PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA

ATENCION EN SALUD PAMEC

Enero 2012

TABLA DE CONTENIDO

I. Datos Generales II. Introduccin Descripcin general de la institucin Plataforma estratgica institucional Misin Visin Principios Corporativos Polticas institucionales Objetivos de calidad Mapa de Procesos Estructura

Portafolio de Servicios Implementacin Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad en Salud III. Marco Operativo Normatividad Conceptual IV. Objetivos Objetivo General Objetivos Especficos V. Metodologa VI. Cronograma VII. Desarrollo del PAMEC 1. Autoevaluacin 2. Seleccin y priorizacin de los procesos 3. Definicin de la Calidad Esperada 4. Medicin inicial del Desempeo de los Proceso Priorizados 5. Formulacin del Plan de Mejoramiento 2012 -2013 6. Programa de Auditoria a procesos prioritarios I. DATOS GENERALES

Institucin ESE Salud Nobsa Fecha Enero 2012 Responsable Andrea del pilar Medina Garcs Versin 004 Cargo Control Interno realizara Seguimiento Fecha ltima II. INTRODUCCIN

La forma de prestar o vender los servicios de salud, han establecido un reto para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Pblicas, en el que la capacidad de competir frente a otras IPS pblicas y privadas determina la supervivencia de una Institucin en el mercado de la salud, para lo cual la estrategia primordial es la implementacin de calidad en todos y cada uno de los servicios de salud ofertados. Por tanto, es indispensable implementar la auditoria en salud en su verdadera dimensin, con el fin de establecer mecanismos sistemticos y continuos de evaluacin del cumplimiento de los estndares de calidad establecidos como bsicos en el Sistema nico de Habilitacin, para luego buscar estndares complementarios mediante la implementacin de la Auditoria para el mejoramiento de la Calidad con la visin de lograr los estndares superiores que se requieren en el Sistema nico de Acreditacin. La auditoria en salud permite adems realizar comparacin entre la calidad observada y una calidad esperada, la cual debe estar previamente definida por normas tcnicas, cientficas y administrativas (Procesos, Protocolos y Guas de Manejo), con el propsito de establecer medidas tendientes a corregir las brechas de desempeo observadas y detectadas. La norma marco reglamentaria (Decreto 1011/2006) del Sistema Obligatorio de Garanta y Calidad ha adoptado la definicin de calidad de la atencin en salud como "la provisin de servicios accesibles y equitativos, con un nivel optimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesin y satisfaccin del usuario", y adems ha definido el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud como el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas. A partir de aqu se vislumbra el papel de la AUDITORIA en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad como un proceso sistemtico y continuo donde no solamente interviene el grupo de auditora sino, que se debe entender como una funcin de toda la organizacin para evaluar el cumplimiento de los estndares de calidad bsicos y los complementarios definidos por la entidad. Por todo lo anterior, la Ese Salud Nobsa participa activamente en la implementacin y cumplimiento de estos postulados, desarrollando y actualizando el documento Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo (PAMEC) de los servicios enmarcados en los Procedimientos Misionales de cada una de las siguientes reas: Atencin Domiciliaria Esterilizacin, Farmacia, Laboratorio Clnico, Medicina General, Odontologa, Procedimientos Menores, Promocin y Prevencin, Fisioterapia, Atencin inicial de urgencias, Consulta Externa General y Transporte Asistencial Bsico, que no solo propenden satisfacer las necesidades del cliente, sino adems, ir ms all de las expectativas del usuario y su familia.

La implementacin del PAMEC ha sido un reto y una oportunidad que permite que todos los integrantes de la Ese Salud Nobsa se vean comprometidos a travs del ejercicio del autocontrol dado que se rompe el automatismo en el que hacer y permite que se trabaje en un enfoque por procesos centrados en los usuarios y en mejorar la prestacin de los servicios. Para el Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo, PAMEC se ha tenido presente la metodologa entregada por el Ministerio de Proteccin Social, a travs de las Pautas indicativas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de Atencin en Salud Ministerio de la Proteccin Social y Guas Bsicas para la implementacin de las Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin Ministerio de la Proteccin Social.

DESCRIPCION GENERAL DE LA INSTITUCION

La Empresa Social del Estado Salud Nobsa es una Institucin Prestadora de Servicios de Salud, que fue creada mediante Acuerdo del Honorable Concejo Municipal No 004 del 21 de febrero de 2000. La Empresa oferta y vende servicios de salud Ambulatorios de Primer Nivel de Complejidad ambulatorios la ESE SALUD NOBSA es una empresa conformada por un grupo de profesionales de la salud especializados en la seguridad social en la parte asistencial y en su parte administrativa cuenta con el mejor personal para mantener un manejo financiero acorde a la normatividad vigente para su sostenimiento. La Institucin cuenta con una Sede Principal que se encuentra ubicada en la calle 4 No 9 51 del Municipio de Nobsa, Departamento de Boyac y cuenta con un Recurso Humano idneo y comprometido, con una infraestructura fsica amplia y moderna y con una dotacin de equipos biomdicos y de sistemas que cumplen con todos los requerimientos legales y que permiten brindar una atencin con buenos estndares de calidad. Adicionalmente cuenta con tres Sedes Perifricas ubicadas en Nazaret, Punta Larga y Caleras, que al igual que la Sede Principal cuentan con el Recurso Humano suficiente y con una dotacin y una infraestructura adecuadas acorde con los servicios de salud que prestan.

PLATAFORMA ESTRATEGICA INSTITUCIONAL

La Empresa Social del Estado Salud Nobsa, inicia un proceso de Re direccionamiento Estratgico, donde se realiza la reformulacin de la Plataforma Estratgica (Misin, Visin y Objetivos Corporativos). La nueva Plataforma Estratgica define nuevos proyectos estratgicos, que buscan en el mediano plazo la Acreditacin de la Empresa a la luz del decreto 1011 de 2006. El proyecto ambicioso de acreditacin implica la estandarizacin de todos los

procesos, para lo cual juega un papel importante el Plan de Mejoramiento para la Auditoria de la Calidad en Salud PAMEC. MISION: Mejorar la calidad de vida de los habitantes del municipio de Nobsa mediante la prestacin de servicios de salud con criterios ticos de calidad tcnico cientfica, oportunidad y calidez humana que den respuesta a las necesidades planteadas por nuestros usuarios y nuestro medio. VISION: Para el ao 2014 la Ese Salud Nobsa se consolidar a nivel regional y departamental como la institucin lder en la prestacin de servicios de salud de baja complejidad impactando positivamente en las condiciones de vida del municipio, valindose para ello de la ptima calidad de sus servicios y su talento humano. PRINCIPIOS CORPORATIVOS Los principios y valores forman el marco moral y tico en el cual se desarrolla la actividad empresarial y son norma corporativa y el soporte de la cultura organizacional. Adems de los principios constitucionales y legales que rigen el ejercicio de los servicios de salud, y en especial los del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de obligatorio cumplimiento, el equipo humano de la Empresa Social del Estado Salud Nobsa se encuentra comprometido con los siguientes principios corporativos:

Competitividad: Capacidad de posicionarnos, mantenernos, impactar y mejorar la calidad de vida propia y del entorno.

