Expo preoperatorio b
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA METROPOLITANA UNIDAD XOCHIMILCO CBS Taller de cirugía: PREOPERATORIO Avalos Pacheco Christian Germán García García José Luis Rojas Chávez Dolores Guadalupe Salas Magaña María Teresa
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA
METROPOLITANA
UNIDAD XOCHIMILCO CBS
Taller de cirugía:
PREOPERATORIO
Avalos Pacheco Christian Germán
García García José Luis
Rojas Chávez Dolores Guadalupe
Salas Magaña María Teresa
PREOPERATORIO
Se llama preoperatorio al manejo integral del
paciente quirúrgico en el periodo que antecede a la
operación.
Se divide en 2 partes:
La fase diagnostica
La fase de preparación del enfermo para ser operado.
El Dx es la parte fundamental y mas importante de la
cirugía.
Con la cirugía se pretende tratar las enfermedades
por medios manuales e instrumentales:
Por ello es condición previa conocer al enfermo y la
naturaleza de la enfermedad que sufre.
En la actualidad se dispone de un método de
aplicación universal para reunir la información
necesario con que se hace el Dx y la evaluación
integral.
Actualmente en la medicina se manejan datos
clínicos y científicos, preferentemente de manera
cuantitativa, objetiva y mensurable.
Si en la evaluación se llega al planteamiento de la
cirugía como medio de tratamiento se:
calculan los riesgos y se comparan con los beneficios
que se espera obtener.
Se analizan las probabilidades de complicación, y se
hace un pronóstico.
Como resultado de la fase
diagnóstica, la información
que se ha recogido permite
al paciente y al equipo de
salud tomar las decisiones.
ESTUDIO CLÍNICO DEL ENFERMO
Hipócrates → entrevista inicial medico- paciente →
determinante.
Medico en entrenamiento → responsable de la 1ra
entrevista clínica (materias propedéuticas)
HISTORIA CLÍNICA
Formato en el que se registran los datos que se
obtienen en la primera consulta.
Y es anexado al expediente
clínico→ uso
asistencial, científico, legal y
testimonial.
La información debe de ser
manejada con discreción y
confidencialidad, atendiendo a
principios científicos y éticos que
orientan la practica medica.
La excelencia en la cirugía comienza con una
buena historia clínica, → se elabora siguiendo un
formulario de ? que se hace en relación al paciente
ya sea de forma directa, indirecta o mixta.
NUNCA DEBE DE SER INTERPRETADO COMO
UN REGLAMENTO BUROCRÁTICO.
En la educación médica hay la ventaja de que el
estudiante se habitúa a relacionar los síntomas de
acuerdo con causas y síndromes, los cuales se
agrupan en cada uno de los rubros del
interrogatorio.
FORMATO DE LA HC
1. Ficha de identificación
2. Antecedentes: antecedentes hereditarios y familiares (historia familiar)
antecedentes personales no patológicos (historia personal)
antecedentes personales patológicos (historia de la salud anterior)
antecedentes ginecoobstétricos
3. Padecimiento actual o historia y descripción de la enfermedad presente Síntomas generales
Exámenes previos
Terapia empleada
Diagnósticos anteriores
4. Interrogatorio por aparatos y sistemas
5. Exploración física inspección general
signos vitales
peso, estatura y superficie corporal
cabeza
tórax
Abdomen
genitales externos, recto, vagina
extremidades
columna vertebral
exploración instrumentada
TÉCNICA DEL INTERROGATORIO
La técnica con la que se hace el interrogatorio
abarca todas las posibilidades de la comunicación
humana y debe ser acorde con las condiciones del
paciente.
En los casos de urgencia médica o de traumatismo
es inadecuado empezar con preguntas sobre la
historia personal del enfermo (Criterio
cronológico, Criterio metodológico).
Algunas institución elabora y utiliza formatos
impresos para recoger los datos de la historia
clínica.
Observar con atención al paciente
Iniciar preguntando por el síntoma principal
(manifestación subjetiva de enfermedad)
Tribuna libre la paciente
Traducir al lenguaje médico
Registro en el formato
Siempre se debe guardar respeto por la
persona y dirigirse a ella
por su nombre.
El orden en que se analizan los síntomas es el
siguiente:
• Fecha de aparición y duración del síntoma en estudio
• Sitio afectado
• Causa aparente
• Causas que lo disminuyen o que lo exacerban
• Características de continuidad e intensidad
• Síntomas que lo acompañan
• Registro de la evolución en el tiempo
• Medidas empleadas para mitigar la molestia y los resultados obtenidos
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Intencionado → Hallazgos médicos
Antecedentes ginecoobstétricos o andrológicos
Menarca, síntomas premenstruales, ritmo, IVSA, NPS, G, P, A, C, dismenorrea, MPF, secreciones trasvaginales, ETS, FUM, etc.
Espermarquia, circuncisión, criptarquidia, poluciones nocturnas, espermatorrea, IVSA, NPS, MPF, trastornos de la eyaculación, etc.
Antecedentes no patológicos
Se sabrá sobre las condiciones de sus casa, hábitos alimenticios e higiénicos, actividades recreativas.
Antecedentes personales patológicos
vacunas, padecimientos de la infancia e infecciosos, tendencia al sangrado, padecimientos mentales o psicológicos, traumatismos, operaciones, anestesias previas, transfusiones de sangre, alergias. Tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones.
Antecedentes hereditarios y familiares
Padecimientos metabólicos Diabetes
TÉCNICA DE LA EXPLORACIÓN
La historia se completa con el examen físico en
secuencia ordenada y completa.
