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E.S.E HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN DE EL

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AC-M01

MANUAL ELABPRACIÓN PAMEC Versión

PROCESO AUDITORIA V01-2018

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MANUAL PARA ELABORACION DEL PAMEC

Elaboró 08-2018 Revisó 09-2018 Aprobó 09-2018

Referente de Calidad Subgerente Gerente

Jazmín Ávila Barbara Piñeros Martha Inés Bautista Junca


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MANUAL PARA LA ELABORACIÓN DEL PAMEC

1. Tabla de contenido

2. Introducción

Dentro del Modelo de Atención en Salud, se contempla con suma importancia la metodología y estrategias implementadas por la entidad

para desarrollar procesos encaminados a garantizar la prestación de un servicio de salud en cumplimiento a las condiciones técnicas aceptadas. Comparar la calidad observada y la esperada de acuerdo con estándares

y normas técnico-científicas y administrativas definidas para la atención en salud, se constituye en una herramienta fundamental que garantiza

la eficiente y oportuna prestación de los servicios a nuestros usuarios. Este proceso de Auditoria a la prestación de Servicios de Salud se realiza mediante la observación y recolección de información basada en

evidencias objetivas e imparciales que proporciona medios para verificar la calidad, eficiencia y eficacia del servicio prestado, como base para el

mejoramiento de la calidad en la atención en salud.

3. Objetivo general

Servir como un instrumento de apoyo que defina y establezca la estructura para la formulación del programa de auditoria para el

mejoramiento continuo de la calidad y responsabilidad del equipo de mejoramiento.

4. Objetivos Específicos

Implementar el componente de Auditoria para el Mejoramiento de

la Calidad de la atención en Salud. Proponer oportunidades de mejora para la formulación,

seguimiento y evaluación al Programa de Auditoría para el

Mejoramiento de la Calidad. Guiar al equipo de calidad de la IPS, en todo el proceso de

planeación evaluación y actualización del Programa de Auditoría

para el Mejoramiento de la Calidad al interior de la Institución.


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5. Alcance del Manual Este documento aplica para la ESE Hospital

Nuestra Señora del Carmen de El Colegio y sus unidades funcionales periféricas puestos de salud.

6. Cargo líder y responsables del cumplimiento del manual.

Gerencia y coordinación de calidad.

7. Marco legal

LEY 872 DE 2003 Crea el sistema de Gestión de calidad en la rama Ejecutiva del poder Público. Y se adopta la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública.

Artículo 1º Créase el Sistema de Gestión de la calidad de las entidades del Estado, como una herramienta de gestión sistemática y transparente

que permita dirigir y evaluar el desempeño institucional, en términos de calidad y satisfacción social en la prestación de los servicios a cargo de las entidades y agentes obligados, la cual estará enmarcada en los

planes estratégicos y de desarrollo de tales entidades. El sistema de gestión de la calidad adoptará en cada entidad un enfoque basado en los

procesos que se surten al interior de ella y en las expectativas de los usuarios, destinatarios y beneficiarios de sus funciones asignadas por el ordenamiento jurídico vigente.

LEY 1122 DE 2006 Por medio de la cual se hacen algunas modificaciones al Sistema

General de Seguridad Social en Salud; fija como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios. DECRETO 1011 DE 2006

Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud (2007).

DECRETO 4295 DE 2007 Por el cual se reglamenta parcialmente la ley 872 de 2003

RESOLUCIÓN 2181 DE 2008

Por la cual se expide la Guía Aplicativa del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de Carácter Público.

LEY 1438 DE 2011 Por medio de la cual se reforma el sistema de General de Seguridad

Social en salud y se dictan otras disposiciones. DECRETO 903 DE 2014


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Por el cual se dictan disposiciones en relación con el Sistema Único de

Acreditación en Salud. RESOLUCIÓN 2082 DE 2014

Por la cual se dictan disposiciones para la operatividad del Sistema Único de Acreditación en Salud. LEY ESTATUTARIA 1751 DE 16 DE FEBRERO 2015

Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones.

RESOLUCIÓN 0256 de 2016 Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoreo del Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad de la Atención en Salud. DECRETO 780 de 2016

Decreto reglamentario único del sector salud y protección social, que compila y simplifica todas las normas reglamentarias preexistentes en el sector de la salud.

8. Glosario de términos

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE ATENCIÓN

EN SALUD DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN

SALUD –SOGCS Es el conjunto de instituciones, normas,

requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos que

desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la

calidad de los servicios de salud en el país.

