Preoperatorio neumología tabaco

Evaluación preoperatoria:

Perspectiva del Neumólogo

Dr. Pablo Rubinstein

Servicio de Neumología

Puntos a tratar

Complicaciones postoperatorios pulmonares:

importancia, frecuencia, etiología.

F de R: el paciente y el tipo de Cx.

Evaluación preoperatoria:Cx torácica y cx NO-

torácica.

Tabaquismo como F de R único. Deshabituación

preoperatoria.

Rehabilitación preoperatoria y reentrenamiento al

esfuerzo

Atelectasias intraoperatorias y maniobras de

reclutamiento.

PROPUESTA

Propuesta de circuito de evaluación

neumológica preoperatoria

A quién?

Cuándo?

Cómo?

Para qué?

Complicaciones postoperatorias

pulmonares: importancia, frecuencia

Elevada morbimortalidad (1 de cada 4 muertes

precoces postIQ).

Incidencia variable (0 a 56%).

Más frecuente en EPOC + Cx (torácica, cabeza

y cuello, aneurisma aórtico, abdominal alta).

COMPLICACIONES

PULMONARES

- atelectasias que requieren broncoscopia

- neumonia nosocomial

- hipercapnia >50mmHg 24 hs post Cx

- fuga aérea o derrame pleural con drenaje > 7d

- fístula broncopleural

- Empiema – quilotórax - hemotorax que requiere drenaje o re-

IQ

- Ntx a tensión

- embolia pulmonar

- VM > 72 hs por cualquier motivo

- drenaje torácico > 2 semanas por cualquier motivo

- FiO2 > a 0.6 a las 24 hs

Complicaciones postoperatorias

pulmonares:etiología.

Disminución volúmenes pulmonares

Debido a dolor, disfunción diafragmática, decúbito e inmovilización

↓ CRF por debajo del volumen de cierre favorece atelectasias

Alteración de las defensas alveolares favorece infecciones.

Supresión de medicación (inhaladores) o tratamiento habitual

(CPAP).

F de R relacionados con el paciente

EPOC- no hay valor crítico de pruebas funcionales

(excepto resección pulmonar)

ASMA- si no hay OCFA, no > riesgo postoperatorio.

Hiperreactividad.

Tabaquismo activo

Obesidad mórbida. Asma y EPOC y obesidad.

SAOS- ↑complicaciones cardiopulmonares.

SAOS

Estudio retrospectivo,

caso control. 1 centro.

SAOS diagnosticado

1995-1998 (101 pac).

Cx cadera/rodilla 3

años antes (36), o

después (65, 33 con

CPAP)

Grupo control- Cx sin

SAOS (101 pac).

Complicaciones:

SAOS- 39%. Sin

SAOS 18%.

Severas 24 y 9%

respectivamente

(insuf. respi).

Mayor duración

hospitalización.

Considerar CPAP o

VMNI en el

postoperatorio

F de R relacionados con la cirugía

Incisión:

toracotomía

(localización, costillas,

analgesia postIQ)

Cx abdominal alta

(proximidad al

diafragma): 17-56% en

abdomen superior y 0 a

5% en abdomen

inferior.

Laparatomía horizontal

vs vertical

Técnica: menor riego en

Cx laparoscópica que

abierta.

Trendelemburg

prolongado favorece

complicaciones

respiratorias.

Duración cirugía.

Anestesia general

versus locoregional.

Riesgo neumonía en

postoperatorio Cx NO cardiaca

Neumonía postoperatoria tiene elevada

morbimortalidad.

3ª infección más frecuente.

Incidencia 9- 43%.

Mortalidad 30-46%.

Riesgo neumonía en


100 centros

EEUU.

160.805 pac 97’-

99’ para score.

155.266 pac para

validación. 95’-97’.

Neumonia

Hospitalaria- 1.5%.

Mortalidad 30

días- 21%

Riesgo neumonía en


Arozullah A. Ann Itern Med 2001

Complicaciones respiratorias en

postoperatorio Cx cardiaca

Atelectasia LII.

Disfunción diafragmática por paresia/parálisis

frénica.

Derrame pleural izquierdo. Drenaje torácico.

¿complicaciones o postoperatorio habitual?

Fuerte asociación entre consumo tabaco y Cx

Cardiaca

Cirugía torácica

Evaluación preoperatoria de pacientes

candidatos a Cx torácica- INOPERABILIDAD

Karnofsky < 50% no reversible

Comorbilidad severa e

incontrolable.

Rechazo de la Cx

CV < 45%, salvo en presencia de

atelectasia completa.

postBD FEV1 < 1l, salvo en

presencia de atelectasia completa

DLCO <40% (salvo atelectasia)

Consumo pico de O2< 10

ml/kg/min o < 35% teórico

FEV1 y DLCO predichos postIQ

<30-40% y consumo O2< 15

ml/kg/min

pCO2 > 45, irreversible, de causa

pulmonar

IAM < 6 semanas. Patología

cardiológica o vascular, según

especialistas.