Para ello se sigue una técnica exploratoria.
•Se practica en un cuarto bien
iluminado
• Temperatura confortable.
• En presencia de una enfermera.
• La mesa de exploración es bien
conocida: es estrecha y de altura
aproximada a la cintura del explorador.
Se asegura el
aislamiento
adecuado •Se exponen las regiones anatómicas
que se exploran pero las que no se
exploran se cubren con sábanas clínicas
Es conveniente empezar la
exploración por la región relacionada
con los síntomas y, después,
continuar el orden propuesto en los
formatos de historia clínica con las
maniobras de exploración:
inspección, palpación, percusión y
auscultación.
Se respeta el pudor
de la persona que es
examinada.
Siempre se deben
explicar, al
enfermo, los
procedimientos
exploratorios antes
de ejecutarlos
El examen clínico se
finaliza con los tactos
rectal y vaginal, siempre y
cuando sean aceptados
La exploración del fondo de
los ojos con un
oftalmoscopio
El examen de los conductos
auditivos con un otoscopio
La exploración de la nariz con
un rinoscopio
No son exámenes de
rutina la exploración
del recto y del
rectosigmoide con
instrumentos
(rectoscopia y
rectosigmoidoscopia).
La exploración de la boca y de la
garganta y, cuando sea necesario,
efectuar laringoscopia indirecta con un
espejo en la retrofaringe.
La exploración vaginal con
espejo sí es rutinaria en el
examen ginecológico de las
pacientes que no son
vírgenes
Siempre se deben medir
el peso y la estatura del
enfermo
Los signos
encontrados o
manifestacione
s objetivas de
enfermedad se
describen con
claridad.
Las anormalidades
encontradas se
consignan en la
historia como datos
patológicos
Es importante, en algunos
casos, consignar datos
normales de la exploración.
En la descripción de las lesionesobservadas se incluyen :
DimensionesLocalizaciónanatómicaprecisa
Las características a lainspección, palpación, percusión yauscultación.
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA O DIAGNÓSTICO
PRESUMIBLE
El médico, durante la elaboración de la
HC, razona y agrupa los síntomas con
los signos que ha recogido al para
integrarlos en síndromes, con los que
formula una hipótesis diagnóstica o
sospecha diagnóstica.
HIPÓTESIS
en griego = poner abajo,
someter y es semejante a la
palabra latina sub : poneré,
suposición.
Se toma como cierta
hasta que no se tenga la
prueba experimental o
documental suficiente.
Se espera un
confirmación
Se espera una
confirmación y con el fin de
lograrla se traza un plan de
investigación se analizan los
datos
recolectados en
el expediente
clínico
Y se compara la
información
bibliográfica sobre
el padecimiento que
se sospecha.
SERVICIOS DE APOYO DIAGNOSTICO
Deben ser considerados como un
instrumentos para investigar las
hipótesis
En las pruebas
diagnósticas es
importante entender
la terminología que
se usa para valorar
su precisión.
El médico debe
saber cuál es la
precisión
diagnóstica de la
herramienta que
utiliza
Sensibilidad
Especificad
pueda detectar
como negativos a
los que no están
enfermos
que en casi todos
los enfermos resulta
positiva
EXÁMENES DE LABORATORIOS
Proporciona información muy rica si se examinan los
líquidos, tejidos y productos orgánicos con auxilio de
la física, bioquímica, inmunología, bacteriología, etc.
En el preoperatorio existe un grupo de exámenes que se efectúa en forma
rutinaria con 2 finalidades:
a) descartar padecimientos comunes
o prevalentes que no son siempre
detectables en la exploración clínica
b) realizar una valoración funcional
mínima de los órganos y aparatos previa a una probable intervención
quirúrgica.
EXÁMENES DE LABORATORIO EN EL PERIODO
PREOPERATORIO
Grupo sanguíneo y Rh
BH.
QS
EGO: determinación de proteínas en
sangre
Tiempos de coagulación
Prueba de ELISA (VIH)
Reacción de VDRL (detección de sífilis)
Exámenes de gabinete
Numerosos exámenes de gabinete
suelen requerirse para continuar la
investigación y comprobación de una
hipótesis diagnóstica
Sólo dos de
ellos son rutina
en el
preoperatorio
Telerradiografía
del tórax PA ECG
valorar el estado
cardiorrespiratorio y para
descartar cardiopatía
reumática y tuberculosis
pulmonar
explorar el
estado
cardiovascular
DIAGNÓSTICO INTEGRAL
Recolección de información necesaria y resultar concordante
Análisis deductivo,
• Utilizando la memoria, la lógica, la intuición, la aplicación práctica de la probabilidad y, sin duda, participa el azar.
Diagnóstico integral.
Las pruebas
absolutas o definitivas
no existen
El número total de variables que
puede presentar un organismo
humano, cuando se le somete a
diversas pruebas funcionales o
experimentales, es prácticamente
indefinido.
El diagnóstico
integral nunca
debe ser tomado
como una verdad
absoluta
Impedir los peligros de un estudio incompleto y evitar un estudio exhaustivo
inútil
Diagnósticos integrales
Diagnóstico etiológico
se indica la causa o agente causal de la
enfermedad;
Diagnóstico anatómico
Se define cuáles son los órganos enfermos
y sus alteraciones microscópicas y macroscópicas
Diagnóstico funcional
Se enuncian las consecuencias
fisiológicas de las alteraciones.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Conclusión diagnóstica
Descartar la probabilidad de otra
causa que pueda generar los mismos síntomas y signos.