PAMEC: Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la calidad

de la Atención en Salud. PAMEC. Es la forma a través de la cual

la institución implementa el componente de Auditoría para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, el cual se

define como un componente de mejoramiento continuo, en el

Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, entendida como "el

mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento

de la calidad observada, respecto de la calidad esperada, de la

atención en salud que reciben los usuarios"

ATENCIÓN DE SALUD: Se define como el conjunto de servicios

que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del

aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y


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prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se

prestan a toda la población.

CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD: Se entiende como la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel

profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión

y satisfacción de dichos usuarios.

CALIDAD OBSERVADA: Es la situación actual de la institución con relación a lo que pide el estándar. Se realiza una descripción de

como el enfoque ha sido implementado y de los soportes que respaldan el cumplimiento del propósito del estándar y sus requisitos.

PRIORIZACIÓN: Dar prioridad (solución) a una cosa con respecto

a otra.

MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD Es un conjunto de

principios y acciones que deben llevar a las organizaciones a establecer la calidad, está basada en la estandarización de guías y

protocolos de salud, indicadores y sistemas estándares que les permitan precisar los parámetros de la calidad esperada en los procesos de atención con base en los cuales se realizarán

acciones preventivas y de seguimiento, consistentes en la evaluación continua y sistemática para buscar el cumplimiento de

sus funciones. Debe ser visto como un proceso de autocontrol que se desarrolla progresivamente, centrado en el paciente y sus

necesidades. Desarrollan acciones de búsqueda permanente de procesos que sean susceptibles de mejora para realizar ajustes y superar las expectativas del usuario. En el desarrollo de una

cultura organizacional del mejoramiento de los procesos, se trabaja en las personas de una organización y se asignan como

dueños de los procesos, para que descubran las fallas, las irregularidades y sean partícipes de las mejoras y perfeccionamiento. Los responsables del sistema deben establecer

instrumentos que garanticen el cumplimiento de parámetros mínimos de calidad de la atención en salud, como punto de

partida para el mejoramiento de los servicios, los cuales son condiciones del sistema único de habilitación.


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9. Condiciones generales

No son actividades de la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en

salud: Revisiones del cumplimiento de requisitos de la estructura o de la existencia de procesos que desplieguen la Habilitación y no estén de manera explícita centrados en la

funcionabilidad de procesos prioritarios. La Autoevaluación incluida en los Pasos de la Ruta Crítica del PAMEC, corresponde a un proceso diferente al de Autoevaluación para Habilitación.

Actividades de vigilancia y control

El documento debe adjuntar la etapa de planeación (Pautas MPS versión 2007) Como la Si IPS pertenece a una Red de Prestadores bajo una misma personería jurídica,

se puede presentar al momento de inscripción y/o visita de entes de control y EPS, un mismo PAMEC por cuanto los objetivos, metas y metodología son comunes. Sin

embargo, los resultados de la implementación serán evaluados de manera independiente en cada sede.

El diseño y formulación del PAMEC corresponde a la etapa de Planear, tiene como producto o resultado, un documento que registra en detalle lo que la Institución va a

implementar como Programa de mejoramiento continuo. Documento que se adjunta a la Inscripción ante la Secretaría de Salud Departamental y del que se espera incluya como mínimo la siguiente información:

DATOS GENERALES:

Introducción: Consigne de manera clara y resumida las principales características de la

Institución: Nombre, Ubicación, Servicios que presta y complejidad de los mismos, zona de influencia, población que atiende. Responsable: Escriba el nombre y el cargo de la persona designada por el nivel directivo como responsable del PAMEC en su institución

Fecha: Ingrese la fecha de elaboración del documento original del PAMEC Marco operativo: Relacione la normatividad aplicable al diseño, elaboración e implementación

del PAMEC; así como las políticas, directrices, documentos técnicos, etc., que inciden de manera directa en el desarrollo del PAMEC propuesto. Objetivos: Defina los objetivos (generales y/o específicos) de su Institución con relación

a la implementación del PAMEC; estos corresponden generalmente a los logros esperados en calidad y mejoramiento continuo del proceso de la atención en salud.

Anexos: Relacione los formatos para captura de información, papeles de trabajo, etc. que harán parte del PAMEC de su institución.