Calidad: Filosofa, disciplina y estilo de vida, practicando la excelencia mediante los elementos vivenciales, tcnicos, cientficos y humanos para la satisfaccin plena de clientes internos y externos, basados en hechos y realidades, a travs del mejoramiento contino en bsqueda de la excelencia. Entendiendo la Calidad como, el realizar las cosas bien desde el principio, generando los mayores beneficios con el menor riesgo posible para el usuario, haciendo uso racional y adecuado de los recursos.

Liderazgo: Actitud y mentalidad de permanecer a la vanguardia en el campo de la seguridad social, con horizonte dimensionado en la visin y la misin, calidad, productividad y competitividad.

Responsabilidad: Actuacin con comprensin integral de las consecuencias de los actos personales, profesionales, organizacionales y comunitarios, comportndose con honestidad y contribuyendo al desarrollo institucional y social.

Trabajo en Equipo: Disciplina de anteponer el bien de la entidad a los intereses particulares, aprender constantemente, compartir el conocimiento que se posee en forma solidaria a la efectividad, trabajando mancomunadamente para el logro de objetivos corporativos, respetando la diferencia de criterios.

tica: Valoracin de la persona, del cliente como razn de ser del

servicio de salud, equidad y compromiso social con fundamento en el respeto por la persona y la dignidad humana.

Orientacin al Servicio: Servicios de excelencia que satisfagan las necesidades y expectativas de los clientes con actitud positiva de servicio, rectitud y compromiso indeclinable, haciendo especial nfasis en las actividades de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad.

Valoracin y Trascendencia del Talento Humano: Crecimiento integral en lo humano, profesional, organizacional, cientfico y tecnolgico con el compromiso de todos los miembros de la empresa.

Autogestin: Compromiso y meta de cualificacin laboral en lo individual y organizacional, fortalecido por el proceso de capacitacin integral, generado desde el interior de cada persona.

Participacin: Compromiso de contribuir responsablemente al enriquecimiento del trabajo, preservacin de la salud organizacional, excelencia en el servicio, solidez institucional y fortalecimiento de la imagen corporativa.

Honestidad: La coherencia entre el pensar, el decir y el actuar, el cual debe estar ajustado a las normas morales y legales de la sociedad.

Autocontrol: Actitud personal de regulacin del ejercicio de cada uno de los procesos y procedimientos institucionales procurando el desarrollo ptimo de los mismos y la adecuada utilizacin de los recursos.

POLITICAS INSTITUCIONALES:

Nuestro desarrollo se fundamentar en principios ticos y valores corporativos dimensionados en el contexto humano social, econmico, epidemiolgico y de poltica pblica en seguridad social, garantizando la participacin individual y colectiva, mediante una relacin de confianza y respeto, guiados por un direccionamiento estratgico que nos permitir anticiparnos a las demandas de nuestros clientes y de la sociedad.

Garantizamos la salud individual, familiar y colectiva, la equidad de los servicios que se brindan y el acceso de la poblacin a los servicios sanitarios ofrecidos con el mejor aprovechamiento de los recursos fsicos, financieros, tecnolgicos y de informacin, con responsabilidad social y sentido empresarial.

Nuestra preocupacin permanente es contar con un equipo de elevadas calidades ticas, humanas, organizacionales, cientficas, tecnolgicas, que practique la creatividad, la innovacin, el compromiso con la empresa, las estrategias de mercadotecnia social y la visin de integralidad del servicio.

Utilizamos la tecnologa y equipos de avanzada para alcanzar la

rentabilidad social y econmica que le permita a la empresa asumir los retos y demandas del entorno.

OBJETIVOS DE CALIDAD 1. Implementar un modelo de atencin y rehabilitacin integral en salud, soportado en el desarrollo de competencias e innovacin de su Talento Humano. 2. Ofrecer servicios de alta calidad para lograr la certificacin y acreditacin institucional, satisfaciendo y fidelizando sus clientes con altos estndares de humanizacin y seguridad del paciente. 3. Lograr la cobertura total de las entidades territoriales en capacitacin y asistencia tcnica en programas de salud pblica, con nfasis en la investigacin y educacin en las enfermedades de mayor impacto. 4. Prestar todos los servicios de salud de primer nivel de atencinl, a toda la poblacin de Nobsa y su rea de influencia, afiliada al sistema de seguridad social en salud. 5. Fortalecer la sostenibilidad econmica y el crecimiento financiero de la Institucin, mediante la eficiencia en el gasto y la generacin de nuevos ingresos.

