Anestesio preoperatorio

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Medicación Pre anestésica Es el conjunto de drogas administradas al paciente con anticipación a la anestesia y cuya finalidad es modificar en forma saludable el curso de la misma. La psicoterapia aunque no emplea drogas, queda incluida de hecho en la definición anterior. En los inicios de la anestesiología moderna los médicos que administraban los anestésicos comprendieron la necesidad de emplear uno o más medicamentos que suprimieran o calmaran los estados de ansiedad o angustia en la fase preoperatoria y que de alguna manera también neutralizaran los efectos indeseables causados por tales fármacos. Aun cuando el tema siempre ha suscitado controversia y disparidad de criterios entre los anestesiólogos, es importante entender que un paciente es diferente a los demás, y por consiguiente sus indicaciones y requerimientos en la premedicación serán distintos. Por esto, la premedicación debe ser un proceso dinámico, en el cual no deben existir esquemas rígidos o preestablecidos. Las drogas empleadas para la premedicación se administran la noche anterior y el día de la cirugía. En general las drogas administradas por vía oral, se darán 60-90 minutos antes de

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Medicacin Pre anestsica

Es el conjunto de drogas administradas al paciente con anticipacin a la anestesia y cuya finalidad es modificar en forma saludable el curso de la misma. La psicoterapia aunque no emplea drogas, queda incluida de hecho en la definicin anterior.En los inicios de la anestesiologa moderna los mdicos que administraban los anestsicos comprendieron la necesidad de emplear uno o ms medicamentos que suprimieran o calmaran los estados de ansiedad o angustia en la fase preoperatoria y que de alguna manera tambin neutralizaran los efectos indeseables causados por tales frmacos.Aun cuando el tema siempre ha suscitado controversia y disparidad de criterios entre los anestesilogos, es importante entender que un paciente es diferente a los dems, y por consiguiente sus indicaciones y requerimientos en la premedicacin sern distintos. Por esto, la premedicacin debe ser un proceso dinmico, en el cual no deben existir esquemas rgidos o preestablecidos.

Las drogas empleadas para la premedicacin se administran la noche anterior y el da de la ciruga. En general las drogas administradas por va oral, se darn 60-90 minutos antes de la induccin anestsica; si la va escogida es la intramuscular, se aplicarn 30-60 minutos antes de la induccin.Los objetivos perseguidos con la premedicacin son:- Ansiolisis.- Sedacin.- Analgesia.- Amnesia.- Disminucin de secreciones.- Elevacin del pH gstrico.- Disminucin del volumen gstrico.- Prevencin de reacciones alrgicas. Hay una serie de objetivos que han pasado a un segundo plano, ya que la premedicacin se debe ajustar a las drogas anestsicas que actualmente utilizamos y no podemos seguir aplicando esquemas como para anestesias con ter. Es as como el uso de antisialogogos en forma rutinaria es discutido, ya que los anestsicos modernos no aumentan las secreciones, y el efecto vagoltico pleno se logra mejor cuando el anticolinrgico se aplica por va venosa 2-3 minutos antes de iniciar la induccin; se agrega a lo anterior, el efecto irritativo que puede tener el tubo endotraqueal sobre una trquea reseca, mejorando su dinmica si est lubricada por las secreciones.El objetivo de disminuir los requerimientos anestsicos es cuestionado, debido a que en la actualidad disponemos de agentes de induccin muy potentes. Iguales consideraciones pueden ser hechas para el uso de analgsicos.Hoy da, la tendencia es llevar a ciruga un paciente sin excesiva sedacin, que pueda colaborar y con el menor disconfort posible. No se debe someter entonces el paciente a esquemas rgidos, estereotipados, que no permiten la individualizacin del mismo.Al seleccionar el tipo de droga a utilizar, deben tenerse en cuenta algunos factores como por ejemplo: el estado fsico, el estado de nimo del paciente, la edad, el peso, la talla, el tipo de ciruga y su duracin, y las experiencias propias del paciente en similares circunstancias.

FRMACOS UTILIZADOS EN PREMEDICACINActualmente contamos con un arsenal farmacolgico lo suficientemente amplio y adecuado para satisfacer las necesidades de cada paciente.

