Manejo del Paciente: Preoperatorio, Perioperatorio y Postoperatorio. UPAO

EVALUACIÓN PREOPERATORIA INTRAOPERATORIA Y POSTOPERATORIA

DEL PACIENTE QUIRÚRGICO.

ALUMNO: SALVADOR CUEVA MENDOZA

ASESOR: DR. EDWIN SERRANO LA BARRERA

EXPRESIÓN FILOSOFICA DEL TEMA.

PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO

BUENA EVOLUCIÓN.

ALTA

MALA EVOLUCIÓN.COMPLICADA

OBJETIVOS DEL PREOPERATORIO

Mejora de la seguridad del paciente. Aumentar la calidad y calidez en la atención del

paciente.Disminución de las tasas de cancelación en el día de

la cirugía.Ahorro de costos hospitalarios.

FRANCISCO SALVADOR CUEVA MENDOZA

PREOPERATORIO


1. Identificar problemas médico-quirúrgico.

2. Información necesaria.

4.Identificar y monitorizar las Comorbilidades como factores agravantes del problema médico- quirúrgico5.Elaboración del riesgo quirúrgico

7.Apropiado plan.

3.Apoyo imágenes y de laboratorio en el diagnostico Médico-quirúrgico..

8.Información a los familiares y consentimiento informado.

6.Condición médica óptima del paciente

Urianálisis

AGA y Electrolitos Perfil Renal

Perfil hepático

Coagulación

Riesgo quirúrgico en mayores de 40 años

UreaCreatininaGlucosa:- 70 mg/dL- 150 mg/dL (mín en DM)

Presión Arterial: - 160/90 mmHg (mín)- No más de 200mmHg

Hb: 10 mg/dLCAD : No <7mg/dLAbdominal: >500mL


PRUEBAS DE RUTINA EN EL PREOPERATORIO.BIOQUÍMICA Y HEMATOLOGÍA. IMÁGENES.

HMG, HTO Y GRUPO SANGUÍNEO

HEMOGRAMA COMPLETO.


• EDAD: > 60 AÑOS, MUJERES < 40 AÑOS.

• COMORBILIDAD (CORONARIOPATÍA,

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA, TALASEMIA,

TRASTORNO HEMORRÁGICO, CÉLULAS

FALCIFORMES.)• ANTECEDENTES DE UNA PÉRDIDA RECIENTE DE

SANGRE.• CIRUGÍA MAYOR.• GRAN PÉRDIDA HEMÁTICA PREVISTA (PES

≥500).

• RECUENTO DE BLANCOS EN PACIENTES CON

TRATAMIENTO ONCOLÓGICO O

INMUNOSUPRESOR.

OTROS TESTS DE LABORATORIO

• Test de embarazo: en mujeres fértiles ó Fecha de última menstruación.

• Albúmina/ proteínas totales: enfermedades crónicas, cirugía mayor.

• Serología HIV ( discutido) - El conocimiento del estado de VIH de un paciente ofrece poca protección al equipo quirúrgico. - Debe realizarse el test siempre que se considere conveniente para el paciente. - La firma de consentimiento informado es un requisito legal.

BAJA Procedimientos mínimamente

invasivos con pérdidas potenciales de sangre bajas (<200cc)

Biopsia de mama, cistoscopia, broncoscopía, hernioplastia

MODERADA Moderadamente invasivos, pérdidas de hasta 1000cc morbimortalidad moderada relacionada con el procedimiento.

Prostatectomía a cielo abierto, histerectomía, colecistectomía,toracoscopía,reemplazo de cadera

ALTA Altamente invasivos: intracraneales, tórax ó abdomen superiorPérdidas potenciales de sangre >1000cc. Morbimortalidad significativa asociada alprocedimiento.

Cirugía intracraneal, resección hepática ó pulmonar, esofagectomía, cirugías cardíacas,procedimientos aórticos.