MAPA DE PROCESOS

ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL

PORTAFOLIO DE SERVICIOS

SERVICIOS HORARIOS

MEDICINA GENERAL

7:00 AM A 12:00 M 1:30 PM A 5:30 PM

ODONTOLOGIA

7:00 AM A 12:00 M 1:30 PM A 5:30 PM

ATENCION INICIAL DE 24 HORAS

URGENCIAS

PSICOLOGIA

7:00 AM A 12:00 M 1:30 PM A 5:30 PM

PROMOCION Y PREVENCION

7:00 AM A 12:00 M 1:30 PM A 5:30 PM

ENFERMERIA

7:00 AM A 12:00 M 1:30 PM A 5:30 PM

TERAPIA FISICA

7:00 AM A 12:00 M 1:30 PM A 5:30 PM

TERAPIA RESPIRATORIA

7:00 AM A 12:00 M 1:30 PM A 5:30 PM

TRANSPORTE ASISTENCIAL BASICO

24 HORAS

SERVICIO FARMACEUTICO

7:00 AM A 12:00 M 1:30 PM A 5:30 PM

LABORATORIO CLINICO

7:00 AM A 12:00 M

IMPLEMENTACIN PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD

El presente documento, se constituye en una herramienta para contribuir al mejoramiento continuo de los servicios que presta la ESE Salud Nobsa y hace parte de la estrategia de mejoramiento de la eficiencia y eficacia de sus procesos de atencin consagrada en la poltica de calidad, hacia la bsqueda de la satisfaccin de los usuarios. Se pretende generar acciones planificadas y sistemticas, para cumplir con los estndares preestablecidos de calidad y que identifiquen causas que originan insatisfaccin en la prestacin de los servicios. Este programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad en la atencin PAMEC, se document siguiendo los pasos de la ruta crtica para el desarrollo de la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud propuestos por el Ministerio de la Proteccin Social, en donde con base en una autoevaluacin Institucional se establecieron los procesos prioritarios a mejorar, con el nico fin de acercar la Institucin a los usuarios satisfaciendo sus necesidades y expectativas. Lo importante de la ejecucin del programa es que en el momento de la toma de decisiones sobre un proceso de cambio en la entidad, la alta direccin, defini el alcance de lo que se quera lograr con base en los principios de mejoramiento y analizar la viabilidad de implementar los cambios como el impacto de los mismos.

III. MARCO OPERATIVO

a. Normatividad 1. Constitucin Poltica de Colombia Ao 1991 Artculos 209 y 269 2. Ley 100 de 1993 Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social

Integral y se adoptan otras disposiciones - Artculos 227 y 232. 3. Decreto. 1918 de 1994 Por medio del cual se crea el Consejo Nacional de

Acreditacin 4. Ley 715 de 2001 - por la cual se dictan normas orgnicas en materia de

recursos y competencias de conformidad con los artculos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitucin Poltica y se dictan otras disposiciones para organizar la prestacin de los servicios de educacin y salud, entre otros.

5. Resolucin 3557 de 2003 - Por medio de la cual se adjudica el concurso de meritos al Instituto Colombiano de Normas Tcnicas y Certificacin (ICONTEC)

b. Marco Conceptual

La auditoria se define como un componente de mejoramiento continuo en nuestro Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad en Salud, entendida como el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del cumplimiento de estndares de calidad concordantes con la intencionalidad de los estndares de acreditacin y superiores a los que se determinan como bsicos en el Sistema nico de Habilitacin, lo cual con los ltimos planteamientos atinentes a clasificacin de los mtodos, implican que las metodologas a travs de los cuales se implementa, se incluye en la categora de mtodos de evaluacin y problemas de calidad como un resultado de calidad deseable, entendido el concepto de problema de calidad como un resultado de calidad deseable que no se consigue o un resultado no deseable que se presenta durante la prestacin de los servicios y que est relacionado con la atencin precedente.

El contexto en el cual se desarrolla la auditoria para el mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud est caracterizado por los siguientes elementos conceptuales: ATENCIN EN SALUD La auditora en particular y el Sistema de Garanta de Calidad en general de nuestro pas apuntan especficamente hacia la atencin en salud definida como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, as como de las actividades, procedimientos e

intervenciones asistenciales en las fases de promocin y prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin que se prestan a toda la poblacin (Decreto 1011de 2006, Art. 2), lo cual debe entenderse en los siguientes trminos: - Que el concepto de atencin en salud y el proceso de mejoramiento de la calidad deben trascender en su alcance el mbito de los servicios asistenciales. En efecto, el cuidado de la salud de los colombianos debe concebirse como un esfuerzo articulado en el cual concurren el sector salud, los usuarios de los servicios y los diversos sectores productivos del pas. - Que la atencin en salud, como parte del proceso de cuidado de la salud, comprende el conjunto de actividades que realizan los organismos de direccin, vigilancia, inspeccin y control, tanto en el mbito nacional como en los territorios, las EAPB y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, los profesionales independientes de salud y los grupos de prctica profesional que cuentan con infraestructura. De acuerdo con lo anterior, en el propsito comn de garantizar la calidad de la atencin en salud, concurrirn de acuerdo con sus objetivos y competencias, todas las organizaciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud. CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD La Calidad de la Atencin en Salud en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud se define como: la provisin de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a travs de un nivel profesional ptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propsito de lograr la adhesin y satisfaccin de dichos usuarios (Decreto 1011de 2006, Art. 2) Esta definicin contiene varios elementos que se deben analizar: Introduce el concepto bsico de la calidad entendida como una relacin entre beneficios, riesgos y costos, lo cual significa que la definicin de la calidad debe estar basada en el conocimiento de la evidencia cientfica y en el establecimiento de una relacin entre estos aspectos; pues la calidad no puede ser ajena a la eficacia, la efectividad y la eficiencia. Se concede una gran importancia a la accesibilidad y la equidad como condiciones complementarias entre s, e indispensables para contribuir al logro de resultados deseables en salud. En efecto, el primer reto en materia de calidad de un servicio, en cualquier sector de la salud, consiste en garantizar el acceso a la poblacin usuaria. Adicionalmente, en la medida en que el acceso se restrinja a cualquier grupo humano de esa poblacin, los resultados diferenciales sern una prueba de la inequidad de dichos servicios. En este contexto, resulta de singular importancia la accin coordinada entre las EPS, las IPS y las Entidades Territoriales de salud.

El concepto de nivel profesional ptimo debe entenderse como la interaccin de un conjunto de factores estructurales y de proceso orientados a la obtencin de un resultado. Igualmente, se incluyen en este concepto la eficacia, efectividad y pertinencia de las intervenciones en salud de acuerdo con guas de atencin basadas en la mejor evidencia cientfica disponible. La definicin tambin hace referencia a la necesidad de tomar en consideracin los recursos disponibles, ya que no se justifica que el costo de mejorar la calidad resulte superior al costo de la mala calidad. Igualmente, se inserta el concepto de calidad a nivel de las poblaciones, pues mientras que al nivel del individuo es cierto el concepto comnmente aceptado de que solamente se puede exigir y brindar medios y no resultados, al nivel de las poblaciones s es altamente posible la medicin de dichos resultados y su variabilidad. Finalmente, se incorpora, como un elemento transversal del concepto de calidad, la perspectiva de una atencin en salud centrada en el usuario, como la racionalidad que debe orientar el desarrollo de todas las acciones enmarcadas en el concepto de Garanta de calidad. De acuerdo con la definicin, se considera que la adhesin y satisfaccin del usuario son los resultados esperados de la atencin en salud. MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud es un componente de mejoramiento continuo en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud El Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC) comprende un conjunto de principios que deben llevar a las organizaciones a pensar ms all de la evaluacin de la calidad o de establecer guas o protocolos de seguimiento que sirven nicamente para la inspeccin. El Mejoramiento Continuo de la Calidad debe ser visto como un proceso de Autocontrol, centrado en el cliente y sus necesidades, que lo involucra en sus actividades, y que consiste en la identificacin permanente de aspectos del proceso que resulten susceptibles de mejoramiento, con el fin de establecer los ajustes necesarios y superar las expectativas de dichos clientes. Este igualmente ocasiona una inversin econmica relativamente pequea, comparativamente inferior a la de otros enfoques, por cuanto implica una filosofa de vida laboral, personal y social, centrada en esfuerzos de mejoramiento constante, y aunque los mejoramientos aislados son pequeos, el proceso origina resultados dramticos a travs del tiempo, adems de constituir un modelo de bajo riesgo.

