado de conformidad de la

institución con respecto a tales parámetros. Estas acciones incluyen las

instancias en las cuales se identifican, localizan y cuantifican las brechas de




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desempeño y se definen las tareas a realizar para corregir las desviaciones

detectadas, son el eje central de un programa de auditoría porque captan,

procesan y reaccionan. En el actuar se encontrarán las acciones coyunturales

como el diseño, aprobación y ejecución de planes de mejoramiento, y las

correcciones e incentivos que la institución genera y aplica luego de los

procesos de verificación.

La E.S.E Unidad de Salud San Francisco de Asís, toma el PAMEC como parte

del marco estratégico y gerencial de la empresa, integrándolo a sus acciones

permanentes de auditoría y al fortalecimiento de las competencias laborales de

su personal, que se traducen en el fomento de la Cultura de la Calidad y la

identificación de la causa raíz de las oportunidades de mejora identificadas, lo

que conduce al mejoramiento continuo y a la búsqueda permanente de niveles

superiores de calidad.




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1. TERMINOLOGIA DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

Estándar/ Calidad Esperada: Corresponde al estándar que será

intervenido de acuerdo al resultado de la priorización.

Tipo: Orientados a evaluar la capacidad que la institución posee de

brindar al usuario procesos de atención en salud que se traduzcan en

resultados de calidad. Desde la perspectiva de la acreditación, el

cumplimiento de los requisitos estructurales o la estandarización y

documentación de procesos son considerados como prerrequisitos

necesarios, para que las acciones de mejoramiento en salud

alcancen sus objetivos.

Amplitud: Los estándares evaluarán la organización integralmente.

Contenido: Está dirigido al proceso de atención de los usuarios,

centro y razón de ser de una organización de servicios de salud.

Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud:

Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la

calidad. Las entidades deberán realizar el Programa de Auditoria para el

Mejoramiento de la Calidad (PAMEC).

Fortaleza: Característica consistente fácilmente reconocida. Superior a la

norma y que genera Valor de cara al usuario. Su redacción debe realizarse

teniendo en cuenta la siguiente estructura: El servicio o proceso que tienen

la fortaleza + Cuál ha sido el enfoque y como se ha implementado +

Cuantificación de los resultados

Soporte de la Fortaleza: Evidencia objetiva de la fortaleza: Documento,

Acta, Informe, Indicador, formatos, etc.

Oportunidad de Mejoramiento: Acción a desarrollar, redactada en forma

de OBJETIVO (inicia con un verbo en infinitivo, redactada en positivo,

orientada a cumplir el enfoque, la implementación y el resultado.

Priorización: Resultado del análisis de priorización según la calificación de

los criterios de riesgo, costo y volumen.




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Riesgo: Al que se expone el usuario, la institución o los clientes e internos

si no se lleva a cabo el mejoramiento.

Costo: posible impacto económico de no realizar el mejoramiento.

Volumen: alcance del mejoramiento de cobertura (Beneficio).

Línea Base: Esta es una descripción o recuento de lo que ha hecho, lo

que tiene y lo que ha logrado la institución para dar cumplimiento a lo

solicitado en el estándar, documentado en relación a las fases del ciclo

PHVA para ubicar las acciones adelantadas.

Proceso: Proceso(s) responsable(s) de implementar la oportunidad

según el Mapa de Procesos.

Acciones de Mejoramiento: Define las acciones de mejoramiento con

las cuales se pretende cumplir o hacer realidad la oportunidad de

mejora. Para cada oportunidad de mejora pueden identificarse varias

acciones de mejora teniendo en cuenta que esta es una tarea puntual,

muy operativa que indica el paso que debe darse para cumplir con la

oportunidad de mejora.

Barreras de Mejoramiento: Son los factores organizacionales que

deben tenerse en cuenta para no entorpecer el cumplimiento de las

acciones de mejoramiento. Son factores que se deben prever y controlar

para que el plan sea exitoso. Las barreras se definen por oportunidad de

mejora, para un grupo de oportunidades de mejora o para todo el plan.

Calidad de la Atención en Salud: el sistema obligatorio de la garantía

de la calidad de la atención la define como: “la provisión de servicios

accesibles y equitativos, con un nivel profesional optimo, que tenga en

cuenta los recursos disponibles y lograr la adhesión y satisfacción del

usuario”.

Autocontrol: hace referencia al conjunto de tareas de planeación,

ejecución, verificación y ajuste, que lleva acabo cada miembro de la

entidad sobre los procedimientos a su cargo para que estos sean

realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la

normatividad vigente y por la organización.




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Enfoque: Se refiere a las directrices, métodos y procesos que la institución

utiliza para ejecutar y lograr el propósito solicitado en cada tema o variable

que se va a evaluar.

Implementación: Se refiere a la aplicación del enfoque, a su alcance y

extensión dentro de la institución

Resultados: Se refiere a los logros y efectos de la aplicación de los

enfoques.