Planea algunos métodos
diagnósticos que puedan diferenciar
claramente el agente causal
Podría implicar una nueva orientación del tratamiento.
TOMA DE DECISIONES
Experiencia
Capacidades adquiridas en la
práctica personal
Consulta de la experiencia acumulada
en la información biomédica
Se obtiene aplicando el método científico.
Juicio
Razonamiento
Este es un método cuantitativo
para analizar la información
médica, es decir, es un proceso
en el que se estudian los
resultados cuantitativos de
pruebas clínicas aleatorias y
análisis estadísticos (actualidad
medicina basada en evidencias)
Las decisiones se orientan por la
evidencia objetiva que aportan los
estudios clínicos muy bien
diseñados
PROCESO EN LA TOMA DE DECISIONES EN LA
CLÍNICA QUIRÚRGICA:
Analizar los datos recogidos en la historia clínica y en la exploración física
Selecciona entre el grupo de pruebas diagnósticas, para despejar las dudas que plantea el diagnóstico diferencial
Reunir los resultados de las pruebas diagnósticas y los datos recogidos en el examen clínico
Comparan los riesgos y beneficios de nuevas opciones de diagnóstico o de tratamiento
Se presenta la conclusión al paciente como recomendación y se analizan de manera adecuada las opciones con las que se iniciará el plan de tratamiento.
Es frecuente en las
urgencias tomar decisiones
sin contar con todos los
datos pertinentes en cuanto
al problema, en función de
la necesidad de establecer
prioridades.
Las decisiones
que se toman en
cirugía son de
manera
característica del
tipo de decisión
con incertidumbre
basada en la
experiencia previa.
Casi todas las decisiones se toman
siguiendo por intuición un método
de solución lógico.
Desde el punto de vista práctico, la decisión conduce a los siguientes planteamientos:
Intervención quirúrgica urgente
•Se plantea cuando la función de un órgano o la vida del paciente depende de la prontitud con que se realice
Intervención quirúrgica no urgente
•Cuando el paso de horas o días no es determinante para la vida del paciente ni para la función de un órgano.
Intervención quirúrgica necesaria
•Cuando de ella depende la función de un órgano o la vida del enfermo, independientemente de la oportunidad de su ejecución.
Intervención quirúrgica electiva
•Es aquella en la que se recomienda la operación, pero el paciente puede optar por ser operado o no serlo sin que esto represente el riesgo inminente de pérdida de la vida o de la función de un órgano, sino sólo la presencia de una alteración orgánica funcional o estética que el paciente puede tolerar voluntariamente.
En todos estos tipos es privilegio y derecho del paciente aceptar o
rechazar el tratamiento que se le propone.
RIESGO QUIRÚRGICO
Al plantear la operación interviene en forma
determinante la evaluación del riesgo al que se expone
el paciente al ser intervenido.
El paciente podrá tomar una decisión y programará sus
actividades y planes concretos
El anestesiólogo podrá seleccionar con precisión el tipo de anestesia por utilizar
El cirujano escogerá el procedimiento operatorio
más adecuado y determinará los métodos de control del paciente durante la operación y después de
ella.
La valoración clínica, auxiliada con los exámenes
complementarios elementales son los mejores medios para
calificar con eficacia el riesgo preoperatorio de un paciente.
Clase I
• Sujeto normal sin daño orgánico, fisiológico, bioquímico o psiquiátrico.
• La causa de la operación es una lesión localizada y no trae consigo perturbación sistémica.
• El ejemplo es un sujeto "sano" con una hernia inguinal o una mujer sin otra alteración que fibrosis uterina.
Clase II
• Paciente con perturbación ligera a moderada cuya causa es la enfermedad que se debe tratar quirúrgicamente u otro proceso fisiopatológico
• Por ejemplo, enfermedad cardiaca no orgánica o ligeramente limitante, diabetes controlada, hipertensión esencial o anemia, obesidad extrema y la bronquitis crónica.
Clase III
• Paciente con enfermedad sistémica grave que limita la actividad pero no es incapacitante.
• Por ejemplo, enfermedad cardiaca orgánica limitante; diabetes grave con complicaciones vasculares; insuficiencia pulmonar de grado moderado a grave; angina de pecho o infarto de miocardio cicatrizado.
Los enfermos que se someterán a una intervención quirúrgica se clasifican en cinco clases:
Clase IV
• Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que pone en peligro la vida y no siempre susceptible de corrección por la cirugía.
• Por ejemplo, paciente con enfermedad cardiaca orgánica y signos marcados de insuficiencia cardiaca, síndrome anginoso persistente o miocarditis activa, y grados avanzados de insuficiencia pulmonar, hepática, renal o endocrina.
Clase V
• Enfermo moribundo que no sobreviviría 24 horas sin operación, o que tiene una pequeña oportunidad de sobrevivir con operación en situación desesperada;
• Por ejemplo, aneurisma abdominal roto con estado de choque; trauma cerebral mayor con hipertensión intracraneal progresiva; embolia pulmonar masiva.
Estado E
Es el caso de una operación de urgencia, antes del número romano
de la clasificación se coloca una letra E.
En cualquiera de las clases antes mencionadas cuando se opera
como emergencia se considera una mala condición física.
Por ejemplo: se clasifica como E-I cuando la hernia que antes no
tenía complicaciones ahora está encarcelada y ocasiona náusea y
vómito.
