Pamec Ese Jac 2012 Unlocked

SONRISAS BRILLANTES SAS PAMEC 2012PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDADPágina 1 de 34

SONRISAS BRILLANTES SAS

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

PAMEC 2012

CAROL SANCHEZ SEGURA

GERENTE

ASTRID FARINA ACOSTA GARCIA

AUDITORA DE CALIDAD

ARAUCA, ARAUCA

2012



TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCIÓN2. JUSTIFICACIÓN3. PLATAFORMA ESTRATÉGICA DE LA SONRISAS BRILLANTES SAS4. MARCO LEGAL5. OBJETIVOS6. ALCANCE7. AUTOEVALUACIÓN8. PRIORIZACIÓN DE PROCESOS9. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA

9.1. INDICADORES10. MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS11. FORMULACIÓN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO12. EJECUCIÓN Y SEGUIMIENTO13. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL



1. INTRODUCCIÓN

La auditoría puede definirse como un proceso sistemático para obtener y evaluar de manera objetiva las evidencias relacionadas con informes sobre actividades, cuyo fin consiste en determinar el grado de correspondencia del contenido informativo con las evidencias que le dieron origen, así como establecer si dichos informes se han elaborado observando los principios establecidos para el caso.La auditoria contribuye para que cada individuo adquiera las destrezas necesarias para la planeación y ejecución de sus procesos y la búsqueda de soluciones oportunas.

La auditoria puede advertir e informar sobre problemas actuales y potenciales que obstaculizan los procesos. Además debe fundamentarse en la seguridad y transparencia del compromiso de todo el personal de la institución.Las acciones y mecanismos deben ser claramente entendibles y fácilmente aplicables.

Los resultados obtenidos mediante los métodos, indicadores, instrumentos utilizados deben reflejar razonablemente el comportamiento de las variables objeto de evaluación.

La auditoria de calidad implica la realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos como prioritarios, comparando la calidad observada con la calidad esperada con el fin de adoptar medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas.

Es así como se crea un documento para facilitar la labor de evaluación y mejoramiento de la atención que reciben los usuarios en nuestra institución, diseñando un programa de auditoria con el fin de analizar la información de los servicios prestados y buscar estrategias que ayuden a mejorar los mismos.

El programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la SONRISAS BRILLANTES SAS se diseña basado en el sistema obligatorio de garantía de la calidad en salud definido por el Ministerio de la protección social.



2. JUSTIFICACIÓN

La auditoria de calidad es definida por la ISO 9000 como un Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias y evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar el alcance de cumplimiento de los criterios de auditoría.

Normalmente se realizan las auditorías para los siguientes propósitos:

- Determinar la conformidad o no conformidad del sistema de calidad con los requisitos especificados.

- Determinar la efectividad del sistema en el cumplimiento de objetivos.- Identificar el potencial para el mejoramiento del sistema de calidad.- Cumplir los requisitos regulatorios para propósitos de certificación (registro) del

sistema de calidad.

La elaboración del Programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad en nuestra institución tiene como fundamento garantizar el mejoramiento continuo de los servicios logrando calidad en la prestación de los mismos, comparando la calidad observada con la calidad deseada y documentando en detalle lo que la institución va a implementar.Por lo tanto la SONRISAS BRILLANTES SAS elabora el PAMEC 2012 el cual promoverá la auto-evaluación y el autocontrol y su impacto se orientará hacia la mejora de procesosy no hacia la búsqueda de culpables.

Finalmente, la implementación del programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud se evaluará a través de indicadores.



3. PLATAFORMA ESTRATÉGICA DE LA SONRISAS BRILLANTES SAS

3.1. PRESENTACIÓN

La Empresa Social del Estado JAIME ALVARADO Y CASTILLA, es una Institución Publica para la Prestación de Servicios de Salud en el primer nivel de atención, del Municipio de Arauca, creada por el Acuerdo 015 de agosto 30 de 2002 del Honorable Concejo Municipal, con personería jurídica y autonomía Administrativa y presupuestal que tiene jurisdicción en el municipio de Arauca.La Empresa Social del Estado cuenta con un talento humano capacitado, que labora con idoneidad, profesionalismo y con experiencia en el desarrollo y prestación de servicios desalud en las áreas de promoción, prevención, diagnostico, tratamiento, rehabilitación,salud publica en el primer nivel de atención, lo que le permite dentro del marco de la Ley100/93 y la Ley 715/2001 entrar al mercado competitivo con otras empresas que ofertan los servicios de salud para el municipio de Arauca y la frontera colombo-venezolana.

