EVALUACION preoperatorio

8/3/2019 EVALUACION preoperatorio

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EVALUACION PREOPERATORIA

DR. JADER LEONDRA CAROLINA MILLANDRA YARAVY RUIZ



EVALUACIÓN PRE ANESTÉSICA

Intervención médica previa a laintervención quirúrgica destinada a que el

individuo acuda al quirófano en lasmejores condiciones posibles.



OBJETIVOS

Evaluar el estado de salud y preparar alpaciente para la anestesia

Obtener la historia clínica

Evaluar exámenes de laboratorio einterconsultas necesarias Crear plan anestésico orientado a minimizar los

riesgo

Reducir los riesgos del paciente y la morbilidadquirúrgica Tranquilizar y disminuir la ansiedad en el

paciente



EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Historia ClínicaEstado General

Indicación quirúrgica

Alergias

Medicamentos y Medicina hiperbarica

Uso de drogas

Anestesias previasRevisión por sistemas




Revisión por sistemasCardiovascular

Respiratorio

Sistema Nervioso

Sistema Endocrino

Gastrointestinal

RenalHematológico



EXAMEN FÍSICO

Signos Vitales Inspección general Evaluación de la vía aérea

ATM, movilidad Evaluación de la boca Flexión y extensión del cuello

Cardiopulmonar Neurológico Musculoesqueletico



CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI

I Visualización del paladar blando, aperturade la faringe, úvula y pilares anterior yposterior

II Visualización del paladar blando,apertura de la faringe y úvula

III Visualización del paladar blando y labase de la úvula

IV El paladar blando no es totalmentevisible



EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA

ESPACIO MANDIBULAR :

a) Apertura bucal: mayor o igual 4 cms.

b) Distancia tiromentoniana : mayor 6 cms.(3 traveses de dedo)

c) Longitud horizontal mandíbula - mayor9 cms.




Exámenes de laboratorioHemograma

Glicemia

ElectrolitosPruebas de función renal

Tipaje/Rh, Cruce

Tiempos de coagulación



Rx Tórax

EKG

ECO Espirómetro

Otros



Pre-medicaciónAnsiolíticos

Analgésicos

AntibióticosMedicamentos según la patología del paciente

Efecto antieméticos y antiácidos.

Medidas de prevención para tromboembolismo



AYUNO: Paciente adulto: 8 hrs alimentos sólidos

2 hrs líquidos sin lácteos

Plan Anestésico



VALORACIÓN DEL RIESGO PREOPERATORIO ASA

ASA 1 Paciente sano sin enfermedades orgánicas

ASA 2 Un paciente con una enfermedad sistémica leve . Improbable querepercuta en la anestesia o en la intervención quirúrgica.

ASA 3 Enfermedad sistémica significativa o grave que limita la actividad normal,

con repercusión significativa en la actividad diaria. Probable repercusiónen la anestesia o en la intervención quirúrgica.

ASA 4 Enfermedad grave que es una amenaza constante para la vida o requiereun tratamiento intensivo. Limitación acentuada en la actividad diaria.Repercusión importante en la anestesia o en la intervención quirúrgica.

ASA 5 Paciente moribundo que tiene las mismas probabilidades de morir en lassiguientes 24 horas con o sin intervención quirúrgica.

ASA 6 Donante de órganos en muerte cerebral.

CLASIFICACI N DE GOLDMAN DEL RIESGO



CLASIFICACI N DE GOLDMAN DEL RIESGOCARDIACO

FACTORES DE RIESGO1 Presencia de 3er ruido en la auscultación cardiaca o distención yugular 11

2 Infarto agudo de miocardio en los pasados 6 meses 103 EKG: cualquier ritmo diferente al sinusal 7

4 EKG: mas de 5 extrasístoles ventriculares por minuto 7

5 Edad > 70 años 5

6 Procedimiento de emergencia 4

7 Creatinina > 3, BUN > 50, K+ < 3, signos de enf. Hepática crónica. 38 Cirugía intratoracica, intraabdominal o aortica 3

9 Mal estado general o metabólico (pacientes encamados) 3

total 53

CLASE Puntuación

total

No presenta

complicaciones

Complicaciones

mayores

Muerte de

origen cardiaco

Clase I 0 – 5 99% 0.7% 0.2%

Clase II 6 – 12 93% 5% 0.2%

Clase III 13 – 25 86% 11% 2%

Clase IV > 26 22% 22% 56%



CLASIFICACIÓN DE NYHA

CLASIFICACION FUNCIONAL DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Clase I No limita la actividad física. La actividad ordinaria no ocasionaexcesiva fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

Clase II Ligera limitación de la actividad física. Confortable en reposo. Laactividad ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor

anginoso.Clase III Marcada limitación de la actividad física. Confortable en reposo. La

actividad física menor que la ordinaria ocasiona fatiga,palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

Clase IV Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin

disconfort. Los síntomas de insuficiencia cardiaca o de síndromeanginoso pueden estar presentes incluso en reposo. Si se realizacualquier actividad física el disconfort aumenta.



EVALUACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL.METS REQUERIDOS PARA LAS ACTIVIDADES

DIARIASCapacidadexcelente7-10 – METS

• Actividades exteriores moderadas (bailar, correr, hacerdeporte)•Transportar las bolsas de compra hasta 2 pisos deescaleras.

Capacidad buena5-7 METS

• relaciones sexuales completas sin síntomas.• caminar a 6 Km/h• Trabajos domésticos pesados (movilizar muebles)• correr distancias cortas

Capacidad

aceptable2 – 5 METS

• caminar• subir un piso de escaleras• realizar trabajo domestico ligero (limpiar el polvo,aspirar)• actividades recreativas ( golf)

Mala capacidad

< 2 METS

• incapaz de lo anterior. Limitado a permanecer en su

casa.MET (EQUIVALENTE METABOLICO DE LA TAREA) 1 MET = CONSUMO DE 3.5 ML DE O2/min/Kg DE PESOCORPORAL



El paciente hipertenso que va a sersometido a cirugía,

logra en ocasiones que el anestesiólogo

se enfrente a situaciones difíciles, no solorelacionadas con el manejo medico, sinoa la toma de decisiones en cuanto a cual

es el mejor momento para proceder conla cirugía.

Rev. colombiana de Anestesia.33:269,2005



HTA Y ANESTESIA Afecta a mas de mil millones de personas en

todo el mundo y la incidencia aumenta con laedad.

La cardiopatía isquémica es el tipo mascomún de lesión orgánica asociada a la HTA.

Afecta 4 – 28% de pctes que son

programados para cirugía no cardiaca.

Indicación medica mas frecuente paraomisión de una anestesia / cirugía.



Diversos factores contribuyen al desarrollo dehipertensión en el perioperatorio:

Altos niveles de catecolaminas y

angiotensina II Estimulo quirúrgico

Manipulación de la vía aérea

Manipulación de los órganos. Estímulos directos como dolor, ansiedad,

distención de la vejiga.



CONSIDERACIONES IMPORTANTES DE LA HTA

HTA de bata blanca o de consultorio. HTA sistólica aislada Población especial en el que la HTA es mayor:

Ancianos pacientes con enfermedad vascular periférica o con

DM. Raza y Sexo

Ciertos procedimientos quirúrgicos: aneurismade aorta abdominal, Cx vascular periférica,Endarterectomia carotidea, craneotomía, etc.



META-ANÁLISIS

30 estudios (1978 - 2001) 12.995 pacientes. Busco establecer una relación entre HTA y

eventos cardiovasculares perioperatorios.

Hay poca asociación clínicamente significativa entre una PAS menor de 180

mmHg ó PAD menor 110 mmHg y un mayor riesgo cardiovascular

perioperatorio.



HIPERTENSIÓN PERIOPERATORIA Y RIESGOANESTÉSICO

Mayor labilidad hemodinámica

Efecto cardiodepresor y vasodilatador

Menor tolerancia a la hipotensión

Alteraciones hidroelectroliticas

Complicaciones órgano especificas



LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Cual es la urgencia y el riesgo de la cirugía?

En que estadio de la enfermedad

se encuentra el paciente?

Durante cuanto tiempo ha sido hipertenso?

Cual es la causa de la HTA?



LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Que medicamentos toma?

Existe evidencia de dañoen órgano blanco?

Debemos posponer la cirugía electiva enpacientes con HTA pobremente controlada?



LA TOMA DE DECISIONES

La AHA/ACC establecen que:

Estadios I y II con PA<180/110sin evidencia de daño orgánico y que posean una buena tolerancia al ejercicio pueden

ser llevados a cirugía sin ninguna prueba

adicional.



LA TOMA DE DECISIONES

La AHA/ACC establecen que:

Estadio I y II con PA<180/110 con evidencia de daño en órgano blanco

Posponer la cirugía y optimizarContinuar con la cirugía empezando BB en

el preoperatorio.



PUNTOS NO TAN CLAROSSOBRE HTA Y ANESTESIA

Los pacientes con cifras de PA en estadio 2Y 3 representan un dilema respecto almanejo perioperatorio.

A excepción de PS>180/PD>110Con evidencia de disfunción en órgano

blancoLa mayoría de los pctes puede recibir

anestesia en forma segura



DEBEMOS SUSPENDER LOSANTIHIPERTENSIVOS?