La labor del cirujano y del anestesiólogo
es realizar una valoración preoperatoria
de los pacientes, para identificar los
riesgos y tomar las precauciones
necesarias con el fin de reducir al
mínimo el riesgo.
Le elevada morbimortalidad relacionada con las enfermedades
cardiovasculares:
La cardiopatía isquémica producida por la enfermedad arteriosclerosa
de los vasos coronarios.
Las complicaciones
cardiovasculares son
las que tienen mayor
relevancia para
determinar el riesgo
operatorio; por lo tanto,
el cardiólogo o el
internista →
complementan la
valoración
preoperatoria.
Riesgo de enfermedad tromboembólica (trombosis venosa,
tromboflebitis o flebotrombosis)
Es una de las evaluaciones de
mayor importancia en el preoperatorio
Es resultado de:
• Reposo prolongado en la cama
• Lesión del endotelio de las venas
• Estados clínicos en los que la sangre es más coagulable de lo normal.
La aparición de este padecimiento es tan indeseable como inesperado y la
mejor conducta es la prevención.
Factores de riesgo de
enfermedad tromboembólica.
Inmovilización en cama por más de siete días
Ingestión de anticonceptivos orales
Fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca
Traumatismo pélvico o de cadera
Obesidad mayor del 20%
Neoplasias, especialmente de pulmón, páncreas, aparato digestivo o
genitourinario
Deficiencia de antitrombina
III, proteínas o proteína C
Policitemia, eritrocitosiso trombocitosis
Antecedente de enfermedad
tromboembólica previa
Homocistinuria
Insuficiencia venosa
FACTORES NO CARDIACOS QUE AUMENTAN EL
RIESGO
Prácticamente todas las
enfermedades agregadas que
pueda sufrir una persona en el
momento en que se somete a una
operación están comprendidas en
la valoración del riesgo.
Periodo neonatal y premadurez
Los pacientes en esta edad tienen
un gran poder de recuperación, pero
su capacidad de adaptación es muy
reducida. El organismo inmaduro es
muy inestable y esta condición
influye en la estimación del riesgo
operatorio.
Senectud
Los principios básicos del tratamiento
quirúrgico no difieren en los pacientes
ancianos. La edad mayor de 70 años
↑ los riesgos.
Susceptibles a
complicaciones
pulmonares,
cardiovasculares,
tromboembólicas,
urológicas y
psiquiátricas
OBESIDAD
Se entiende por
obesidad el
exceso de más
del 20% sobre
el peso ideal y
obesidad
mórbida el
exceso de 100%
El sobrepeso es
el factor más
importante y que
puede aumentar
el peligro de
complicaciones
perioperatorias
Las
posibilidades
de
complicación
están en razón
directa de la
magnitud del
exceso
Las personas obesas:
toleran mal los cambios fisiológicos
bruscos
los problemas técnicos y mecánicos son
más probables en ellas
las heridas cicatrizan mal porque se
infectan con facilidad
el manejo de enfermería es difícil por el
sobrepeso
la recuperación es larga y con problemas
Se asocia con frecuencia a
otras enfermedades
como:
Hipertensión
isquemia miocárdica,
diabetes,
insuficiencia venosa de las extremidades inferiores, etc.
Como consecuencia, la
sobrecarga que
representa la
agresión quirúrgica
puede sobrepasar la
capacidad de reserva
del aparato
cardiovascular.
Si se trata de una cirugía
electiva, se debe
postergar hasta tener al
paciente en peso cercano
al ideal.
Obesidad
Diabetes
mellitus
La morbilidad se eleva
considerablemente y las
complicaciones (aumento en la
frecuencia de infecciones y trastornos
de la cicatrización, hasta las
descompensaciones metabólicas,
hídricas y electrolíticas graves)
Suelen presentarse en las operaciones
de urgencia en diabéticos
descompensados en estado
hiperosmolar.
Enfermedades
respiratorias
Si el enfermo sufre una infección
aguda de las vías respiratorias, no se
recomienda efectuar una intervención
quirúrgica electiva.
Las alteraciones deben ser corregidas
antes de una operación no urgente.
Las enfermedades pulmonares
crónicas de tipo obstructivo o
restrictivo aumentan el riesgo
operatorio.
Enfermedad
renal
Cuando hay nefritis, insuficiencia renal
aguda o padecimientos renales agudos
está contraindicada cualquier operación
que no sea urgente.
Cuantifican la depuración de la
creatinina en la orina.
Si los pacientes tienen una tasa de
filtración glomerular menor del 30% se
eleva la morbilidad . Alteraciones
electrolíticas
mayores, estados de
acidosis
metabólica, hipertensió
n arterial y estados
urémicos
incompatibles con la
vida
PUNCIÓN CON AGUJA
CUBIERTA DE CAMISA
DE MATERIAL
PLÁSTICO
Consisten en agujas
hipodérmicas cubiertas por
una camisa de material
plástico
Punzocath, Angiocath etc.
Una vez que se ha penetrado
la vena se retira la aguja, y la
camisa queda convertida en
un tubo corto o catéter
plástico que se hace avanzar
en el interior del vaso. En calibres del número 22 al
14.
Tienen la ventaja de ser mucho más estables y su
carácter flexible hace que sean mejor tolerados, aunque
la técnica de su instalación es un poco más complicada.
Los calibres gruesos pueden requerir la infiltración previa
de anestésico local, y
Debe punzar la piel prácticamente en el mismo punto en que
se pretende tomar la vena para aprovechar toda la longitud
del catéter.