3.2. MISIÓN

La Empresa Social del Estado Jaime Alvarado y Castilla, es una entidad de servicios de promoción en el área de la salud, prevención de enfermedades y recuperación de la salud de baja complejidad. Contamos con valores éticos y morales en la prestación de cada uno de nuestros servicios, con el respaldo de un talento humano altamente capacitado y comprometido con el objetivo primordial de nuestra institución.

3.3. VISION

Para el año 2013 la ESE Jaime Alvarado y castilla, será una empresa líder, auto sostenible y reconocida en la región por la calidad en la prestación de servicios de salud de baja complejidad, con enfoque promocional y de intervención social.

3.4. PRINCIPIOS CORPORATIVOS CALIDAD UNIVERSALIDAD INTEGRALIDAD RESPETO A LA DIGNIDAD EQUIDAD PARTICIPACIÓN INTEGRACIÓN FUNCIONAL HONESTIDAD Y TRANSPARENCIA LIDERAZGO POSITIVO COMPROMISO SOCIAL MEJORAMIENTO CONTINUO TRABAJO EN EQUIPO



4. MARCO LEGAL

- Decreto 1011 de 2006. Sistema obligatorio de la garantía de la calidad en salud.- Ley 23 de 1981. Código de ética médica.- Ley 100 de 1993. Sistema de seguridad social.- Resolución 1995 de 1999. Normas para el manejo de historias clínicas.- Resolución 1043 de 2006. Sistema único de habilitación.- Circular 030 de 2006. Indicadores de calidad.- Guías básicas para la implementación de las pautas de auditoria para el

mejoramiento de la calidad de la atención en salud. Ministerio de la protecciónsocial. 2007.

- Ley 1438 de 2011. Por medio de la cual se reforma el sistema general de seguridad social en salud.

5. OBJETIVOS DEL PAMEC

- GENERAL

Analizar y evaluar de forma sistemática y permanente los datos de la institución con el fin de garantizar la búsqueda de resultados que favorezcan a los usuarios y funcionarios, logrando el óptimo equilibrio entre la satisfacción de las expectativas de los individuos y las necesidades de la sociedad.

- ESPECÍFICOS

Contar con un Instrumento de evaluación y monitorización permanente que contribuya a garantizar la calidad dentro de los principios de mejoramiento continuo, para los procesos prioritarios definidos por la organización.

Mostrar las estrategias que han sido las fortalezas a nivel institucional para la prestación de los servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación.

Comparar la calidad observada con la calidad esperada para contar con estrategias que favorezcan el mejoramiento continuo.

Realizar medición de los indicadores de calidad de acuerdo a los procesos prioritarios asistenciales detectados en este documento.

6. ALCANCE DEL PAMEC

Incluye el diseño, implementación y evaluación del programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la SONRISAS BRILLANTES SAS con el fin de realizar la comparación entre la calidad observada y la calidad esperada buscando estrategias para el mejoramiento continuo.



7. AUTOEVALUACIÓN

La autoevaluación se basó en los lineamientos de auditoria del ministerio de la protección social y estándares de acreditación que incluyen los siguientes aspectos de la calidad:

- Seguridad- Continuidad- Coordinación- Competencia- Aceptabilidad- Efectividad- Pertinencia- Eficiencia- Accesibilidad- Oportunidad

Se revisaron los informes de gestión al usuario del año 2011, informes de auditorias de historias clínicas, informe de eventos adversos ocurridos en la institución, cumplimiento de metas de promoción y prevención. También se tuvieron en cuenta los informes de auditorias internas y externas realizadas durante el año 2011.

Se encontraron algunas fallas principales en la prestación del servicio tales como:

- La principal causa de quejas es maltrato y mala atención a los usuarios por parte de los funcionarios.

- Una causa de quejas que genera inquietud es la dificultad en la entrega de reportes de las citologías a las usuarias.

- La oportunidad de la consulta médica se manejo en mas de tres días en algunos meses.

- Se encontraron porcentajes de mas del 20% en inasistencia al servicio de consultaexterna

- El principal evento adverso es devolución de pacientes por fallas en los equipos.- Las historias clínicas han mejorado en su diligenciamiento con respecto al año

anterior sin embargo aun se siguen presentando hallazgos.- Se encuentran fallas en la infraestructura de algunos centros de salud según la

percepción de los usuarios en las encuestas de satisfacción.- No se encuentran socializados completamente los procesos en la institución.- No se cuenta con el proceso documentado de referencia y contrareferencia en la

institución.- No se reportan la totalidad de eventos adversos en la institución y los que se

reportan no se evidencia planes de mejoramiento.- No cuenta con un archivo central para las historias clínicas en la institución.- No se cumplieron algunas de las metas de promoción y prevención según las

matrices de programación de las EPS.- Las coberturas en vacunación no se alcanzaron según los lineamientos del

Ministerio de Protección social.