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Bibliografía: Relacione los documentos, citas, normas, libros, etc.

consultados y/o referenciados en la elaboración del PAMEC

10. Argumentos técnicos del manual (descripción teórica y fundamentos técnicos de normatividad o del proceso establecido para el desarrollo del manual)

11.Descripción de las actividades operativas

Teniendo en cuenta los pasos de la ruta crítica descritos en las PAUTAS INDICATIVAS del Ministerio de la Protección Social, para el desarrollo e implementación del Programa de Auditoria para el mejoramiento de la

calidad, determine:

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES PARA EL DISEÑO, ELABORACIÓN, MODIFICACIÓN DE UN

PROCESO

RESPONSABLE No ACTIVIDAD OBSERVACIÓN

Gerencia 1 Conformar el equipo de trabajo líder de mejoramiento

Formato conformación equipos de trabajo

Equipo Calidad 2

Diseñar o definir los formatos a utilizar en cada una de las etapas para el desarrollo de la ruta crítica.

1. Formato Conformación De Equipos De Trabajo 2. Formato Instructivo para el desarrollo de la ruta critica

3. Formato Matriz Autoevaluación

SUA 4. Formato Matriz Priorización SUA 5. Formato matriz Correlación Procesos v.s. Estándares 6. Formato Cronograma de Auditoria

7. Formato Matriz Plan de Mejoramiento SUA 8. Formato Plan de Capacitación 9. Formato Plan de Comunicación


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Equipo de mejoramiento y

líderes de proceso, se debe involucrar a más compañeros

de los diferentes procesos

3

Realizar Autoevaluación: Describir de manera específica como la Institución efectuará el proceso de Autoevaluación, el cual

implica un diagnostico y/o evaluación de la institución frente a

estándares de calidad de la

atención superiores a los que establece el Sistema Único de

Habilitación. Autoevaluación frente a estándares del Sistema Único de Acreditación.

Relacione los colaboradores de la institución que participan de este diagnóstico y consigne los

resultados de la autoevaluación: • fortalezas de la institución,

• fallas de calidad evidenciadas, • oportunidades de mejora identificadas,

• Problemas en la atención en salud.

3. Matriz autoevaluación

Equipo de mejoramiento

4

SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR: Describa el método

escogido por la institución para seleccionar los procesos que

requieren mejora que fueron identificados como resultado del paso anterior.

Algunos ejemplos de posibles métodos, son: -A partir de las oportunidades de

mejora resultado de la autoevaluación y confrontación con

el mapa de procesos de la Institución -Procesos que presentan no

conformidades -Procesos o servicios con fallas de calidad evidenciadas (quejas y/o investigaciones)

Matriz de correlación, procesos vs estándares


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PRIORIZACIÓN DE PROCESOS: Describa la herramienta o método aplicado en su Institución para

ordenar los procesos a mejorar resultado del paso anterior, según la relevancia e impacto que

conllevan en la calidad de la atención en salud, a través de la

Matriz de priorización

Matriz de priorización


líderes de proceso, se debe involucrar

a más compañeros de los diferentes procesos

6

DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA: Especifique la metodología aplicada

para definir las metas de calidad y la meta para cada proceso priorizado, estableciendo metas

para cada uno de los procesos objeto de Auditoria.

Matriz de autoevaluación


7

MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS: Registre como la Institución va a

realizar la medición del desempeño de los procesos que definieron como prioritarios de acuerdo a los

Niveles de Auditoria aplicables a IPS – Auditoria Interna y

Autocontrol -. -Aplicación de Fichas técnicas de Indicadores.

-Procedimientos de Auditoria operativa (Revisión documental, Inspección, verificación ocular,

Análisis de datos)

-Método de Análisis Causal.

Resultado de Auditorias Fichas técnicas Revisión documental

Análisis causal


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PLAN DE ACCIÓN O PLAN DE MEJORAMIENTO PARA PROCESOS SELECCIONADOS:

Defina cómo la institución va elaborar el plan de mejora o de acción de acuerdo a los hallazgos

de la medición del paso anterior. En este se debe documentar el

alcance de las acciones con respecto a las unidades funcionales periféricas.

Plan de Acción


demás colaboradores de

procesos

9

EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN: Incluya en el documento de PAMEC los procesos, métodos o

mecanismos que va aplicar para el seguimiento de los planes de mejora (evidencia); así como el

responsable de esta actividad (QUIEN) que puede incluir a los

diferentes comités de la entidad.

Seguimiento al plan de acción Actas de reunión

Soportes de ejecución de actividades realizadas

Equipo de

mejoramiento 10

EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO

Y SEGUIMIENTO CON COMITÉS: Algunas opciones para realizar

seguimiento a los planes de acción, corresponden a: -Medición de los Indicadores

previamente definidos -Inspección y/o verificación ocular

-Verificación documental: Historia Clínica, Registros, planillas de asistencia, actas.