Tablero de control: herramienta aplicable en la Auditoria, para

diagnosticar a través de un conjunto de indicadores o estándares de

seguimiento y evaluación periódica el estado o situación en la que se

encuentra una institución; apoyado en las nuevas tecnologías informáticas

de la línea de base.

Evento adverso. Resultado clínico que es adverso al esperado y debido a

error durante el diagnóstico, tratamiento o cuidado del paciente y no al

curso natural de la entidad o a condiciones propias del mismo. Puede

conducir a la muerte, incapacidad o deterioro del estado, aumento de las

estancias hospitalarias, incrementos de costos de la no calidad.

Indicadores: Cuando se habla de indicadores de gestión, se refiere a

aquellos que evalúan la oferta y la Estructura, el Proceso y el Resultado o

Producto en una entidad de salud

Atención de salud. Se define como el conjunto de servicios que se prestan

al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como

de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las

fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación

que se prestan a toda la población.

Usuario externo: Entendiéndose como la persona y familiares, que se

benefician de los diferentes servicios asistenciales de salud que ofrece la

institución




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2. PLATAFORMA ESTRATEGICA

MISIÓN

Prestar servicios integrales de salud de baja complejidad en los sectores

públicos y privados mediante una red conformada por I.P.S, ubicadas

estratégicamente en el Municipio de Sincelejo, trabajando en equipo por la

salud de los Sincelejanos

VISIÓN

Ser la empresa líder en la prestación de los servicios de salud de baja

complejidad en la Costa Atlántica, con un alto nivel competitivo en el sector

público y privado.

PRINCIPIOS

Flexibilidad

Dinamismo

Adaptabilidad

Insectorialidad

Integralidad

Eficiencia

Longitudinalidad

VALORES:

Valores Institucionales: Los valores institucionales aplicados a todas las

acciones emprendidas por la E.S.E.- Unidad San Francisco de Asís de

Sincelejo son:

Respeto: Aceptación de la dignidad y diversidad de los individuos, grupos y

sus ideas.

Pertenencia: Querer lo que hacemos y sentirlo como nuestro.

Compromiso: Amar lo que hacemos, cumplir con las políticas, principios

administrativos, valores y planes de la empresa.




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Honestidad: Actuar con rectitud y claridad en todos los espacios, tanto zonales

como laborales, en garantía de la transparencia, la ética y responsabilidades en

el desempeño.

Solidaridad: Promoción de responsabilidades, trabajo en equipo, participación,

confianza para facilitar esfuerzos colectivos y alcanzar metas comunes.

POLÍTICAS DE CALIDAD.

Los usuarios que requieren un servicio de salud de baja complejidad deben en

encontrar en nosotros una organización amable, eficaz, humana y capaz de

superar sus expectativas, gracias a nuestro desempeño sobresaliente en

equipo, a nuestro mantenimiento técnico y al desarrollo de nuestros

proveedores. Nuestro personal está altamente calificado y es capacitado

periódicamente para lograr un nivel de competencia profesional que nos

asegure un servicio que satisfaga las necesidades de los usuarios y nos

asegure un nivel de competencia en el sector público y privado.

OBJETIVOS DE CALIDAD

Elevar el nivel competitivo de nuestra Institución reconocida como la

E.S.E modelo de Bajo nivel de complejidad en el Municipio de

Sincelejo.

Organizar las I.P.S en función de criterios de Acreditación, para convertir

la E.S.E San Francisco de Asís en un centro Integral, flexible y

coordinado, de forma que se garantice la accesibilidad, seguridad,

oportunidad, pertinencia y la continuidad de los servicios.

Proporcionar a los usuarios una oferta de Servicios óptimos acorde con

las competencias según la normatividad para el Primer Nivel de atención

que satisfaga las expectativas del usuario.

Favorecer la participación tanto del cliente interno como del cliente

externo en los procesos asistenciales – administrativos durante el

desarrollo de los servicios.

Contar con un talento humano altamente calificado, enfatizado en una

cultural social que permita establecer y /o fortalecer el sistema de

Información al cliente.




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Brindar un clima organizacional el cual conduzca a la organización a que

el Recurso Humano labore con cierta destreza que permita facilitar los

objetivos propuestos.

Fomentar la cultura del autocontrol en el personal de la ESE, como

estrategia de mejoramiento y calidad.

Centrar la orientación de la Empresa en el usuario y la familia




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3. INFORMACIÓN DE LA E.S.E UNIDAD DE SALUD SAN FRANCISCO

DE ASÍS

3.1 RESEÑA HISTORICA

En el año 1.928 por iniciativa del señor ARTURO GARCÍA, se crea un centro

Asistencial en salud para la población del Municipio de Sincelejo, en su espíritu

altruista dona la edificación ubicada en

la carrera 22 No. 27 – 57, donde

empezó a funcionar el primer centro

médico – asistencial de Sincelejo. Su

Junta Directiva estaba conformada por

los primeros galenos y personajes

reconocidos de la época. Siguiendo

los pasos del señor ARTURO

GARCÍA, años más tarde sus hijos,

compraron los terrenos aledaños a la edificación para su ampliación.

