PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

MAYO DE 2009

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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD PAMEC

EL PROBLEMA DE INVESTIGACION

El Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad nace con la Ley 100 de 1993 y ha tenido una serie de modificaciones a través de los años siempre buscando mejorar la calidad de la atención en salud para la población usuaria de los servicios de salud.

Con esta ley la salud se percibe como un negocio sujeto a reglamentaciones de mercado con el objeto de crear competencia entre los prestadores, quienes deben desarrollar estrategias de atención encaminadas a mejorar la calidad de los servicios prestados con el objeto de conservar las preferencias del usuario.

En el año 2006 se expide el Decreto 1011 que precisa el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y aplica a los Prestadores de Servicios de Salud, las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas, las Empresas de Medicina Prepagada y a las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud.

Dentro de sus componentes están:

1. El Sistema Único de Habilitación.2. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud.3. El Sistema Único de Acreditación.4. El Sistema de Información para la Calidad.

Antes de la implementación del Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad la prestación del servicio se consideraba de mala calidad pero el usuario que era el perjudicado no lo denunciaba y se sometía a los maltratos por parte de los prestadores.Las instituciones brindaban servicios sin las condiciones técnicas adecuadas ya que no se verificaba su habilitación. Se abrían consultorios e IPS en sitios que no cumplían con las especificaciones técnicas para prestar el servicio

Con la aparición de la Ley 100 en 1993 y la Ley 1122 de 2007, en el Ministerio de la Protección social condicionan a las Instituciones prestadoras de servicios a la atención en salud tratando de garantizar calidad en la prestación, buscando siempre suplir las necesidades de los usuarios.Obviamente con la aparición de todas estas normas y a raíz de la aparición de los diferentes regimenes (subsidiado, contributivo y el mal llamado “vinculado”·

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(población pobre sin aseguramiento) el usuario se ha visto expuesto a situaciones de mala oportunidad y accesibilidad en el servicio que en algunos casos han puesto en riesgo su vida.

Con la expedición del Decreto 1011 de 2006, se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud,las IPS están obligadas a implementar EL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD tal y como lo exige el Ministerio, ya que en los años anteriores y por requisito de habilitación se había levantado un programa de auditoria sin hacerle la debida puesta en marcha, verificación y planes de mejoramiento de acuerdo al PHVA.

Tal era el desconocimiento que los funcionarios de las instituciones de salud ni siquiera sabían que existía. Se empiezan a ver los auditores de servicios de salud muy centrados en las cuentas médicas, específicamente en las glosas, con un enfoque crítico y en muchos casos dañino, tanto que se convirtieron en personas no gratas dentro y fuera de las instituciones.

El Ministerio de la Protección Social en conjunto con las EPS e IPS ha ido cambiando este enfoque policivo y de cuentas al enfoque de calidad y de mejoramiento continuo.

Todo esto hace que la prestación de servicios de salud se llene de condiciones para el servicio por trámites administrativos que demoran e impiden el acceso de manera oportuna y con calidad.

Empiezan a aparecer las negaciones de servicio y el usuario es el más afectado de todos. Las EPS y ARS internamente crean políticas de atención y control de utilización de los servicios siempre buscando la solvencia económica retardando así la prestaron de los servicios. Las IPS por su parte no atienden al usuario sino lleva una autorización de servicio ya que de lo contrario no les será reconocido el valor del servicio prestado

El Ministerio de la Protección Social determina los planes de beneficio de cada uno de los regimenes donde encontramos que el usuario del régimen subsidiado debe ser atendido por subsidio a la oferta si su patología esta cubierta por el Plan de beneficios del régimen subsidiado o por el departamento con cargo al subsidio a la demanda, si la actividad no esta cubierta.

Por todo esto el Ministerio de la Protección Social obliga a implementar el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad

La metodología de implementación del programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud tiene cómo objetivo establecer parámetros y unificar criterios en la materia, de manera que sea coherente con el desarrollo del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad definido por el Ministerio de la Protección Social.

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JUSTIFICACIÓN

El presente trabajo, tiene por objeto ser la guía que posibilite y facilite de manera integral el accionar de las IPS con conforman la IPS-----., impulsando el desarrollo de la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud mediante la Ley 1122 de 2007 tiene como objeto realizar ajustes al Sistema General de Seguridad Social en Salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios. Con este fin se hacen reformas en los aspectos de dirección, universalización, financiación, equilibrio entre los actores del sistema, racionalización, Y mejoramiento en la prestación, de servicios de salud, fortalecimiento en los programas de salud pública y de las funciones de, inspección, vigilancia y control y la organización y funcionamiento de redes para la prestación deservicios de salud.

El Título IV del Decreto 1011 de 2006 define y reglamenta “el Modelo de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud (PAMEC)” como un modelo de atención con calidad basado en estándares medibles y que permitan comparar la calidad ideal con la calidad lo que realmente se esta brindando en cada IPS.Precisa además que, los programas de auditoria deberán ser concordantes con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación.

La auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica:1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos como prioritarios.2. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas.

El PAMEC debe ser implementado de manera obligatoria por todos los prestadores de servicios de salud, sin importar que sea pública o privada o la clasificación por nivel de complejidad

Se entiende la auditoria como una herramienta del sistema de gestión para la calidad, como un mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad en el que se compara la situación observada con la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios de los servicios.1

1 Guía básica de implementación de auditoria. Ministerio de la Protección Social.2007

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En la IPS------, se espera que con la auditoria se realice una evaluación sistemática de los procesos prioritarios, e identificar las brechas de desempeño para contribuir a la mejora del Sistema de Gestión de Calidad. El programa está conformado por cuatro mecanismos de evaluación que se describen más adelante: autocontrol por las unidades funcionales (o auto evaluación), auditoria interna, auditoria externa.

1. Autocontrol. Cada funcionario de la empresa debe planear, ejecutar, verificar y ajustar los procedimientos en los cuales participa, para que éstos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos dentro de la planeación estratégica de la empresa por parte del grupo directivo

2. Auditoria Interna. Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma institución, por el equipo de auditoria de la empresa. Su propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol.

3. Auditoria Externa. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la empresa que generalmente son las EPS con las que se tiene contrato.Su propósito es verificar la realización de los procesos de auditoria interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoria de segundo orden.

La empresa dentro del modelo de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud aplicará tres tipos de acciones:

1. Acciones Preventivas. Definidas como “Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoria sobre los procesos prioritarios definidos por la empresa que deben realizar los funcionarios, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma” 2

2. Acciones de Seguimiento. Definidas como “Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoria, que deben realizar los funcionarios a la prestación de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad” 3

3. Acciones Coyunturales. Definidas como “Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar los funcionarios retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y a la prevención de su recurrencia” 4

2 Pautas de auditoria para el mejoramiento de la calidad. Ministerio de la Protección social.2007 .Pg 363 Pautas de auditoria para el mejoramiento de la calidad. Ministerio de la Protección Social. 2007. Pg 364 Pautas de auditoria para el mejoramiento de la calidad. Ministerio de la Protección social. 2007. Pg 37

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La IPS------., ha establecido dentro de su Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, que se evalúen los siguientes procesos:

1. Auto evaluación del Proceso de Atención de Salud. 2. Evaluación de la satisfacción en la atención al Usuario.

Definir la auditoria para el mejoramiento de la calidad como un componente de mejoramiento continuo implica que:

La auditoria se interprete siempre con un enfoque sistémico. Teniendo en cuenta la siguientes estrategias

Impulsar el desarrollo de una terminología general que permita describir las características, funciones y comportamientos sistémicos.

Desarrollar un conjunto de leyes aplicables a todos estos comportamientos

Promover una formalización (matemática) de estas leyes

La auditoria debe ser considerada como una herramienta de la gestión de calidad, y esta a su vez, como una herramienta de la gestión gerencial que impacte en el mejor desempeño del sistema y en la salud de la población usuaria.

La auditoria se fundamenta en dos pilares: el mejoramiento continuo y la atención centrada en el cliente.