Actas de comités


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APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL: Describa los diferentes mecanismos que piensa implementar su

institución para generar un aprendizaje organizacional a partir

de las mejoras alcanzadas en los procesos prioritarios. Algunas posibles alternativas para

adquirir, apropiar y/o incorporar Aprendizaje Organizacional en la

Institución son: -Retroalimentación de los resultados

-Estandarización y ajuste de procesos

-Divulgación de experiencias exitosas -Capacitación y reentrenamiento

del personal

Registro de socialización informe de ejecución del PAMEC

Programa de capacitación institucional

Cursos virtuales en la intranet Procesos de inducción


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12. Diagrama de Flujo de la operación

Conf ormación equipo Lider de Mejoramiento

• Formato Conformación equipos de trabajo

Def inir los Formatos a Utilizar en cada una de las etapas para el desarrollo de la rutta

crítica

• Formatos sugeridos por la secretaria de salud de cundinamarca

Realizar autoev aluación SUA

•Matriz Autoevaluación

Selección de Procesos a Mejorar

Priorización de Procesos

Def inición de la Calidad Esperada

Medición Inicial del Desempeño de los

Procesos

Plan de acción para los procesos

seleccionados

Ejecución del plan de acción

Ev aluación del mejoramiento y seguimiento con

comites

Aprendizaje Organizacional

Matriz de Correlación

Resultado de auditorias, f ichas tecnicas, análisis

causal y rev isión

documental.

Plan de Acción

Seguimiento al plan de Plan de Acción, Actas de reunión

y soporte de ejecución de

activ idades realizadas

Actas de comite

Socialización informes de ejecución del PAMEC programa de capacitsación institucional, Procesos de induccción Cursos v irtuales en la intranet

Plan de Acción

Plan de Acción

13. Recomendaciones importantes Definir fechas para el desarrollo de la ruta crítica.

Aplicación de lista de chequeo para la evaluación del programa de auditoria para el mejoramiento definida por el Ministerio de Salud.

14. Identificación del Riesgo:

La tabla de identificación de riesgo, basa su fundamento en la calificación de cada uno de los riesgos evidenciados que impacten

negativamente el objetivo planteado, se tienen en cuenta criterios tales como probabilidad, frecuencia e impacto, los cuales identifican el valor final de cada uno de los riesgos, a fin de identificar las potenciales fallas


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del sistema, y mitigar el riesgo en su máxima expresión, por medio de

una acción preventiva.

IDENTIFICACIÓN DE RIESGO

RIESGO PR FR IM VALOR ACCIÓN PREVENTIVA

No implementar el

programa de auditoria para el mejoramiento

continuo de la calidad PAMEC

1 1 5 5

Contar con el apoyo de los comités institucionales

conformación de los equipos de

trabajo Iniciar en el primer trimestre el

desarrollo de la ruta critica

No realizar autoevaluación

1 1 5 5

Iniciar en el primer trimestre el

desarrollo de la ruta critica Diseñar instructivo de

autoevaluación

Incumplimiento de las

acciones de mejoramiento formuladas para el

periodo

1 3 5 15

Realizar seguimiento mensual por parte de los equipos de

mejoramiento a las actividades programadas.

Realizar auditoria de verificación al cumplimiento de actividades y revisión de

soportes de las mismas

SIGLAS

PR: Probabilidad FR: Frecuencia IM: Impacto

CRITERIO DE CALIFICACION

Bajo= 1 Medio= 3 Alto= 5

VALOR

El resultado se obtiene de

multiplicar PR*FR*IM

15.Documentos de referencia (Listar los documentos que se derivan o se

despliegan del manual en contexto o que están relacionados con el manual tales como: Leyes, Decretos, Resoluciones, circulares, emitidas por los entes de control o procesos de proveedores externos al hospital,

los formatos, anexos, normatividad, procedimientos y protocolos , Actas de conformación o resoluciones de comités que demuestran la

conformación y oficialización de los procesos, entre otros)


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16.Anexos Formatos sugeridos por la SSC

Formato Conformación De Equipos De Trabajo Formato Instructivo para el desarrollo de la ruta critica Formato Matriz Autoevaluación SUA

Formato Matriz Priorización SUA Formato matriz Correlación Procesos v.s. Estándares

Formato Cronograma de Auditoria Formato Matriz Plan de Mejoramiento SUA Formato Plan de Capacitación

9. Formato Plan de Comunicación

17.Formatos y registros que se deben llevar para el control del cumplimiento del manual documentado Seguimiento al plan de acción

Informes de seguimiento y auditorias

18. Bibliografía. Decreto 1011 de 2006, Titulo IV

Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. MPS Versión 2007

Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. MPS Versión 2007

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