En el año 1.977 el Departamento de Sucre, completando este proyecto coloca

la primera piedra para construir el Hospital Regional de Sincelejo. Para cumplir

este objetivo, traslada el antiguo centro asistencial a esta nueva sede. Y es así

como la edificación donada por Don ARTURO GARCÍA se convierte en una

Unidad Intermedia de Salud del primer nivel de atención, llamada San

Francisco de Asís.

En el año de 1.994, y en cumplimiento del proceso de descentralización del

sistema de salud en el Municipio de Sincelejo, se transformaron los centros y

puestos de salud adscritos a la Secretaría de Salud y Seguridad Social en

Empresa Social del Estado (E.S.E.), determinándose en el Plan Local de

Salud que la Unidad Intermedia UNIDAD DE SALUD SAN FRANCISCO DE

ASÍS sería la Empresa Social del Estado del MUNICIPIO DE SINCELEJO. Se

crea mediante el Acuerdo N° 008 de mayo 08 de 1997, emanado del Consejo

Municipal y su objeto es la prestación de servicios de salud de baja

complejidad, entendidos como un servicio público a cargo del Estado y como

parte integrante del Sistema de Seguridad Social en Salud. Fue creada con 6

I.P.S y en la actualidad cuenta con 19 I.P.S de las cuales 10 se encuentran

ubicadas en la zona rural y 9 en la Zona Urbana. La E.S.E es una institución

prestadora de servicios de salud de naturaleza pública, e identificada con el Nit.

823.001.518-3, cumpliendo las exigencias de ley. Se encuentra comprometida

con el presente y el futuro de la salud de los Sincelejanos, desarrollando

mecanismos de autoevaluación en la prestación de servicios a los clientes

externos, y el mejoramiento continuo del cliente interno ,Contamos con una




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completa red de instituciones prestadoras de salud propias, ubicadas

estratégicamente de la siguiente manera: la zona urbana (San Francisco, la

Campiña, Américas, Libertad, San Luis, San Vicente, Argelia, 20 de Enero,

Uribe) y rural del Municipio de Sincelejo (Chochó, Las Palmas, La Gallera, La

Arena, Cruz del Beque, San Antonio, Buenavista , Laguna Flor, Cerrito la

Palma, San Martin, Las Huertas) facilitando a nuestros clientes la

accesibilidad.

3.2 DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN OBJETO EN SALUD

La ESE Unidad San Francisco de Asís tiene identificada las características

propias de la población atendida y los servicios se ajustan a las necesidades de

los usuarios.

La totalidad de sus usuarios pertenecen al Régimen Subsidiado así como

también a la población vinculada. Los pacientes cuando son atendidos por el

personal de salud reciben educación e información pertinente durante la

ejecución de las actividades. Dentro de las EPSs a las cuales se les brinda

atención se encuentran: Comparta, Mutual Ser, Caprecom, Saludvida,

Manexka, Comfasucre, Coosalud, Mutual Quibdó, Emdisalud, Solsalud.

3.3 PORTAFOLIO DE SERVICIOS

La E.S.E Unidad de Salud San Francisco de Asís, adscrita y habilitada por

DASSSALUD, encargada de prestar sus servicios de baja complejidad:

Atención Ambulatoria: Se oferta consulta Médica general, atención

odontológica, Programas de protección específica y detección temprana de la

enfermedad.

Atención Hospitalaria: Atención inicial de Urgencias, Atención de Urgencias,

Hospitalización pediátrica y de adultos, a mujeres gestantes se les presta la

atención del parto y traslado asistencial básico en casos complicados que

requieran un segundo nivel de atención.

Servicios de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico: laboratorio clínico,

laboratorio de citologías cérvico-uterinas, medicamentos intrahospitalarios y de

urgencias, electrocardiograma, rayos x y ecografías.

Salud Pública: Cuenta con tres (3) áreas específicas:

Vigilancia en salud pública: Direcciona sus acciones hacia la observación

sistemática y permanente de la magnitud, frecuencia, distribución y tendencia




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de los factores determinantes de la salud – enfermedad, a fin de anticiparse a

posibles riesgos o enfermedades, de forma que aplique intervenciones

oportunas y medidas de control.

Vigilancia epidemiológica: Realiza una evaluación permanente de los

eventos mórbidos transmisibles individuales y/o colectivos, lo que permite

utilizar la Información para tomar decisiones, con el fin de intervenir los riesgos

de enfermar y/o morir.

Plan de intervenciones colectivas: Se aplica de acuerdo a lo establecido en

el Decreto 3039 de 2007 y al perfil de salud municipal. Comprende acciones del

Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas y las acciones previstas en

el Plan Obligatorio de Salud, régimen subsidiado y el de riesgos profesionales.

Adopta un sistema de evaluación de resultados para realizar los correctivos

pertinentes y así cumplir con las metas definidas para el cuatrienio.