Cuando aparece
sangre en el mango
se retiran el
torniquete y la aguja,
haciendo deslizar el
catéter a lo largo del
vaso sin desgarrarlo
Entonces se conecta
el tubo al sistema
endovenoso y se fija
el catéter con
materiales adhesivos
a la piel.
PREPARACIÓN PSICOLÓGICA
La relación médico-paciente adecuada es suficiente para
que el paciente tenga apoyo afectivo que le asegure una
buena evolución.
Atención más estrecha en las intervenciones
quirúrgicas en las que por necesidad se mutila una
parte del cuerpo.
Es necesario una terapia de apoyo cuando se amputan
las extremidades.
En las operaciones con las que se busca un paliativo o
curación de enfermedades neoplásicas.
La mastectomía, la histerectomía y la creación de estomas.
Cuando hay trastorno psicológico es preferible que
un especialista proporcione la terapia de apoyo.
PRODUCTOS HEMÁTICOS
En las intervenciones en las que por su
naturaleza pudiera haber pérdida de sangre
surge la necesidad de restituir el volumen
sanguíneo perdido.
Verificar que las muestras piloto de sangre
hayan sido enviadas oportunamente
Que en el banco exista la suficiente reserva de
productos hemáticos o componentes
compatibles para ser utilizados en la operación
programada.
CATÉTER VENOSO CENTRAL, PUNCIÓN
SUBCLAVIA Y VENODISECCIONES
Tubos largos de polietileno que se introducen hasta la vena cava superior o la aurícula derecha.
Cuando el enfermo será sometido a intervenciones en las que pueda haber pérdida de líquidos o cambios de volumen sanguíneo, es probable que se requiera instalar.
Muchos prefieren instalar este catéter en la sala de operaciones o en la sala de inducción anestésica.
Debido a que la instalación de estas vías puede llegar a tener complicaciones, las indicaciones para instalar el catéter venoso central son reguladas por criterios objetivos. En las situaciones programables del preoperatorio.
1. Cuando se desea tener acceso venoso y duradero
2. Cuando es necesario medir la presión venosa central en los pacientes
3. Cuando se tiene que instalar un tratamiento endovenoso repetido, para administrar sustancias que irritan la pared venosa en vasos de bajo flujo.
Se recomienda en diversas
situaciones de emergencia
como:
los estados de inestabilidad fisiológica
estados de choque
venas periféricas inaccesibles
casos en los que se necesite efectuar procedimientos de
hemodiálisis en IRA
En general se prefiere
abordar por los afluentes de
la vena cava superior.
La vena basílica en el canal
bicipital interno.
La vena cefálica no es adecuada
Las venas yugulares externas
y, de preferencia, la vena
yugular interna o la vena
subclavia derechas.
Las izquierdas también son
utilizables, pero sólo como una
última opción debido a que
puede lesionarse el conducto
torácico.
TÉCNICAS PARA EL ACCESO VENOSO EN EL
CATETERISMO DE LA VENA CAVA
Se puede instalar el catéter la noche anterior a la
operación y verificarla posición del extremo en la vena
cava superior y en la aurícula derecha tomando una
placa radiográfica.
No es raro que la punta del tubo se desvíe hacia los vasos del
cuello, haciendo que las tomas de la presión venosa sean
inexactas.
Si la vía se emplea para administrar líquidos y
medicamentos, su infusión no es central y podría ocasionar
con el tiempo complicaciones indeseables.
Sala de inducción anestésica o en la misma sala de
operaciones antes de iniciar la intervención.
La técnica estéril es obligada.
1. El paciente se coloca en decúbito dorsal con el brazo separado del tórax.
2. La región debe estar debidamente rasurada y se prepara la piel
3. Se aísla la región y se limita con campos estériles.
El operador viste gorro, cubreboca, guantes y bata quirúrgicos. En general no hace falta contar con ayudante, pero nunca se debe hacer sin la presencia de una enfermera circulante.
Antes de iniciar:
El recuento cuidadoso de los materiales y equipos necesarios, incluso los elementos para aplicar anestesia local.
Existen 3 opciones
la elección
depende de los
recursos y
preferencias del
operador
1. Punción catéter
endoluminal
2. Técnica de Seldinger
3. Venodisección
La más común es practicar la punción con una aguja de
calibre 14 o 16.
Por la luz de la aguja se hace pasar un catéter largo que
se ha medido previamente y se introduce hasta que se
supone que está instalado en la aurícula derecha.
Se utiliza una aguja de Seldinger la cual tiene asideros
en el pabellón para facilitar su manejo.
1. Una vez tomado el vaso se pasa por la luz de la aguja
una guía metálica flexible que se hace ascender por la
vena hasta una posición segura.
2. Entonces se retira la aguja con la que se hizo la
punción y sobre la guía se desliza hacia el interior del
vaso el catéter largo previamente seleccionado.
Cuando ninguno de los recursos anteriores es factible se
hace una disección quirúrgica de la vena y se introduce
directamente en su luz el catéter largo.
TÉCNICA CON CATÉTER INTRALUMINAL
La colocación del
catéter venoso central
por medio de la
punción de una vena
periférica es la
preferida porque tiene
un bajo índice de
complicaciones.
La punción se hace en la
vena mediana cubital o en
la mediana basílica.
Con la aguja y la camisa
acopladas se penetra la piel
procurando entrar medio
centímetro abajo del punto
seleccionado para la
punción venosa.