- Según visitas de auditoria no se evidencia adecuada implementación del plan de manejo integral de residuos hospitalarios.

De acuerdo a las anteriores fallas de calidad los procesos en los cuales se debe intervenir prioritariamente son los siguientes:

- Proceso de gestión al usuario: Debido a que aun se presenta mala atención a los usuarios por parte de los funcionarios se requiere capacitar y sensibilizar al personal de la institución en la adecuada atención al usuario.Durante algunos meses la oportunidad en citas médicas estuvo en mas de 3 días por lo que se debe mejorar contratando profesionales.

- Proceso de consulta externa: Al presentar inconvenientes en la entrega de los resultados a los usuarios se debe realizar seguimiento al cumplimiento del instructivo de transporte, procesamiento y manejo de las muestras de citologías. Buscar estrategias para minimizar la inasistencia a las consultas.Se han presentado hallazgos en el diligenciamiento de historias clínicas por lo que se debe realizar seguimiento y auditoria.No existe un archivo central para las historias clínicas por lo que se debe realizar jornadas de archivo para depurar las historias.No se cuenta con un protocolo de referencia y contrareferencia actualizado por lo que se debe realizar y aplicar.

- Proceso de gestión de infraestructura: Se han presentado fallas en los equipos biomédicos lo que implica devolver usuarios y no atenderlos o reprogramarles la cita, por lo que se requiere cumplimiento del cronograma de mantenimiento propuesto y seguimiento del mismo por parte del interventor.Según las encuestas se percibe fallas en la infraestructura por lo que se debe realizar mejoras en algunos centros de salud y la sede central de la ESE.

- Proceso de Sistema de Gestión integral: Se debe socializar la documentación del Sistema de garantía de la calidad con el fin de que todos los funcionarios conozcan y apliquen los procesos de la institución. Se debe reportar los eventos adversos con el fin de aplicar mejoras para la no ocurrencia del mismo, para esto se realizaran nuevamente la socialización del instructivo y se realizará seguimiento y planes de mejoramiento a los eventos encontrados.

- Proceso de planeación y control: No se han cumplido las metas de promoción y prevención incluyendo metas de vacunación por lo que se requiere establecer un plan de acción para implementarlo y buscar estrategias para el cumplimiento de las metas.

- Proceso de talento humano: El Plan de manejo Integral de residuos hospitalarios no se ha implementado adecuadamente por lo que se requiere buscar estrategias para su implementación.



8. PRIORIZACIÓN DE PROCESOS

FACTORES CRITICOS DE ÉXITO

PROCESOS Procedimiento y/o actividad

Afecta la satisfacción del usuario

Afecta la satisfacción cliente interno

Afecta la Imagen organizacion al

Afecta la sostenibilidad Financiera

Afecta la Rentabilid ad social

TOTAL

GESTIÓN AL USUARIO

CONSULTA EXTERNA

PROCESO DE GESTIÓN DE INFRAESTRUC TURA

PROCESO DE SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRAL

Capacitación y sensibilización al personal en adecuadaatención al usuarioTransporte, procesamiento y manejo de muestras de citologías Diligenciamientode historias clínicas-Conformación de archivo centralProtocolo de referencia y contrareferencia Disminuir la inasistencia a la consulta Oportunidad en la consulta medica Cumplimiento de cronograma de mantenimiento de equipos intrahospitalarios Arreglo de la fachada de la institución

Socialización de los procesos de la

institución Aplicación del instructivo de

eventos adversos con seguimiento y

plan de mejoramiento

5 5 5 1 5 625

5 5 3 3 3 675

3 5 5 1 1 75

3 5 5 1 1 75

3 5 3 5 3 675

5 3 5 5 5 1875

3 5 5 3 3 675

3 5 3 1 1 45

1 5 5 1 3 75

5 3 5 3 3 675

PROCESO DE PLANEACIONY CONTROL

PROCESO DE GESTION DE TALENTO HUMANO

Cumplimiento de metas de

promoción y prevención y coberturas de vacunación

Implementación del plan de

manejo integral deresiduos

hospitalarios

5 3 5 5 5 1875

3 5 5 1 3 225



La calificación tiene los siguientes rangos: 1. Si el proceso no presenta impacto en el factor crítico. 3. Si tiene un impacto moderado. 5. Si tiene un gran impacto en el factor. Posteriormente se multiplican la calificación en forma horizontal y se tendrán en cuenta para la realización del PAMEC los 6 procesos con más puntaje.