Programas Especiales:

Atención integral a la gestante “Control Prenatal”

Atención Integral del menor de 5 años “Crecimiento y desarrollo”

Programa de atención a los adolescentes “Atención al Joven”

Programa de Hipertensos y Diabéticos

Programa de atención a los ancianos “Adulto mayor”

Programa de “Agudeza Visual”

La IPS direcciona su gestión mediante un enfoque por procesos y de

satisfacción a sus usuarios con el fin de ofertar servicios seguros y de calidad.




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4. MARCO OPERATIVO Y JURIDICO

La implementación del PAMEC, irá de la mano de la Misión, la Visión, Política

de Calidad y Operativas, los principios y Valores de la Institución, teniendo

como base la siguiente normativa:

Constitución Política de Colombia:

Artículo 48: Define la Seguridad Social como un servicio público, bajo la

dirección, Coordinación y control del Estado, con principios de eficiencia,

universalidad y Solidaridad.

Artículo 49: Se establecen como funciones del Estado establecer las

políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas

y ejercer su Vigilancia y control.

Ley 100 de 1993: Por la cual se reorganiza el Sistema de Seguridad Social

en Salud en Colombia.

Artículo 153: Fundamentos del Servicio Público: Dentro de los cuales

se encuentran Equidad, Obligatoriedad, Protección Integral, Libre

Escogencia, Autonomía de las Instituciones, Descentralización

Administrativa, Participación Social, Concertación y CALIDAD.

o La CALIDAD Caracterizada como la atención oportuna,

Personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con

estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional.

Artículo 178: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras de

Salud se incluyen: “Establecer procedimientos para controlar la atención

integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por

las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud”.

Artículo 181: …para generar, mantener y mejorar una provisión de

servicios accesibles y equitativos con nivel profesional optimo teniendo

en cuenta el balance entre beneficios riesgos y costos y lograr la

adhesión y satisfacción de los usuarios.

Artículo 227: Control y Evaluación de la Calidad del Servicio de Salud:

Establece la responsabilidad del Gobierno de definir el sistema

obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud para garantizar

la adecuada calidad en la prestación de servicios de salud.




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Decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de

Garantía de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social

y sus resoluciones reglamentarias.

Resolución 1043 de 2006 por la cual se establecen las condiciones que

deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus

servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento

de la calidad y se dictan otras disposiciones.

Resolución 1445 de 2006, por la cual se definen las funciones de la

Entidad Acreditadora y se adoptan otras disposiciones y sus Anexos

técnicos 1 y 2:

Anexo 1 de la Resolución 1445 de 2006, por la cual se expiden los

Manuales de estándares del Sistema Único de Acreditación.

Anexo 2 de la Resolución 1445 de 2006: Lineamientos para el

desarrollo del proceso de otorgamiento de la Acreditación en Salud.

Resolución 1446 de 2006, por la cual se define el sistema de información

para la calidad y se adoptan indicadores de monitoreo del sistema

Obligatorio de Garantía de Calidad de la atención en salud.

Circular 030 de 2006: Por la cual se establece indicadores de calidad para

evaluar la oportunidad, accesibilidad, continuidad, pertinencia y seguridad

en la prestación de los servicios de salud.

Decreto 4295 del 2007, por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 872

de 2003. “Artículo 1o. Norma Técnica de Calidad para el Sistema General

de Seguridad Social en Salud. Fijar como Norma Técnica de Calidad para

las instituciones prestadoras del servicio de salud y las empresas

administradoras de planes de beneficios, la adoptada por el Sistema

Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud y definida a

través del Decreto 1011 de 2006 y las normas técnicas que lo desarrollan o

las que lo modifiquen.

PARÁGRAFO. El Ministerio de la Protección Social expedirá las guías

aplicativas del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de

Salud y ajustará las normas técnicas en el marco de la Ley 872 de 2003”.




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Resolución 2181 de 2008, por la cual se expide la Guía Aplicativa del

Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud

para las IPS de Carácter Público. En sus apartes reza, entre otras:

……..“Implementar el componente de acreditación en salud para el

mejoramiento Continúo de sus procesos con carácter obligatorio, en lo

relacionado con el Ciclo de preparación para la Acreditación o Ciclo de

Mejoramiento a que hace referencia el Anexo Técnico número 2 de la

Resolución 1445 de 2006. La implementación de este componente exige

que los procesos sean descritos, documentados y Estandarizados.

……….Implementar la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la

Atención en Salud, de acuerdo a lo establecido en el artículo 32 del Decreto

1011 de 2006 y en las pautas indicativas de auditoría expedidas por el

Ministerio de la Protección Social, que permiten evaluar y cerrar las brechas

para el logro de los resultados esperados por los estándares de

acreditación.”

Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la

atención en salud.