El Mejoramiento Continuo de la Calidad procura convertir en cultura organizacional el mejoramiento de los procesos: hace esfuerzos para trabajar en las personas, en su estado de nimo, en la comunicacin, en el entrenamiento, el trabajo en equipo, el compromiso y la disciplina. Es un enfoque de sentido comn que fomenta el pensamiento orientado a procesos,

ya que los procesos deben perfeccionarse para que mejoren los resultados. El hecho de no lograr los resultados indica que hay una falla en el proceso. Es responsabilidad de la gerencia identificar y corregir los errores debidos al proceso. Una buena forma de representar el enfoque del Mejoramiento Continuo es el ciclo de mejoramiento o PHVA. En este mtodo gerencial bsico se fundamenta el modelo de auditora para el mejoramiento de la calidad de atencin en salud. En forma grfica, el ciclo se presenta en la Figura 1.

Figura 1. Ciclo PHVA La aplicacin del ciclo es un continuo en el tiempo; a continuacin se explica cada uno de los cuadrantes:

Planear (P): Esta fase est compuesta de dos etapas. La primera tiene por objeto identificar metas (qu). La segunda tiene que ver con la definicin de los medios (cmo), es decir, las maneras de alcanzar las metas. Hacer (H): Esta es la fase de ejecucin de los medios establecidos en la fase inicial; a su vez, tiene dos etapas: la primera se orienta a la formacin de las personas en las formas o cmos establecidos para cumplir la meta; la segunda se presenta formalmente como la ejecucin de lo planeado, pero tiene que ver, adicionalmente, con la recoleccin de los datos.

Verificar (V): Esta es la fase de verificacin de los resultados. Aqu, sobre la base de la evaluacin del comportamiento de los indicadores que se han construido o de la aplicacin de los mtodos de evaluacin de la calidad, incluidos aquellos que forman parte de la auditora para el mejoramiento de la calidad, se valida la ejecucin de la etapa anterior gracias a los hechos y datos recogidos. Actuar (A): En esta cuarta fase es preciso actuar en relacin con todo el proceso. Existen bsicamente dos posibilidades; en el caso de que la meta haya sido conseguida, es necesario estandarizar la ejecucin con el nimo de mantener los resultados del proceso. La otra opcin es que no se haya cumplido con la meta, en cuyo caso resulta necesario corregir y ajustar el proceso, para volver a girar el ciclo hasta que la meta sea alcanzada.

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Los sistemas de atencin en salud han alcanzado un importante desarrollo y son complejos. An acciones de atencin en salud aparentemente simples se desarrollan mediante la operativizacin de secuencias de procesos mltiples y en los cuales intervienen muchos profesionales y trabajadores de la salud, durante los cuales pueden presentarse fallas en la calidad impactando en la seguridad del paciente. Es necesario ser conscientes entonces de que los sistemas de atencin en salud son sistemas de alto riesgo y que por lo tanto en ellos deben analizarse permanentemente tanto de manera retrospectiva cuales han sido los errores que se han cometido y han culminado en un dao al paciente (eventos adversos) o que podran haberlo hecho (incidentes o casi - evento adverso), como de manera proactiva cuales son las fases en los procesos de atencin en las cuales se podran presentar fallas para prevenirlas de manera sistemtica a travs del establecimiento de barreras de seguridad (modo de falla). La seguridad del paciente debe involucrar acciones hacia el paciente y la familia en los temas de informacin cuando ocurre un evento adverso y de apoyo durante el despliegue de las acciones requeridas para remediar o mitigar sus consecuencias. La auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud debe constituir una de las herramientas clave para proteger la seguridad del paciente: Elegir prioritariamente fuentes de trabajo que impacten en ella, desplegar metodologas que favorezcan el anlisis causal y el anlisis de las fallas para desatar acciones de mejoramiento efectivas y eficientes. Igualmente durante el despliegue de las acciones de la auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin debe facilitar la creacin de una

cultura organizacional autocrtica y proactiva ante los errores y que sea solidaria con los pacientes y sus familias. NIVELES DE OPERACIN DE LA AUDITORA La auditoria en el marco del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad deber implementarse al interior de las instituciones y entre las organizaciones, para promover que las instituciones del sector desarrollen acciones que promuevan la aplicacin del enfoque propuesto para la auditoria, la norma establece que el modelo operar en tres Niveles: el de autocontrol, el de auditora interna y el de auditora externa, los dos primeros operan en el nivel de microgestin y el tercer nivel en el de mesogestin. De esta forma el nivel ptimo en que acta la auditoria es el AUTOCONTROL. Este concepto hace referencia al conjunto de tareas de planeacin, ejecucin, verificacin y ajuste, que lleva a cabo cada miembro de la entidad sobre los procedimientos a su cargo, para que stos sean realizados de acuerdo con los estndares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organizacin. El autocontrol ser posible en la medida en que la organizacin:

1. Estandarice sus procesos de manera participativa, 2. Realice esfuerzos permanentes para capacitar y entrenar a cada

uno de sus miembros en las tareas del da a da y en los resultados que de ellos se esperan, y

3. Apodere a sus miembros para que propongan y realicen los cambios pertinentes con miras a mejorar los procesos en los cuales participan.

El concepto de autocontrol lleva implcita la idea de responsabilidad frente a la confianza que la organizacin deposita en cada uno de sus miembros. El segundo nivel, o AUDITORA INTERNA, es el conjunto de procesos de evaluacin sistemtica de la calidad de la atencin en salud, realizados por la misma institucin, desde una instancia externa al proceso que se audita. El propsito de la Auditora Interna es contribuir a que la institucin adquiera la cultura del autocontrol. Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo del autocontrol, en la medida en que ste sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar la Auditora Interna. La Auditora Interna acta sobre el autocontrol y debe entenderse como el nivel que promueve y facilita, entre otras, las siguientes acciones:

1. El anlisis de aquellas causas que no permiten el logro de los

resultados esperados en los procesos seleccionados como prioritario.