MAGNITUD DE LA CIRUGIAInvasión – Pérdida de sangre – Tipo de procedimiento

IPaciente sano, sin perturbaciones orgánicas, fisiológicas o psiquiátricas. La enfermedad quirúrgica es localizada y no produce ninguna alteración sistémica o generalizada

II

Enfermedad sistémica leve sin limitación funcional, causada ya sea por la condición que debe ser tratada quirúrgicamente o por otros procesos patológicos asociados. En esta categoría ingresan también pacientes de edades extremas (neonatos, ancianos) aun cuando no existiera ninguna enfermedad reconocida clínicamente

III Enfermedad sistémica grave con limitación funcional definida pero que no constituye una amenaza constante para la vida

IV Enfermedad sistémica grave, amenaza constante para la vida

VPaciente moribundo, con poca probabilidad de sobrevida en las próximas 24 horas, cuya única esperanza de sobrevida es una intervención médica o quirúrgica agresiva

VIPaciente con muerte cerebral como dador de trasplantes de órganos (hay que mantenerlos intubados y oxigenados para que los órganos puedan ser utilizados)

RIESGO QUIRURGICO ESTADO FISICO - A.S.A.

Emergencia incrementa cuatro veces el riesgo de

mortalidad

ESCALA DE CLASIFICACIÓN SEGÚN EL ESTADO FÍSICO:ASA

(SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGÍA) ASA1 La única patología es la de la cirugía (Hernioplastia)

ASA2 Enfermedad sistémica sin limitación funcional (HTA leve+ colecistectomía LAP)

ASA3 Enfermedad sistémica con limitación funcional (IRC descompensada+ apendicitis)

ASA4 Enfermedad sistémica con riesgo de vida (cirrosis hepática CHILD D + hernia estrangulada)

ASA5 Paciente moribundo con < 24 horas de vida (SEPSIS + CID+ apendicitis complicada)

ASA

E Cirugía de Emergencia (Trauma abdominal descompensado)


EVALUACIÓN PREOPERATORIA POR SISTEMAS

EVALUACIÓN CARDIACA

Factor de alto riesgo

VALORACIÓN DEL PACIENTE

TASAS DE COMPLICACIONES

CARDÍACAS.

0-5 puntos = 1%

6-12 puntos = 7%

13-25 puntos= 14%

>26 puntos = 78%

TASA DE COMPLIACIONES

CARDÍACAS

>15 =RIESGO ELEVADO

ÍNDICE DE RIESGO CARDÍACO REVISADO (LEE)

Tasas de complicación mayor de una cirugía no cardíaca

RIESGO QUIRURGICORECOMENDACIONES ACC - AHA

Identificar preexistencia de manifestaciones de enfermedad cardíaca

Determinar severidad enfermedad

Grado estabilidad enfermedad

Tratamiento recibido

Edad paciente

Enfermedades agregadas (DM, enf. Respiratorias, etc)

Tipo cirugía

Eagle KA, Brundage BH, Chaitman HR et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Comitee in Perioperative Cardiovascular Evaluation for non cardiac surgery. Circulation, 1996; 93, 1278-1217; Anesthesia & Analg. 1996; 82, 854-860

EVALUACIÓN CARDIACA

Estrés quirúgicoSistema fibrinolítico

Isquemia miocárdica

Signos Vitales

Arritmias y defectos de la conducción. (Aurículares y las ventrículares) son un riesgo independiente de sucesos perioperatorios.

EL EKG en pacientes de alto riesgo con antecedentes de IM perioperatorio, paciente asintomático no necesita hasta después de 3 meses.

Pacientes con marcapasos: modos no inhibidos, trabaja con electrocauterio unipolar es necesario que la toma tierra esté lejos del corazón.

Desfibriladores internos: «Apagarse».

>70 años.

CIRUGIA > 4 METS o un nivel equivalente metabólico (caminar 4 cuadras ó subir 2 tramos de escaleras)

Pacientes sometidos a angioplastia o colocación de endoprótesis: Elevada incidencia de complicaciones cardiovasculares.Paciente es candidato a cirugía 6 semanas después de una angioplastia coronaria o colocación de endoprótesis.

ALGORITMO DE UN PACIENTE CON CARDIOPATIA.

INSUFICIENCIA CARDIACA

• El uso perioperatorio de IECA, Beta bloqueantes (POISE), estatinas y aspirina se asocia con disminución de la morbimortalidad.