La auditoria para el mejoramiento de la calidad de salud, es un proceso técnico, que va inmerso en la misma prestación de los servicios y que se inicia con la autogestión y cuyo mecanismo de actuación se da específicamente mediante la retroalimentación al sistema de atención acerca de su desempeño comparado con el marco de estándares óptimo, a través del cual la institución prestadora de servicios de salud pueda implementar procesos de mejoramiento que le permitan optimizar la utilización de los recursos destinados a la atención (eficiencia clínica y administrativa), mejorar el impacto en la salud de los usuarios y ofrecer al cliente los servicios que espera y a los cuales tenga derecho en un ambiente de respeto e interacción en la dimensión interpersonal de la atención, de tal manera que le genere satisfacción (aceptabilidad), pero también buscando incentivar un justo y óptimo equilibrio entre la satisfacción de las expectativas de los individuos y las necesidades de la sociedad (optimización).

Para la correcta implementación de estas metodologías la IPS debe aplicar mecanismos operativos que tengan en cuenta que: La auditoria es una herramienta de gestión de la calidad y, a su vez, es una

herramienta de la gestión gerencial, implica que todos en la organización deben conocer los elementos básicos que determinan las etapas crecientemente evolutivas que han caracterizado el desarrollo del proceso, así como saber utilizar las metodologías e instrumentos propuestos en las

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experiencias exitosas, armonizándolas con sus condiciones específicas y adaptándolas de manera responsable y creativa.

Debe motivar hacia la auto evaluación y el autocontrol, teniendo en cuenta que no toda evaluación es útil, lo es aquella que apunte a problemas importantes, y aplique métodos que maximicen la relación entre esfuerzos y resultados (costo-efectividad).

Aunque la auditoria en salud no constituye investigación clínica, si comparte con esta la necesidad de utilizar metodologías correctamente diseñadas y probadas, y por lo tanto incorpora los elementos del método científico que aplican a la resolución de estas necesidades de la metodología, siempre basados en experiencias y evidencias clínicas demostrables (medicina basada en la evidencia).

En consecuencia deben emplear instrumentos adecuados al problema al cual apunte la auditoria, preferiblemente utilizando aquellos ya validados y de probada efectividad.

Debe garantizar el cumplimiento del principio de la evaluación por pares, con la adecuada delegación de procesos de evaluación que no afecten la validez y confiabilidad del análisis en el caso de la aplicación de instrumentos de tamizaje.

Igualmente es importante tener claro durante el proceso operativo de la auditoria para el mejoramiento de la calidad que esta no es: la herramienta para buscar la causa raíz de estas fallas para generar procesos de mejoramiento.

La auditoria se constituye en un componente, defensor del paciente, de la práctica médica y de la viabilidad de la institución y del sistema, dentro de un contexto de eficiencia y ética.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERALDiseñar y poner en marcha el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad en los Servicios de Salud en la IPS----, de la ciudad ---de teniendo como parámetros de referencia la Legislación vigente que a la fecha el Ministerio de la Protección Social ha emitido.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Desarrollar estrategias que permitan implementar el PAMEC dentro de la IPS.

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ESTRATEGIAS PARA EL LOGRO DE LOS OBJETIVOS.

A. Tomando como punto de referencia la planeacion estratégica de la empresa, donde se ha priorizado los procesos asistenciales y los de atención al usuario enfocados en la satisfacción del cliente, se debe definir a cuales se les aplicara el proceso de evaluación, seguimiento control de auditoria. (Seguimiento al plan estratégico)

I. Evaluación de los procesos asistenciales. Oportunidad en la prestación del servicio. Accesibilidad. Productividad asistencial. Cumplimiento de metas.de promoción y prevención

II. Auto evaluación de las instituciones Prestadores de Servicios de Salud.

Cumplimiento de estándares de habilitación. Registro de inscripciones y novedades de servicios ante la Secretaria de

Salud Departamental.

III. Evaluación de la Satisfacción de los Usuarios. Este proceso comprende la evaluación y el mejoramiento sistemático de la satisfacción de los usuarios con respecto a:

El ejercicio de sus derechos. El conocimiento de sus expectativas y necesidades El acceso y la oportunidad de los servicios ofrecidos

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IPS--------------------------------------- MAPA DE PROCESOS

REQ

DE

USUARIOS

Y

COMUNIDAD

MEDICION

AJUSTE

Y

MEJORA

DE

PROCEOS

Gestión Estratégica

Gestión de Relaciones

Gestión De procesos

Gestión De la cultura

Gestión de Recursos

Promoción y Prevención

Referencia y Contrarreferencia

Procesos MisionalesProcesos Misionales

Procesos GerencialesProcesos Gerenciales

Atención ambulatoria

Atención hospitalaria

ApoyoDiagnostico

Complem. Terapéutica

Gestión deServicios

Financieros

Procesos de ApoyoProcesos de ApoyoGestión del

Talento Humano

Gestión deMercadeo

Gestión Informática

Admón.Bienes y Serv.

Grales

Gestión Jurídica

SATISFACCION DE

USUARIOS

Y

COMUNIDAD

Gestión Documental

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B. Desarrollar un PHVA de los procesos de auditoria:

PLANEAR:

SELECCIONAR LOS PROCESOS PRIORITARIOS: El grupo gerencial de la empresa ha definido que los procesos misionales y de atención al usuario son los definidos como prioritarios...

EVALUAR LOS PROCESOS PRIORITARIOS: como un elemento de enlace entre las Políticas y los Estándares de Calidad por cuanto desarrolla, mediante la metodología de estandarización, los lineamientos contenidos en las políticas hasta el nivel de las actividades. Se define la forma correcta de ejecutar las tareas que hacen parte de los procesos prioritarios.

ESTANDARIZAR LOS PROCESOS. para establecen de manera cuantitativa el nivel de calidad que pretende alcanzar para sus procesos prioritarios, y están ligados a los indicadores que aplicará la entidad y que hacen parte del modelo unificado de medición y evaluación.

DISEÑAR INSTRUMENTOS DE OPERACIÓN La implementación de los procesos y la definición de sus metas,

DISEÑAR Y VALIDAR INDICADORES Los Indicadores de Calidad, se constituyen en los sensores a través de los cuales se medirá el desempeño real de los procesos, de una manera estandarizada para

El Desarrollo del PAMEC ImplicaEl Desarrollo del PAMEC Implica::

PLANEAR

HACERVERIFICAR

ACTUAR

ACCIONES

PREVENTIVAS

ACCIONES DESEGUIMIENTO

ACCIONES CORRECTIVAS

YCOYUNTURALES

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toda la entidad. La gestión de los recursos necesarios para llevar a cabo los procesos.

DISEÑAR INSTRUMENTOS DE EVALUACION Los Instrumentos de Evaluación, son las herramientas técnicas que le permiten obtener, de una manera estandarizada, los datos necesarios para calcular los indicadores de desempeño de los procesos prioritarios.Definir autónomamente guías de atención, procedimientos y estándares de calidad, basados en evidencias científicas y en medicina basada en la evidencia.

DISEÑAR ACCIONES COYUNTURALES Definir que los referenciales de calidad son tres: las Políticas de Calidad, el Manual de Procesos y Procedimientos Prioritarios, y los Estándares de Calidad. Las Políticas y Estándares de Calidad adoptados están alineados con la Plataforma Estratégica, de manera que la búsqueda de la calidad a través de este facilita el autocontrol y contribuye al logro de la visión de la entidad. Para ello, se reafirmará, de manera permanente, su compromiso con la misión, valores y principios como lineamientos rectores para el logro de sus objetivos

DISEÑAR LA ESTRATEGIA DE DESPLIEGUE. Elaborar cronograma de reunión con los diferentes equipos de trabajo de la empresa para comprometer a todos en el desarrollo del PAMEC.