Edad (relativo) si

neumonectomía.

Evaluación preoperatoria de

pacientes candidatos a Cx torácica

Frecuente asociación con EPOC, cardiopatía isquémica,

arteriopatía periférica.

Sin disnea, y sin patología intersticial difusa, postBD

FEV1 > a 2 l o a 80%, DLCO> 60-70% no otros

estudios. Si lobectomía, FEV1> 1.5 l.

postBD FEV1 entre 1 y 2 l, DLCO< 60%, o disnea

calcular FEV1 y DLCO postoperatorio.

Hospital 12 de octubre (www.mbeneumologia.org/pautaCB )

http://www.mbeneumologia.org/pautaCB


pacientes candidatos a Cx torácica

Cálculo del FEV1 postoperatorio:

Neumonectomía: FEV1 preoperatorio x % de perfusión del pulmón

que no se reseca.

Lobectomía: FEV1preop – FEV1preop (nº segmentos/19)

Nº segmentos: LSD-3, LM-2, LID-5, LSI-3, língula-2, LII- 4

Obstrucción de segmento en FBC: <50% funcionante, > 75%

no funcionante. Entre 50 y 75% funcionante en 50%.


candidatos a Cx torácica- operabilidad dudosa

Si el cálculo FEV1 postop cercano al límite (FEV1

800 ml o 30-40%) consumo pico de oxígeno.

Operable: Consumo pico O2 > 20 ml/kg/min o >

75% teórico.

Inoperable: consumo pico O2 <10 ml/kg/min o

<35%.

Además:

6MWT <250 m o desaturación >4%.

Disnea (2 pisos por escalera).

Perfusión pulmón contralateral <63%.


candidatos a Cx torácica- operabilidad dudosa

Si operabilidad dudosa, disnea y 6MWT patológico o

perfusión pulmón contralateral <63%, considerar:

Edad superior a 65 años

ASA, performance status

Necesidad de neumonectomía (sobre todo si es derecha)

Comorbilidad (EPOC, Cardiopatía, DM, hepatopatía, IRC)

Caída de peso >10%, Hipoalbuminemia, IMC <19


pacientes candidatos a Cx torácica Cardiopatía isquémica: IAM en 6 meses previos o revascularización

coronaria > 5 años. Si alto riesgo coronario, considerar Bbloqueantes antes

de la toracotomía.

Cardiopatía: arritmias, ICC, valvulopatía severa

Vasculopatía periférica: si AVC, AIT, soplo carotídeo, aneurisma

aórtico, claudicación EEII, o cardiopatía isquémica doppler carotídeo. Si >

70% estenosis ( o 50% y > 75 años) Cx vascular.

Tabaquismo

Enfermedad

multisistémica, crónica, reci

divante.

Tabaco como causante

directo de enf. respiratorias

Tabaco como agravante de

enf. respiratorias.

TABAQUISMO como F de R

1. ¿Es necesario dejar de fumar antes de la IQ?

2. ¿Qué tan importante es el riesgo de

complicaciones en quienes no dejan de fumar?

3. ¿Cuál es el período de tiempo mínimo de

abstinencia que beneficia al paciente?

Tabaquismo como F de R único

TABAQUISMO como F de R

1. ↑ estancia hospitalaria y mortalidad.

2. ↑ complicaciones postoperatorias 1.4 a 4.3 veces

con respecto a no fumadores.

3. ↑ complicaciones pulmonares postoperatorias x 5

veces con respecto a no fumadores

4. ↑ riesgo de infección de herida operatoria.

5. Aspectos psicológicos: abstinencia.

6. Estrés coronario: taquicardia, ↑TA, inótropico neg,

↓flujo coronario, arritmias.

7. Pulmonar: ↑ moco, alt.pequeña vía aérea, ↓ cilias,

surfactante, HRB, ↓ defensas pulm.

- Estudio retrospectivo. Japón.

- Cirugía pulmonar

- 288 pac (1997-1998)

- Complicaciones pulmonares postoperatoria en 4 grupos de

pac:

- fumador actual: fumó hace menos de 2 semanas

- fumador reciente: 2 a 4 semanas

- ex-fumador: > 4 semanas

- no fumador.

- control por edad, sexo, ASA, función pulmonar, duración y

tipo de IQ (enucleación, resección en cunea, lobectomía y

neumonectomía).

Fumador actual Vs. no fumador OR 2.09

Fumador reciente

(>2 y < 4

semanas)

Vs. no fumador OR 2.44

Exfumador

(> 4 sem)

Vs. no fumador OR 1.03

- Luego de la cesación tabáquica, ↓ niveles nicotina y

COHgb en sangre, mejora la función mucociliar y la

hipersensibilidad de la vía aérea, y la función pulmonar.

Depresión de la función de los macrófagos alveolares (Kotani.

Exposure to cigarette smoke impairs alveolar macrophage functions during halothane and isoflurane anhestesia in rat.