En lo posible y con el fin de brindar mayor bienestar al paciente, la va de administracin ideal de los frmacos es la oral. El volumen de lquido necesario para la ingestin de la droga por va oral no representa un problema importante.Grupos de Frmacos utilizados:Barbitricos: Los barbitricos se utilizaron anteriormente con mayor frecuencia por la propiedad que poseen de producir sedacin sin causar depresin cardiorrespiratoria significativa. De este grupo hay dos representantes ms comnmente utilizados, el pentobarbital y el secobarbital, ambos de accin corta. Algunas de las desventajas de este grupo de drogas son: no tienen efecto analgsico, carecen de un antagonista farmacolgico y en algunas personas pueden producir desorientacin. Tampoco pueden usarse en personas con porfiria intermitente aguda, ya que pueden desencadenar una crisis.Benzodiazepinas: En comparacin con los barbitricos, las benzodiazepinas poseen mayor efecto ansioltico e hipntico, dan mayor amnesia (antergrada) y son mejor toleradas y aceptadas por los pacientes, a veces en el paciente de edad avanzada puede haber un efecto paradjico (agitacin), principalmente con el lorazepam. Su absorcin por va oral es excelente.Otras caractersticas son su efecto anticonvulsivante, algo de accin relajante muscular y disponen de un antagonista especfico, el flumazenil (Lanexate).La vida media de las benzodiazepinas ms frecuentemente utilizadas es:Diazepam 24-48 horas, Lorazepam 9-15 horas, Midazolam 1.5-4 horas Flunitrazepam 10-18 horas.Se cree que el mecanismo de accin de estas drogas a nivel del SNC se produce aumentando la respuesta de los receptores cerebrales al neurotransmisor inhibidor, el cido gamma-aminobutrico (GABA).El diacepam posee metabolitos activos (N-desmetildiacepam y el oxacepam) a diferencia del loracepam.Butirofenonas: Dentro de este grupo tenemos el droperidol. Es un potente antiemtico, por accin central y perifrica. Produce indiferencia al medio. Es un bloqueador alfa, lo cual se manifiesta por hipotensin postural. En algunos pacientes puede producir disconfort. Se aprovecha su efecto antiemtico en ciruga ocular, neurolgica y ortopdica.Antihistamnicos: Se usan principalmente como sedantes y antiemticos. La hidroxicina se caracteriza por poseer acciones ansiolticas, sedantes, analgsicas, antiemticas, broncodilatadoras y antico-linrgicas. Su accin analgsica potencia los efectos de los opiceos. La difenhidramina se utiliza en la prevencin de reacciones alrgicas intraoperatorias en pacientes atpicos, asociada a un antagonista H2.Opiceos: Han sido abandonados en la premedicacin rutinaria, ya que su uso en pacientes sin dolor puede producir disforia hasta en 80% de ellos. Adems una alta incidencia de mareos, nuseas y vmito, prurito y depresin respiratoria, retencin urinaria entre otros. La depresin respiratoria se potencia cuando se usa en forma combinada con benzodiazepinas, por lo tanto, al usarlos simultneamente sus dosis se deben reducir. Tambin el uso combinado de opiceos y droperidol disminuye la incidencia de nuseas y vmito, pero incrementa la incidencia de reacciones disfricas. Los opiceos producen, adems, constriccin del msculo liso, manifestndose con espasmo del esfnter coldoco-duodenal, lo cual cuestiona su uso en pacientes con patologa de vas biliares.En este momento se habla nuevamente de los opiceos preoperatorios, aplicados previo a la induccin con el fin de disminuir la hipersensibilizacin central producida por el dolor, la cual hace persistir el dolor agudo.Anticolinrgicos: Estas drogas inhiben competitivamente las acciones muscarnicas de la acetilcolina. La atropina y la escopolamina por ser aminas terciarias cruzan con facilidad las barreras lipdicas. El glicopirrolato es una amina cuaternaria y slo acta en los receptores perifricos. La atropina ejerce mnimos efectos en el SNC, pero con acciones ms importantes a nivel cardaco que la escopolamina. El glicopirrolato es un antisilagogo ms potente y de mayor duracin que la atropina.La escopolamina aplicada por va transdrmica posee propiedades sedantes, antisilagogas y antiemticas.Entre los efectos colaterales de los anticolinrgicos tenemos: Toxicidad sobre SNC; por dosis excesivas de escopolamina y atropina, produciendo un sndrome anticolinrgico central, cuyas manifestaciones incluyen: delirio, desasosiego, lenguaje confuso, alucinaciones, somnolencia y convulsiones. El uso de fisostigmina (nico agente anticolinesterasa que atraviesa la barrera hematoenceflica) a dosis de 1-2 mg IV lento puede aliviar estos efectos.Produce, adems, relajacin del esfnter esofgico inferior, incrementando el riesgo de broncoaspiracin en el paciente con estmago lleno.Otro efecto colateral es la midriasis con cicloplejia, siendo la escopolamina la que mayor midriasis produce, pudiendo interferir con el drenaje del humor acuoso en la cmara anterior del ojo. En este caso se prefiere el uso de atropina o de glicopirrolato con gotas que produzcan miosis en forma simultnea en pacientes con glaucoma.Hay aumento de la temperatura con el uso de anticolinrgicos, por su accin supresora a nivel de las glndulas sudorparas, que son inervadas por nervios colinrgicos a travs del sistema nervioso simptico.Antagonistas H2: El uso de estas drogas puede elevar el pH del lquido gstrico, causando disminucin basal y nocturna del mismo. Su uso est indicado en pacientes con trastornos de la conciencia, con mecanismos anormales de la deglucin, compromiso de la motilidad gastrointestinal, embarazadas, obesos y diabticos.Los frmacos de este tipo ms conocidos son la cimetidina, la ranitidina, la famotidina y ms recientemente la nizatidina. La cimetidina puede inhibir la funcin del sistema oxidasa heptica, prolongando la vida media de drogas que utilizan este sistema para su metabolismo, como son: el diazepam, la teofilina, el propanolol, y la lidocana. La ranitidina es ms potente, ms especfica y de accin ms prolongada que la cimetidina.Anticidos: La administracin de 15-30 c c de anticido no particulado media hora antes de la induccin de la anestesia, es efectiva para aumentar el pH del lquido gstrico por encima de 2.5.En comparacin con los antagonistas H2, los anticidos tienen la desventaja de aumentar el volumen del lquido gstrico. Como ejemplo de anticidos no particulados tenemos el bicarbonato de sodio y el citrato de sodio 0.3 molar; el primero al producir CO2 puede aumentar la distensin gstrica.Metoclopramida : Aumenta el tono del esfnter esofgico inferior, incrementa la presin intragstrica de reposo y facilita el vaciamiento gstrico. Estos efectos se logran por la administracin de 10-20 mg de metoclopramida por va IV o IM 1-3 minutos antes de la induccin de la anestesia. Pora va venosa aumenta el tono del esfnter esofgico a los 3 minutos, efecto que permanece por 40 minutos. Por va oral se puede dar 30-60 minutos antes de la induccin de la anestesia.Su uso se indica especialmente en pacientes diabticos con gastroparesia, en maternas, obesos y pacientes con estmago lleno. La asociacin de metoclopramida y de un antihistamnico H2 (ranitidina), ha probado ser el mtodo ms efectivo para disminuir el riesgo de sndrome de Mendelson. Igual efecto tiene el cisapride.En cuanto a la supresin de la va oral, numerosos estudios han mostrado que a los adultos sanos y a los nios se les puede permitir la ingesta de pequeos volmenes (150 cc en el adulto) de lquidos claros (jugo de manzana, caf, jugo de naranja libre de pulpa, agua), hasta dos horas previas a la anestesia sin efectos adversos sobre el volumen y la acidez gstrica.Igualmente es importante resaltar que el cigarrillo parece producir un retardo en el vaciamiento gstrico as como incrementados movimientos retrgrados intragstricos, el fumar puede relajar el esfnter esofgico inferior predisponiendo al reflujo. Desde este punto de vista es prudente advertir al paciente que no fume la maana de la ciruga.Paciente ambulatorio: Anteriormente se pensaba que la premedicacin se deba evitar en este tipo de paciente, actualmente se sabe que la sedacin en ellos no prolonga significativamente la recuperacin y puede disminuir el volumen de residuo gstrico, el cual se puede aumentar por el estrs.El uso de benzodiazepinas tipo midazolam es adecuado por su rpida iniciacin de acccin y su corta vida media. (1)