2. La implementacin de las acciones necesarias para alcanzar el nivel de calidad esperado.

3. El acompaamiento a los responsables de los procesos en el seguimiento y mejoramiento de los mismos

La Auditora Interna debe evitar a toda costa los enfoques punitivos centrados exclusivamente en la supervisin o inspeccin, cuyo propsito fundamental es la bsqueda de culpables para sancionar. Estos modelos generalmente conducen a un falso autocontrol, caracterizado por la simulacin de calidad durante las inspecciones. El tercer nivel, la AUDITORA EXTERNA, es la evaluacin sistemtica llevada a cabo por un ente externo a la institucin. Para los efectos de este modelo, el nivel de Auditora Externa tiene su razn de ser en el mbito de la meso gestin, con base en acuerdos previamente pactados. Estos acuerdos podrn referirse a los niveles de calidad que se van a ofrecer a los usuarios, a los instrumentos e indicadores que se van a utilizar para medir tales niveles, a los criterios, y mtodos de evaluacin, entre otros. En la medida en que las Entidades Territoriales de Salud se comporten como compradores de servicios de salud para la poblacin pobre no afiliada, se incluyen en este mbito. En sntesis, las EPS y entes que se le asimilan, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) y las Direcciones Departamentales, Distritales y Municipales de Salud deben disear e implantar un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud, que implica el desarrollo de acciones de autocontrol y Auditora Interna. En el caso de las EPS y entes que se le asimilen, el programa de Auditoria debe incluir, adems, el componente de Auditora Externa sobre los Prestadores de Servicios de Salud que hacen parte de sus redes de servicios. Esta misma consideracin se aplica a las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, en tanto se comporten como compradoras de servicios para la poblacin pobre no afiliada. TIPOS DE ACCIONES DE LA AUDITORIA Para que el modelo de Auditoria opere en los niveles esperados y con el enfoque deseado se debe promover en las organizaciones las acciones que permitan que las organizaciones establezcan los mecanismos necesarios que fortalezcan la cultura del mejoramiento continuo y de esta forma la del autocontrol. En coherencia con esto la norma establece las acciones necesarias para lograr este objetivo.

Las acciones son entendidas como los mecanismos, procedimientos y/o actividades que debern ser establecidas en las organizaciones que promuevan el logro del mejoramiento de los procesos establecidos como prioritarios y la bsqueda de la no ocurrencia de las fallas en forma posterior a su deteccin e intervencin. En relacin a lo anterior, la norma reglamentaria del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad reconoce tres tipos de acciones de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud de acuerdo a la parte del ciclo de mejoramiento de la gestin de los procesos en que acta. El primer grupo son las ACCIONES PREVENTIVAS, entendidas como el conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de Auditoria sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organizacin en forma previa a la atencin de los usuarios para garantizar la calidad de la misma. Las acciones preventivas tienen como propsito establecer criterios explcitos de calidad, con base en los cuales se llevarn a cabo: el autocontrol, la Auditora Interna y la Auditora Externa. Son ejemplos de acciones preventivas: El ajuste y estandarizacin de los procesos y procedimientos antes de que ocurra un evento no deseado en la atencin en salud, la adopcin de estndares de calidad por parte de las organizaciones de salud y la concertacin pre - contractual entre las EPS e IPS sobre los parmetros que guiarn la ejecucin de la Auditora Externa. El segundo grupo son las ACCIONES DE SEGUIMIENTO, las cuales se refieren al conjunto de procedimientos, actividades y mecanismos de Auditoria, que deben realizar las personas y la organizacin durante la prestacin de sus servicios, sobre los procesos definidos como prioritarios para garantizar su calidad. Se trata, bsicamente, de aquellas acciones de control realizadas en lo ms cercano al tiempo real a la ejecucin de los procesos, con el objetivo de conocer el desempeo de los mismos. Por definicin, la aplicacin de las acciones de seguimiento en el da a da son una responsabilidad del nivel de autocontrol, en otras palabras son acciones de control principalmente de primer orden. El papel del nivel de la Auditora interna en las acciones de seguimiento es de segundo orden, es decir de velar por el control del autocontrol y no debe conducir a la recomendacin o imposicin de conductas. De esta manera se evitarn los riesgos y los costos derivados de una Auditoria que interfiere con los procesos evaluados. En este sentido debe recordarse que el enfoque de Auditoria es el de Mejoramiento Continuo, y no el de Inspeccin de Calidad y que, por lo tanto, el sentido de los estndares de calidad es servir como guas sobre la forma correcta de llevar a cabo las diferentes actividades para fortalecer el autocontrol.

Las acciones de seguimiento estn orientadas a constatar la aplicacin de las guas, normas y procedimientos, de acuerdo con los referentes legales y con los criterios de calidad adoptados por la organizacin. Con base en los resultados de las acciones de seguimiento se identificarn brechas de desempeo, sobre las cuales se formularn y adoptarn las recomendaciones de mejoramiento pertinentes. Las acciones de seguimiento son inherentes al autocontrol y a la Auditora Interna, y en el campo de la Auditora Externa, se refieren al seguimiento de los acuerdos previamente establecidos. Son ejemplos de acciones de seguimiento: las evaluaciones que realizan los miembros de una organizacin sobre los resultados de su propio trabajo, los estudios de adherencia a normas tcnicas y guas de atencin, las revisiones de utilizacin, las encuestas de satisfaccin realizadas internamente por la organizacin o externamente por la EPS sobre los usuarios atendidos por la IPS, las evaluaciones de la pertinencia y la continuidad de los procesos de atencin con base en el anlisis de historias clnicas, y las evaluaciones realizadas por los comits institucionales, entre otras. Sin embargo, aunque las organizaciones estandaricen al mximo sus procedimientos, capaciten y entrenen permanentemente a sus miembros, lleven a cabo acciones de seguimiento y realicen mejoras continuas con base en sus hallazgos, muy difcilmente se podrn eliminar por completo los riesgos de fallas o errores inesperados. Este hecho exige que las entidades estn adecuadamente preparadas para manejar tales situaciones, de manera que se puedan detectar y corregir oportunamente, y prevenir su recurrencia. Esta es la razn por la cual el modelo de Auditoria contempla la realizacin de las llamadas ACCIONES COYUNTURALES, definidas como el conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de Auditoria que deben realizar las personas y la organizacin, retrospectivamente, para detectar, informar y analizar la ocurrencia de resultados no esperados en los procesos de atencin en salud y facilitar la aplicacin de intervenciones orientadas a la solucin inmediata de los problemas detectados, y a la prevencin de su recurrencia. Son ejemplos de situaciones donde se deberan establecer acciones de tipo coyuntural aquellas definidas como eventos adversos o centinelas, por cuanto se constituyen en alertas que indican la necesidad de tomar decisiones oportunas, un aumento en la demanda de prestacin de servicios de salud no esperada, un aumento en la frecuencia de casos de alto costos, la reduccin repentina de la oferta de servicios son resultados no esperados y que requieren la atencin e intervencin inmediata de la institucin. No se debe olvidar que las acciones son un continuo en el tiempo as las acciones preventivas debern generan acciones de seguimiento y estas a su vez pueden desencadenar acciones coyunturales preventivas y las acciones coyunturales generan la planeacin de acciones preventivas de forma tal que el ciclo de mejoramiento se cierre.