Anesthesiology 1999; 91:93-103).

Alteraciones ECG: descenso ST debido a elevación niveles

CO (Woehlck HJ. Acute smoking increases ST depression in humans during general anesthesia. Anesth Analg

1999;89:856-660).

Incremento del riesgo de IAM en IQ de cirugía abdominal

no vascular (Gedebou TM. Risk factors in patients undergoing major nonvascular abdominal operations that

predict perioperative myocardial infarction. Am J Surg 1997;174:755-758).

Anestesia y cirugía deprimen la función macrofágica

pulmonar.

Esto es más acusado en fumadores.

Hace falta al menos 6 meses de abstinencia para igualar

la capacidad defensiva pulmonar de los fumadores con

la de los no-fumadores.

Deshabituación tabáquica

preoperatoria

↓complicaciones cardiopulmonares en:

Bypass coronario, si > 2 meses (Warner. Anesthesiology 1984)

Cáncer de pulmón (Mason. Annals Thorac Surg. 2009)

↓complicaciones en herida operatoria en:

reducción de mama. (Chan. Ann Plast Surg 2006)

Cx de cabeza y cuello (Kuri. Anesthesiology 2005)

Prótesis cadera y rodilla (Moller. The Lancet 2002)

Deshabituación tabáquica

preoperatoria

11 RCT con 1194 pacientes.

La intervención disminuye el RR de complicaciones (OR

0.56).

Intervenciones de mediana y baja intensidad son poco

eficaces. Es útil el consejo + TSN.

Aspectos económicos

Beneficios económicos de dejar de

fumar antes de la Cx

120 pacientes (60 casos, 60 controles), 3 hospitales

daneses. Cx rodilla y cadera.

6-8 semanas (consejo + TSN).

Complicaciones: 18% grupo intervención, vs 52% en

control(p=0.0003)

Infección herida 5 vs 31% (p= 0.001)

Complicaciones CV 0% vs 31%

Reintervención- 4 vs 15% (p= 0.07)

Hospitalización 11 vs 13 días.

Beneficios económicos de dejar de

fumar antes de la Cx

Deshabituación preoperatoria permitiría ahorrar 117

euros x paciente.

El ahorro de gastos de hospitalización (duración y

complicaciones) fue 313 euros por paciente.

Los gastos de la terapia de deshabituación (TSN y

enfermer@) fueron 196 euros.

Conclusiones

El tabaquismo, como adicción, es una enfermedadcrónica, recidivante.

Hay que tratar a los pacientes que quieren dejar defumar. El consejo no es suficiente.

La deshabituación tabáquica > 6-8 semanas previo a Cx electiva disminuye complicaciones y costes.

No está claro que abstinencias de menos tiempo produzcan un incremento paradójico de las complicaciones postoperatorias.

Rehabilitación preoperatoria y

reentrenamiento al esfuerzo

Rehabilitación pre y postoperatoria, ↓

complicaciones pulmonares en Cx abdominal

alta. Chumillas S. Prevention of postoperative pulmonary complications through respiratory rehabilitation: a

controlled clinical study. Arch Phys Med Rehabil. 1998.

Tri-Flow, VMNI, control del dolor que permita la

tos ↓ riesgo neumonia postoperatoria. Guidelines for

prevention of nosocomial pneumonia. CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1997.

Atelectasias intraoperatorias y

maniobras de reclutamiento. Mantener ventilación

espontánea.

↓FiO2 en preoxigenación y al

despertar.

Aplicación de PEEP.

Maniobras de reclutamiento?

PROPUESTA

Propuesta de circuito de evaluación

neumológica preoperatoria

A quién?

Cuándo?

Cómo?

Para qué?

PROPUESTA- A quién?

pacientes con síntomas respiratorios.

Enfermedad pulmonar conocida (EPOC,

bronquiectasias, asma, SAOS, HTP,

restrictivos).

Cx cardíaca.

Cx torácica.

Cx abdominal alta.

Cx de cabeza y cuello.

¿Fumadores?

PROPUESTA- ¿Cuándo?

Fumadores- 6 u 8 semanas antes.

Enfermedad respiratoria: cuánto antes, para

ajustar tratamiento.

Otras: en función de si require acciones o

únicamente valoración neumológica y

espirométrica.

PROPUESTA- ¿Cómo?

Idealmente, CCEE neumológicas junto a

Anestesia.

Visita programada a Neumología.

El mismo día de la vista pre-anestésica

(contacto previo telefónico ext 1001).

PROPUESTA- ¿Para qué?

Deshabituación tabáquica.

Valoración funcional preoperatoria.

Diagnóstico de patología no conocida.

Adecuación de tratamiento previo a la IQ.

Seguimiento post IQ en casos seleccionados.

Otras: FBC en hallazgo de masas, rehabilitación

Gràcies per la vostra atenció!

[email protected]

mailto:[email protected]

Preoperatorio neumología tabaco

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