DOCUMENTAR EL PAMEC

Etapa de Planeación: Etapa de Planeación: Diseño y DocumentaciónDiseño y Documentación

SELECCIONARSELECCIONARPROCESOSPROCESOS

PRIORITARIOSPRIORITARIOS

EVALUAR EVALUAR PROCESOSPROCESOS

PRIORITARIOSPRIORITARIOS

ESTANDARIZARESTANDARIZARPROCESOSPROCESOS

PRIORITARIOSPRIORITARIOS

DISEÑAR YDISEÑAR YVALIDAR VALIDAR

INDICADORESINDICADORES

DISEÑARDISEÑARINSTRUMENTOSINSTRUMENTOSDE OPERACIÓNDE OPERACIÓN

DISEÑARDISEÑARINSTRUMENTOSINSTRUMENTOSDE EVALUACIÓNDE EVALUACIÓN

DISEÑAR DISEÑAR ACCIONESACCIONES

COYUNTURALESCOYUNTURALES

DISEÑAR UNA DISEÑAR UNA ESTRATEGIA DEESTRATEGIA DE

DESPLIEGUEDESPLIEGUE

DOCUMENTARDOCUMENTAREL PAMECEL PAMEC

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HACER SOCIALIZAR PROCESOS E INSTRUMENTOS Es la prestación de la

atención propiamente dicha. EVALUAR CONOCIMIENTO PRELIMINAR. Aplicar pruebas de

conocimientos a los líderes de procesos. ENTRENAR Además de los funcionarios, entre los cuales se cuentan El

gerente, los subgerentes y los altos ejecutivos de la entidad, también forman parte del sistema de Garantía Mantenimiento y Mejoramiento de la Calidad algunos miembros de la junta directiva y de las Ligas de Usuarios. Todos los integrantes reciben la capacitación y el entrenamiento necesarios para operar como líderes y gestores permanentes del mejoramiento.

CONSTATAR APROPIACION DE CONCEPTOS análisis técnico de los resultados de las mediciones y el diseño y aplicación de estrategias de fortalecimiento de los procesos prioritarios en todas las áreas y niveles de la entidad.

VALIDAR PROCESOS EN TERRENO Esta amplia presencia de personas comprometidas con la calidad es la que permite que la evaluación y el análisis de la información conduzcan al diseño y oportuna puesta en marcha de estrategias proactivas, creativas y acordes a la realidad de las diferentes áreas de la entidad.

CONCERTAR Y APLICAR AJUSTES. Realizar actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos como prioritarios dentro de la IPS. Comparar la calidad observada con la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas.

.

Etapa de Implementación:Etapa de Implementación:Ejecución de la Estrategia de Ejecución de la Estrategia de

DespliegueDespliegue

SOCIALIZARSOCIALIZARPROCESOS E PROCESOS E

INSTRUMENTOSINSTRUMENTOS

EVALUAR EVALUAR CONOCIMIENTOCONOCIMIENTO

PRELIMINARPRELIMINARENTRENARENTRENAR

VALIDAR VALIDAR PROCESOS ENPROCESOS EN

TERRENOTERRENO

CONSTATARCONSTATARAPROPIACIÓNAPROPIACIÓN

DE CONCEPTOSDE CONCEPTOS

CONCERTAR YCONCERTAR YAPLICARAPLICARAJUSTESAJUSTES

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VERIFICAR: APLICAR MECANISMOS DE EVALUACION. A través del seguimiento

a los indicadores de los procesos prioritarios y eventos adversos. IDENTIFICAR, LOCALIZAR Y MEDIR BRECHAS. El autocontrol como

herramienta primera de cada uno de los procesos permite prevenir y detectar los potenciales errores en los procesos. El escuchar y atender la voz del cliente nos permite evaluar continuamente sus necesidades y expectativas.

DETECTAR EVENTOS ADVERSOS. Evaluando el programa de seguridad del paciente.

APLICAR METODOS DE ANALISIS. El programa de auditorias internas de calidad suministra a todos los procesos información importante sobre la gestión desarrollada en cada uno de ellos

CONCERTAR ESTRATEGIAS DE INTERVENCION. Fortalecer las actividades de vigilancia y control al generar procesos autorreguladores en la institución. Promover el desarrollo de sistemas de información que fortalecen la capacidad de gestión.

APLICACIÓN Y APLICACIÓN Y SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

Etapas de Verificación e IntervenciónEtapas de Verificación e IntervenciónACCIONES DE SEGUIMIENTO ACCIONES COYUNTURALES

APLICAR APLICAR MECANISMOSMECANISMOS

DE EVALUACIÓNDE EVALUACIÓN

IDENTIFICAR, IDENTIFICAR, LOCALIZAR YLOCALIZAR Y

MEDIR BRECHASMEDIR BRECHAS

CONCERTARCONCERTARESTRATEGIAS DEESTRATEGIAS DEINTERVENCIÓNINTERVENCIÓN

DETECTAR DETECTAR EVENTOSEVENTOS

ADVERSOSADVERSOS

APLICAR APLICAR MÉTODOS DEMÉTODOS DE

ANÁLISISANÁLISIS

CONCERTARCONCERTARESTRATEGIAS DEESTRATEGIAS DEINTERVENCIÓNINTERVENCIÓN

APLICACIÓN YAPLICACIÓN YSEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

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AJUSTAR_ Las tres estrategias de verificación permiten a los responsables de los

procesos tomar acciones correctivas oportunas y seguras. De la misma manera la gerencia de la empresa dentro de su gestión

monitorea todo el funcionamiento del sistema de gestión de calidad. Adoptar medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con

respecto a los parámetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas.

La implementación de acciones preventivas y correctivas. Seguimiento de planes de mejoramiento.

PASO 1 Auto evaluación. Es un diagnóstico básico para identificar problemas de calidad o los procesos a mejorar. (Anexo 2.)

PASO 2 Selección de los procesos a mejorar. Definición de prioridades. La priorización busca concentrar los esfuerzos en aquellos aspectos donde el cambio de las condiciones existentes, tenga como consecuencia, un mayor beneficio.(Anexo 3)

RUTA CRÍTICA DEL PAMECRUTA CRÍTICA DEL PAMEC

Auto evaluaciónSelección deProcesos a

Mejorar

Priorización de procesos

Definición de la calidad esperada

Medición inicial del desempeño de

los procesos

Plan de Acción para Procesos Seleccionados

Ejecución del Plan de Acción

Evaluación del mejoramiento

Aprendizaje Organizacional

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PASO 3 Definición de la Calidad Esperada. La Organización define el nivel de calidad esperado. Los indicadores para la RED DE SALUD DEL NORTE E.S.E. están consolidados en el Anexo 4

PASO 4 Medición Inicial del desempeño de los procesos prioritarios. Identificación de la Calidad Observada. Los resultados de los indicadores se deben consolidar en el anexo 1.

PASO 5 Formulación del Plan de Mejoramiento o Plan de Acción. (Anexo 5).

PASO 6 Ejecución del Plan de Mejoramiento.

PASO 7 Evaluación del Plan de Mejoramiento. Realizar el seguimiento a través de comités.

PASO 8 Generar el aprendizaje organizacional.

DESARROLLO DEL PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN PAMEC.

El Direccionamiento estratégico de la IPS---------. ha establecido como procesos prioritarios a los procesos misionales y de atención al usuario.Dentro de los procesos misionales están todos lo relacionados con la prestación de servicios (ambulatorios, hospitalarios, ayudas dx, ayudas terapéuticas, referencia y contra referencia) y los procesos de atención al usuario enfocados siempre a conocer e intervenir las necesidades y expectativas de nuestros usuarios,

Mediante la gestión de la gerencia se provee de todos los recursos necesarios para que las Unidades misionales (Servicios ambulatorios (consulta medica general, consulta de odontología, programas de promoción y prevención), Hospitalización, Urgencias, Partos, Servicio de Cirugía, Servicios de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico (laboratorio clínico, radiología, terapias)) brinden al paciente, a su familia y a la comunidad servicios asistenciales con calidad y seguridad.

A través de una efectiva gestión financiera y administrativa se da soporte al funcionamiento de los procesos asistenciales.

La verificación del sistema de Gestión de Calidad está concentrada en el Programa de Auditoria para el mejoramiento de la calidad PAMEC que se fundamenta en el autocontrol de cada uno de los procesos, la auditoria periódica y la constante escucha de la voz del cliente.