1 semana antes: diuréticos 24 – 48 hrs antes: IECA y ARA2

Hay agentes que disminuyen el riesgo si secontinúan:

BB, Clonidina, Diltiazem y los bloqueadoresalfa en la preparación para Cxfeocromocitoma



OTRAS CONSIDERACIONES

Pacientes que reciben corticoides

Pacientes que ingieren medicinas naturales

Paciente con EPOC

Paciente fumador



RIESGO RESPIRATORIO PREOPERATORIO

Tabaquismo: los fumadores presentan altosniveles de carboxihemoglobina.

EPOC: la incidencia de complicaciones

oscila 26 – 78%. Asma: el control de la enfermedad disminuye

significativamente el riesgo de

complicaciones. Edad: la edad avanzada esta asociada a

mayor morbimortalidad.www.med.unne.edu.ar/fisiologia/revista3/riesg



ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DE RIESGO

Abandono del habito de fumar Bajar de peso

Tratar la obstrucción del flujo aéreo

Tratar las infecciones respiratorias

Educar al paciente en maniobras de

aumento del volumen pulmonar Acortar la duración de la cirugía

Uso de bloqueo regional



OBESIDAD

IMC = PESO Kg/TALLA2

Índice de Masa Corporal Clasificación

< 18.5 Bajo peso18.5 – 24.9 Normal

25 – 29.9 Sobrepeso

30 –

34.9 Obesidad> 35 Obesidad mórbida

> 55 Obesidad supermorbida



EL PACIENTE OBESO

Aunque se ha observado que la obesidad por si misma reduce de modo significativo la

esperanza de vida, gran parte de la

morbilidad y mortalidad de la obesidad esta causada por otras afecciones que se hallan

en tasas tan elevadas entre la población

obesa.

Anesthesiology clin N AM. 23 (2005)463 - 478



AFECCIONES ASOCIADAS A LA OBESIDAD

Sistema orgánico Afecciones

Cardiovascular Estasis venoso, accidente cerebrovascular, embolia pulmonar,miocardiopatias, arritmias, HTA, cardiopatía isquémica,vasculopatía periférica.

Respiratorio Apnea obstructiva del sueño, Sind. De obesidadhipoventilacion, trastorno respiratorio restrictivo.

Endocrino Diabetes mellitus, hipotiroidismo, enfer. Cushing

Gastrointestinal Colelitiasis, ERGE, cirrosis

Inmunológico Alteracion de la respuesta inmunitaria

Musculoesqueletic

o

Osteoartrosis, discopatia degenerativa.



EL PACIENTE OBESO

El síndrome de apnea obstructiva del sueñoes la forma mas habitual de alteración de larespiración.

Los episodios recurrentes dan lugar a laaparición de hipoxia, hipercapnia y

despertar, lo que aumenta el tono simpático.



EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTEOBESO

Obesidad mórbida = vía aérea difícil 15% Aumenta 3 veces la dificultad de la

laringoscopia.

Circunferencia del cuello y Mallampati sonpredictores fiables de vía aérea difícil.

Además, barba, ausencia de dientes,flacidez en la piel.



OTRAS CONSIDERACIONES EN EL PACIENTEOBESO

La obesidad se relaciona con ERGE

Dificultad de canalización periférica

Preferiblemente emplear técnicas de

anestesia regional



NUNCA OLVIDAR PREGUNTAR

Le dice la gente que ronca? Se despierta en la noche con la sensación

de que se esta ahogando?

Le dice la gente que deja de respirarmientras esta dormido?

Lucha con el sueño durante el día?

Se despierta sintiéndose cansado?



VALORACION PRE-ANESTESICA

DIABETES MELLITUS:DM TIPO 1:PTE CON DEFICIT ABSOLUTODE INSULINA POR DESTRUCCION DE

SUS CLS PANCREATICASPRODUCTORAS DE INSULINA.

DM TIPO 2: PTE CON RESISTENCIA LA

INSULINA, DISMINUCION EN LAPRODUCION DE INSULINA.




PREGUNTAR: SACIEDAD PRECOZ, DISFUNCION

ERECTIL; ENTUMECIMIENTOS,

REGISTRAR PULSOS. HERIDAS EN LAPIEL. NOS ACERCA A LOS PROBLEMASDEL DM.

GLUCEMIA ACEPTABLE DE 70-180 MG/DL IDEAL MANTENER GLUCEMIAS ENTRE

79-120 MG/DL




EVALUAR SIEMPRE RIESGO /BENEFICIO.

TENER EN CUENTA EL MECANISMO DELAS HORMONAS CONTRA-REGULADORAS.