Ayuno preoperatorioDurante los procedimientos anestsicos, en especial de la anestesia general, se pierden los reflejos protectores de la va area y se incrementa el riesgo de broncoaspiracin. Por lo anterior, es prctica frecuente el indicar ayuno en el preoperatorio de hasta ms de ocho horas. Sin embargo, la evidencia cientfica ha demostrado que el ayuno perioperatorio se debe de ajustar acorde con las caractersticas del enfermo y del procedimiento quirrgico. Los factores de riesgo que favorecen la broncoaspiracin en el perioperatorio son la anestesia general, el embarazo, la ciruga ambulatoria, la edad avanzada, la obesidad y los trastornos digestivos previos, en especial el reflujo gastroesofgico.Uno de los mayores riesgos de los y las pacientes que van a ser sometidos a anestesia general es la broncoaspiracin, ya que predispone a la aspiracin del contenido gstrico por su efecto depresor sobre los reflejos protectores de la va area, aunado con el uso de frmacos anestsicos que tienen influencia en la alteracin de la fisiologa gstrica, como son los relajantes neuromusculares, opioides e inductores.La necesidad de realizar ayuno antes de un procedimiento quirrgico es conocida desde la introduccin de la anestesia general. Ante las frecuentes muertes intraoperatorias asociadas con la aspiracin del contenido gstrico secundarias a la anestesia general, se publicaron en 1848 los primeros trabajos acerca del ayuno preoperatorio. A partir de entonces se ha promovido un ayuno completo de lquidos y slidos de 8, 12 horas y ms previos al procedimiento quirrgico anestsico, tratando de evitar la presencia de alimentos en el estmago y de esta manera disminuir el riesgo de broncoaspiracin. Beaumont en 1900 realiz estudios sobre la fisiologa gstrica con el objetivo de desarrollar las recomendaciones relacionadas con el ayuno completo de ocho horas previas a la ciruga. En 1999, a partir de un exhaustivo estudio de trabajos publicados hasta ese momento sobre la fisiologa y metabolismo gstrico, se implementaron las bases de los conceptos que se manejan a la fecha relacionados con el ayuno perioperatorio. Se les consideran originales e innovadoras en ese momento, ya que se deja de lado el paradigma del ayuno total para hacerlo selectivo segn el tipo de alimento.Adems de que cambi el paradigma relacionado con el efecto metablico de la dieta y su incidencia en el perodo intraoperatorio, as como la calidad de la recuperacin postoperatoria.

Antecedentes Un extenso y actualizado estudio de la literatura mdica sugiere que la incidencia de la broncoaspiracin del contenido gstrico durante el perodo perioperatorio se mantiene dentro de cifras relativamente pequeas (2.9 por 10,000) en los pases escandinavos. Estudios realizados en Estados Unidos de Norteamrica sugieren que la incidencia es similar en adultos y en nios (3.1 y 3.8 por 10,000 respectivamente). En Mxico no existe cifra exacta de la incidencia de broncoaspiracin; sin embargo, se ha centralizado la atencin sobre el peligro de broncoaspiracin en las pacientes que son sometidas a cesrea, oclusiones intestinales y en los pacientes que tienen el estmago lleno antes de un procedimiento quirrgico de urgencia, pero no se ha enfatizado lo suficiente acerca de este peligro en los pacientes a los que se les realizan procedimientos anestsicos de forma electiva. Snow en 1858 coment la inocuidad de ingerir una taza de t horas antes de la ciruga, pero esta idea no prosper.Los estudios sobre fisiologa gstrica llevados a cabo por Beaumont demostraron que la evacuacin gstrica de una comida slida se completaba en ocho horas, por eso, a partir de 1900 se redujo el tiempo de ayuno, aunque prevaleci la idea del nada por boca (ayuno total), reforzada por autores como Hall. Durante la dcada de 1990, comienza a ser permisible ante la ingestin de ciertos lquidos para evitar la sed y malestar de los pacientes, e incluso para impedir las cefaleas por abstinencia en los pacientes consumidores de caf de forma intensa.Mendelson en 1946 intensific an ms la conducta preoperatoria, recomendando no ingerir alimentos durante el parto, vaciar el estmago antes de administrar anestesia general y realizar intubacin orotraqueal para evitar el peligro de aspiracin.En 2011, luego de un exhaustivo anlisis de la evidencia cientfica, la Sociedad Europea de Anestesiologa desarrolla las guas de ayuno preoperatorio. Sin embargo, a pesar de ser aceptadas mundialmente y de los beneficios que representan para los pacientes, an en la actualidad no existe un apego en su totalidad por parte de los anestesilogosFactores de riesgo Smith(16), durante el estudio de los factores de riego para broncoaspiracin, describi que la neumona por aspiracin tiene un mayor riesgo cuando el estmago est ocupado con un volumen superior a 0.4 mL/kg (28 mL para un paciente de 70 kg) y cuando el pH es menor que 2.5.

El contenido gstrico durante el ayuno de ocho horas est constituido exclusivamente por saliva y jugo gstrico, el pH de la secrecin gstrica flucta entre 1.5 y 2.2. Estudios del vaciamiento gstrico han demostrado que los tiempos para el vaciado completo del estmago dependen del tipo de alimento ingerido. El vaciamiento gstrico de los slidos depende de mltiples factores, de los que destacan la motilidad gstrica, el contenido calrico y el volumen de la composicin de los alimentos. Existen factores que disminuyen la motilidad gstrica como el miedo, el dolor, las infecciones, la obstruccin intestinal y las enfermedades crnicas como la diabetes mellitus. En cuanto al volumen y contenido calrico, cuanto mayor sea cada uno de stos, el vaciamiento ser ms prolongado. Con respecto a la composicin de los alimentos, aquellos de un gran contenido graso retrasan su vaciamiento por la regulacin duodenal mediante hormonas como la secretina, el pptido inhibidor gstrico y la colecistoquinina

IMPACTO DEL AYUNO EN EL PERIOPERATORIOUn mal manejo de los perodos de ayuno en el perioperatorio pueden asociarse con efectos deletreos. Estudios actuales demuestran que el ayuno prolongado no significa un estmago vaco, sino que ste se encuentra ocupado de alto contenido cido. Adems, el ayuno aplicado de manera incorrecta provoca alteraciones metablicas, hidroelectrolticas y una importante sensacin de malestar en el paciente. La deprivacin de lquidos previo a una ciruga facilita la presencia de hipotensin durante la induccin, deshidratacin, hipoglucemia y una intensa sensacin de sed y hambre que inducen a la irritabilidad, especialmente en adultos mayores y nios.