El compromiso de la alta gerencia se constituye, indiscutiblemente, en un factor clave de éxito, no solamente para el diseño e implantación del programa de

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seguimientos para la calidad de los servicios sino para su desarrollo y fortalecimiento.

La Auditoria Interna de Calidad sigue un programa de auditoria con indicadores y planes de seguimiento a las acciones de mejoramiento de los procesos.La voz del cliente identifica las necesidades y expectativas de los usuarios y familiares, realiza una evaluación sistemática de la satisfacción de los usuarios, además recibe, analiza y responde sus quejas y observaciones.

PASO 1: Auto evaluación: El objetivo del proceso de auto evaluación es realizar un diagnóstico básico general, para identificar problemas o fallas de calidad que afectan a la institución en la atención en salud por recibir por los usuarios.5

También se revisa la capacidad instalada de la empresa de acuerdo a lo ofertado en el portafolio de servicios y lo contratado

Para la IPS----------- un problema o falla de calidad implica la existencia de una diferencia entre la calidad esperada o deseada y la realidad o calidad observada.El resultado del diagnóstico básico es la priorización de unos procesos para el desarrollo del programa de auditoria. Cada criterio se debe revisar si se cumple o no y por qué y con éste diagnóstico básico se logran detectar fallas de calidad las cuales están asociadas a los procesos que se llevan a cabo en la Institución y al resultado de los Indicadores del Sistema de Información para la Calidad.

Luego a los procesos priorizados se les establece la calidad esperada y se realiza la medición inicial de su desempeño.

En la IPS , se ha establecido que ésta información debe ser actualizada cada trimestre para que permita realizar un seguimiento permanente por parte del grupo de auditores; con esta información se realiza la identificación de problemas de calidad que deben llevar al análisis exhaustivo y el desarrollo del posterior plan de mejoramiento.

El equipo de auditoria en conjunto con el Equipo de Gerencia aplica el instrumento de auto evaluación a cada servicio y levanta un plan de mejoramiento institucional.

En el plan de mejoramiento que se levanta se determinan los responsables y los tiempos estimados para cerrar las brechas encontradas. En este formato se lista de acuerdo a lo priorizado con tiempos de cumplimiento.

A través del autocontrol se analizan las fallas de calidad con hechos y datos. Esto significa un análisis exhaustivo de las causas y la elaboración del correspondiente plan de mejoramiento.

5 Guía PAMEC Ministerio de la Protección Social. 2007.Pg 35

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En la IPS ---------, el proceso de auto evaluación es para la empresa muy importante como requisito indispensable para llegar a la acreditación por tanto tendremos en cuenta la resolución 1445 de 2006 para ello.

Además por ser la IPS------ una empresa social del estado debe integrar el MECI 1000:2005 (Modelo estándar de control interno) y el Sistema de Gestión de la calidad NTCGP 1000:2004, que esta orientado a dirigir y evaluar el desempeño institucional en términos de calidad y satisfacción social en la prestación de servicios tomando como base los planes estratégicos y de desarrollo, para ofrecer productos y servicios que satisfagan las necesidades y requisitos de los usuarios.

CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD6

1. integral, debe aplicarse a todos los procesos de la entidad.2. intrínseco , producto elaborado con elementos internos de la entidad.3. confiable , garantizar que los servicios misionales de la entidad se presten

de manera consistente.4. económico, que se implementa con el talento humano y recursos de la

entidad.5. técnico , tener en cuenta los parámetros técnicos de la Norma Técnica de

calidad en la Gestión Pública.6. particular , porque cada entidad es única.

PASO 2: Definición de procesos prioritarios:7

El propósito es presentar a la institución del campo de aplicación de la auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud una metodología que permita la priorización de los procesos por intervenir, los cuales en conjunto son objeto del programa de auditoria institucional.

Del proceso de auto evaluación, resultan oportunidades de mejoramiento para aquellos procesos que muestran alguna debilidad en su enfoque, implementación o resultado.

La priorización de procesos se establece de acuerdo a los objetivos estratégicos de la institución establecidos para el 2007 – 2010,

Tomando como referente la planeación estratégica el grupo de auditores debe analizar los procesos según estén afectando los diferentes estándares de habilitación y/o acreditación; elaborando un análisis detallado de la situación basado específicamente en analizar la causa y su relación con el efecto.

Se tomaran los siguientes aspectos a evaluar:

MEDIO AMBIENTE: Estándares de infraestructura e instalaciones físicas, mantenimiento, desechos hospitalarios, almacenamiento,

6 Norma técnica de la calidad en la gestión publica. Presidencia de la Republica. 20077 Guía PMEC Ministerio de la Protección Social. 2007. Pg 43

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temperatura, humedad, manejo de residuos, agentes externos, servicio públicos, etc.

MÉTODO: Guías, protocolos, procesos prioritarios asistenciales, procesos administrativos, procedimientos, atención a los usuarios, diligenciamiento de historias clínicas y registros asistenciales, comités, interdependencia de servicios, referencia y contrarreferencia

MATERIALES: Dotación y mantenimiento, muebles, insumos, medicamentos y dispositivos médicos.

MEDIDAS: Instrumentos de control, fichas, indicadores, seguimiento a riesgos en la prestación de servicios, auditoría de historias clínicas, auditorías administrativas, evaluación de desempeño etc.

MANO DE OBRA: Recurso humano, hojas de vida de los funcionarios, relación del personal asistencial que incluya nombre, cédula, profesión, universidad o instituto educativo, verificación de idoneidad, inscripción ante Secretaría Departamental de Salud, asignación de recurso humano de acuerdo a la demanda de servicios, tanto administrativo como asistencial, distribución del recurso humano según manual de agendas, programación de agendas.

MÁQUINAS: Equipos administrativos y asistenciales, copia de las hojas de vida de los equipos, cronograma de mantenimiento preventivo y correctivo, calibraciones.

Posterior a esto se hace la priorizacion de procesos asistenciales, teniendo en cuenta que Los factores críticos de éxito son entendidos como aquellos aspectos que si todos los miembros de la institución contribuyen a cumplir, permitirán el logro de los objetivos y metas institucionales. Son aquellos aspectos o variables que, estando bajo el control de la institución y siendo medibles en el tiempo, se requiere controlar para el logro de los resultados esperados. Ejemplos de ellos son:

• Sostenibilidad financiera (resaltando los costos de la no calidad).• Rentabilidad social.• Satisfacción del cliente externo.• Satisfacción del cliente interno.• Calidad de la atención.

PASO 3: Definición de la Calidad Esperada.8

El objetivo de este paso es presentar los elementos para definir el nivel de calidad esperada, lo cual se articula con los resultados cualitativos (estándares) y cuantitativos (indicadores) esperados en los procesos identificados como prioritarios en los niveles intra organizacionales (nivel de autocontrol y auditoria interna) como ínter organizacionales (nivel de auditoria externa).

8 Guía PAMEC Ministerio de la Protección Social. 2007.Pg 49

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Tiene como objetivo dar elementos técnicos a la empresa de cómo determinar la calidad esperada de los procesos identificados como prioritarios, comprendiendo el desarrollo del sistema de indicadores de apoyo, sobre el que se enfoca el trabajo de auditoria, en el sentido de su utilidad para evaluar el cumplimiento de la calidad esperada y realizar el seguimiento a los resultados.

En conclusión, definir el nivel de calidad esperada significa establecer la formaComo se espera que se realicen los procesos de atención (normas técnicas, guías, Sistema Único de Acreditación), los instrumentos (indicadores) y el resultado (metas) de los mismos, lo que finalmente tiene como propósito monitorear y hacer seguimiento al logro de los resultados esperados.

Los referenciales de calidad son tres: las Políticas de Calidad, el Manual de Procesos y Procedimientos Prioritarios, y los Estándares de Calidad.

Las Políticas de Calidad, establecen de manera cualitativa un conjunto de lineamientos emanados de la Gerencia y que rigen los procesos prioritarios por cuanto definen patrones generales de actuación para el autocontrol, la auditoría interna y la auditoría externa.