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5. ALCANCE DEL PAMEC

El programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad definirá con

precisión las acciones a realizar, con el objeto de efectuar un seguimiento

preciso que facilite la priorización de subprocesos en la organización

encaminados a la mejora y la identificación oportuna de desviaciones de la

calidad frente a un marco de calidad esperada, permitiendo la construcción de

planes de mejora costo – efectivos que permitan superarlas y lograr

modificaciones tendientes a mejorar el proceso de atención al usuario




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6. OBJETIVOS Y METAS

6.1 OBJETIVO GENERAL

Implementar el Programa de Auditoria para la calidad en la E.S.E Unidad de

Salud San Francisco de Asís, basados en el Sistema Único de Acreditación

SUA (Res 1445 de 2006 la Resolución 123 de 2012), a través de la evaluación

de la ruta crítica, los procesos asistenciales y aquellos administrativos que

influyen en la prestación de los servicio, con el fin de alcanzar la eficiencia,

eficacia y efectividad, del mejoramiento continuo de los estándares de calidad,

con uso racional y pertinente de los insumos, reflejando calidad en la atención

de los servicios prestados y buscando satisfacción de nuestros clientes y partes

interesadas.

6.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Realizar un diagnostico situacional que permita a la organización

identificar sus posibles problemas de calidad. (procesos Prioritarios),

según el ciclo DEMING (Planear, Hacer, Verificar, Actuar).

Elaborar un análisis comparativo de la calidad observada y la calidad

esperada en cada proceso.

Suscitar la participación amplia de todos y cada uno de los miembros de

la entidad para favorecer la cultura de calidad y autocontrol.

Implementar planes de mejoramiento que permitan disminuir las

brechas con las metas de cumplimiento establecidas.

Desarrollar actividades enfocadas hacia la consecución de las metas

propuestas teniendo en cuenta la relación Costo –Beneficio

Centrar la orientación de la Empresa en el usuario y la familia.




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6.3 METAS

Cultura de calidad en todos los procesos de atención de los usuarios de

servicios de salud que acudan a la ESE Unidad de Salud San Francisco

de Asís.

Excelentes niveles de satisfacción de los usuarios

Disponibilidad de un efectivo sistema de información de la calidad.

Equipo humano responsable de la estrategia del mejoramiento continuo

operando

Capacitación permanente para los funcionarios.

Evaluación reiterada de la satisfacción de usuarios.

Minimización del riesgo relacionado con la prestación de servicios de

salud.




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7. METODOLOGIA DE ELABORACION DEL PAMEC

7.1 DISEÑO DEL PROGRAMA DE AUDITORIA

7.1.1 RECURSO HUMANO

En cabeza de la oficina Asesora Médica y Calidad de la E.S.E, para realizar la

actualización del PAMEC teniendo en cuenta la Resolución 1445 de 2006 y

luego, instaurar medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con

respecto a los parámetros establecidos y a mantener las condiciones de

mejoras a realizar, se conformó un equipo líder de calidad, según acto

administrativo N° el cual estará conformado por los siguientes funcionarios:

El Gerente de la E.S.E

El jefe Asesor Médico y Calidad de la E.S.E

El Subdirector Científico de la E.S.E

La Coordinadora de Promoción y Prevención de la E.S.E.

La Coordinadora de Enfermería de la E.S.E.

La Coordinadora de Odontología de la E.S.E.

La Coordinadora de PAI de la E.S.E.

La Coordinadora SIAU del la E.S.E.

Se escogió un equipo de Autoevaluación para que siga los lineamientos de la

elaboración del PAMEC, los cuales deben estar conexos al proceso que se

vaya evaluar apoyados en todo momento por el equipo líder de calidad, de

igual manera contando con el compromiso de todos los trabajadores de la

organización.

7.1.2 RECURSO ECONOMICO

El factor económico juega un papel preponderante en la operativización del

presente programa, es por este motivo que la gerencia de esta institución se ha

comprometido a la gestión y aprobación, en los casos en que sea de su

competencia, de los recursos económicos necesarios para el alcance de las

metas propuestas.

7.1.3 OTROS RECURSOS

Dotación en equipos de computación y sistemas informáticos que faciliten y

agilicen el monitoreo.

Monitoreo de indicadores de calidad, en su procesamiento y análisis

documentales




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7.2 METODOLOGIA, DESARROLLO E IMPLEMENTACION DEL PAMEC

La formulación e implementación del Programa de Auditoria para el mejoramiento

de la calidad “PAMEC” se documentará en la ESE Unidad de Salud San francisco

de Asís; siguiendo los pasos de la ruta critica del CICLO DEMING:( Planear,

Hacer, verificar y actuar), realizándose a través del documento propuesto por el

Ministerio de la Protección Social “Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la

Calidad de la Atención en Salud”, con Base a una Autoevaluación según los

estándares de Acreditación establecidos en la Resolución 1445 de 2006;

mediante un diagnostico Institucional se priorizaran las falencias más significativas

basado en el manual para la elaboración del mejoramiento en acreditación. Para

poner en marcha el programa se aplico la siguiente ruta crítica:

GRAFICO A. Ruta critica del programa de Auditoria para el Mejoramiento de la calidad de la

Atención en salud (PAMEC)

Fuente. Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la calidad de la Atención en salud Ministerio De La Protección Social 2007.