• Fracción de eyección < 35%: agregar antagonista de la aldosterona.

• Diuréticos si hay signos de congestión.• Evaluar si un paciente es candidato a cirugía a lo 7 días después.• Esperar 4 a 6 semanas después de la evaluación.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

> 65 Años / Diabetes: 50- 60%

• Es la patología preoperatoria más frecuente y una importante causa de suspensión de cirugías.

• Especialmente evitar suspensión de drogas que puedan desarrollar efecto rebote: bloqueantes beta, clonidina y alfa metildopa.

Suspender diuréticos 24 horas previas ó monitoreo hidroelectrolítico.

Suspender IECA/ ARA II el día de la cirugía si PA preoperatoria es muy baja (controversia).

Manejo preoperatorio al ingreso en el hospital paciente HTA

PELIGRO!

EVITAR LA

HIPOTENSIÓN!

Efectos directos y sinérgicos de los

anestésicos sobre el sistema

cardiovascular Liberación de

histamina por acción directa de

fármacos (opiáceos, relajantes

musculares) o hipersensibilidad

EVALUACIÓN PULMONAR

EVALUACIÓN PULMONAR

Espirometría FEV1 (Volumen espiratorio forzada 1”)

CVP (Capacidad vital forzada)DCL (Capacidad difusora del oxígeno)

FEV1 (Volumen espiratorio forzada 1”) : < 0,8L o <30 % Elevado

riesgoPaO2 of <50 mm Hg, or a PaCO2 of >45 mm Hg

AGA

Historia clínica:Fumadores, trabajo minas, biomasa, neumopatías.

EVALUACIÓN RENAL

|

EVALUACIÓN RENALCREATININA : >2mg/dL

Pedir: ECG, Perfil hepático, HemogramaUrianálisis poco útil.

K : <5 mg/dL

Acidosis Metabólica. Usar HCO3 cuando [ ] <15 mg/dL

Dextrosa 5 %

IR avanzada: Diálisis antes y después de operación

ACEI) t (ARA) descontinuar 10 horas antes de la intervención.

COLOCACIÓN DE SONDA VESICAL para monitorización horaria 0.5ml/Kg/h.

Evaluación de las drogas usadas en relación con el daño renal (fármacos no esteroideos, opiáceos).

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Hidratar 1 -2 L

Incidencia renal post operatoria aumenta cuando se utiliza estudios de tinción para radiocontraste.

EVALUACIÓN ENDOCRINA

DIABETES

DM tipo II DM tipo I

Suspender: Sulfonilureas de acción prolongada.Clorporpamida . GliburidaMetformina: Causas acidosis lactica

Usar: Sulfornilurea Acción corta o Insulina (Lispro)

Usar: Insulina de acción prolongada (día de la operación)

Mañana de la operación.

Acción intermedia: NPH

En la operación: Suero 5% Dextrosa

Lispro (insulina rápida) 10% a perfusión continua.

Actualmente para DM y no DM : Glucosa preoperatoria 80 – 159 mg/dLPostoperatorio: Determinar glucosa cada 2 – 4 horas.

5% dextrose para proveer 10 g glucose/hora

Mantener glucosa 120 and 180 mg/dL

Sepsis agrava el metabolismo del glucosa

PELIGRO!

EVITAR LA

HIPOGLICEMIA!

Es preferible tener una leve

hiperglicemia que una hipoglicemia

mortal

INSUFICIENCIA SUPRARENAL

Una dosis prednisonef 20 mg / día durante al menos 3 semanas se puede presumir que se asocia con la supresión del eje HPA

Para cicatrización de la herida se necesita vitamina A, 10000 a 25000 UI

PARAMATROS DE MANTENIMIENTO.HIDROCORTISONA 50% EL TIPO DE LA HIDROCORTISONA.

Algoritmo diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal secundaria

TIROIDES

NO deben realizarse cirugías electivas no tiroideas en pacientes con la función tiroidea NO compensada.

Por otra parte, los pacientes compensados no necesitan mayores cambios o ajustes en el periodo perioperatorio.