MEDIR GLUCEMIAS PERIOPERATORIASSI EL PROCEDIMIENTO ES LARGO (MAYOR DE 2 HORAS)




TRATAMIENTO CON HIPOGLICEMIANTESSULFUNILURIAS: SUSPENDER 1 DIAANTES

METFORMIN: SUSPENDE UN DIA ANTES( PTES GRAVES, RIESGO DEHIPOPERFUSION RENAL Y

ACUMULACION DE LACTATO)PTES CON MANEJO CON DIETA, NOREQUIERE EVALUACION

PREOPERATORIA ESPECIAL.




MONITORIZAR : GLUCEMIA PRE Y POS-OPERATORIACX MAYOR: SE RECOMENDA INFUSION

DE DEXTROSA/ INSULINACX MENOR : NO REQUIERE INSULINA.

ESTE PTE DEBE SER PROGRAMADO APRIMERA HORA PARA EVITAR EL AYUNOPROLONGADO




EVALUACION CENTRADA EN DAÑOS DELESION ORGANICA.PARACLINICOS: GLUCEMIA,

CREATININA, CH, NA, K ENDOCRINOLOGO: NO SABIA QUE ERA

DM,DM 1 CON CETOACIDOSIS, DM MALCONTROLADO CON HB1AC MAYOR DE8%, DM AUTOMEDICADO, DM TIPO 2 CONGLICEMIAS MAYOR DE 300 MG /DL.




REGIMEN DE “CONTROL NO ESTRICTO” CLASICO: 1. EL DIA PREVIO ALA CX AYUNAS DESDE LA MEDIA

NOCHE.2. ALAS 6 AM DE LA CX INFUSION IV GLUCOSA 5% A

125 ML/HR/70 KG3. TRAS INICIAR LA INFUSION, INSULINA LA MITAD

DE LA DOSIS HABITUAL MATUTINA4. SEGUIR CON SLN GLUCOSADA 5% DURANTE LA

CX ALA MISMA VELOCIDAD.

5. EN RECUPERACION MONITORIZAR GLICEMIAS6. SE HA DEMOSTARDO QUE ESTE REGIMENCONSIGUE SUS OBJETIVOS.




ASMA:

ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRONICA, CARACTERIZADAPOR OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA QUE ES PARCIAL OCOMPLETAMENTE REVERSIBLE CON EL TTO, O

ESPONTANEO.INTERMITENTE ( LEVE)PERSISTENTE : ( LEVE, MOD, GRAVE)

UN ASMA LEVE CONTROLADA NO TIENE PROBLEMASMAYORES CON LA ANESTESIA




INDAGAR SO2

TOMA DE RX DE TORAX

CONTINUAR SUS MEDICAMENTOS

ESPIROMETRIA

GASES ARTERIALES




PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR




GASOMETRIA




ARTRITIS REUMATOIDEA:TRASTORNO AUTOINMUNITARIOCRONICO QUE AFECTA LAS

ARTICULACIONES, PERO A MENUDOMULTIPLES SISTEMAS.

AFECTA AL 1% DE LA POBLACION, MAS AMUJERES QUE HOMBRES.




REALIZAR UNA BUENA EVALUACIONFISICA

ESTAR ATENTOS A :

- VIA RESPIRATORIA- SISTEMA NEUROLOGICO

- SISTEMA PULMONAR YCARDIOVASCULAR

- COLUMNA VERTEBRAL.



CONCLUSIONES



RECORDAR……….

Los predictores de vía aérea difícil solo nosdan una aproximación de la dificultad a laque podemos enfrentarnos al manejar la vía

aérea de un paciente. Sin embargo siemprehay que estar preparados para enfrentarnosa una vía aérea difícil.

El nivel de Hb permitido, sin que el pcte

tenga un real riesgo perioperatorio es de7mg/dl.

La HTA se define por valores > 140/90



RECORDAR……….

Hay poca asociación clínicamente significativaentre una PAS < 180 o PAD < 110 y un mayorriesgo cardiovascular perioperatorio

Solo debemos suspender los IECA, ARA2 ydiuréticos. La supresión del eje en pctes que reciben

corticoides se puede presentar tempranamente.

El CO reduce la cantidad de oxigeno que lasangre puede transportar, ya que aumenta lacarboxihemoglobina.



RECORDAR……….

Se debe dejar de fumar mínimo 2 semanas, looptimo son 8 semanas.

La glicemia aceptable para una cirugía es de 75 – 180 mg/dl.

La tendencia actual es administrar DAD e insulina(cuando sean necesarias) en infusiones separadas.

Reglas de oro para el diabético:1. deben ser programados a primera hora2. La insulina se administra en infusión separada3. Debe tener control horario de glicemia en

transoperatorio.



RECORDAR……….

Predictores de la vía aérea difícil en obesosson cuello >40 cms. y Mallampati >3

En el pcte obeso es obligatorio descartar

apnea obstructiva del sueño.

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