El Manual de Procesos y Procedimientos, es un elemento de enlace entre las Políticas y los Estándares de Calidad por cuanto desarrolla, mediante la metodología de estandarización, los lineamientos contenidos en las políticas hasta el nivel de las actividades. El Manual de Procesos y Procedimientos Prioritarios establece lineamientos para el autocontrol. Los Estándares de Calidad, establecen de manera cuantitativa el nivel de calidad que pretende alcanzar para sus procesos prioritarios, y están ligados a los indicadores que se van a aplicar y que hacen parte del modelo unificado de medición y evaluación.

Las Políticas y Estándares de Calidad adoptados están alineados con la Plataforma Estratégica, de manera que la búsqueda de la calidad a través de este facilita el autocontrol y contribuye al logro de la visión de la empresa. La calidad esperada también es definida por el mantenimiento y la permanencia de los estándares de habilitación, o los estándares de acreditación, protocolos, legislación vigente sobre el criterio analizado, análisis de quejas y reclamos.

Planificar la calidad deseada implica pensar inicialmente en términos de la obtención de los mejores resultados clínicos y/o los resultados de calidad esperados (calidad técnica-científica, seguridad, costo racional, servicio, disposición del talento humano) que impacten en la mejora de las condiciones de salud para la población, con el menor riesgo posible.

Implica también definir los criterios y estándares de calidad conducentes a obtener la mejor utilización de los recursos (eficiencia), así como también un esfuerzo por conocer quiénes son nuestros clientes, cuáles son sus

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necesidades y por traducir esas necesidades en especificaciones de productos, servicios y procesos para monitorear a través de indicadores, la satisfacción de las expectativas legítimas acerca de la atención esperada por estos; en otras palabras, el establecimiento de los estándares a través de los cuales se definirá el desempeño de los procesos críticos organizacionales prioritarios para garantizar al usuario la prestación de los servicios con las condiciones óptimas de calidad.

Para ello es necesario establecer las metas de los procesos seleccionados sobre la base de las necesidades de los pacientes identificadas en cada una de las dimensiones de la calidad.

Es preciso definir la salida del proceso, identificar el cliente del proceso, sus necesidades frente a las salidas o productos que recibe y a partir de ahí establecer los niveles de calidad que deben cumplir los procesos para lograr los resultados esperados.

En conclusión, definir el nivel de calidad esperada significa establecer la formacomo se espera que se realicen los procesos de atención (normas técnicas, guías, Sistema Único de Acreditación), los instrumentos (indicadores) y el resultado (metas) de los mismos, lo que finalmente tiene como propósito monitorear y hacer seguimiento al logro de los resultados esperados9

Para cada uno de los procesos seleccionados como prioritarios, el nivel Directivo define el nivel de calidad esperado que desarrollará el proceso, con base en el direccionamiento estratégico

Los resultados de los procesos son evaluados y gestionados a través de indicadores de proceso o resultados y sus metas son plasmadas en la ficha del indicador de manera que su seguimiento y evaluación es analizado de acuerdo a las metas planteadas

La empresa debe definir los indicadores de los procesos lo que significa planear la calidad en forma cuantitativa. Los indicadores se convierten en una herramienta esencial para la ejecución de la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, para poder monitorear y hacer seguimiento a los resultados en la ejecución y mejora de los procesos.10

Lo que se espera medir es: Pertinencia Precisión Oportunidad. Continuidad. Economía

9 Guía básica de implementación de auditoria. Ministerio de la Protección social. 2007.Pg 5010 Guía básica de implementación de auditoria. Ministerio de la Protección social.2007. Pg 52

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PASO 4: Medición Inicial del Desempeño de los Procesos o Identificación de la Calidad Observada.

Se presenta una metodología que permita a la empresa aplicar el procedimiento de auditoria como una herramienta que le facilite conocer el estado de la calidad actual frente a la calidad que se espera

Es en este paso de la ruta crítica es donde se inicia la aplicación de los procedimientos de auditoria, dado que se tiene parámetros para evaluar y comparar.

La Auditoria es una función de toda la organización y debe ser congruente con la búsqueda de los mayores beneficios para el usuario y con la reducción de los riesgos, dados unos recursos.

Para la ejecución del procedimiento de auditoria, es necesario cumplir las siguientes etapas:11

1. Planear el procedimiento de Auditoria: La planeación es el eje principal del trabajo de auditoria sobre los procesos prioritarios de la empresa, ya que de su adecuada formulación dependerá el logro de los resultados que satisfagan los objetivos propuestos; esto implica el desarrollo de estrategias que permitan la toma de decisiones apropiadas acerca de la naturaleza, oportunidad y alcance del trabajo de auditoria asignando los recursos apropiados, identificando los objetivos por desarrollar, quién, cómo y cuándo los ejecutará, así como también los pasos por seguir antes, durante y después del trabajo, de los procedimientos y técnicas que deben aplicarse para obtener la información necesaria, el diseño de los formatos que se requieren para consignar la información obtenida, entre otros.

En esta fase se contemplan como mínimo los siguientes aspectos: Los objetivos del procedimiento de auditoria. El alcance del procedimiento de auditoria, que toma en cuenta el

universo que concibe como campo de acción de la auditoria por realizar. La muestra es la parte del universo, de tamaño suficiente como para que la observación que sobre ella se efectúe sea confiable, en la que están representados, en la misma proporción en que se encuentran en el propio universo, todos los elementos que lo conforman.

Las técnicas de apoyo por utilizar : Se debe utilizar aquellas que permitan obtener la información necesaria y tener pruebas y evidencias de los hechos y circunstancias inherentes con lo auditado.

11 Guía básica de implementación de auditoria. Ministerio de la Protección social. 2007.pg 58

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El trabajo de auditoria se enmarca dentro del enfoque sistémico, por lo tanto en su desarrollo se presentan procesos, procedimientos y técnicas los cuales se reflejan en los papeles de trabajo y/o formatos de registro.

Las técnicas de auditoria son: la observación, inspección, confirmación, análisis, cálculo, muestreo estadístico, flujo gramas.

La identificación de las fuentes de información, indicadores de medición, formato de registro: son dos los tipos de fuentes de información: primarias y secundarias, según si el dato, desde el origen.

Diseño apropiado de formatos de registro implica la realización de pruebas piloto de dichos formatos, de manera tal que se permita evaluar la adecuación de ellos a las necesidades del proceso de obtención de información y realizar los ajustes requeridos.

El equipo ejecutor de la auditoria: Es importante programar el equipo que estará a cargo de la realización del procedimiento y del informe final de los hallazgos de la auditoria (calidad observada), identificar a quienes participarán por parte de los procesos objeto de la auditoria y de los procesos relacionados con ellos, con el propósito de tener en cuenta no solo las partes del sistema sino las relaciones existentes.

Cronograma de auditoria y demás aspectos administrativos que se requieran para su desarrollo.

2. Ejecutar el procedimiento de auditoria: La realización del procedimiento de auditoria significa la construcción conjunta (auditado-auditor) de una investigación basada en el método científico del proceso por evaluar, definir en forma clara el proceso (foco u objeto de auditoria), el problema por investigar (resultado no logrado), analizar las posibles causas de su presentación, recolectar la información necesaria para identificar las que tienen mayor peso y así poder formular planes de mejoramiento.

El resultado de la ejecución del procedimiento de auditoria es el informe de la auditoria, que contiene los hallazgos encontrados de la calidad esperada frente a la calidad observada, no solo a nivel cuantitativo, sino de la realización de losprocesos, las relaciones con los otros procesos, en otras palabras, se espera que los hallazgos reflejen la visión sistémica del análisis, finalmente es deseable que el informe de auditoria contenga la planeación que conduzca a la formulación del plan de mejoramiento de las brechas identificadas.

Cuando se presenten resultados no esperados deben ser analizados inmediata e individualmente, se realiza una auditoria de caso, la cual puede plantearse como un procedimiento de auditoria tradicional dado el tiempo que se tiene para su realización. Es de esperar que en la medida que la empresa implemente el nivel de autocontrol las auditorias de caso podrán ser realizadascon enfoque sistémico.