FISIOLOGA GSTRICA Para comprender las nuevas recomendaciones relacionadas con el ayuno preoperatorio se har una revisin de los conceptos actuales relacionados con la fisiologa gstrica.El estmago es un rgano complejo que cumple un papel importante en la alimentacin, debido a su funcin motora, secretora y neuroendocrina. Recibe de la boca el alimento triturado y mezclado con la saliva que acta sobre los polisacridos y almidones transformndolos en azcares menos complejos. La produccin de saliva es de 1 mL/kg/h y la de cido clorhdrico de 0.6 mL/kg/h. En estado de ayuno, el estmago segrega constantemente 5-15 mL/h de secrecin gstrica, equivalentes a 40-120 mL en ocho horas, superando ampliamente los lmites mencionados como seguros para evitar la aspiracin pulmonar.La funcin secretora es proporcionada por la mucosa gstrica, ya que se encuentra compuesta de clulas parietales que secretan el cido clorhdrico (HCl) y el factor intrnseco, as como las clulas principales cuyas secreciones combinadas (pepsingeno) digieren las protenas y la celulosa.Tambin secreta la lipasa que en los lactantes acta desdoblando los triglicridos de la leche. El factor intrnseco favorece la absorcin de la vitamina B12. Adems, hay clulas caliciformes que segregan mucus para proteger la pared de la cmara gstrica de agresiones producidas por los cidos gstricos.En su funcin neuroendocrina la secrecin est favorecida por distintas fases: la ceflica (ante la idea de comer o el olor o sabor de la comida), la gstrica (por distensin estomacal) y la fase intestinal (por distensin duodenal).Tiene regulacin estimulatoria autonmica vagal y hormonal por la gastrina e histamina, mientras que es inhibida por el pptido intestinal vasoactivo, la colecistoquinina y la secretina.La funcin motora determina los movimientos peristlticos, el estmago mezcla los alimentos con el cido gstrico y adems reduce su tamao formando el quimo. La banda muscular de Stieve, que se encuentra en el centro del estmago, se contrae durante la ingesta, dividiendo funcionalmente a este rgano en cuerpo y antro. No es una contraccin peristltica, ya que se mantiene fi ja y permanece hasta cuatro horas. Se contrae ante la ingestin de slidos o de una mezcla de slidos y lquidos.Con la presencia de alimento, el cuerpo acta como reservorio relajndose por inhibicin vagal. En el antro, el bolo alimenticio se fragmenta mediante intensos movimientos, y se acrecienta la mezcla con los cidos gstricos y la saliva.La actividad del antro es relativamente constante, tanto para slidos como para lquidos. A medida que ste se vaca, la banda de Stieve se relaja dejando pasar ms bolo alimentario desde el cuerpo gstrico para continuar con la digestin. El ploro funciona como un fi ltro que impide el paso de partculas mayores de 2 cm al duodeno. Durante el ltimo trimestre de embarazo es frecuente que se presente como complicacin el refl ujo gastroesofgico, dando lugar a la acidez estomacal. Durante el embarazo se ve comprometida la integridad del esfnter esofgico inferior, como resultado de una alteracin en la relacin anatmica del esfago y el estmago con el diafragma, as como un aumento de la presin intragstrica y el efecto relajante de la progesterona en el msculo liso. Una mujer embarazada a trmino, que requiere anestesia, debe, por lo tanto, considerarse que tiene un esfnter esofgico inferior incompetente. Se debe considerar que los opioides intravenosos pueden retrasar significativamente el vaciado gstrico durante el parto, as como dosis por el epidural o subaracnoideo.

RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIA RELACIONADAS CON EL AYUNO PERIOPERATORIO En el 2008 la SEA, en conjunto con los subcomits de prctica basada en la evidencia y mejoramiento de la calidad, anestesia ambulatoria, anestesia obstetricia, anestesia peditrica y anestesia para el adulto mayor, realizaron una publicacin basada en la evidencia cientfica, de la que surge la gua sobre el ayuno perioperatorio. El objetivo fundamental de la gua fue la de proporcionar una visin general de los conocimientos actuales sobre el ayuno perioperatorio junto con la evaluacin de la evidencia cientfica con el fi n de que el anestesilogo lo lleve a la prctica cotidiana.a) DefinicionesAnte la subjetividad de las definiciones de lquidos y slidos se realizar una definicin para fines prcticos de aplicacin de la gua, ya que lo que determina el estado del alimento es el comportamiento que tiene una vez que se encuentra en el estmago. Lquidos: incluye leche de frmula, leche no humana. Lquidos claros: incluye el agua, jugo libre de pulpa, t o caf sin leche. Slidos: leche materna, leche de frmula (en el paciente peditrico); slidos en el adulto: todos los alimentos no incluidos en las definiciones previas.b) Recomendacin de ayuno perioperatorio en el adulto Lquidos: con base a las recomendaciones que la gua de la ESA ha publicado se recomienda que: adultos y nios pueden beber lquidos claros hasta dos horas antes de la ciruga electiva (incluyendo la cesrea) (nivel de evidencia 1, grado de recomendacin A). La evidencia ha demostrado que la ingesta de lquidos claros hasta dos horas antes de una ciruga electiva es segura. Adems de la liberalizacin de las pautas de ayuno, el nfasis est cambiando, con la conciencia de que el ayuno prolongado es un modo inapropiado para prepararse para el estrs quirrgico. Abstenerse de lquidos durante un perodo prolongado antes de la ciruga es perjudicial para los pacientes, especialmente los adultos mayores y nios pequeos. Slidos: los alimentos slidos deben evitarse seis horas previas de la ciruga electiva en adultos y nios (nivel de evidencia 1, grado de recomendacin A). No existen estudios recientes donde se defina un perodo seguro mnimo para el ayuno preoperatorio de los alimentos slidos. En una revisin se encontr que no exista ningn aumento en el volumen gstrico despus de un ligero desayuno de t y pan tostado untado con mantequilla consumido dos a cuatro horas antes de la ciruga electiva, pero la presencia de residuos slidos en el estmago durante la induccin de la anestesia no se puede descartar. Goma de mascar, dulces y tabaco: debido a su efecto sobre el incremento en la produccin de saliva y secrecin gstrica durante el perodo de ayuno preoperatorio se prohiba fumar y mascar chicle en las seis a ocho horas previas a la ciruga. Esta recomendacin en relacin con el volumen de la secrecin gstrica residual estimulada por dichos mecanismos. Actualmente es controversial, ya que el contenido gstrico residual por estos mecanismos es de aproximadamente 10 mL, previo al inicio de ciruga.No se recomienda cancelar o retrasar una ciruga porque el paciente haya masticado chicle, ingerido un caramelo o fumado inmediatamente antes de la induccin anestsica.PACIENTES CON RETRASO DEL VACIAMIENTO GSTRICOLos pacientes con obesidad, reflujo gastroesofgico, diabetes y las mujeres embarazadas en trabajo de parto no pueden seguir todas las directrices anteriores con seguridad (nivel de evidencia 2, grado de recomendacin D).Un gran nmero de factores pueden potencialmente retrasar el vaciamiento gstrico. stos incluyen la obesidad, el reflujo gastroesofgico y la diabetes. Los estudios de ayuno preoperatorio no han evaluado estos grupos de forma suficientemente adecuada como para proporcionar evidencia definitiva para este grupo. Sin embargo, la evidencia sugiere que la restriccin del vaciamiento gstrico es leve y que estos pacientes pueden seguir las mismas pautas que los adultos sanos. Este consejo tambin se aplica a las mujeres embarazadas que no estn en trabajo de parto.MedicacinNo hay suficiente evidencia que demuestre el beneficio clnico para recomendar el uso rutinario de los anticidos, la metoclopramida o antagonistas de los receptores H2 antes de la ciruga electiva en pacientes no obsttricas (nivel de evidencia 1, grado de recomendacin A)ProcinticosExiste poca evidencia para apoyar el uso profi lctico de estos agentes para reducir el riesgo de la aspiracin de contenido gstrico en el perodo perioperatorio. Diversos estudios evaluaron el efecto de procinticos sobre el pH gstrico y el volumen del contenido gstrico durante la induccin de la anestesia. Se compar a 75 mujeres sometidas a cesrea bajo anestesia general, a 25 mujeres se les administr tanto un antagonista H2 (ranitidina) con un frmaco procintico (metoclopramida), mientras que 25 mujeres sirvieron como grupo de control con placebo (otros 25 pacientes recibieron slo ranitidina). La combinacin de los dos frmacos fue significativamente ms eficaz en el aumento del pH y la reduccin del volumen de fluido gstrico que placebo.Antagonistas de receptores H2 e inhibidores de la bomba de protonesLos mecanismos de accin de los antagonistas H2 y los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son diferentes. El bloqueo de los receptores H2 en las clulas parietales del estmago inhiben los efectos estimulantes de la histamina en la secrecin de cido gstrico, el ltimo bloque del sistema enzimtico de la ATPasa de hidrgeno/potasio (HTH/K + ATPasa), la bomba de protones de la clula parietal gstrica, de manera que las acciones estimulantes de la histamina, la gastrina y la acetilcolina son inhibidos. Ambos se han aplicado con el objetivo de disminuir el riesgo de los efectos potencialmente deletreos resultantes de un sndrome de aspiracin cida.Clark en un metaanlisis compar los objetivos teraputicos donde sugieren que la medicacin con ranitidina es ms eficaz que los IBP en la reduccin del volumen de las secreciones gstricas (por un promedio de 0.22 mL/kg-1, 95% intervalo de confianza 0.04 a 0.41) y el aumento de pH gstrico (en un promedio de 0.85 unidades de pH, intervalo de confianza del 95% 1.14 a 0.28).Estas conclusiones se obtuvieron posteriores a la evaluacin de nueve ensayos clnicos controlados aleatorios, de los cuales siete fueron apropiados para el metaanlisis. En estos ensayos se incluyeron 223 pacientes que recibieron ranitidina, que era el nico H2-bloqueador que se usa en los ensayos incluidos, y 222 pacientes recibieron diferentes IBP (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol)(47). Adems, la heterogeneidad tambin podra ser detectada con respecto al tiempo, la va de administracin, la administracin repetida y los IBP especficos utilizados. Es interesante observar que los pacientes en los ensayos recibieron ranitidina a dosis equivalentes o menor que la dosis diaria recomendada para el mantenimiento de la enfermedad de lcera pptica, mientras que los pacientes recibieron los IBP a dosis superiores a las recomendadas para este propsito. No se ha definido con claridad el efecto sobre el volumen gstrico o el pH, o si los efectos observados pueden ser extrapolados a poblaciones de pacientes con un mayor riesgo de aspiracin, ya que todos los ensayos incluidos, pareca estar en pacientes con muy bajo riesgo de aspiracin y los parmetros observados fueron utilizados resultados totales; sin embargo, no fue evaluada la mortalidad asociada con la aspiracin gstrica.RECOMENDACIN DE AYUNO PERIOPERATORIO EN EL PACIENTE PEDITRICOEl ayuno perioperatorio en nios es importante, ya que es un factor crucial durante el evento anestsico que tiene por objetivo evitar la broncoaspiracin del contenido gstrico, por lo cual se ha buscado ayunos prolongados, aunque ste produce incomodidad, irritacin e hipoglucemia (ayuno de 8-12 h).Los estudios que se