Se persigue con ello que el
catéter tenga un curso
subcutáneo antes de entrar a
la vena.
1. Una vez en la luz de la vena se retira la aguja
oclusora y se obtiene salida de sangre venosa
por el pabellón de la camisa que ha quedado en
el interior de la vena.
2. Se acopla el adaptador de la funda del
catéter, que se hace avanzar en el interior de la
vena en una longitud aproximada de 50
centímetros.
3. Se retiran los adaptadores y la funda; la camisa
de plástico se hace salir y el catéter queda
instalado con un solo sitio de punción.
PUNCIÓN SUBCLAVIA
Al paciente se le coloca en un plano inclinado a
20°de tal manera que la cabeza quede ligeramente
más baja que el resto del cuerpo y girada hacia el
lado contrario al sitio de la punción, el hombro
derecho se hace descender al máximo posible
mediante la tracción suave del brazo.
La posición facilita la técnica y evita la aspiración de
aire al interior del vaso subclavio
El lugar en que se hará la
punción se encuentra entre
uno y dos dedos abajo del
borde inferior de la clavícula
en su tercio medio.
Preparación de tegumentos
Colocación de campos
Infiltración de anestésico local
Se acoplan la aguja de punción y la camisa de un
equipo de punción subclavia a una jeringa de 10
centímetros.
Cargada con 5 ml de solución salina isotónica,
Introduce dirigiendo la punta hacia la línea media,
con tendencia ligera hacia la cabeza, y haciendo
contacto siempre con el borde inferior de la costilla.
Se avanza en el sentido en el que se encuentra la
articulación de la clavícula con el esternón.
Al alcanzar entre 4 y 6 cm. de profundidad suele
aspirarse sangre venosa. Por este hecho se sabe
que ha entrado en la vena subclavia
Se retira la jeringa con la aguja y el tubo o camisa
de plástico queda alojado en la luz de la vena; por
esta vía y se introduce el catéter intraluminal.
FASE DE PREPARACIÓN.
PLANTEAMIENTO QUIRÚRGICO.
La comunicación debeser:a) Respetuosa.
b) Usando palabras simples paraexplicar la naturaleza de laenfermedad que sufre.
La exposición debe ser:a) Completa.
b) Objetiva.
c) Debe aclarar cuál es la historianatural del padecimiento.
Riesgos. Causas.
Diagnostico
integral.
Comunicación
de la
decisión.
Posteriormente se debe exponer la posibilidad de:
Modificar la evolución mediante el tratamiento quirúrgico.
Dar el nombre preciso de la operación que se propone.
Explicar en qué consiste.
Definir si es necesaria una mutilación o alteraciones
funcionales y de qué tipo.
También se debe aclarar si la operación es:
Urgente.
No urgente.
Si puede elegir entre:
a) Ser operado
b) O no serlo
Si la intervención forma parte de algún proyecto deinvestigación biomédica, la Declaración de Helsinkiestablece que:
"el sujeto debe ser informado de losobjetivos, métodos, beneficios previstos, peligrospotenciales y molestias que el estudio pueda provocar.El individuo debe conocer la libertad que tiene paraabstenerse de participar en el experimento o retirarse delmismo si así lo desea“.
EXPLICACIÓN DE LOS RIESGOS.
El planteamiento quirúrgico se concluye con unaexplicación concisa, accesible y práctica de los riesgos aque está expuesto.
Se acostumbra explicar al enfermo que su riesgo esel habitual 6 mínimo cuando se planea tratar lesioneslocalizadas, sin efecto sistémico y si el enfermo está enbuenas condiciones generales.
Cuando los pacientes tienen más problemas
por sus condiciones de edad, sobrepeso, por sufrir
enfermedades sistémicas moderadas o por los
efectos iniciales de la lesión quirúrgica se le explica
que su riesgo es superior al habitual o intermedio.
Los enfermos en los que la lesión ha provocado
deterioro sistémico grave o tienen lesiones en uno
o más órganos vitales, y todos los sujetos en
estado de gravedad o que ingresan en condiciones
de urgencia, tendrán información suficiente y veraz
si se les explica que el riesgo es elevado o máximo.
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y
AUTORIZACIÓN LEGAL.
El enfermo y la persona(s) legalmenteresponsables ya informadas en la entrevistatienen el privilegio de hacer todas las preguntasque crean pertinentes. Si así lo desean, puedenrechazar la operación propuesta y deben dejarconstancia escrita de su negativa voluntaria enel expediente clínico.
El paciente y dos familiares o testigos debenfirmar un documento autorizando la intervenciónpor parte del equipo de salud que la propone yque el documento forme parte del expedienteclínico.
Las características se deben ajustara lodescrito en el Reglamento de la Ley General deSalud en Materia de Prestación de Servicios deAtención Médica.
Las intervenciones que afectan las funcionessexuales o de reproducción siempre deben serautorizadas por la pareja interesada.
En casos de urgencia o incapacidad y en loscasos de ausencia de familiaresresponsables, dos médicos deben firmar la notaquirúrgica y hacer constar la urgencia.
Nota
preoperatoria.
Fecha y
hora de
elaboración.
Nombre y datos
generales del
enfermo.
Diagnostico
integral
Riesgo calculado
en la
clasificación
de ASA.
Especificación
de la
urgencia.
Operación
propuesta
Referencia de
la autorización
de la
operación.
ORDENES PREOPERATORIAS.