3. Seguimiento y evaluación de la ejecución del plan de auditoria: Frente al cumplimiento de los objetivos de los procedimientos que conforman el programa de auditoria sobre los procesos prioritarios, de los resultados

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esperados en la implementación del programa y del mejoramiento de los resultados de los procesos objeto de mejoramiento el equipo de auditoria debe proponer un mecanismo para hacer el seguimiento al programa, monitoreo que es responsabilidad del nivel gerencial de la empresa.

RELACION ENTRE LOS PROCEDIMEINTOS DE AUDITORIA Y EL PROGRAMA DE AUDITORIA

Posteriormente al análisis y priorización de los procesos a auditar, el Grupo Líder de Calidad debe listar los procesos ya priorizados que son objeto de auditoría para consolidarlos en el anexo 5

Trimestralmente, cada subgerencia en conjunto con sus responsables de area, recolecta la información pertinente, la analiza y toma las acciones correctivas o preventivas, dependiendo si está o no fuera de control y levanta el respectivo plan de mejoramiento.

Esta información se lleva al comité de gerencia para conocimiento del gerente y de todo el equipo y el equipo de auditoria entonces evalúa y controla que

Proceso prioritario objeto de mejora

Planeacion del procedimiento de auditoria

Consolidación de los procedimientos de auditoria

Ejecución de los procedimientos de auditoria planeados

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Seguimiento a planes de mejoramiento

Seguimiento al programa de auditoria

estos planes de mejoramiento se cumplan de acuerdo al cronograma ya establecido.

PASO 5: Formulación del Plan de Mejoramiento. 12

Se busca apoyar a la empresa en la aplicación de un mecanismo que permita el diseño de los planes de mejoramiento basados en hechos y datos, de la investigación de las causas al no logro de los resultados esperados, utilizando para esto técnicas estadísticas sencillas y la verificación a las acciones planeadas antes de iniciar el cierre del ciclo

El plan de mejoramiento permite visualizar el proceso de mejora que se inicia, a partir de los problemas identificados (resultados no deseados de los indicadores) siguiendo la ruta de la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud en los procesos auditados.

En él se establecen las acciones de mejora en la que se deben describir las actividades que se han definido como parte de este, generando responsabilidades en cuanto a personas, tiempo estimado para su ejecución, espacio, motivo y forma para desarrollarlas para garantizar el cumplimiento del plan que se pone en marcha

En esta etapa lo que se requiere es que como equipo presente soluciones a cada causa del problema analizado, tomando en consideración que sean prácticas y posibles de implementar. Quizás no es posible encontrar soluciones para cada causa listada.

El plan de mejoramiento de la calidad debe responder a problemas previamente definidos y priorizados con metodología participativa, utilizando diferentes criterios como la vulnerabilidad, la percepción social, el impacto en la salud, entre otros.

Los planes detallados sirven al responsable del proceso como tablero de control de actividades, como instrumento de capacitación a las personas que participan del proyecto y para revisar el cumplimiento del plan con su equipo y presentar su avance a los niveles superiores de la organización.

Para la definición del seguimiento de los planes se tendrá en cuanta el Anexo 5, que debe complementarse con indicadores para poder realizar un seguimiento regular, lo que hace necesario concertar metas a todo nivel de la empresa.

Implica postular causas probables, si ciertamente hay diferencia y ella es negativa. La adecuada gestión en cuanto al desarrollo de esta fase requiere que, haciendo uso de técnicas comunes para el trabajo en equipo, se formulen todas las alternativas de solución posibles; se evalúen y se seleccionen, frente a criterios como factibilidad, aceptabilidad, etc., las distintas alternativas y se

12 Guía básica de implementación de auditoria. Ministerio de la protección social. 2007. Pg 64

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presenten a consideración de los responsables de la implantación de los correctivos los planes de mejoramiento.

Una vez esté identificada la causalidad y planteadas las posibles acciones de mejoramiento se debe:

1. Elaborar un plan detallado, con acciones concretas y alternativas de soluciones factibles y medibles para la evaluación de resultados.

2. Realizar el seguimiento de la evolución de las acciones de mejora implementadas, mediante el mantenimiento de los procesos periódicos de medición, comparación, análisis y evaluación; es necesario que estos planes incluyan la medición de los indicadores definidos para las metas.

3. Debe quedar claro quién es responsable de esta medición, cuándo se realiza, dónde y cómo.

Para el seguimiento al plan de mejoramiento la empresa adopta el modelo del ciclo PHVA que es un método gerencial básico que se aplica a toda la empresa, a su plan estratégico, a un área o a un proceso.

CICLO GERENCIAL PHVAPLANEAR: Los planes de mejoramiento de calidad HACER, consiste en capacitar y entrenar a los implicados, tanto en el método por aplicar para el conocimiento y análisis de los problemas presentados como en las posibles soluciones planteadas para resolverlos, con el fin de que los diferentes responsables lleven a cabo las actividades definidas de acuerdo con el plan. Pero para que los planes se cumplan y lleven a las metas deseadas, es necesario VERIFICAR o hacer seguimiento permanente.ACTUAR correctivamente en tiempo real, es decir, que tan pronto sea detectado un problema, se identifiquen las causas y se busquen soluciones oportunas.

El equipo de auditores elabora un plan de mejoramiento de acuerdo a los resultados que arroje la auditoria; para ello debe utilizar un instrumento donde se registre las tareas o actividades a realizar para bloquear la causa, los responsables, tiempo de ejecución de plan.

PASO 6: Generar el aprendizaje Organizacional mediante la Estandarización de Procesos. 13

El propósito es crear una metodología que permita el mejoramiento de la calidad basándose en la construcción de relaciones de confianza entre los actores que contribuya a la implementación de los procedimientos de auditoria de forma más eficiente y efectiva.

13 Guía de implementación de auditoria. Ministerio de la protección social. 2007.pg 68

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Se busca facilitar y generalizar herramientas de capacitación, entrenamiento y despliegue de la calidad en equipo, para obtener un entendimiento compartido.

El aprendizaje organizacional, hace relación a la toma de decisiones definitivas, elaborar estándares con los cuales se pueda hacer un control periódico y un seguimiento permanente, para prevenir que se produzca nuevamente una brecha entre la calidad esperada y la observada.

Los mejoramientos deben ser documentados en procesos, procedimientos, guías, protocolos y/o manuales los cuales se deben normalizar por el área de gestión documental de la empresa.

El equipo líder del proceso debe generar aprendizaje continuo con el objeto de entrenar y capacitar las personas de la empresa en la obtención de estándares sobre los cuales se realice seguimiento permanente para prevenir que se produzca una nueva brecha entre la calidad esperada y la observada.

En éste punto el ciclo de mejoramiento retoma el inicio y puede volverse a aplicar la ruta completa, ya no para disminuir las brechas de calidad sino para potenciar un proceso de mejoramiento continuo.

El objetivo es dar herramientas a la empresa para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud para cerrar los ciclos (actuar) una vez se han logrado los resultados esperados, siendo un buen mecanismo la estandarización y el entrenamiento del talento humano de las acciones de mejora implementadas y probadas (planear). Se presentan herramientas de capacitación, entrenamiento y despliegue de la calidad en equipo, para obtener una visión compartida.

El grupo debe referirse al plan de mejoramiento de calidad, donde están condensadas las prioridades de acción definidas y los proyectos que está llevando a cabo la empresa. Esto le permitirá definir el alcance que debe dar a la documentación.

De acuerdo con ello, el grupo concretará un plan de estandarización, definiendo tiempos, áreas que debe involucrar, responsablesen esas áreas y la secuencia que debe dar a este trabajo.

El plan que el grupo define es para capacitación y apoyo a las áreas, que debe complementarse y ajustarse con cada jefe de área involucrada.

El jefe del área y su gente, una vez definidos los procesos críticos que hay que estandarizar, debe programar y acordar con el grupo el tiempo que requerirán, a fin de que se comprometa con personas responsables claras y tiempos definidos.