han realizado sobre el vaciamiento gstrico se han dividido en dos grupos, para alimentos slidos y lquidos claros. A su vez, esta clasificacin se ha subclasificado dependiendo del grupo etario que se trate (neonatos, lactante mayor, lactante menor, escolares y adolescentes).Existen diversos factores a considerar para justificarlos resultados en el tiempo de ayuno para los pacientes peditricos, tomando en cuenta la fisiologa gstrica, las caractersticas de los alimentos ingeridos, con base al conocimiento que las grasas tienen un vaciamiento gstrico ms prolongado, las protenas favorecen un vaciamiento gstrico ms acelerado y los hidratos de carbono en un punto intermedio entre stos.En estos pacientes, para elegir el tiempo de ayuno, es importante identificar el tipo de leche que est consumiendo el paciente, ya que el vaciamiento gstrico tambin se modifica (leche materna, frmulas y cereales). Diversas investigaciones recomiendan en los nios que estarn sujetos a intervencin quirrgica podrn ingerir lquidos claros dos horas antes del evento (nivel de evidencia 1, grado de recomendacin A).Dicha recomendacin fue establecida en 1990, esto tras tener evidencia de una baja incidencia de broncoaspiracin con dicho manejo. Esto incluye a los peditricos y neonatos, lo cual provee mayor confort tanto para los nios como para los padres, disminuyendo la sed y los eventos de deshidratacin.El volumen de lquidos administrados aparentemente no tiene impacto con el volumen intragstrico ni con el pH, aplicndolo tambin a los nios con sobrepeso y con obesidad.La ingestin de leche materna o frmula para este grupo de edad es ms controversial, ya que el vaciamiento gstrico con ingestin de 110-200 mL de leche materna se alcanz un vaciamiento gstrico a la dos horas en aproximadamente 82 11% de neonatos y peditricos menores de un ao, con frmulas hidrolizadas en 74 19%, frmulas con casena 61 17% e ingestin de leche de vaca en un 45 19%(54). Por lo anterior, se ha concluido que se requieren ms de dos horas para el vaciamiento gstrico posterior a la ingestin de leche materna que en promedio es de 3.8 horas. Con base a lo anterior, las guas americanas recomiendan un ayuno de cuatro horas para leche materna y seis horas para frmulas lcteas y leche de vaca (nivel de evidencia 1, grado de recomendacin A).Las frmulas lcteas y la leche humana son consideradas como alimentacin de caractersticas slidas. Ya que a nivel gstrico la leche no se mezcla para formar el quimo gstrico, sino que se forma una sustancia ms espesa, por lo cual se considera alimento slido. Para el ayuno de alimentos de consistencia solida no difieren de las guas de recomendacin para pacientes adultos. Es suficiente tener ayuno de seis horas previo al iniciar procedimiento quirrgico (nivel de evidencia 1, grado de recomendacin A).Para el caso de los pacientes peditricos que han sufrido trauma y que requieren intervencin quirrgicas, se ha considerado como pacientes con estmago lleno, ya que esto se ha asociado que entre mayor sea el trauma o la lesin, menor es el vaciamiento gstrico.Otro factor importante a tomar en consideracin es el caso en que el paciente padezca reflujo gastroesofgico, a travs de varios anlisis se ha constatado que la presencia de estas dos entidades no es asociado con aumento o disminucin del vaciamiento gstrico, por lo que el ayuno en este tipo de pacientes es semejante a los pacientes que no padezcan reflujo. La ingesta de lquidos suele ser permitido dentro de las primeras tres horas del postoperatorio en la mayora de los pacientes peditricos.La tolerancia a los lquidos se ha considerado como un criterio para dar de alta a los enfermos. Este concepto ha sido cuestionado, ya que se ha informado de que el retraso en el inicio de lquidos por va oral despus de la intervencin de los nios sometidos a ciruga ambulatoria reduce la incidencia de vmito. Sin embargo, el estudio ms reciente no encontr que el ayuno postoperatorio reduce la incidencia de vmitos despus de anestesia general en nios en comparacin con un rgimen un tanto liberal, parece razonable dejar que los nios inicien la va oral de acuerdo con sus propios deseos, pero no insistir en la ingesta oral slo para ser egresados de la unidad hospitalaria.RECOMENDACIN DE AYUNO PERIOPERATORIO EN LA PACIENTE OBSTTRICAA las pacientes en trabajo de parto se les debe permitir la ingesta de lquidos claros (nivel de evidencia 1, grado de recomendacin A). Los alimentos slidos se deben suspender en el trabajo de parto activo (nivel de evidencia 1b, grado de recomendacin A). Las mujeres embarazadas, incluidas las pacientes obesas, puede consumir lquidos claros hasta dos horas antes de la ciruga (bajo anestesia regional o general) (nivel de evidencia 2, grado de recomendacin D). La administracin de un antagonista de los receptores H2 durante la noche previa, y en la maana de la cesrea en las que se les realiza de manera electiva (nivel de evidencia 1, grado de recomendacin A). En caso de cesrea de emergencia se recomiendan los antagonistas de los receptores H2 por va intravenosa (nivel de evidencia 1, grado de recomendacinA).La cesrea es planeada en algunas ocasiones; sin embargo, existirn situaciones de emergencia en las que no sea posible realizarlo de una forma electiva. Sin embargo, se argumenta que el permitir a las pacientes a comer e ingerir lquidos durante el trabajo de parto previene la cetosis y deshidratacin y, por lo tanto, mejorar los resultados obsttricos.Se ha demostrado que el comer una dieta ligera durante el trabajo de parto para prevenir la cetosis, tambin tendr impacto en el aumento del volumen gstrico, mientras que el consumir bebidas deportivas isotnicas durante el parto, controlan la cetosis sin que se presente aumento en el volumen intragstrico.La broncoaspiracin en las pacientes obsttricas es poco frecuente y su baja incidencia probablemente se debe al empleo generalizado de la anestesia regional como tcnica anestsica. El ayuno prolongado ya no es apropiado durante el trabajo de parto y, por lo tanto, se recomienda que durante este perodo la paciente pueda ingerir lquidos claros, bebidas deportivas. En embarazos de alto riesgo, sigue siendo conveniente permanecer en ayuno durante el trabajo de parto y para mantener la hidratacin se recomienda lquidos claros limitados y por rgimen de hidratacin por va intravenosa. Ayuno preoperatorio en ciruga obsttrica electiva: la evidencia cientfica recomienda que las mujeres embarazadas, incluidas las embarazadas con sobrepeso, pueden consumir lquidos claros hasta dos hrs antes de la ciruga (bajo anestesia regional o general) (nivel de evidencia 1, grado de recomendacin A). Un antagonista de los receptores H2 (ranitidina 150 mg) o un IBP (omeprazol 40 mg) debe ser utilizado una hora previa al procedimiento anestsico.Se puede considerar la administracin de metoclopramida oral de 10 mg al mismo tiempo que el antagonista de los receptores H2 o IBP. Ciruga obsttrica de emergencia: en la ciruga obsttrica de emergencia se recomienda el uso de antagonistas H2(ranitidina 50 mg) en el momento en que es llevada a ciruga a la paciente. Reinicio de la alimentacin despus de la cesrea: los efectos benficos de la alimentacin postoperatoria temprana han quedado claramente demostrados. Tradicionalmente comer y beber despus de la cesrea no ha sido lo convencional, por lo regular la ingesta de lquidos y alimentos slidos se retrasaban hasta 12-24 horas despus de la ciruga, ingiriendo lquidos de primera instancia, y los alimentos slidos se permitan una vez que la peristalsis se presentaba.Mangesi( et al. realizaron una revisin publicada en el 2002, en la que concluyeron que no haba pruebas para justificar la restriccin de los lquidos orales o slidos despus de una cesrea que haba sido realizada sin incidentes y que la restriccin no demostr la ausencia de complicaciones.