P

H V

A

AUTOEVALUACION

SELECCIÓN DE PROCESOS A

MEJORAR

PRIORIZACIÓN DE PROCESOS

DEFINICIÓN DE LA CALIDAD

ESPERADA

MEDICIÓN INICIAL DE L DESEMPEÑO

DE LOS PROCESOS


MEJORAR

EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN

EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO

APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL




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2012

Como fase inicial del proceso de acreditación serán intervenidos los estándares

atención al cliente asistencial (1-74), direccionamiento (75-87), gerencia (88-102)

gerencia del talento humano (103-118), gerencia del ambiente físico (119-129),

gestión de tecnología (130-139), gerencia de la información (140-153),

mejoramiento (154-158) con el fin de obtener un diagnóstico institucional que

permita identificar las fortalezas, y las oportunidades de mejoramiento con sus

indicadores. Para promover la retroalimentación y elaboración de planes de

mejoramiento costo-efectivos que permitan lograr los objetivos propuestos.

7.2.1 ETAPAS RUTA CRÍTICA DEL PAMEC

7.2.1.1 ETAPA 1: AUTOEVALUACION

Para el desarrollo de esta etapa de Autoevaluación se conformó un equipo

interdisciplinario aplicando en la metodología los pasos de la ruta crítica CICLO

DEMING:( Planear, Hacer, verificar y actuar), a través de las “Pautas de

Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud” propuestos

por el Ministerio de la Protección Social. Con Base a una Autoevaluación, se hace

uso de la observación, documentación y comparación entre el quehacer diario y el

desempeño ideal, teniendo en cuenta los estándares del Sistema Único de

Acreditación (Resolución. 123 de 2012) y se priorizaran las falencias más

significativas basadas en el manual para la elaboración del mejoramiento en

acreditación.

Una vez se obtenga la información de los diferentes componentes de la auto

evaluación se determinara cual es la situación actual de la institución en la

prestación de servicios de salud, estableciendo así las oportunidades de mejora,

en las que debemos esforzarnos, a fin de disminuir la brecha entre la calidad

observada y la calidad esperada. Los avances de este proceso se socializarán

con todo el personal, para hacer apuntes requeridos mediante las reuniones y el

trabajo en equipo en donde se motivara al personal a continuar con el proceso de

Autoevaluación.

Para cada estándar se identificara la línea base, las fortalezas, los soportes de las

fortalezas y las oportunidades de mejora propuestas para lograr el desarrollo de

los requisitos de los estándares de acuerdo a los siguientes criterios:




Vigencia: NOVIEMBRE

2012

Línea Base: Esta es una descripción o recuento de lo que ha hecho, lo que

tiene y lo que ha logrado la institución para dar cumplimiento a lo solicitado en

el estándar, documentado en relación a las fases del ciclo PHVA para ubicar

las acciones adelantadas.

Fortaleza: Característica consistente fácilmente reconocida. Superior a la

norma y que genera Valor de cara al usuario. Su redacción debe realizarse

teniendo en cuenta la siguiente estructura: El servicio o proceso que tienen la

fortaleza + Cuál ha sido el enfoque y como se ha implementado +

Cuantificación de los resultados.

Soporte de la Fortaleza: Evidencia objetiva de la fortaleza: Documento, Acta,

Informe, Indicador, formatos, etc.

Oportunidad de Mejora: Acción a desarrollar, redactada en forma de

OBJETIVO (inicia con un verbo en infinitivo, redactada en positivo, orientada a

cumplir el enfoque, la implementación y el resultado.

Proceso: Proceso(s) responsable(s) de implementar la oportunidad según el

Mapa de Procesos.

Una vez finalizada esta etapa de análisis, se procedió a realizar la calificación de

cada estándar utilizando como guía los criterios establecidos en la hoja radar

implementada por la metodología dada por el Ministerio de la Salud y la Protección

Social.

Para el desarrollo de esta etapa se realizaron los siguientes pasos:

1. Leer cada estándar con sus criterios antes de iniciar la calificación.

2. Interpretar el estándar, aclarando el propósito y la finalidad de los requisitos,

llegando a una interpretación por consenso.

3. Documentar y registrar la autoevaluación cualitativa ( Línea Base, Fortaleza,

Soporte de la Fortaleza, Oportunidad de Mejora y Proceso)

4. Calificar el estándar - autoevaluación cuantitativa, a través del tablero de

control enfoque, implementación y resultados.