En el expediente clínico se escriben las
indicaciones dirigidas al cuerpo de enfermería
cuyo objeto es preparar al paciente para la
intervención que se planea; algunas de ellas son
obligadas o de uso general, independientemente
del tipo de operación. Las indicaciones
preoperatorias no son objeto de rutina en ningún
caso y deben ser hechas por el cirujano en la
visita que hace al enfermo la noche anterior a la
operación.
PREPARACIÓN GENERAL.
AYUNO.
El enfermo debe llegar a la sala de operaciones conel estómago vacío; debido a que con la administraciónde medicamentos y de agentes anestésicos suelenpresentarse reacciones indeseables como la náusea y elvómito.
La regla general es que se suspenda la ingesta enun promedio de 8 a 12 horas. Si el enfermo requiere laadministración de líquidos, éstos se deben dar por víaintravenosa.
En los niños se debe evaluar el peligro dedeshidratación.
ASEO GENERAL.
Se recomienda que los pacientes adultos sebañen durante cinco días seguidos con jabón dehexaclorofeno, frotando varios minutos la zonade la incisión, debido a que tiene un efectoacumulativo y disminuye la flora transitoria de lapiel, sin embargo es tóxico para los lactantes.
Si no se cuenta con tiempo, se pide alpaciente un baño general previo a la operación,y se le recomienda que lave escrupulosamentelas "zonas difíciles“ (ombligo, perineo, plieguesinguinales y axilas).
RASURADO DE LA REGIÓN.
En las órdenes preoperatorias se indica lavar yrasurar el sitio de la incisión propuesta y de lasregiones anatómicas circundantes. El rasuradohecho varias horas antes es inadecuado porqueproduce escarificaciones y soluciones decontinuidad en la piel; en las excoriaciones sereproduce la flora bacteriana y las posibilidades deinfección aumentan cuando más tiempo hatranscurrido.
El personal de enfermería debe usar guantesdesechables y un equipo estéril. El rastrillo con hojadesechable de doble filo es el mejor instrumentopara el rasurado.
Terminando se pide al enfermo que entre a la
regadera para quitarse el jabón y el cabello suelto. Por
último se pone antiséptico en toda la región rasurada y
así pasa el enfermo a la sala de operaciones.
VESTIDO Y PREPARACIÓN
DEL ENFERMO.
VENOCLISIS Y VÍA VENOSA
PERMEABLE.
Se realiza en las venas de los antebrazos o del dorsode las manos del enfermo, lejos de los sitios de flexión, conel fin de que llegue a la sala con una vía venosa útil para laadministración de medicamentos y de soluciones. Seacostumbra mantener la vía venosa permeable con el goteode solución glucosada al 5% a razón de 20 gotas porminuto.
Las venas de las extremidades inferiores se abordancon poca frecuencia dado que los movimientosinvoluntarios son muy amplios y más difíciles de controlar,además siempre existe la posibilidad de que la perfusión desustancias endovenosas lesione la pared íntima de losvasos y sea el punto de partida de complicacionesendovasculares, ya que por estar en sitios declives estánexpuestas a estasis de la circulación venosa.
La formación de coágulos intravasculares esuna complicación indeseable en todos los pacientes
En pediatría y especialmente en los reciénnacidos es común instalar venoclisis en losmiembros pélvicos.
Se pueden practicar los abordajes en las venastemporales superficiales, en las venas yugularesexternas en el cuello e, incluso, como sucede enlos recién nacidos, está ampliamente difundido eluso de las venas y arterias del cordón umbilical, alque se introducen catéteres de plástico como unaopción para el acceso vascular. Al paso desoluciones por esta técnica se le conoce comoonfaloclisis.
PUNCIÓN VENOSA CON
DISPOSITIVO “DE MARIPOSA”
Para hacer turgentes a las venas y facilitar supunción se aplica un torniquete central al punto en el quese hace el abordaje.
La “mariposa" es el dispositivo que se usa con másfrecuencia para instalar una venoclisis. Se trata de unaaguja hueca cortada en bisel en uno de sus extremos;está sujeta con dos asas de material plástico que le danla forma de mariposa y su otro extremo se prolonga conun tubo también de material plástico transparente quesirve para conectar el equipo de venoclisis.
Las agujas de calibres 19 y 21 spn las másutilizadas; en los niños se prefieren los calibres 25 y 27.
El puño del paciente seflexiona ligeramente. Preparadala región, se toman las dos alasde la mariposa y se hace lapunción de la piel 5 mm antesdel sitio en donde se piensaentrar a la vena y se inserta laaguja directamente en la vena;la aguja se hace avanzarlentamente en el interior delvaso por otros 5 mm. Se retira eltorniquete y se verifica lapermeabilidad del dispositivo.
En seguida se fija con tela
adhesiva en la forma que se ilustra y
siempre se conserva la aguja en
posición paralela al eje longitudinal
de la vena, procurando que la
primera tela tome parcialmente la
porción de metal de la aguja
Después de cada una de las
maniobras de fijación se corrobora la
permeabilidad.
COMPLICACIONES
Punciones: periféricas-subclavias-yugulares.
Neumotórax.
Quilotórax.
Hidrotórax.
Hemotórax.
Hematomas-laceración.
Irritacion del miocardio.
Flebitis, sepsis y endocarditis.
VACIADO DEL ESTOMAGO
VACIAMIENTO
Inducir-provocar vomito.
Sonda Levin.
Lavado estomago.
Tubo de Ewald.
Aspiración bronquial.