La evidencia cientfica actualmente ha demostrado que el inicio de los lquidos claros, entre 30 minutos y dos horas despus de la cesrea, se toleran adecuadamente, adems de que se ha observado que estas pacientes requieren menos lquidos intravenosos, tienen una pronta deambulacin y su inicio de lactancia es ms tempranamente que en las pacientes que se retrasa el inicio de la va oral. Por lo tanto, se recomienda que si es bien tolerada la va oral debe iniciase tempranamente por sus beneficios; sin embargo, los alimentos slidos deben introducirse con mayor cautela. (2)

Consentimiento informado

CONCEPTO

Es el proceso que surge en la relacin mdico-paciente, por el cual, el paciente expresa su voluntad y ejerce su libertad al aceptar someterse o rechazar un plan, diagnstico, teraputico, de investigacin, etc., propuesto por el mdico para actuar sobre su persona y todo ello tras haber recibido informacin suficiente sobre la naturaleza del acto o actos mdicos y riesgos, y las alternativas que existan a la propuestaEs el acto mediante el cual se informa detalladamente al paciente sobre el padecimiento, los diversos procedimientos diagnsticos, teraputicos, posibles complicaciones, secuelas o riesgos inherentes a ellos, a efecto de que decida o autorice los procedimientos mdicos en forma consciente, libre y responsableEl colegio de mdicos americanos define el consentimiento informado como la explicacin a un paciente, atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, as como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos teraputicos recomendados.Estas definiciones permiten concluir que estamos ante una de las mximas manifestaciones del respeto a la autonoma del paciente, ya que no puede llevarse a cabo ninguna intervencin mdica si el paciente no ha prestado su consentimiento, y que se trata de devolver a la relacin mdico-paciente su original significado de relacin de confianza frente a la deshumanizacin de la medicina en general y de la relacin mdico-paciente en particular.I. EL DEBER DE INFORMAREl consentimiento bajo informacin est ntimamente relacionado con la informacin pues para que exista consentimiento se debe conocer qu se est consintiendo.