Vigencia: NOVIEMBRE

2012

Teniendo en cuenta la integralidad del Sistema Único de Acreditación, frente a la

obtención de estándares superiores de calidad, y su complementariedad con los

indicadores del sistema de información para la calidad (Resolución 1446 de 2006)

y el estándar de seguimiento a riesgos del sistema único de habilitación (Anexo

Técnico 1 Resolución 1043 de 2006), se tomó en cuenta el respaldo de la

información existente frente a estos aspectos como insumo para realizar la

autoevaluación. (Ver Anexo 2. Autoevaluación Estándares de Acreditación).

GRAFICO B: Ruta critica del programa de Auditoria para el Mejoramiento de la calidad de la

Atención en salud (PAMEC).

Fuente: Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad. Auditoria para el Mejoramiento de la calidad de la Atención en salud

Ministerio De La Protección Social 2007.

AUTOEVALUACION


MEJORAR


DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA

MEDICIÓN INICIAL DE L DESEMPEÑO DE

LOS PROCESOS


MEJORAR




Evaluación cualitativa: Fortalezas Soporte de fortalezas Oportunidades

Evaluación cuantitativa: Enfoque Implementación Resultado




Vigencia: NOVIEMBRE

2012

7.2.1.2 ETAPA 2: PRIORIZACION DE PROCESOS

Teniendo en cuenta la decisión de la ESE San Francisco de Asís de realizar la

autoevaluación con base en los estándares de Sistema Único de Acreditación, no

se realiza priorización de procesos a mejorar, pues los planes de mejoramiento se

elaborarán con oportunidades de mejora priorizadas que permitirán, la obtención

gradual de estándares de calidad concordantes con acreditación en todos los

procesos.

Para la priorización de las oportunidades de mejora, se adoptaron los criterios de

valoración para realizar la priorización de los estándares teniendo en cuenta la

metodología propuesta por el Ministerio de la Protección Social.

Se realizará la calificación de cada oportunidad de mejora, teniendo en cuenta los

criterios definidos: Riesgo, Costo y Volumen.

GRAFICO C: Priorización de las Oportunidades de Mejoramiento.

Fuente: Manual para la Elaboración de Planes de Mejoramiento en Acreditación. – Ministerio de la Protección Social 2009.

Igualmente se definirá y semaforizará la escala a emplear para identificar los

procesos a priorizar. (Ver Tabla 1. Criterios de Priorización de Estándares y Semaforización).

RIESGO

•Al que se encuentra expuesto el usuario. la institución y el cliente interno si no se lleva a cabo el mejoramiento.

COSTO

•Posible impacto económico de no llevar a cabo el mejoramiento.

VOLUMEN •Alcance del mejoramiento de cobertura.

CRITERIOS D

E P

RIORIZACIÓN




Vigencia: NOVIEMBRE

2012

GRAFICO D. Ruta critica del programa de Auditoria para el Mejoramiento de la calidad de la

Atención en salud (PAMEC)

Fuente. Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad. Auditoria para el Mejoramiento de la calidad de la Atención en salud

Ministerio De La Protección Social 2007.

AUTOEVALUACION


MEJORAR



MEDICIÓN INICIAL DE L DESEMPEÑO DE

LOS PROCESOS


MEJORAR




Criterios de priorización:

Riesgo

Costo

Volumen




Vigencia: NOVIEMBRE

2012

TABLA 1. CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN DE ESTÁNDARES:

CRITERIOS DE PRIORIZACION

RIESGO COSTO VOLUMEN

Califique como 1 o 2 cuando la

institución, el usuario y/o los

clientes internos no corren

ningún riesgo o existe un riesgo

leve si no se efectúa la acción

de mejoramiento

Califique como 1 o 2 si al no

realizarse el mejoramiento no se

afectan o se afectan levemente las

finanzas y la imagen de la

institución.

Califique como 1 o 2 si la ejecución del

mejoramiento no tendría una cobertura o

alcance amplio en la institución o en los

usuarios internos o externos, o el

impacto es leve.

Califique como 3 cuando la

institución , el usuario y/ o los

clientes internos corren un

riesgo medio si no se efectúa la

acción de mejoramiento

Califique como 3 si al no realizarse

el mejoramiento se afecta

moderadamente las finanzas y la

imagen de la institución.

Califique como 3 si la ejecución de la

acción de mejoramiento tendría una

cobertura o alcance medio en la

institución o en los usuarios internos o

externos

Califique como 4 o 5 cuando la

institución, el usuario y/ o los

clientes internos corren un

riesgo alto o se puede presentar

un evento adverso o incidente si

no se efectúa la acción de

mejoramiento.

Califique como 4 o 5 si al no

realizarse el mejoramiento se

afectan moderadamente las

finanzas y la imagen de la

institución

Califique como 4 o 5 si la ejecución de la

acción de mejoramiento tendría una

cobertura o alcance amplio en la

institución o en los usuarios internos o

externos

Fuente: Manual para la Elaboración de Planes de Mejoramiento en Acreditación .Proyecto de preparación para la

acreditación y adopción del componente de Auditoria para el mejoramiento de la calidad – Ministerio de la Protección Social

2009




Vigencia: NOVIEMBRE

2012

7.1.2.3 ETAPA 3 PRIORIZACIÓN DE PROCESOS

Multiplicando entre si el valor de cada criterio, se obtuvo un resultado

semaforizado que permitió identificar las oportunidades de mejora a implementar

en los planes de mejoramiento. (Ver Anexo 3 Priorización de Oportunidades de Mejora por

Familia de Estándares).