INSERCIÓN DE LA SONDA NASOGÁSTRICA
Sonda levin o nasogástrica
Medición:
Nariz - lóbulo de la oreja.
Lóbulo de la oreja - Apéndice xifoides.
Duodeno + 25cm
Nota: gel con lidocaína simple – retrofaringe.
45° - deglución-radiopaca.
SONDA VESICAL
Sonda foley.
14-16 Mujer.
16-18 hombre.
Pasos:
Antiséptico.
Lubricante.
Orina.
Adhesivo.
ENEMA EVACUANTE
Se utiliza:
En pacientes que serán operados del abdomen, donde se
desea tener el colon vacío; y en la operación del colon, del
recto y del ano.
Intervenciones ginecológicas y en obstetricia;
Cuando se desea evitar la contaminación fecal del campo
operatorio o el impacto fecal posoperatorio y la constipación.
Nota: La enema no es una preparación de rutina y está formalmente
contraindicada en presencia de signos de irritación peritoneal.
PREPARACIÓN DEL COLON
Dieta blanda.
Laxantes X 3 días.
Enemas diario X 3
días, y la noche
anterior a la
operación.
Antibióticos.
ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS
Infecciones -10%
Se recomienda la profilaxis de intervenciones
gástrica, biliar, transuretral, histerectomías y
cesáreas.
Se necesita la administración en la operación
colorrectal, intervenciones especializadas o de
larga duración.
ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS
Los fármacos más
usados son las
cefalosporinas, segui
das por las
bencilpenicilinas, la
ampicilina y las
tetraciclinas, en ese
orden.
1hr – 24/48 hrs.
ESTADOS ANORMALES
Que se deben tratar antes de la operación
ANEMIA
Disminución de sangre o de alguno de sus componentes. N° de eritrocitos
Hemoglobina.
Puede ser a causa de sangrado, destrucción de glóbulos rojos o de detrimento en su producción.
Combinación.
CHOQUE Y DESEQUILIBRIO
ACIDOBÁSICO E
HIDROELECTROLÍTICO
Riego sanguíneo de
los tejidos periféricos
inadecuado.
Hipotensión arterial
Oliguria.
Composición-
volumen de líquidos
corporales.
Alteración en los
mecanismos de
homeostasis y el
equilibrio acidobásico
del organismo.
DESHIDRATACIÓN E INSUFICIENCIA CARDIACA
Síndromes relacionados
con pérdida de agua/solutos
y disminución del volumen
total de sangre.
Síndrome responsable de
que el corazón no cubra las
necesidades metabólicas de
los tejidos.
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Complicación metabólica aguda de la DM.
Deficiencia grave en la modulación de la glucosa
por la insulina, debido a:
Infección, traumatismo, estrés o interrupción del tx con
insulina.
Gluconeogénesis - cuerpos cetónicos, estado
hiperosmolar, deshidratación y cetoacidosis.
MEDICAMENTOS
Que conviene suspende antes de la intervención
ANTICOAGULANTES
Orales: derivados de
la cumarina que
bloquean la síntesis
de factores VII, IX, X
y protrombina en el
hígado.
36-72 hrs; alteración
de los factores.
Hipoprotrombinemia
y afectar el
mecanismo normal
de la coagulación.
ANTICOAGULANTES
El medicamento debe ser suspendido cuatro o
cinco días antes cuando se desea interrumpir
la actividad anticoagulante.
El efecto de la heparina se puede invertir en
condiciones de urgencia con sulfato de
protamina.
En caso de anticoagulantes orales
metabolizados, se controla parcialmente dicho
efecto administrando vitamina K.
ASPIRINA E INHIBIDORES DE LA
FUNCIÓN PLAQUETARIA
Inhibe la agregación plaquetaria y prolonga el sangrado. Acetilación de la
ciclooxigenasa plaquetaria, ácido araquidónico, inhibición de la formación de tromboxano.
-trombosis y +posibilidades de sangrado transoperatorio y posoperatorio.
ASPIRINA E INHIBIDORES DE LA
FUNCIÓN PLAQUETARIA
[Aspirina]-operación, 7 días-72 hrs.
Esta fase de estudio medicamentos como la ticlopidina que aparentemente es un agente antiplaquetario más efectivo que la aspirina.
Adrenalina -agregación plaquetaria.
OTROS MEDICAMENTOS
Medicamentos sedantes o hipnóticos
(malonilurea), anestesiólogo para no sumar su
efecto con la anestesia.
Difenilhidantoína o fenitoína (anticonvulsivo), tx
pre/posoperatorio.
Pacientes diabéticos, -hipoglucemiantes orales
(temporalmente) para prevenir hipoglucemia en
las primeras horas de ayuno del periodo
perioperatorio y vigilar las cifras de glucosa en
sangre con dosis precisas de insulina de acción
rápida.
TRASLADO A LA SALA DE
OPERACIONES
El paciente siempre llega a la sala de operaciones
en camilla.
Pacientes premedicados en posición sedente caen
en estado de coma mientras esperan su ingreso al
quirófano.
El enfermo premedicado nunca debe permanecer
solo en los pasillos, salas de inducción o en la sala
de operaciones.
El manejo brusco durante el cambio de la cama
a la camilla, o bien, el tránsito acelerado por
pasillos y elevadores ocasionan en el sujeto
debilitado cuadros de:
Vértigo
Nistagmo
Náusea
Vómito
Hipotensión arterial
Confusión y temor.
Antes de ingresar al área gris el enfermo se
pasa a otra camilla.
GRACIAS
POR SU
ATENCIÓN