Corresponden a los logros esperados en calidad y mejoramiento continuo de los procesos prioritarios de de la Institucin. IV. OBJETIVOS DEL PAMEC OBJETIVO GENERAL: La implementacin del programa de Auditoria del Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud en la Empresa Social del Estado Salud Nobsa, buscando estndares superiores de calidad a los definidos en el Sistema nico de Habilitacin y basados en el Sistema nico de Acreditacin. OBJETIVOS ESPECIFICOS: Los objetivos especficos de nuestro PAMEC:

Utilizando la Ruta Crtica definida en los Lineamientos de Auditoria expedidos por el Ministerio de la Proteccin Social, establecer las estrategias y metas para identificar los problemas identificados, en soluciones para mejorar la calidad.

Implementar una cultura de prevencin enfocada a la adecuada administracin de riesgos que permitan minimizar o mitigar los mismos durante el proceso de atencin realizado.

Cultivar la cultura del autocontrol en todo el equipo humano de la Institucin como estrategia de mejoramiento.

Implementar el ciclo PHVA como herramienta de mejoramiento de la organizacin.

Definir como prioridad de la Empresa la atencin al usuario

V. METODOLOGIA

El Ministerio de Proteccin Social, por medio de su documento Auditora para el mejoramiento de la atencin en salud proporciona las PAUTAS INDICATIVAS DE AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD las cuales fueron estudiadas y adoptadas por nuestra institucin para el diseo y elaboracin del PAMEC. Documento en el cual, se explica que la Auditoria es un proceso de permanente seguimiento a los procesos organizacionales que hayan sido definidos como prioritarios y que afectan de forma importante en la atencin del usuario desde el inicio e ingreso a nuestra institucin hasta el momento de salida con el fin de detectar oportunamente los problemas de calidad,

Todo este proceso requiere que sus integrantes se integren al propsito de brindar calidad; en virtud de lo anterior la ESE SALUD NOBSA Emprendi un proceso de formacin a nuestro personal para la aplicacin de este documento bajo la direccin de la Gerencia de la institucin y asesorada por el Auditor Responsable personas claves que estn en la capacidad de disear y elaborar el PAMEC y aplicar sus metodologas de calidad cientficamente probadas Fue necesario revisar cada procesos que se realizan en las sedes y para seleccionar de una forma clara los procesos prioritarios, para realizar seguimientos mantener un control permanente aplicando evoluciones y planes de mejora con el fin de minimizar contratiempos que puedan afectar nuestro servicio y la salud de nuestros usuarios; esto con base en los informes de auditoras internas a la sede, as como por intermedio de los medios de comunicacin con nuestro usuarios verificar el grado de satisfaccin el cual se propone como meta estar sobre el 95% El proceso seguido por la institucin para la elaboracin del PAMEC tuvo en cuenta la Ruta Crtica definida por el Ministerio de Proteccin Social. (Figura # - Ruta Crtica del PAMEC)

VII. DESARROLLO E IMPLEMENTACION DEL PAMEC

1. AUTOEVALUACIN:

La ESE Salud Nobsa inici el levantamiento de un diagnstico bsico general con base en la Resolucin 1446 del 2006 Sistema de Informacin para la Calidad y se adoptan los Indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud. La primera fase se realiz a travs de una auditoria de calidad; empleando para ello como metodologa, la observacin, documentacin y comparacin entre el que hacer diario y el desempeo ideal planteado, para as asignar la calificacin pertinente. Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud PAMEC

Identificacin de oportunidades de mejoramiento

La identificacin de oportunidades de mejoramiento en ESE SALUD NOBSA se llev a cabo en dos etapas Se evala al personal y proceso segn estndares del Sistema nico de Acreditacin con la participacin del personal de salud.

Aspecto crtico

Principales Fortalezas Oportunidades de mejora

Garanta en la calidad de los servicios asistenciales.

Se cuenta con programa de seleccin y capacitacin del personal.

Auditoria de calidad a los

procesos. Seguimiento al proceso de

mejora en planta fsico

Implementar programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin de salud, de acuerdo con los procesos objeto del plan de calidad.

Seguimiento al programa de

capacitacin y evaluacin en bioseguridad y plan de gestin integral de residuos hospitalarios.

Creacin de fichas tcnicas para la medicin de indicadores de eventos adversos.

Seguimiento al procedimiento

de mantenimiento preventivo a los equipos biomdicos.

2. SELECCIN DE PROCESOS Y PRIORIZACION DE PROCESOS

La razn para establecer prioridades est determinada por el hecho que, los recursos son limitados y que el mejoramiento contino requiere de un proceso de aprendizaje individual y colectivo. Como resultado de la auditora Interna, la ESE NOBSA. Identific una lista de procesos candidatos a mejorar que deberan ser priorizados. Los procesos seleccionados deben ser aquellos en los cuales el alto impacto a los clientes no satisfechos, los resultados obtenidos o con la forma como se desarrollan las actividades; la entidad efectu una evaluacin integral de los procesos teniendo en cuenta a sus diversas partes interesadas: Usuario, cliente interno, y la propia organizacin.

Proceso prioritario

Problemas / sntomas detectados

CONSULTA ODONTOLOGICA

NO SE UTILIZA TODOS LOS IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD.

NO SE CUMPLE CON EL PROTOCOLO DE LAVADO DE MANOS AL CAMBIO DE GUANTES.

NO SE ENCUENTRA ACTUALIADO EL PERFIL DE MORTALIDAD Y SUS GUIAS

NO CUENTA CON LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICAR INSUMOS PARA ESTERILIZACION.

