Manejo Preoperatorio De un Paciente Hipertenso

Humberto Noé González Ibarra

Introducción

• El manejo preoperatorio de pacienteshipertensos genera confusión, tanto pos sucarácter inestable como por los distintosprofesionales que se ven implicados en sumanejo.

Introducción

• El aumento de la edad media y la cirugía enpacientes añosos donde la hipertensión esmás una norma que la excepción complica eltrabajo del equipo quirúrgico.

Objetivos de la Evaluación Preoperatoria

• Estratificar a los pacientes en función de lasposibles complicaciones perioperatoria.

• Identificar a los pacientes con factores deriesgo cardiovascular o portadores decardiopatías.

Definición de HTACategoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Óptima <120 Y <80

Normal 120-129 Y/O 80-84

Normal-alta 130-139 Y/O 85-89

HTA grado 1 140-159 Y/O 90-99

HTA grado 2 160-179 Y/O 100-109

HTA grado 3 >180 Y/O >110

HTA sistólica Aislada >140 Y <90

Riesgo Asociado al ProcedimientoAlto Intermedio Bajo

Cirugía urgente (en edad avanzada)

Endarterectomía carotídea Procedimientosendoscópicos

Cirugía aórtica y vascular mayor

Cirugía de cabeza y cuello Procedimientos superficiales

Cirugía vascular periférica Cirugía intraperitoneal o de tórax

Cirugía de cataratas

Procedimientos con pérdidas importantes de fluidos y/o sangre

Cirugía ortopédica Cirugía de mama

Cirugía de próstata

Consideraciones Generales

• Los valores ideales de control son<140/90mmHg en pacientes de alto riesgo<130/80mmHg.

• Los predictores más potentes de hipertensiónperioperatoria son la presión diastólica y eltipo de cirugía

Consideraciones Generales

• La tensión arterial intraquirúrgica ypostquirúrgica debería ser cercana al 20% delas cifras preoperatorias para evitar lahipoperfusión de órganos en pacienteshipertensos.

Predictores ClínicosMayores Intermedios Menores

• Infarto en las últimas 6 semanas

• Angina inestable• Insuficiencia cardíaca

descompensada• Arritmias significativas• Enfermedad valvular

severa

• Angina de pechomoderada

• Infarto de miocardio más allá de las 6 semanas

• Insuficiencia cardíaca compensada

• Diabetes• IRC

• Edad avanzada• Electrocardiograma

anormal• Ritmo cardíaco no

sinusal• Capacidad funcional

pobre• Historia de ACV• Hipertensión no

controlada

Evaluación del Riesgo Quirúrgico

• Se debe interrogar y explorar al paciente enbusca de lesiones de órgano diana yevaluar, con pruebas complementarias lasituación cardíaca y renal.

Evaluación del Riesgo QuirúrgicoSíntomas de Lesión de Órgano Diana

Cerebro Cefalea, vértigo, trastornos visuales, AIT, déficits motores o sensitivos

Corazón Palpitaciones, dolor torácico, disnea, edema maleolar

Riñón Sed, poliuria, hematuria

Arterias Periféricas Claudicación intermitente, extremidades frías

Evaluación del Riesgo QuirúrgicoSignos de lesión de órgano diana

Cerebro Soplo carotídeo, déficits motores o sensitivos

Corazón Arritmias, galope ventricular, crepitantes pulmonares, edema periférico

Arterias Periféricas Ausencia, reducción o asimetría de pulsos, extremidades frías, lesiones isquémicas en la piel.

Evaluación del Riesgo Quirúrgico

• Pruebas complementarias básicas:– Glucemia basal

– Potasio

– Creatinina sérica

– FG

– Hemoglobina y hematocrito

– Electrocardiograma

Evaluación del Riesgo QuirúrgicoCapacidad funcional según los equivalentes metabólicos

1 MET

¿Puede cuidarse de sí mismo)

¿Come, se viste, hace necesidades solo?

¿Camina por casa?

¿Camina una manzana o 2 en llano?

¿Realiza tareas de casa?

4 MET

MET= cantidad de oxígeno consumido en reposo (3,5 O2/Kg/min)

Evaluación del Riesgo QuirúrgicoCapacidad funcional según los equivalentes metabólicos

4 MET ¿Sube un piso por las escaleras o una colina?

¿Trota en llano?

¿Corre una corta distancia?

¿Realiza tareas de casa: trapear, mover muebles?

¿Participa en actividades deportivas lúdicas?

10 MET ¿Participa en deportes intensos?

Abordaje

• A la hora de decidir diferir la cirugía se debetener en cuenta que son necesarias de 4 a 8semanas de tratamiento para conseguir uncontrol adecuado.

• Si no se puede diferir se debe optimizar elabordaje perioperatorio.

Hipertensión en el ingreso hospitalario

• Muchos pacientes, con HTA controlada ono, presentan cifras elevadas de PA al ingresoen el hospital, las cuales con frecuencia sedeben a la ansiedad y estrés por laintervención.

Hipertensión en el ingreso hospitalario

• No se debería usar antihipertensivos en lospacientes antes descritos.

• En primer lugar se debe tratar de tranquilizaral paciente o en su defecto usar un ansiolítico.

Manejo preoperatorio al ingreso en el hospital

• Mantener su medicación antihipertensiva

• Controlar las constantes cada 8hrs.

• Si PAS> 160mmHg y/o PAD> 100mmHG

– Confirmar la PA

– Comprobar las condiciones de medición

• Si persiste proceder según algoritmo

• No aumentar la dosis del fármaco ni iniciar uno nuevo

Fármacos Antihipertensivos

• Se deben mantener hasta el mismo día de laintervención para evitar el riesgo dehipertensión grave.

• La suspensión de betabloqueantes puedecomportar un riesgo de rebote tensional.

Fármacos Antihipertensivos

• Existe controversia acerca de la suspensión o no de los IECA/ARA II

• Respecto a los diuréticos y bloqueadores de canales de calcio faltan estudios comparativos entre la suspensión y continuación.