PREOPERATORIO NORMAL Y PATOLOGICO

Preoperatorio Definición: tiempo que transcurre desde que se decide que la operación es necesaria hasta que se realiza. Es variable ya que pueden ser 1. Urgentes (inmediatas o diferidas) 2. Programadas

Este lapso de tiempo sirve para evaluar el Riesgo Quirúrgico y preparar al paciente para la operación

• Posoperatorio

Es el periodo comprendido entre el fin

del acto quirúrgico hasta la recuperación

total de la salud.

• Perioperatorio

24 a 48 hs antes y después de la cirugía

• Peroperatorio

Durante la cirugía

Evaluación preoperatoria objetivos

1. Estimar el riesgo operatorio

2. Prevenir y manejar las posibles complicaciones posoperatorias

3. Preparar física y psicológicamente

al paciente

Practicar la cirugía y obtener de ella el mayor beneficio con el menor riesgo posible

• ¿Cómo definiría Ud. el concepto de riesgo?

• ¿De que dependen los factores de riesgo de un paciente que será operado?

• ¿Que considera factor de riesgo quirúrgico?

• Riesgo: posibilidad que se produzca lesión, daño o pérdida como consecuencia de una acción.

• Factor de riesgo: cada una de las contingencias,

rasgos o circunstancias cuya presencia equivale a una amenaza o riesgo para la salud.

• Riesgo quirúrgico: probabilidad que aparezcan

resultados adversos, enfermedad o muerte como consecuencia de la operación.

El riesgo quirúrgico depende de 5 factores

El medio asistencial

La técnica anestésica

El equipo quirúrgico

La magnitud de la operación

Condiciones psicofísicas del

paciente

Son analizadas en el

preoperatorio

• El cirujano evaluará que factores de riesgo son reversibles antes de la cirugía.

• Planeará la prevención de las complicaciones preoperatorias y junto al equipo quirúrgico y anestésico evaluará la relación existente entre las condiciones del paciente, el tipo y la magnitud de la cirugía.

Preoperatorio Momento quirúrgico

• Agudos - cirugía de urgencia

emergencia

urgencia diferida

• Crónicos – cirugía programada

Evaluación preoperatoria

1. Interrogatorio:

• Existe enfermedad crónica conocida?

• Descubrimos enfermedad crónica desconocida?

• Que medicamentos recibe?

• Posee hábitos tóxicos que incrementen el riesgo?

• Existe alergia medicamentosa?

1. Examen físico cuidadoso (estado nutricional)

2. Estudios complementarios

Exámenes complementarios preoperatorios habituales

Laboratorio: hemograma, glucemia, uremia, creatinina, coagulograma,

proteinograma, colinesterasa sérica.

Evaluación cardiovascular - ECG.

Rx de torax – Evaluación funcional respiratoria

Exámenes particulares de la patología a tratar.

Laboratorio - Hemograma

• Hemoglobina < 6 – 8 g/dl se asocia a mayor morbimotalidad postoperatoria

• Pacientes con Hto. > 50 complicaciones trombóticas.

• En casos de cirugía programada debe investigarse el origen de la anemia.

Pruebas de coagulación

• Historia personal o familiar de sangrados, petequias, hematomas.

• Hepatopatías

• Sindrome de malabsorción

• Enfermedades renales

• Desnutrición

• Anticoagulados

• Cirugía mayor

• Sangrado activo, necesidad de transfusión.

ECG

• No siempre está indicado

• Indicado en > 40 años

• Enfermedades sistémicas: HTA, diabetes, colagenopatías, etc.

• Cirugía cardiopulmonar

Examen cardiovascular

Evaluación respiratoria Rx. de torax

No se hace sistemáticamente (0.3% anormales)

se pide si hay:

• antecedentes o indicios de patología respiratoria.

• por necesidades diagnósticas.

• en >60 años por la prevalencia de patología cardiopulmonar (30% rx. anormal).

• en cirugías torácicas.

Evaluación funcional respiratoria

Nutrición y cirugía

La desnutrición calórico proteica está asociada

• Retraso en la cicatrización (fístulas, evisceraciones)

• Aumento de las infecciones

• Prolongación de la internación

• Mayor mortalidad

Nutrición y cirugía

La cirugía aumenta las demandas nutricionales por 2 razones:

1. El paciente no puede comer debido a la operación y luego por anorexia postoperatoria

2. La operación produce respuesta de injuria con balance Nitrogenado negativo, mayor si se infecta, estado catabólico.

Nutrición y cirugía

• Investigar estado nutricional del paciente

• Control de la nutrición durante la hospitalización

• Terapéutica nutricional cuando es necesaria

• Nutrición enteral y parenteral, manejo de sus complicaciones

Edad y factor de riesgo

En > de 65 años aumenta la mortalidad operatoria. En urgencias llega al 20%, en programadas 6%.

• Disminuye la capacidad de respuesta al esfuerzo de la operación

• Desciende la capacidad respiratoria

• Disminuye la función renal con menor eliminación de sustancias tóxicas y drogas

• Patologías preexistentes.