SERVICIOS GENERALES

NO SE UTILIZAN LOS IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD Y AGUNOS SE USAN DE MANERA INADECUADA

NO ESTAN CORRIENDO LOS ELEMENTOS QUE SE ENCUENTRAN EN CADA AREA, PARA REALIZAR UNA MAYOR LIMPIEZA

SE DEBE ESPECIFICAR EL PROCESO PARA AREA CRITICA PRIMERO SE DESINFECTA Y DESPUES SE REALIZA LIMPIEZA.

FALTA EDUCACION A LOS USUARIOS DE SEGREGAR LAS BASURAS EN LAS DIFERENTES CANECAS

NO SE ESTA VERIFICANDO LA ADECUADA SELECCIN DE LOS RESIDUOS Y NO SE TOMAN CORRECTIVOS

HAY QUE MODIFICAR EL PROCESO DE MANEJO DE RESIDUOS PELIGROSOS Y LA DESINFECCION Y LAVADO DEL CUARTO DE RESIDUOS

NO CUMPLEN CON EL PROTOCOLO DE LAVADO DE MANOS

SE DEBE MODIFICAR Y ACLARAAR LA DISOLUUCION DEL HIPOCLORITO

FARMACIA

REVISAR EL TAMAO DE LA MUESTRA PARA SEGUIMIENTO A RIESGOS, NO HAY EVIDENCIA DE FORMATOS

NO SE HAN REALIZADO VISITAS A PACIENTES DE ALTO RIESGO

NO SE ESTA HACIENDO SEGUMIENTO A LOS EVENTOS ADVERSOS QUE SE PRESENTAN SE REPORTA AL COMIT DE SEGUIMIENTO A RIESGOS PERO NO SE ESTA HACIENDO PLAN DE MEJORA.

NO EXISTE CARPETA DE REQUISICION

NO SE REALIZAN DEVOLUCIONES NO SE HACE LA SOLICITUD DE CAMBIO DE MEDICAMENTOS PROXIMOS A VENCER A LOS PROVEEDORES

NO HAY SOPORTES DE CAPACITACIONES SOBRE EL USOS ADECUADO DE LOS MEDICAMENTOS SOLO SE ENTREGA EL MEDICAMENTO Y NO SE ORIENTA AL USUARIO.

FALTA ORGANIZACIN DE LA NEVERA FALTA ACTA DE LAVADO DE LA NEVERA

EN LA AUDITORIA DE LAS FORMULAS SE ENCUENTRAN SIN LA FIRMA DE QUIEN RECIBE EL MEDICAMENTO

SE VENCIERON ALGUNOS INSUMOS

HISTORIAS CLINICAS

FALTA COLOCAR SELLO PARA DETERMINAR LA ESPECIALIDAD Y ANEXAR LOS FORMATOS ESPECIFICOS SEGN PROGRAMA.

SE HA OBSERVADO HISTORIAS CLINICAS CON LABORATORIOS SUELTOS LOS CUALES SE PUEDEN PERDER

FISIOTERAPIA

ACTULIZAR PERFIL DE MORBILIDAD

NO SE ENCONTRARON LAS GUIAS DE FISIOTERAPIA NO SE HAN ACTUALIZADO NI SE HAN SOCIALIZADO

MODIFICAR EL PROCESO QUE NO SE REALIZA HISTORIA CLINICA SINO FORMATO DE VALORACION INICIAL DONDE SE CONSIGNA DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO.

TRASLADO ASISTENCIAL

FALTA LISTA DE CHEQUEO

NO SE REALIZA EL CHEQUEO DIARIO A LOS INSUMOS DE LA AMBULANCIA POR LO TANTO EL DIA DE LA AUDITORIA NO SE ENCONTRARON COMPLETOS

NO SE CUMPLE CON EL PROTOCOLO DE LAVADO DE MANOS

NO HAY BATAS DESECHABLES

NO HAY FORMATO DE PEDIDOS AL ALMACEN

NO EXISTE FORMATO DE MANEJO DE RIESGOS

SE DEBE MODIFICAR Y ACLARAR LA DISOLUCION DEL HIPOCLORITO Y LOS TIEMPOS DE DESINFECCION.

ENFERMERIA

NO SE CUMPLE CON EL PROTOCOLO DE LAVADO DE MANOS

PRIORIZAR O ENFATIZAR EN EL USO DE ELEMENTOSDE PROTECCION

SE OBSERVA QUE SE ESTA INGRESANDO BILOGICO A LA NEVERA PERO NO SE ESTA REVISANDO LA TEMPERATURA

EN LAS CURACIONES NO SE ESTA DILIGENCIANDO EN RIPS DE LA TOTALIDAD DEL PROCEDIMIENTO.

FALTA DILIGENCIAR TOTALIDAD DE CURACIONES EN LA HISTORIA CLINICA

NO SE ESTA DILIGENCIANDO EL FORMATO DE SEGUIMIENTO A RIESGOS

SALUD PUBLICA

NO SE ESTA CUMPLINEDO LA VERIFICACION QUE SE DEJAN PENDIENTES PARA UN PLAZO DE 30 DIAS COMO LO ODENA LA LEY

NO SE CUENTA CON TERMOS PARA LAS VACUNAS

NO EXISTEN ACTAS QUE NOS CONSTANTEN QUE SE REALIZAN CAPACITACIONES A LOS VACUNADORES

SE ESTA CUMPLIENDO CON LAS VISITAS DE CONTROL PERO NO SE ESTA VERIFICANDO QUE SE REALIZAN LAS RECOMENDACIONES QUE SE DEJAN

LABORATORIO

ENFATIZAR SOBRE LAS NORMAS DE BISEGURIDAD YA QUE EN LA AUDITORIA SE ENCONTRO QUE UTILIZA JOYAS Y EL PELO NO ESTABA TOTALMENTE RECOGINO Y SIN GORRO

FALTA DELIMITAR LA ZONA DE ALTTO RIESGO Y RESTRICCION AL PERSONAL NO AUTORIZADO

NO SE ESTA CUMPLIENDO CON ELEMENTOS DE PROTECCION

NO CUMPLEN CON EL PROTOCOLO DE LAVADO DE MANOS

SE REUTILIZAN GUANTES ENTRE UN PACIENTE Y OTRO Y SE REALIZAN ACTIVIDADES ADMINISTRATIVAS CON LOS MISMOS GUANTES

EL TAPABOCAS NO SE ESTA USANDO DE LA MANERA ADECUADA SE ESTA USANDO DEBAJO DEL MENTON

NO SE USA BATA DESECHABLE

NO EXISTE LISTA DE CHEQUEO QUE ES NECESARIA PARA QUE NO FALTEN INSUMOS

NO SE DAN INSTRUCCIONES PARA LA TOMA DE MUESTRAS A LOS USUARIOS, NO ESTAN LOS FORMATOS ESCRITOS O FOLLETOS PARA PREPARACION DEL PACIENTE