Los pacientes tienen derecho a ser informados, de manera clara y precisa, de su estado de salud, de las alternativas de tratamiento, de los beneficios y riesgos previsibles. El enfermo debe recibir informacin veraz en un lenguaje comprensible que no origine preocupacin innecesaria, dndole oportunidad para que decida participar en su tratamiento y as otorgue su consentimiento.El mdico debe informar e incluir dos aspectos: en primer lugar la informacin, la que debe estar en relacin con lo que el paciente quiere realmente saber, cmo y cundo lo quiere saber, para que el paciente cuente con todos los elementos que le permitan adoptar una decisin racional y consciente.Recordar que el no dar informacin es una forma de manipulacin y la ignorancia puede ser tan peligrosa como la mala informacin. Como punto siguiente, es imprescindible la comprensin por parte del paciente, para ello el mdico debe utilizar un lenguaje claro y preciso, adaptndose siempre al nivel sociocultural del enfermo, omitiendo terminologa mdica o a bien explicando su significadoEl hecho de que el mdico recabe el consentimiento informado, no lo excluye de quedar expuesto a una demanda judicial, ya que el consentimiento informado es un requisito para la aceptacin de un diagnstico, tratamiento o de participacin en un protocolo de investigacin, pero sin efecto legal alguno en cuanto al fondo del resultado. Si ste es adverso puede surgir la demanda, entonces el mdico debe probar en base al expediente clnico bien elaborado, que no hubo negligencia, impericia o inobservancia de las normas, que rigen el desempeo de la medicina en general y especialidades en particular.Por otro lado, la documentacin que integra el consentimiento bajo informacin es la mejor defensa contra las demandas de los pacientes que fueron adecuadamente informados acerca del tratamiento propuesto y de las complicaciones que se pudieran presentar. Su ausencia puede esgrimirse contra el mdico, como negligencia.II. FUNDAMENTOS LEGALESEl Cdigo Civil Federal, es una ley que preside las relaciones entre los profesionales, en nuestro caso, los mdicos y los pacientes y lo hace a travs del contrato el que se define como l o los convenios que producen o transfieren obligaciones o derechos. La relacin entre el mdico que acta por su cuenta y el paciente, es entonces una relacin contractual.Para que exista un contrato debe existir el consentimiento, el cual implica la aceptacin de obligarse y adquirir derechos cuando se recibe una informacin adecuada acerca de lo que se pretende y admite, por parte de los sujetos de la relacin jurdica, en este caso, el mdico y el paciente. El consentimiento es el elemento esencial en todo contrato, por ello se dice: si no hay consentimiento no hay contrato y un consentimiento no informado no es un consentimiento.Recordar que si el paciente, consiente en una accin sin haber tenido la informacin adecuada, habr sido engaado y si hubiere daos, se podr solicitar su reparacin, de acuerdo a lo que establece el cdigo civil federalASPECTOS PARTICULARES EN ANESTESIOLOGAEntre las obligaciones del anestesilogo, est el deber de informar, lo que se logra con una buena relacin anestesilogo-paciente. Existen diferencias cruciales entre la relacin mdico-paciente que se entabla entre los anestesilogos y el paciente, nombremos las siguientes:El paciente llega habitualmente al procedimiento anestsico luego de haber recorrido un camino, para la elaboracin del diagnstico definitivo y la proposicin quirrgica, sin embargo nunca ha hablado con el anestesilogo sobre las caractersticas del procedimiento anestsico que va a recibir, e incluso puede ser que nunca le hayan mencionado la participacin del anestesilogo en su mtodo quirrgico. Es en la etapa culminante y final de su tratamiento cuando debe enfrentarse con un profesional que desconoce, con el que nunca se ha comunicado, y al cual no ha elegido personalmente.Es interesante y curioso mencionar que muchos enfermos y familiares tienen la idea de que el anestesilogo no es un mdico o lo consideran como un mdico general poseedor de ciertas destrezas y capacidades tcnicas especiales.Contrariamente a lo que sucede con el cirujano, la relacin anestesilogo-paciente es endeble, sin la continuidad ni el tiempo que cumplen otros actos mdicos diagnsticos o teraputicos. En el mejor de los casos, el anestesilogo ve al paciente un da antes de la ciruga, pero lo habitual es que el enfermo sea entrevistado por el anestesilogo en una sola oportunidad, en situaciones de gran incertidumbre, con limitacin del tiempo, y en locaciones impropias (algunas veces en la sala de operaciones), circunstancias a las que se suman la ansiedad, el temor y la aprensin del paciente frente a la inminencia de la anestesia y la operacin, un ejemplo de ello es la ciruga ambulatoriaAlgunas caractersticas de la relacin anestesilogo-paciente son:La visita preanestsica es breve y el paciente no conoce ni selecciona al anestesilogo.El anestesilogo visita al paciente en el momento de su mxima ansiedad.En breve tiempo de la entrevista, el anestesilogo puede vencer los prejuicios y temores del paciente relacionados con la anestesia y ganar su confianza. El anestesilogo debe explicar el plan anestsico propuesto y sus posibles alternativas.El paciente debe comprender la informacin recibida por el anestesilogo.La buena relacin entre el anestesilogo y el paciente son los objetivos de la visita preanestsica obtencin del consentimiento bajo informacin.El anestesilogo debe ofrecer datos que beneficien al paciente y que no le causen un sufrimiento adicional e innecesario, situaciones que pueden aumentar los peligros con motivo de los resultados fisiolgicos de la propia inquietud creada.Si los riesgos del procedimiento anestsico propuesto son mnimos y sus ventajas amplias, no se justifica aumentar la ansiedad y la preocupacin del paciente con datos sobre eventuales riesgos, ya que existe la posibilidad de inducirle a rechazar la tcnica propuesta.Por ello el anestesilogo explicar los riesgos normalmente previsibles y no aquellos excepcionales, as como eliminar en su explicacin los detalles tcnicos.La entrevista preoperatoria debe orientarse a eliminar temores reales que manifiestan los pacientes antes de la operacin.Frey, Hugin y Mayhofer acotan: Ninguno de los procedimientos anestesiolgicos habituales presenta riesgos tpicos con una frecuencia de complicaciones que requiera habitualmente una explicacin al paciente. Sin embargo, puede haber excepciones en caso de enfermedades asociadas o en pacientes con intereses especiales (por ejemplo: cantantes, a causa del peligro de lesin de las cuerdas vocales, pianistas, ante la posibilidad de lesin nerviosa perifrica).En Anestesiologa el consentimiento bajo informacin debe contener:Descripcin global de las tcnicas anestsicas propuestas.Especificar la posibilidad de modificar la tcnica anestsica inicialmente propuestas, ya que ello invalida el consentimiento obtenido previamente y puede suponer el incumplimiento, con la probabilidad de consecuencias legales en caso de incidentes o accidentes. Ejemplo: el procedimiento anestsico inicial puede ser el bloqueo regional lumbar, pero ante la dificultad para realizarlo, se decide administrar anestesia general o viceversa, cuando encontramos problemas a la intubacin orotraqueal, optamos por aplicar el bloqueo regional.Formulario del consentimiento informado que tiene por objeto el cumplir con las normas establecidas por la ley.Su redaccin es independiente del consentimiento para la ciruga pues ste no implica el consentimiento para el uso de los frmacos anestsicos. Debe obtenerse un consentimiento informado para la ciruga y otro para la anestesia, especificando el plan anestsico propuesto, ya que la anestesiologa tiene sus propios riesgos y consecuencias.El consentimiento puede ser tcito, verbal o por escrito, todos son vlidos. Los consentimientos tcitos carecen de una fuerza probatoria quedando sujetos al criterio del juzgador o peritos. La existencia de un documento es de valor decisivo, y por ello es altamente recomendable, ya que existe la posibilidad de una demanda tarda a nuestra intervencin como anestesilogos.Es conveniente que el consentimiento sea registrado antes de administrar la medicacin preanestsica, para que su validez sea incuestionable.CONCLUSIN1. El consentimiento informado forma parte de la Ley cuyo incumplimiento genera responsabilidad.2. Cuando el paciente debidamente informado presta su consentimiento para una determinada prctica mdico-quirrgica, est asumiendo las consecuencias y riesgos propios de la misma, con excepcin de aquellos que fueran excepcionales.3. En caso de incumplir el deber de informacin, o cuando ste se cumple en forma parcial o defectuosa, el mdico asume los riesgos propios de la prctica, y responde objetivamente por violacin al deber jurdico de informar.4. En caso de riesgos propios de la prctica mdico- quirrgica, debidamente informados, el mdico se exime de responsabilidad, acreditando que haba informado debidamente al paciente y que ste o su representante, prestaron el debido consentimiento. Probado el consentimiento bajo informacin, si el paciente insiste en imputar responsabilidad al mdico actuante, le incumbe probar el hecho propio del mdico como causa del dao. Si el dao se debiera a un hecho mdico, aun cuando hubiera cumplido con el deber jurdico de informar, seguir respondiendo por el hecho propio, siempre que se probare que el dao es consecuencia de una accin u omisin culposa o dolosa.5. La violacin del deber de informar no acarrea responsabilidad jurdica si no existe dao resarcible, pero debe ser objeto de oportuna evaluacin por los comits de tica mdica. (3)

Bibliografa (1) Valle Lugo de Valln N.; BASES FARMACOLGICAS DE LA MEDICACIN PREANESTSICA; Boletn Mdico de Postgrado. Vol. XXII N 1 2 Enero Junio 2010(2) Dr. Carrillo-Esper R.; AYUNO PREOPERATORIO; ARTCULO DE REVISIN Vol. 38. No. 1 Enero-Marzo 2015 pg 27-34(3) Alfaro Victoria F., CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA PRCTICA ANESTSICA; Revista Mexicana de Anestesiologa/ abril-junio ao/vol. 29, suplemento 1, Colegio Mexicano de Anestesiologa