TABLA Nº 2. SEMAFORIZACION

Fuente: Manual para la Elaboración de Planes de Mejoramiento en Acreditación. Proyecto de preparación para la

acreditación y adopción del componente de Auditoria para el mejoramiento de la calidad – Ministerio de la Protección Social

2009.

7.1.2.4 ETAPA 4: DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA

Planificar la calidad deseada o esperada, implica pensar inicialmente en términos

de la obtención de los mejores resultados de calidad (calidad técnica-científica,

seguridad, costo racional, servicio, disposición del talento humano), que impacten

en la mejora de las condiciones de salud para la población, con el menor riesgo

posible. Esto implica también definir los criterios y estándares de calidad que

conducen a obtener la mejor utilización de los recursos (eficiencia), así como

también un esfuerzo por conocer quiénes son nuestros clientes, cuáles son sus

necesidades y traducir esas necesidades en especificaciones de servicios y

procesos para monitorear a través de indicadores, la satisfacción de las

expectativas legítimas acerca de la atención esperada.

Para la presente aplicación del PAMEC, la calidad esperada es la definida por los

estándares de acreditación correspondientes a los procesos priorizados según lo

mencionado en la Resolución 123 de 2012.

Muy prioritario para mejorar

Medianamente prioritario

No prioritario para mejorar

INTERVALO

Entre 80 - 125 INTERVALO

Entre 41 y 79

INTERVALO Menor que 40




Vigencia: NOVIEMBRE

2012

Dentro de la etapa de cuantificación de la brecha existente entre la calidad

esperada y la observada, se tomara como base los resultados de los indicadores

propuestos en la resolución 1446 de 2006 del Ministerio de la Protección Social

armonizados con los indicadores institucionales existentes en el Tablero de

Control, el cual será la herramienta de seguimiento para el cumplimiento de los

objetivos.

Teniendo en cuenta lo propuesto en los punto anteriores; se han definido en acreditación alcanzar una calificación de 3.5 promedio en el cumplimiento de los requisitos, cumplir en un 100% los planes operativos, cumplir en un 100% las metas definidas en la circular 56 de la Superintendencia de Salud, gestionar el 100% de los eventos adversos y realizar plan de tratamiento a los riesgos de los procesos asistenciales en un 20%. GRAFICO D. Ruta crítica del programa de Auditoria para el Mejoramiento de la calidad de la

Atención en salud (PAMEC).

AUTOEVALUACION


MEJORAR



MEDICIÓN INICIAL DE L

DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS


MEJORAR


EVALUACIÓN DEL

MEJORAMIENTO

APRENDIZAJE ORGANIZACIONA

L

Obtener un avance mediante una calificación de 3,0 en promedio de cumplimiento de estándares.




Vigencia: NOVIEMBRE

2012

7.1.2.5 ETAPA 5: MEDICIÓN DEL DESEMPEÑO DE PROCESOS La E.S.E Unidad de Salud San Francisco de Asís se apoyará en diferentes

medios a saber: Reportes por el sistema de información y reportes manuales de

algunas áreas específicas. Estos reportes toman como referencia una base de

datos que contiene las fichas técnicas de los indicadores. Igualmente serán

fuentes los resultados de las auditorias concurrentes, desarrollados por los

aseguradores y los hallazgos de las auditorías internas de calidad; para tal fin, se

dispone del procedimiento de auditoría con un formato codificado.

7.1.2.6 ETAPA 6: PLAN DE MEJORAMIENTO PARA LOS PROCESOS

La ESE diseñará un procedimiento documentado para la gestión de la mejora.

7.1.2.7 ETAPA 7: EJECUCIÓN Y SEGUIMIENTO DE LOS PLANES DE MEJORA

La ejecución de los planes de mejora estará a cargo de los líderes de procesos o

funcionarios con responsabilidades específicas asignadas. La actividad de

seguimiento se encuentra asignada al responsable de la Oficina Asesora Médica y

Calidad, de acuerdo al procedimiento de gestión de mejora antes mencionado;

mediante la verificación documental o auditoria especifica. El alcance del

seguimiento incluye no solo en el cumplimiento de las acciones formuladas sino en

el impacto por las acciones ejecutadas.

7.1.2.8 ETAPA 8: APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

Se han considerado las siguientes estrategias: Retroalimentación de los

resultados, estandarización y ajuste de procesos, divulgación de experiencias

exitosas y capacitación y reentrenamiento del personal.




Vigencia: NOVIEMBRE

2012

ANEXOS




Vigencia: NOVIEMBRE

2012

INTRODUCCION el PROGRAMA DE AUDITORIA...

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