NO HAY SOPORTE Y FALTA EL SOPORTE PARA VERIFICACION DE EDUCACION PREVIA A LA TOMA

NO HA TODOS LOS PACIENTES SE LE INTERROGA SOBRE EL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS PARA LA TOMA DE LA MUESTRA

FALTA LA EXPLICACION DE LOS EVENTOS ADVERSOS CUANDO EL SANGRADO NO CESA

BIOSEGURIDAD

ENFATIZAR EN EL CUMPLIMENTO DEL USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION

ENFATIZAR EN LA ADECUADA SELECCIN EN LA FUENTE DE RESIDUOS COMUNES

FALTAN HOJAS DE SEGURIDAD DE TODAS LAS SUSTANCIAS QUIMICAS

3. DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA

Implementar el nivel de calidad esperada lo cual significa establecer la forma como se espera que se realice el proceso prioritario y la forma de seguimiento. LA ESE SALUD NOBSA su metodologa para la definicin de la calidad esperada el Despliegue de la Funcin de Calidad .De acuerdo a los procesos seleccionados como prioritarios, se identifican las debilidades de nuestra institucin y las mejoras esperadas. Los empleados de cada Unidad Funcional, son los responsable de cada procedimiento y se definir el nivel de calidad esperado a lograr, con base en los estndares de la Resolucin 1446 del 2006 Sistema de Informacin para la Calidad y Resolucin 1445 de 2006 Sistema nico de Acreditacin. Se defini el nivel de calidad esperada, se asigno la meta hacia la que quiere llegar la Institucin, segn el problema de calidad priorizado para ser atendido en este caso con los Indicadores del Sistema de Informacin para la Calidad. Definir el nivel de calidad esperado significa aplicar el deber ser la forma como deben conducirse y hacerse las actividades rompiendo el automatismo, los instrumentos a utilizar para monitorear y hacer seguimiento a los resultados de cada actividad, son parte del soporte que permitir evidenciar el mejoramiento, a travs de instrumento de control.

4. MEDICION INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS PRIORITARIOS

La ESE SALUD NOBSA con el fin de realizar seguimiento a los procesos prioritarios ha diseado un conjunto de indicadores que permite monitorear los resultados obtenidos estos indicadores son presentados en el comit de riesgos. Para el diseo de los indicadores se tuvieron en cuenta los siguientes elementos:

a. El sistema nico de Informacin, reglamentado en la Resolucin 1446 de 2006 y su Anexo Tcnico.

b. Aquellos propios de la IPS para hacer seguimiento a las fallas de calidad

detectadas en la etapa de identificacin de procesos a mejorar.

c. Los requisitos del cliente Igualmente se solicito a los funcionarios de cada Unidad funcional el plan de mejoramiento para cada proceso en el cuales se encontraron las inconsistencias anteriores, con el cronograma de cumplimiento.

5. FORMULACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

El Plan de mejoramiento de ESE SALUD NOBSA. Se ha formulado con base en:

a. oportunidades de mejoramiento. b. compromiso de calidad.

Adicional a esto, se conform un grupo de calidad quienes realizaran seguimiento a los planes de mejora y se har comunicacin con el cliente para mayor efectividad de las acciones tomadas. Este grupo lo integran:

- Gerente - Control interno - Verificadora de habilitacin - Coordinacin Medica

A continuacin se listan las actividades primarias a realizar para dar cumplimiento a los estndares por el sistema de garanta de calidad. Y mejorar rea de medicina general externos que permitan as mismo llevar a cabo el mejoramiento de los usuarios externos, teniendo como base los procesos priorizados pero sin olvidar los dems inconvenientes presentados.

ACTIVIDAD RESPONSABLE FECHA

PROGRAMADA

1. Realizar anlisis de causas

Grupo de Calidad

Marzo/2012

2. Capacitacin trabajadores sobre todo lo relacionado con bioseguridad y manejo de residuos.

Abril/2012

5. Talleres de comunicacin entre jefe y coordinadores 19/10/2009

6. Revisin de los procesos y procedimientos por cada unidad funcional.

inmediato

8. Seguimiento a las actividades que se indican en el plan de mejoramiento ce cada Unidad funcional.

Mayo/ 2012

9. Verificar y realizar actualizacin de normatividad vigente y aplicacin

inmediato

10. Generacin de planes de mejora de acuerdo a las primeras actividades desarrolladas

Gerencia inmediato

Segn proceso priorizados se disea el plan de seguimiento a los mismos realizando evoluciones de cumplimientos y realizando planes de mejora.

6. PROGRAMA DE AUDITORIAS A PROCESOS PRIORITARIOS

Como elemento de evaluacin al Plan de Mejoramiento ESE SALUD NOBSA ha definido un programa de seguimiento a los procesos prioritarios, para evaluar si las acciones que se estn ejecutando estn siendo efectivas. Se ha elaborado el programa de auditora de la institucin, que pretende proyectar las fechas en que se evaluar la realizacin de los procesos crticos y los resultados obtenidos, mediante el anlisis de los indicadores fijados comparando la calidad esperada contra la observada. De acuerdo a lo anterior y segn resultados obtenidos se realiza el plan de mejora a cada proceso de la institucin 1. Programacin de Auditorias. Formatos segn el seguimiento y frecuencia que se

realizaran las auditorias y los niveles esperados.

2. Planeacin de Auditoria. Formato realizar agenda para verificacin de los proceso auditar.

3. Listas de Verificacin. instrumento principal en la ejecucin de la auditoria,

donde genere preguntas anticipadas sobre los procedimientos priorizados. Las listas de verificacin se han diseado con base en el ciclo de mejoramiento o PHVA, teniendo como propsito el auditar las diferentes etapas 4. Informe de Auditora. Documento sintetizado donde se describe en forma explcita los hallazgos encontrados en la realizacin de la auditoria. 5. Formato para la identificacin de fallas y toma de acciones. Se registran las fallas encontradas en los procesos prioritarios definidos por la institucin, Se realizarn revisiones semestrales al plan de mejoramiento, liderado por el grupo calidad, as mismo realizarn la auditoria de los procesos prioritarios semestralmente.