La edad por si sola no contraindica la operación

Evaluación del riesgo cardíaco en cirugía no cardíaca

Cardiopatía isquémica

• Angina de pecho estable: pueden operarse manteniendo la medicación previa

• IM: el antecedente de IAM reciente tiene riesgo de reinfarto posoperatorio, la cirugía programada debe diferirse 6 meses.

• Revascularización miocárdica: > de 5 a estudio de perfusión no invasiva, < 5 a asintomático puede ser operado

Paciente con patología coronaria

Enfermedad Coronaria Sin IAM

Inestable

Estable

No se opera Interconsulta con cardiolgía

ECG normal Se opera

Con antecedente de IAM Revascularización coronaria

< de 6 meses

> de 6 meses

Esperar No se opera

Sin cambios Se opera

Insuficiencia cardíaca: • Grado I y II Ex. CV. ECG Cirugía • Grado III y IV Interconsulta con cardiología

HTA : riesgo aumentado cuando tienen cifras diastólicas 110, principalmente durante la inducción y la recuperación • Estable tratada: ECG – Cirugía • Desconocida, mal tratada o descompensada Interconsulta clínica

Otras cardiopatías: arritmias, valvulares.

HTA: conclusión El paciente hipertenso con distólica <110 o Sistólica <180 puede ser operado sin necesidad de bajar bruscamente su TA. Si los valores son > a 180-110 es preferible diferir la cirugía hasta estabilizarla. Recordar que el uso enérgico de hipotensores Predispone al paciente a una mayor labilidad.

Evaluación respiratoria prequirúrgica

Un correcto interrogatorio y examen físico determinará la necesidad de realizar otras evaluaciones.

• Rx. de torax

• Examen funcional respiratorio

• Determinación de gases en sangre

Rx. de torax: indicaciones

Cirugía cardio-torácica

Antecedentes de factores de riesgo

Edad > 60 a

Ex. Físico patológico

Patología maligna

Evaluación respiratoria prequirúrgica

Búsqueda de factores de riesgo para desarrollar complicaciones posoperatorias.

Indicada en:

• Enfermedades pulmonares: asma, EPOC

• No pulmonares: cirugía torácica y de abdomen superior, tiempo de anestesia, edad, obesidad.

Gases en sangre

• En pacientes con EPOC • Pruebas funcionales anormales • En quienes se indica resección pulmonar La PO2 < de 70mm hg. respirando aire normal

indica la posibilidad de hipoxemia en el posoperatorio, pudiendo requerir desde mascarilla a ARM.

La PCO2 > 45mm hg indica mayor posibilidad de complicaciones respiratorias en el PO

Profilaxis de TVP posoperatoria

Bajo riesgo: <40 años, cirugía < 60 min.

Mediano riesgo: >40 años, cirugía > 60 min.

Alto riesgo: idem anterior + factores de riesgo: obesidad, várices, inmovilización, estrógenos, trombofilia.

Muy alto riesgo: >40 años, cirugía > 60 min. anteced. TVP o TEP, cirugía abdominal o pelviana maligna, traumatológica.

Profilaxis de TVP posoperatoria

Bajo riesgo: deambulación

temprana

Mediano riesgo: HBPM

0.3ml + vendaje

Alto riesgo: HBPM

0.6ml + vendaje

La profilaxis se mantiene hasta la deambulación del paciente

Evaluación preoperatoria renal

Complicaciones posoperatorias en pacientes con IRA o IRC debido a:

• Imposibilidad de regular líquidos y electrolitos y excretar productos nitrogenados

• Aumento de las infecciones por desnutrición

• Alteraciones inmunológicas

• Déficit en la cicatrización

Cuidados preoperatorios en pacientes IR

• Mantener volemia normal con restricción o aporte hidroelectrolítico

• Evitar el uso de drogas nefrotóxicas

• Uso de drogas anestésicas adecuadas

• Tratar de mantener la TA intraoperatoria y postoperatoria en valores normales

Pacientes con alto riesgo de desarrollar una IRA en el PO

• Ancianos

• Diabéticos

• Ictéricos

• IRC

• Cirugía cardíaca o aórtica

• Sépticos

Preoperatorio en pacientes con insuficiencia hepática

• Hepatopatías crónicas: cirrosis, hepatitis Cr.

• Obesos con hígado graso

• Colangitis

• Estrechez VBP con ictericia marcada y prolongada: neoplasias, LQVBP, estenosis.

Preoperatorio en pacientes con insuficiencia hepática

Pruebas de laboratorio • Bilirrubinemia: >2mg% sin obstrucción >5mg% mal pronóstico >20mg% descomprimir? Alto riesgo por insuficiencia hepatorrenal • GOT – GPT • F. Alcalina • Colinesterasa sérica 3.200 a 7.000 • Albúmina • Tiempo y Concentración de protrombina

Riesgo anestésico - ASA

• Clase I : individuo normal, sano, tasa de mortalidad 1-6%

• Clase II : enfermedad sistémica leve, compensada,

TM: 4-11%

• Clase III : enfermedad sistémica grave, descompensada,

no invalidante, TM: 22-27%

• Clase IV : Enfermedad incapacitante, con amenaza

constante de muerte.

• Clase V : moribundo, sin expectativa de vida > de 24hs,

con o sin cirugía , TM 100%