Los procesos prioritarios son: Gestión al usuario Consulta externa Gestión de infraestructura Sistema de gestión integral Planeación y control

Se tendrán en cuenta los demás procesos con oportunidades de mejora para dar cumplimiento a los estándares de acreditación.

9. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA

PROCESO CALIDADESPERADA

INDICADORES META ASPECTODE LA CALIDAD

Gestión alusuario

Personalsensibilizado y capacitado en adecuada atención al usuario

Cumplimiento deasistencia a capacitaciones

100% CompetenciaAccesibilidad

Calidez del personal hacia los usuarios

Calidez en el trato a losusuarios

90% CompetenciaAccesibilidad

Satisfacción de los usuarios

Porcentaje de satisfacción

95% EficienciaAccesibilidadAceptabilidad

Consultaexterna

Oportunidad enasignación de citas y de procedimientos

Oportunidad dela asignación de citas en la consulta médica general

3 días OportunidadEfectividadEficiencia

Oportunidad en la atención enconsulta de odontología general

3 días OportunidadEfectividadEficiencia

Oportunidad en la atención enservicios de imagenología

1 día OportunidadEfectividadEficiencia



Oportunidad enla toma de muestras laboratoriobásico

1 día OportunidadEfectividadEficiencia

Detección temprana de Ca de cuello uterino,Cumplimiento instructivo demanejo de muestras

Porcentaje de cáncer de cuello uterino in situ

< 10% Seguridad Pertinencia Oportunidad

Proporción de citologías conmuestras inadecuadaspara lectura

< 5% SeguridadEfectividadPertinencia

Porcentaje dequejas por inconvenientesen la entrega deresultados

< 5% OportunidadSeguridadEficiencia

Inasistencia a lasconsultas

Porcentaje deinasistentes

< 10% CoordinaciónEficienciaAccesibilidad

Gestión de infraestructura

Cumplimiento en los mantenimientospreventivos de equipos biomédicos

Porcentaje de cumplimiento enel mantenimiento preventivo de equiposbiomédicos

90% SeguridadCompetenciaCoordinación

Sistema degestión integral

Aplicación delinstructivo de eventos adversos

Proporción devigilancia de eventosadversos

90% Seguridadcontinuidad

Cumplimiento de requisitos dehabilitación

Proporción de cumplimiento derequisitos dehabilitación

90% PertinenciaCompetencia Coordinación Eficiencia

Planeación y control

Contar con la adherencia porparte de los profesionales a lasguías de P y P

Porcentaje de historias clínicascon adherencia a las guías de Py P

90% SeguridadContinuidadPertinencia

Cumplimiento enmetas de P y P

Porcentaje decumplimiento en metas de P y P

70% SeguridadContinuidadPertinencia

Usuarios con Hipertensión arterial controlada

Proporción de pacientes con hipertensiónarterial

80% Pertinencia Continuidad Seguridad



controladaAlcanzar coberturas de vacunación

Porcentaje de coberturas devacunación

90% SeguridadCompetenciaAccesibilidadCoordinación



9.1. FICHA TECNICA DE LOS INDICADORES

9.1.1. CUMPLIMIENTO DE ASISTENCIA A CAPACITACIONES

OBJETIVO: Verificar la asistencia del personal encargado de la atención al usuario alas capacitacionesNombre del indicador: Cumplimiento de asistencia a capacitaciones

Intención del indicador:Monitorear la asistencia de los facturadores, y personal encargado de SIAU a las capacitaciones sobre atención al usuario

Unidad de Medida:Porcentaje

Definición del indicador: N ú m ero de p e r so n as q ue as i s t en a l as capac i t ac i o n es X 100

Total de personas citadas a las capacitaciones

Meta:

100%

Frecuencia de medición:

Trimestral

Semáforo de controlLuz verde Luz

amarillaLuz roja

Entre 95%y 100%

Entre 90%y 95%

Menor del 90%

Fuente de datos para el indicador:

Listado de asistencia a las capacitacionesAspectos de la calidad: Competencia, AccesibilidadResponsabilidaden la fijación de objetivos:

Responsabilidaden el cumplimiento deobjetivos:

Responsabilidaden el seguimiento deinformes:

Responsabilidad delindicador:

Auditora deCalidad

FacturadoresAuxiliares de enfermeríaCoordinador SIAU

Auditora deCalidad

Coordinador SIAU



9.1.2. CALIDEZ EN EL TRATO A LOS USUARIOS

OBJETIVO: Determinar la percepción que los usuarios tienen con respecto al tratodado por los funcionarios de la ESE.Nombre del indicador:Percepción de la calidezIntención del indicador:Monitorear la percepción que los usuarios tienen del trato recibido por parte de los funcionarios con el fin de mejorar en la prestación del servicio


Definición del indicador: N ú m ero de ca l i f i cac i o n es con p e r ce p c i ón b u e n a y m uy b u e n a en ca li d e z X 100

Total de calificaciones en las encuestas realizadas

Meta:

90%

Frecuencia demedición:

Mensual


amarillaLuz roja

Entre 90%y 100%

Entre 80 y90%

Menordel 80%

Fuente de datos para el indicador:Informes de encuestas de satisfacciónAspectos de la calidad: Competencia, AccesibilidadResponsabilidaden la fijación de objetivos:




Auditora deCalidad

Coordinador SIAU Auditora deCalidad

Coordinador SIAU



9.1.3. PORCENTAJE DE SATISFACCION DE LOS USUARIOS

OBJETIVO: Determinar la satisfacción de los usuarios con respecto a los serviciosprestados en la instituciónNombre del indicador:Porcentaje de satisfacción de los usuariosIntención del indicador:Monitorear la percepción y la satisfacción que los usuarios tienen de los servicios prestados por la ESE


Definición del indicador: N ú m ero de e n cu e s t as con ca l i f i ca c i ón de b u e n a y m uy b u e n a en sati s f a cc i ón X 100

Total de encuestas realizadas

Meta:

95%


Mensual


amarillaLuz roja

Entre 95%y 100%

Entre 90 y95%

Menor del90%

Fuente de datos para el indicador:Informes de encuestas de satisfacciónAspectos de la calidad: Accesibilidad, Aceptabilidad, EficienciaResponsabilidaden la fijación de objetivos:

Responsabilidaden el cumplimiento de objetivos:

Responsabilidaden el seguimiento de informes:


Auditora deCalidad

Coordinador SIAU Auditora deCalidad

Coordinador SIAU



9.1.4. OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN LA CONSULTA MÉDICA GENERAL

OBJETIVO: Conocer la oportunidad en la asignación de citas para consulta médicageneralNombre del indicador: Oportunidad de la asignación de citas en la consulta médicageneral.Intención del indicador: Monitorear la oportunidad en laasignación de citas de consulta médica para evaluar si requiere actividades de mejora

Unidad de Medida:Días

Definición del indicador: Sumatoria total de días calendario transcurridos entre lafecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas médicas generales asignadasen la institución

Meta:

3 días


Mensual


amarillaLuz roja

1 a 3 días Entre 3 y 5 días

Mas de5 días

Fuente de datos para el indicador:Datos de oficina de estadística. Programa TNSAspectos de la calidad: Oportunidad, efectividad, eficienciaResponsabilidaden la fijación de objetivos:




Auditora de calidad Auditora de calidadSubgerencia del área de la salud

Control interno Auditora de calidadEstadística



9.1.5. OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN EN CONSULTA DE ODONTOLOGÍA GENERAL

OBJETIVO: Conocer la oportunidad en la asignación de citas para consulta deodontología generalNombre del indicador: Oportunidad en la atención en consulta de odontologíageneral.Intención del indicador: Monitorear la oportunidad en laasignación de citas de consulta odontológica para evaluar si requiere actividades de mejora


Definición del indicador: Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre lafecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de odontología general y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas odontológicas generales asignadas en la institución

Meta:

3 días


Mensual


amarillaLuz roja

1 a 3 días Entre 3 y 5 días

Mas de5 días

Fuente de datos para el indicador:Datos de oficina de estadística. Programa TNSAspectos de la calidad: Oportunidad, efectividad, eficienciaResponsabilidad en la fijación de objetivos:

Responsabilidad en el cumplimiento deobjetivos:

Responsabilidad en elseguimiento deinformes:

Responsabilidad del indicador:

Auditora de calidad Auditora de calidadSubgerente del área de la salud




9.1.6. OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN EN SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA

OBJETIVO: Conocer la oportunidad en la atención en el servicio de Rx de odontologíaNombre del indicador: Oportunidad en la atención en servicios de imagenologíaIntención del indicador: Monitorear la oportunidad en latoma de Rx para evaluarla y si es necesario realizar acciones de mejora


Definición del indicador: Sumatoria del número de días transcurridos entre lasolicitud del servicio de imagenología y el momento en el cual es prestado el servicio / Total de atenciones en servicios de imagenología.