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Estandarizar constituye un mecanismo de formalización y documentación de los procesos que han sido mejorados, es decir, de aquellos que constituyen el núcleo vital de conocimiento de la empresa en cada una de sus áreas operativas.De igual forma, los procesos clínico-asistenciales, tienen que ser realizados conforme a estándares elaborados por consenso que garanticen la previsibilidad sobre los resultados a favor de los usuarios...

OBJETIVOS DE LA ESTANDARIZACIÓN

A. Mantener la calidad y mejorarla para:

• Asegurar el desempeño y función y su mejoramiento.• Asegurar la confiabilidad y mantenimiento y su mejoramiento.• Garantizar la seguridad y su mejoramiento.• Eliminar las dificultades o problemas durante el proceso.• Prevenir problemas recurrentes.• Establecer procedimientos estándar de operación.

B. Tener reducción de costos para:• Utilización de los componentes mínimos.• Simplificación.

C. Mantener la productividad y mejorarla para:• Mejorar el proceso.• Mejorar la operación automatizada.

D. Tener información/divulgar• Transferir tecnología y habilidades.• Notificar al cliente (relaciones públicas, publicidad, catálogos, etc.).• Notificar internamente (reglamentos de la compañía, especificación de reglas, diagramas, etc.).• Educar y entrenar.• Mejorar la moral.

E. Tener contribuciones sociales para:• Garantizar la seguridad del paciente• Control y prevención de la contaminación.• Seguridad de los empleados

CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTÁNDARESA. Construidos por las personas que trabajan en los procesos. Deben ser

diseñados por las personas que los van a utilizar para la ejecución de las tareas diarias,

B. Fruto del consenso del grupo. No se busca la unanimidad sino el ejercicio de la argumentación centrada en la experiencia y formación para la ejecución de la tarea.

C. Simples, generalmente los procesos estandarizados con términos complicados excesivamente largos no serán utilizados.

D. Basados y con el objetivo de ser para la práctica. E. Deben retratar la manera como las cosas se hacen y se pueden mejorar,

no el ideal.

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PASOS PARA LA ESTANDARIZACIÓN

1. Definir como estrategia la estandarización, por la alta dirección de la organización, solamente de esa manera se pueden asegurar resultados.

2. Establecer el clima necesario para comenzar este proceso. Implica reconocer obstáculos y facilitadores en la cultura organizacional y trabajar en ellos.

3. Debe ser claro el propósito de la estandarización, debe orientarse su implementación hacia la identificación de oportunidades de mejoramiento en los procesos y no a la búsqueda de culpables.

4. Identificar los procesos prioritarios por estandarizar, aquellos que reflejan resultados de alta variabilidad, o aquellos que tengan un impacto económico mayor para la organización o aquellos en los cuales los clientes se declaren más insatisfechos.

5. Entrenar a las personas en los métodos y formatos estándares. La educación paciente en la utilización de los formatos es lo único que garantiza su verdadera aplicación.

6. Trabajar de acuerdo con los estándares, para lo cual son útiles las verificaciones realizadas por parte de las áreas de auditoria.

ELABORACIÓN DE PROCESOS ESTANDARIZADOS1. Describir paso a paso el proceso, escriba uno a uno los pasos del

proceso, liste las tareas que realiza.2. Identificar las tareas que agregan valor y las que no. (Una tarea

agrega valor cuando es indispensable para el cliente).3. Diagramar el proceso mediante la utilización de formas convencionales

y universales de graficación.4. Formalizar mecanismos para la documentación y para el

almacenamiento de los estándares, una mala planeación puede traer como consecuencia la pérdida de confianza en el proceso

ESTÁNDAR DE PROCESO

El estándar de proceso es un instrumento de planeación de las jefaturas y las coordinaciones, por su presentación permiten el seguimiento de cada una de las tareas del proceso, en aras de asegurar los resultados finales (productos).

• Define el plan de acción de los procesos.• En su elaboración participan la jefatura y el nivel operativo.• Presenta el flujo grama que corresponde al qué se hará; además, el quién será responsable de la tarea, el cuando se hará dicha tarea, el cómo se hará (que permite la vinculación del estándar de proceso con el procedimiento operacional), el donde se realizará y el porqué o para qué de la tarea.• Sirve de base para la elaboración del procedimiento operacional y del manual de entrenamiento.

Únicamente serán llevadas al procedimiento operacional aquellas tareas de alta complejidad que sean imposibles de explicar claramente para la ejecución correcta del proceso.

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PROCEDIMIENTO OPERACIONAL

El procedimiento operacional se elabora una vez formulado el estándar de proceso, este es estándar de trabajo del nivel operativo, es decir, de cada una de las personas que ejecutan procesos cotidianos.Presenta las actividades críticas para ser desarrolladas como una explicación del Cómo del estándar de proceso, establece los materiales requeridos para la ejecución de la tarea, los resultados esperados, que en ciertas ocasiones se convierten en los indicadores de verificación de los procesos, también los principales problemas y algunas de las acciones correctivas para garantizar que la tarea sea ejecutada de manera completa, incluso cuando se presenta un resultado no esperado.

Este formato es la base para el manual de entrenamiento. Las acciones correctivas que presenta el procedimiento operacional permiten establecer de manera escrita y formal las soluciones a los problemas, posibilitando el flujo continuo y permanente de los procesos.

PASO 7: Seguimiento a través de los comités institucionales.14

Su propósito es presentar a la empresa que deben aplicar la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud los comités como mecanismos que contribuyen a la realización de las acciones de seguimiento de la auditoria y son promovidos por el nivel de la auditoria interna... Se hace referencia a cómo articularlos a los procesos de atención y al seguimiento de los indicadores y planes de mejoramiento formulados

Para la auditoria externa, los comités son de igual forma un mecanismo de seguimiento y monitoreo a la calidad de los procesos prioritarios que acuerden las instituciones y a los resultados negativos que se presenten en la atención.

Los comités son equipos ínter funcionales que tienen una responsabilidad directa de contribuir a que las instituciones de salud presten servicios con calidad y establezcan acciones para garantizarla; su funcionamiento afecta a la institución en general y a los usuarios.

Es necesario tener total claridad de la responsabilidad de cada comité y de cómo encaja en el funcionamiento, planes, metas y logros de la empresa.

Los comités son equipos productivos que requieren instrumentos y planes de trabajo adecuados; métodos para documentación de reuniones y avances; interacción entre los miembros; abordaje técnico y análisis y solución de problemas, entre otros.

14 Guía de implementación de auditoria. Ministerio de la Protección Social. 2007.pg 85

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El equipo de auditoria es el responsable de: participar en los comités existentes Iniciar los comités faltantes, Analizar, fortalecer o definir sus mecanismos de operación, Clarificar en forma explícita el propósito, alcance y responsabilidades de

cada comité y el área dentro de la estructura organizacional a la que pertenece,

Definir las estrategias de reunión y métodos rigurosos de trabajo para que las reuniones sean efectivas y productivas y contribuyan al sistema de autocontrol de la institución.

COMITÉS POR IMPLEMENTAR EN LAS INSTITUCIONES DE SALUDAlgunos comités para el mejoramiento de la calidad de la atención en las instituciones de salud son de obligatoria existencia, por estar normados por el Ministerio de la Protección de Social o por la Superintendencia de Salud. Los comités establecidos por la normatividad legal vigente son:

• Comité de Ética Hospitalaria Res. 13437/91• Comité de Infecciones, d.C. 1562/84• Comité de Farmacia y Terapéutica d.C. 2200/05• Comité de Vigilancia Epidemiológica d.C. 3518/06• Comité Docencia-Servicio Dec. 0190/96.Acuerdo 003/03• Comité de Historia Clínica Res. 1995/99• Además de los comités obligatorios, los directivos de las instituciones pueden conformar otros para fortalecer el autocontrol en los procesos objeto de auditoria.

Los comités deben conformarse como equipos ínter funcionales donde deben estar representados los principales responsables del buen funcionamiento de los procesos y acciones objeto de análisis permanente del comité en cuestión. Otras personas pueden ser invitadas para reuniones específicas, para analizar problemas que afectan ocasionalmente el funcionamiento correcto de esos procesos.