A pesar de la alta prevalencia de enfermedad tiroidea entre la población, no hay necesidad de realizar un screening preoperatorio con TSH para detectar enf. tiroidea a menos que haya signos o síntomas evidentes de la misma.

Hipotiroidismo CONTROLADO Y SUBCLÍNICOSe puede realizar la cirugía sin mayores complicacionesSe mantiene dosis usual de levotiroxina en el paciente el día de la cirugía y se reinicia postsop en el momento en que haya tolerancia oral.

HIPOTIROIDISMO

Hipotiroidismo MODERADOPosponer la cirugía preferiblemente hasta tener niveles controlados de TSH

Cirugía de UrgenciaDiagnóstico Preoperatorio:

Iniciar remplazo con levotiroxina a dosis de 1.6 µg/kg/díaAncianos o con Enf. Cardiopulmonar iniciar con dosis de 25 a 50 µg diarios con incrementos cada 2-6 semanas

Evitar las benzodiazepinas y narcóticos sedantes.

Hipotiroidismo SEVEROPosponer la cirugía preferiblemente hasta tener niveles controlados de TSH debido a la condición de alto riesgo.

Cirugía de UrgenciaLevotiroxina Intravenosa en dosis de carga en bolo (200-500 µg en 30 min seguido de 50-100 µg c/día)

Monitorizar cercanamente por DHE, en especial la hiponatremia.Mantener alta sospecha ante signos tempranos de íleo, síntomas neuropsiquiátricos o procesos infecciosos sin fiebre ni leucocitosis.

NO deben realizarse cirugías electivas no tiroideas en pacientes con la función tiroidea NO compensada.

Por otra parte, los pacientes compensados no necesitan mayores cambios o ajustes en el periodo perioperatorio.

Hipertiroidismo ha sido asociado a:Tormenta tiroidea (fiebre, taquicardia, confusión, diarrea, disfunción hepática)

Condición raraMas común en tirotoxicosisMortalidad hasta 75% debido a colapso CV

Arritmias

HIPERTIROIDISMO

Posponer cualquier cirugía no tiroidea hasta estar libre de síntomas aunado a tener niveles controlados de TSH

Cirugías de Urgencia en Paciente Controlado o Subclínico

Tomar sus antitiroideos el día de la cirugía y reiniciar post-SOPAgregar BB pre-OP para >50 años y titular post-SOP

Atenolol pre-OP 25-50mg para mantener FC <80 lpmPropanolol intra-OP 0.5-1mg para controlar fiebre, taquicardia o hipertension.BCC son opciones para aquellos con contraindicación para BB

Cirugía de Urgencia en paciente con Hipertiroidismo No Controlado

Hipertiroidismo severo (BB, Esteroides, Tionamidas)Agregar BB para mantener FC<80 lpmAdministrar Hidrocortisona 100mg c/8hra antes de la cirugía.Utilizar tionamidas (Metimazol y PTU, po o pr)

Metimazol 10mg TID o 20-30mg QDPTU 100-150mg q6-q8 horas

El metimazol revierte el hipertiroidismo más rápidamente que el PTU

EVALUACIÓN HEPÁTICA

Coagulopatía por daño hepático crónico, con una producción deficiente de factores II, VII, IX, y X a nivel hepático. Corregir con Vitamina K

EVALUACIÓN HEPÁTICA

PROFILAXIS TROMBOVENOSA Y PULMONAR

Edad.

Tipo de cirugía.

Factores de riesgo para TVP /TEP.

Grado de Riesgo

• Edad• Neoplasias• Inmovilización• Cirugía• Trauma• Episodio previo

tromboembólico• Sepsis

• Embarazo• Anticonceptivos orales -

TRH• Enfermedad Cardíaca• Sindrome nefrótico• Hipercoagulabilidad

(fosfolipídico)• Várices

FACTORES DE RIESGO TROMBOEMBÓLICO

Profilaxis mecánica

Medias elásticas de compresión graduada

Compresión neumática intermitente Opción en pacientes con alto riesgo hemorrágico

Profilaxis Farmacológica

Heparina no fraccionada

Heparina de bajo peso molecular

- Otros:fondaparinux, apixaban, dabigatran, rivaroxaban

MÉTODOS DE PROFILAXIS

Suspender anticonceptivos orales y hormonoterapia al menos de 4 a 6 semana antes de ingresar a quirófano