Meta:

1 día


Mensual


amarillaLuz roja

1 día Entre 1 y 3días

Mas de3 días

Fuente de datos para el indicador:Datos de oficina de estadística. Programa TNSAspectos de la calidad: Oportunidad, efectividad, eficienciaResponsabilidaden la fijación de objetivos:








9.1.7. OPORTUNIDAD TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO BASICO

OBJETIVO: Conocer la oportunidad en la atención en el servicio de toma de muestrasde laboratorioNombre del indicador: Oportunidad toma de muestras de laboratorio básicoIntención del indicador: Monitorear la oportunidad en latoma de muestras de laboratorio y entrega de resultados.


Definición del indicador: Sumatoria del número de días transcurridos entre lasolicitud del servicio de muestra de laboratorio y el momento que genera el resultado del examen / Total de atenciones en servicios de muestras de laboratorio.

Meta:1 día


Mensual


amarillaLuz roja

1 día Entre 1 y 3 días

Mas de3 días

Fuente de datos para el indicador:Datos de oficina de estadística. Programa TNSAspectos de la calidad: Oportunidad, efectividad, eficienciaResponsabilidad en la fijación de objetivos:








9.1.8. PORCENTAJE DE CANCER DE CUELLO UTERINO IN SITU

OBJETIVO: Determinar el porcentaje de cáncer de cuello uterino in situ que esdetectado en estadios tardíos en la institución.Nombre del indicador: Porcentaje de cáncer de cuello uterino in situ

Intención del indicador: Medir la oportunidad en ladetección de cáncer de cuello uterino en estadios avanzados


Definición del indicador: Número de usuarias detectadas con cáncer de cuellouterino in situ/ Total de usuarias detectadas con alteraciones.Meta:

< 10%


Trimestral


amarillaLuz roja

< 10% Entre 10 y20%

Mayorde 20%

Fuente de datos para el indicador:Informes mensuales, libro de radicado de citologías, formato de eventos adversos.Aspectos de la calidad: Seguridad, pertinencia, oportunidadResponsabilidaden la fijación de objetivos:




Coordinadora de Py P

EnfermerasCoordinadora de Py P

Auditora de calidad

Coordinadora de P yP



9.1.9. PROPORCION DE CITOLOGIAS CON MUESTRAS INADECUADAS PARA LECTURA

OBJETIVO: Conocer la proporción de las citologías con muestras inadecuadas para lalecturaNombre del indicador: Proporción de citologías con muestras inadecuadas paralectura

Intención del indicador: Medir la cantidad de citologíascon muestras inadecuadas para citologías


Definición del indicador: Número de resultados con muestras inadecuadas paralectura / Total de citologías realizadas. X 100Meta:

< 5 %


Trimestral


amarillaLuz roja

< 5% Entre 5 y10%

> 10%

Fuente de datos para el indicador:Informes mensuales, libro radicado de citologías, formatos de eventos adversos.Aspectos de la calidad: Seguridad, efectividad, pertinenciaResponsabilidaden la fijación de objetivos:





EnfermerasCoordinadora de Py P

Auditora decalidad

Coordinadora de P yP



9.1.10. PORCENTAJE DE QUEJAS POR INCONVENIENTES EN LA ENTREGA DE RESULTADOS DE CITOLOGIAS CERVICOUTERINAS

OBJETIVO: Conocer la percepción que los usuarios tienen con respecto al proceso detoma de muestras y entrega de resultados de citologías cervicouterinasNombre del indicador: Porcentaje de quejas por inconvenientes en la entrega deresultados de citologías cervicouterinasIntención del indicador: Monitorear el número dequejas presentadas por los usuarios con respecto a la entrega de resultados de citologías


Definición del indicador: Número de quejas presentadas por inconvenientes en laentrega de resultados de citologías / total de quejas X 100Meta:Menos del 5%


Trimestral

Semáforo de controlLuz

verdeLuz

amarillaLuz roja

< 5% Entre 5 y10%

10%

Fuente de datos para el indicador:Quejas de los usuariosAspectos de la calidad: oportunidad, seguridad, eficienciaResponsabilidaden la fijación de objetivos:




Auditora de calidad

CoordinadoraSIAU Enfermeras decada centro desalud

Auditora de calidad

Coordinadora SIAU



9.1.11. INASISTENCIA A LAS CONSULTAS

OBJETIVO: Conocer la cantidad de inasistentes a las consultas médicas para buscarestrategias para disminuir este porcentajeNombre del indicador: Porcentaje de inasistencia a las consultasIntención del indicador: Monitorear la cantidad deinasistentes a las consultas para establecer planes de mejoramiento


Definición del indicador: Número de inasistentes en un periodo determinado / total deconsultas en el periodo X 100Meta:< 10%


Trimestral

Semáforo de controlLuz

verdeLuz

amarillaLuz roja

< 10% Entre 10 y 20%

20%

Fuente de datos para el indicador:Consolidado de inasistentes, aplicativoTNSAspectos de la calidad: Coordinación, eficiencia, accesibilidadResponsabilidaden la fijación de objetivos:




Auditora de calidad

FacturadoresAsignación de citas

Control interno Auditora de calidad



9.1.12. CUMPLIMIENTO EN EL MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE LOS EQUIPOS

OBJETIVO: Realizar seguimiento al cumplimiento de los mantenimientos preventivosde los equipos biomédicosNombre del indicador: porcentaje de cumplimiento en el mantenimiento de equiposbiomédicosIntención del indicador: Realizar seguimiento yverificación a los mantenimientos preventivos de los equipos biomédicos


Definición del indicador: Número de mantenimientos programados y realizados en eltiempo establecido / total de mantenimientos programados X 100Meta:Mas del 90%


Semestral


amarillaLuz roja

Mas de90%

Entre 80%y 90%

Menos de 80%

Fuente de datos para el indicador:Hojas de vida de los equipos, informe de auditorias internas al procesoAspectos de la calidad: Seguridad, competencia, coordinaciónResponsabilidad en la fijación de objetivos:




Auditora de calidad Personal demantenimiento

Control interno Personal demantenimiento



9.1.13. PROPORCION DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS

OBJETIVO: Conocer los eventos adversos a los cuales se les realiza el seguimientoNombre del indicador: Eventos adversos en seguimientoIntención del indicador: Monitorear el número deeventos adversos a los cuales se les realiza seguimiento para crear acciones de mejora.


Definición del indicador: Número de eventos adversos gestionados / total de eventosadversos notificados X 100Meta:Mas del 90%


Trimestral


amarillaLuz roja

Mas de90%

Entre 80%y 90%

Menosde 80%

Fuente de datos para el indicador:Formatos de eventos adversos. Consolidado de eventos adversosAspectos de la calidad: Seguridad, continuidadResponsabilidaden la fijación de objetivos:




Auditora de calidad Funcionarios de laESE

Control interno Auditora de calidad



9.1.14. CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS DE HABILITACIÓN

OBJETIVO: Verificar el cumplimiento de los requisitos de habilitaciónNombre del indicador: Proporción de cumplimiento de requisitos de habilitación

Intención del indicador:Monitorear el cumplimiento de los estándares de habilitación en la institución


Definición del indicador: N ú m ero de í t ems c u m p li d o s s e g ún a n e x o t é c n i co X 100

Total de ítems que aplican para la institución

Meta:

90%


Semestral


amarillaLuz roja

Entre 90%y 100%

Entre 80%y 90%

Menordel 80%

Fuente de datos para el indicador:Autoevaluación según Anexo técnico resolución 1043 de 2006Aspectos de la calidad: Pertinencia, Competencia, Coordinación, eficienciaResponsabilidaden la fijación de objetivos:




Auditora deCalidad

GerenciaSubgerencias

Control internoAuditora de calidad

GerenciaSubgerencias



9.1.15. HISTORIAS CLINICAS CON ADHERENCIA A LAS GUIAS DE P Y P

OBJETIVO: Determinar la adherencia que tienen los profesionales a las guías de P y PNombre del indicador:Porcentaje de historias clínicas con adherencia a las guías de P y PIntención del indicador:Monitorear la adherencia que tienen los profesionales a las guías de P y P de acuerdo a las historias clínicas auditadas


Definición del indicador: N ú m ero de h i s t ori a s c l í n i cas aud i t a d as con a d h erenc i a a l as g u í as X 100

Total de historias clínicas auditadas

Meta:

90%


Semestral


amarillaLuz roja

Entre 90%y 100%

Entre 80 y90%

Menor del80%

Fuente de datos para el indicador:Informes de auditorias de historias clinicasAspectos de la calidad: Seguridad, continuidad, pertinenciaResponsabilidaden la fijación de objetivos:




Auditora deCalidad

Profesionales de lainstitución Coordinadora de P y P

Auditora deCalidad

Auditora de calidad



9.1.16. CUMPLIMIENTO EN METAS DE PROMOCION Y PREVENCION

OBJETIVO: Realizar seguimiento a las metas de promoción y prevención propuestaspara la instituciónNombre del indicador:Porcentaje de cumplimiento en metas de P y PIntención del indicador:Monitorear el cumplimiento de metas de P y P para establecer actividades de mejora


Definición del indicador: N ú m ero de m et a s c u m p li d a s s e g ún m a tr i ces de pr o gra m ac i ón con l as EP S S X 100

Total de ítems que aplican para la institución

Meta:

70%


Trimestral


amarillaLuz roja

70 % Entre 60 y70%

< 60%

Fuente de datos para el indicador:Estadística, matrices de programación de las EPSAspectos de la calidad: Seguridad, continuidad, pertinenciaResponsabilidaden la fijación de objetivos:


Responsabilidad enel seguimiento de informes:



Funcionarios y/o contratistas de la institución

Coordinador P y P Técnica de estadística

Coordinador P y P Técnica de estadística



9.1.17. PACIENTES CON HIPERTENSION ARTERIAL CONTROLADA

OBJETIVO: Conocer el porcentaje de pacientes hipertensos que se encuentran con cifrascontroladas de presión arterialNombre del indicador:Proporción de pacientes con hipertensión arterial controladaIntención del indicador:Monitorear el número de pacientes con hipertensión arterial controlada para verificar adherencia al programa


Definición del indicador:Número de pacientes que después de seis meses de iniciado el tratamiento presentan

niveles de tensión arterial esperados/ Total de pacientes hipertensos diagnosticados X100

Meta:

80%


Trimestral


amarillaLuz roja

80 % Entre 70 y80%

< 70%

Fuente de datos para el indicador:Informes de hipertensión arterialAspectos de la calidad: Pertinencia, continuidad, seguridadResponsabilidad en la fijación de objetivos:


Responsabilidad en el seguimiento de informes:



Médicos yenfermeros

Coordinador P y PAuditora de calidad

Coordinador P y P



9.1.18. COBERTURAS DE VACUNACIÓN

OBJETIVO: Conocer el porcentaje de coberturas de vacunación con el fin de establecermejoras en la prestación de este servicioNombre del indicador:Porcentaje de cumplimiento en las coberturas de vacunaciónIntención del indicador:Monitorear las coberturas de vacunación con el fin de buscar estrategias para alcanzar dichas metas


Definición del indicador:Número de usuarios vacunados en los esquemas establecidos/ Total de pacientes que

se deben vacunar X 100

Meta:

90%


Mensual


amarillaLuz roja

90 % Entre 80 y90%

< 80%

Fuente de datos para el indicador:Informes de PAIAspectos de la calidad: Seguridad, competencia, accesibilidad, coordinaciónResponsabilidaden la fijación de objetivos:


Responsabilidad enel seguimiento de informes:


Coordinadora PAI Coordinadora PAI Coordinador P y P Auditora de calidad

Coordinador PAI



10. MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS

Se realizará auditoria antes y después de la formulación del plan de mejoramiento a los procesos seleccionados de acuerdo al procedimiento de auditorias internas del SGI (PSG-004) según la siguiente planeación:

PROCESOE

NE

RO

FE

BR

ER

O

MA

RZ

O

AB

RIL

MA

YO

JU

NIO

JU

LIO

AG

OS

TO

SE

PT

IEM

BR

E

OC

TU

BR

E

NO

VIE

MB

RE

DIC

IEM

BR

E

Gestión al usuario

Pla

neac

ión

de

activ

idad

es

X X

Consulta externa X X

Gestión de infraestructura

X X

Sistema de gestiónintegral

X X

Planeación y control X X

A cada jefe del proceso que se va a auditar se le enviará previamente el plan de auditoría (FSG-010) con la fecha en la cual se va a realizar. Se entregará posteriormente un informe con los hallazgos encontrados (FSG-012) y el plan de mejoramiento.

Se realizará medición de la calidad observada de acuerdo a los indicadores formulados anteriormente para así elaborar el plan de mejoramiento.

11. FORMULACIÓN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

La metodología para la formulación de planes de acción y/o planes de mejoramiento debe incluir un análisis de la causa raíz de los hallazgos. En nuestra institución se utilizará el diagrama de Ishikawa o de espina de pescado.

Se utilizará el siguiente formato para la elaboración del plan de mejoramiento.

PROCESOAUDITADO

HALLAZGO ACTIVIDAD FECHA RESPONSABLE

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