De esta manera, y una vez definidos los miembros, la auditoria interna (en su función de facilitador de calidad) debe promover una revisión de la misión del comité y clarificar su propósito y alcance en una reunión con sus miembros.Deben analizar por qué y para qué existe el comité, cuál es el alcance de su acción, cuál el resultado esperado, dentro de lo establecido en la legislación vigente, si la hubiera, y cuál su necesidad dentro de la política y objetivos de calidad de la empresa que son a su vez un despliegue de su direccionamiento estratégico.

DEFINIR EL PLAN DE TRABAJO PARA EL COMITÉA partir del plan de mejoramiento de calidad se define un programa de auditoria, dentro del cual cada comité tiene una función.

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Para que el trabajo del comité sea productivo y, una vez clarificado su propósito y alcance, es necesario un plan de trabajo para que los resultados esperados se den y el comité contribuya a los logros de la empresa.El plan de cada comité debe ser un despliegue del direccionamiento estratégicode la institución. Por consiguiente, los planes deberán negociarse con los niveles superiores y establecerse acorde con los siguientes criterios:• El comité define objetivos específicos que son la declaración general de lo que se propone lograr durante un lapso de tiempo y de acuerdo con las prioridades definidas para la empresa. Los objetivos específicos del comité deben expresar su labor como respuesta a los objetivos y estrategia definidos en el nivel inmediatamente superior.• El comité define metas que hay que alcanzar, que constituyen la medida cuantitativa del objetivo y que deben ser realistas y estar acordes con la capacidad de la empresa. Las metas deben ser acordadas con el nivel superior, como una contribución a los logros y metas de ese nivel.• Debe definir indicadores de seguimiento, que son la manera para monitorear el cumplimiento de la meta.De acuerdo con lo anterior, en el plan de mejoramiento de calidad están definidos los objetivos, estrategias y metas de calidad para la institución. Para lograrlas son necesarios proyectos o conjuntos de acciones en cumplimiento de alguna de las cuales está la responsabilidad del comité. Con sus objetivos y metas específicas el comité clarifica su contribución a los logros de calidad y procede a definir un plan de acción detallado que establezca responsabilidades y medios para hacerlos realidad.El comité debe describir las actividades (QUÉ) por realizar para obtener las metas, indicar las responsabilidades en cuanto a personas (QUIÉN); el tiempo de ejecución (CUÁNDO); espacio (DÓNDE) y forma (CÓMO) de desarrollarlas y por qué debe realizarse la actividad...Los planes de acción definidos sirven al comité como tablero de control de las actividades, como instrumento de capacitación a las personas que participan del proyecto y como medio para revisar el cumplimiento del plan con su equipo y presentar su avance a los niveles superiores de la organización.Los planes detallados deben guiar el hacer o ejecutar, que inicia con la capacitación a los implicados y que los diferentes responsables lleven a cabo las actividades definidas de acuerdo con el plan.De manera complementaria, para que los planes se cumplan y lleven a las metas deseadas es necesario realizar seguimiento permanente con los indicadores definidos para cada meta, de forma sistemática y con una periodicidad definida, y así conocer de manera oportuna si se está logrando o no la meta deseada.

PASO 8: FLUJO DE LA INFORMACIÓN DEL PAMEC.

Una vez se establezca el Programa de auditoría para el Mejoramiento de la Calidad, cada subgerencia de la empresa debe presentar en medio físico y magnético a la Gerencia, la información necesaria para alimentar la matriz de indicadores-

El equipo de auditores realizará el seguimiento al avance de la Implementación del Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad y la verificación

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al cumplimiento de lo planeado, con la respectiva retroalimentación al comité de gerencia.

MARCO TEORICO Y CONCEPTUAL

ATENCIÓN DE SALUD. Se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población. 15

AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD. Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios.16

CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD. Se entiende como la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios.17

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD -SOGCS-. Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios desalud en el país.18

CARACTERÍSTICAS DEL SOGCS.19 Las acciones que desarrolle el SOGCS se orientarán a la mejora de los resultados de la atención en salud, centrados en el usuario, que van más allá de la verificación de la existencia de estructura o de la documentación de procesos los cuales solo constituyen prerrequisito para alcanzar los mencionados resultados.Para efectos de evaluar y mejorar la Calidad de la Atención de Salud, el SOGCS deberá cumplir con las siguientes características: 1. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.3. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas

15 Decreto 1011 de 2006. Ministerio de la protección social16 17 18 19

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que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.4. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.5. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico.

LA AUDITORÍA se define como un componente de mejoramiento continuo en nuestro Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud, entendida como el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad concordantes con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación lo cual implica que las metodologías a través de las cuales se implementan, se incluyen en la categoría de métodos de evaluación de problemas de calidad, entendido el concepto de problema de calidad como un resultado de calidad deseable que no se consigue o un resultado no deseable que se presenta durante la prestación de los servicios y que está relacionado con la atención precedente 20

LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD EN EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD se define como: “la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios”

MARCO JURIDICO

CONSTITUCION POLITICA DE COLOMBIA. Como documento marco y regulador dentro del Territorio Nacional Colombiano

LEY 100 DE 2003.Mediante la cual se legisla el Sistema de Seguridad Social en salud para Colombia.

LEY 1122 DE 2007El Sistema General de Seguridad Social en Salud mediante la Ley 1122 de 2007 establece la prestación de servicios con calidad, para lo cual reglamenta posteriormente el control y mejoramiento en todos sus componentes y niveles a través del Decreto 1011 de 2006.

DECRETO 1011 DE 2007Define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención del Sistema General de Seguridad Social en Salud y establece

20 Decreto 1011 de 2006

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responsabilidades para cada uno de sus actores, es decir, el Ministerio mismo, la Superintendencia Nacional de Salud, los Prestadores de Servicios de Salud, las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios y las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud.

El Título IV del Decreto 1011 de 2006 define y reglamenta “el Modelo de PAUTAS DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD.Pretenden homologar significados en torno a su implementación en los diferentes Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud que será implantado de conformidad con los ámbitos de acción de las diversas entidades.

DECRETO 4295 DE 2007Por medo de la cual se reglamenta la ley 872 de 2003

RESOLUCION 3793 DE 2007

CIRCULAR 030 DE 2007Define que las instituciones deberán adoptar indicadores y estándares que les permitan precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención, con base en los cuales se adelantarán acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación continua y sistemática de la concordancia entre tales parámetros y los resultados obtenidos, para propender al cumplimiento de sus funciones de garantizar el acceso, la seguridad, la oportunidad, la pertinencia y la continuidad de la atención y la satisfacción de los usuarios”.

GUÍA BASICA DE IMPLEMENTACION DE AUDITORIAEsta guía metodológica y herramientas que faciliten a los entes territoriales el diseño e implementación de acciones para divulgar, capacitar a las organizaciones de su jurisdicción en materia de los niveles de calidad esperados en la atención de su población, de manera que se unifiquen criterios y se establezcan acuerdos y compromisos, sobre los objetivos y metas regionales de mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, y les provea en forma práctica a los otros actores herramientas para el diseño e implantación de la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención de que tratan estas pautas.

LEY 87 DE 1.993Por la cual se establecen normas para el ejercicio del Control Interno en las Entidades y Organismos del Estado y se dictan otras disposiciones”.

PAUTAS INDICATIVAS DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD, MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL, DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS 2006.

RESOLUCIÓN 1043 DEL 3 DE ABRIL DE 2006. Por la cual se definen los estándares del Sistema Único de Habilitación para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud del Sistema General de Seguridad Social.” Ministerio de la Protección Social.

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RESOLUCIÓN 1445 DEL 8 DE MAYO DE 2006Por la cual se definen las funciones de la entidad acreditadora y se adoptan otras disposiciones”.

RESOLUCIÓN 1446 DEL 8 DE MAYO DE 2006. Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoría del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.” Ministerio de la Protección Social.

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