PROFILAXIS SEGUN GRADO DE RIESGO

Geerts et al; Chest 2004

Nivel de riesgo Medidas profilácticas

BAJO No profilaxis específicaMovilización precoz

MODERADO Heparina no fraccionada (HNF)Heparina bajo peso molecular (HBPM)

ALTO HNF HBPM

MUY ALTOHBPM HNF o HBPM + profilaxis mecánica

Profilaxis de TVE en cirugía

Cirugía menor sin factores de riesgo adicionales: movilización temprana

Cirugía mayor: profilaxis farmacológica

Alto riesgo de sangrado: profilaxis mecánica

Cirugía mayor con múltiples factores de riesgo: profilaxis combinada

Cirugía MÍNIMAMENTE INVASIVA: baja incidencia de enfermedad tromboembólica.No profilaxis rutinaria, excepto en pacientes con factores de riesgo adicionales

PACIENTES ANTICOAGULADOS

El riesgo de sangrado plantea suspensión temporaria en la mayoría de las intervenciones.

Se considera que INR < 1,5 riesgo hemorrágico aceptable. Evaluar riesgo del paciente individual.


Suspensión de anticoagulación oral 5 días previos al procedimiento y reemplazo con Heparina de Bajo Peso Molecular (última dosis 24 horas previas a cirugía).

Reinstaurar anticoagulación con heparina, simultáneamente con dicumarínicos; 12 a 24 horas postquirúrgico hasta alcanzar INR terapéutico.


Urgencia En pacientes anticoagulados que sufren unacomplicación hemorrágica ó que deben ser sometidos a cirugía de urgencia:Reversión rápida: Concentrado protrombínico. Anticoagulantes orales: Vitamina K oral 1-2,5 mg ó EV

0.5-1 mg ó plasma fresco. Heparina: Protamina EV 1 mg c/100U de heparina.

SITUACIONES ESPECIALES

EMBARAZO

Ideal posponer cirugía. Riesgo materno/ fetal Momento óptimo: 2° Trimestre

1° trimestre riesgo teratogénico.3° trimestre riesgo de pretérmino.

Adaptar anestesia. Frente a la cirugía de emergencia- sepsis-vida feto-madre-apendicitis-

patologías no septicas que pueden alterar el embarazo.

HIV Y CIRUGÍA

Evaluación:• Estado nutricional.• Trastornos de coagulación: plaquetopenia autoinmune, hepatopatías

crónicas: hepatitis B y C.• Riesgo cardiovascular.

Tratamiento antiretroviral• Interrupción: Algunas combinaciones de drogas se discontinúan todas

juntas, otras en forma escalonada.• Interacciones medicamentosas.• Consulta con infectólogo.

MANEJO FARMACOLÓGICO

ASPIRINA:

evaluar riesgo de hemorragia perioperatoria versus complicaciones cardiovasculares.

• Suspender 5-10 días previos.

Mantener en todo el periodo perioperatorio en pacientes con alto riesgo cardiovascular.

POSTOPERATORIO

POSTOPERATORIO

INMEDIATO

Más crítico: 6 – 36 hs luego de cirugía.

Equipo multidisciplinario.

Medicación especial para recuperación

MEDIATO

24 – 48 hs despuésControl de funciones

vitales.Reestablece TGI y alimetación VO.

Temperatura y herida operatoria

TARDÍO

Control de la herida y cicatrización

FACTORES DE RIESGO CON MAYOR PREDICTIVO CON LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD POST OPERATORIA

Albúmina sérica

Categoría ASA

Estado funcional

Edad 60 años.

Cáncer diseminado

Plaquetas < 150 000

Pérdida de peso >10 %

BUN > 40 mg/dL

Hematocrito >38 %R. Leuk > 11 000

Dependencia de ventilador.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA INTRAOPERATORIA Y

POSTOPERATORIA DEL PACIENTE QUIRÚRGICO.

Manejo del Paciente: Preoperatorio, Perioperatorio y Postoperatorio. UPAO

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