Manejo del Paciente Quemado en el Departamento de Urgencias

*Neal Sampson Graham C.H.M.Dr.A.A.M

PANAMA

Lesión traumática en la piel u otro tejido orgánico

Células de la piel u otros tejidos son destruidos

• Calor • Frío • Luz • Radiación • Productos químicos cáusticos .

Progresan a través de una serie ordenada de pasos de curación

TIPOS DE QUEMADURAS

• Más común en niños es una lesión por quemadura por contacto directo

• Más común en adulto es una lesion por quemadura por llama.

Termica La Profundidad Depende La temperatura de contacto La duración del contacto con la fuente de calor externa, El espesor de la piel.

Afectan mas a la Epidermis y parte de la Dermis.

Más comunes asociados con llamas líquidos calientes objetos sólidos calientes vapor. La profundidad de la quemadura determina en gran medida el potencial curativo y la necesidad de injerto quirúrgico.

La Exposición al Frío (congelación) El daño ocurre cuando A. Los cristales de hielo entran en contacto

directo con las células B. Cuando crean un entorno de tejido

hipertónico.

El flujo de sangre puede ser interrumpido, provocando • Hemoconcentración • Trombosis intravascular con hipoxia tisular

= ´EL FROSTBITE`

Las quemaduras químicas Lesión causada por reacciones cáusticas como

A.alteración del pHB.la alteración de las membranas celularesC.los efectos tóxicos directos sobre los procesos

metabólicos. D.Además de la duración de la exposiciónE.la naturaleza del agente

El contacto con el ácido produce la coagulación del tejido

Las quemaduras alcalinas generan necrosis coalifaccion.

La Corriente Eléctrica

La energía eléctrica produce lesión térmica a medida que la corriente pasa a través de los tejidos del cuerpo de baja conductividad.

Electroporación

La magnitud de la lesión depende de:• La vía de la corriente• La resistencia al flujo de corriente a través de los tejidos

•La fuerza y duración del flujo de corriente.

Inhalación

•Productos tóxicos de la combustion •Afectan los tejidos de las vias respiratorias •Quemaduras de flash de fuego y vapor de agua.

•El humo caliente por lo general sólo quema la faringe.

• El vapor también puede afectar la vía aérea por debajo de la glotis.

El monóxido de carbono producto de combustion

Quemaduras por radiación Energía de radiofrecuencia o Radiación ionizante.

Quemadura solar. Asociadas con Cancer

Los resultados clínicos depende de:•la dosis•el tiempo de exposición•el tipo de partícula que determina la profundidad de la exposición.

Caracteristicas

•Generalmente no son uniformes en profundidad

•Pueden requerir hasta 3 sem para una determinación definitiva.

•Superficies palmares de los antebrazos, los muslos mediales, el perineo y las orejas

•Los niños menores de 5 y adultos mayores de 55 más susceptibles a las quemaduras más profundas.

Superficiales

Implican sólo la capa epidérmica de la piel. No hacen ampollasDolorosasSecaRojaBlanquean 2-3dias: Dolor y el eritema 4to dia: Epitelio lesionados se pela de la epidermis recientemente cicatrizadas.

Generalmente se curan en seis días sin dejar cicatriz.

Espesor Parcial

• Epidermis y porciones de la dermis

• Superficiales o Profundas

Superficial

• Ampollas en 24 horas entre epidermis y dermis. • Dolorosas, rojas, lloran y blanquean• En 12 a 24 horas más tarde posible espesor parcial• Se curan en 7 a 21 días• Inusualmente cicatriz• Pueden producir cambios en la pigmentación.• Colonización bacteriana y retraso en la cicatrización. • No deterioro funcional o cicatrización hipertrófica.

Profunda • Dermis profunda• Dañan los folículos pilosos y tejido glandular.• Dolorosos a la presión• Ampollas, Secos húmedo o parafinado, queso blanco a

rojo . • No palidecen con la presión.• 3-9 sem cicatrizacion • Cicatrización hipertrófica. • Disfunction de articulation

Una quemadura de espesor parcial profundo que no se cura en tres semanas es funcional y estéticamente

equivalente a una quemadura de espesor total.

De Grosor Completo

• Dermis y Tejido subcutáneo• Escara circunferencias• Anestesia o Hiperestesia• Blanco ceroso a cuero gris a carbonizado y negro.• Seca y no elástica y no blanquea .• Los pelos pueden ser fácilmente extraídos de los folículos pilosos.

• Vesículas y ampollas no se desarrollan.• Curan por contracción de la herida.• No curación espontánea completa

Quemadura de 4to grado

Se extienden a través de la piel hacia los tejidos subyacentes, tales como la fascia, músculo y / o

hueso.

Estimación de superficie corporal Quemada

Es esencial para guiar la terapia y para determinar cuándo debe transferir al paciente a un centro de quemados.

• Se subestima el tamaño de las quemaduras más grandes.

• Da lugar a una resucitacion inadecuada

La magnitud de las quemaduras se expresa como TBSA

Las Quemaduras Superficiales no están incluidos en la evaluación de la

superficie corporal total quemadura.

Métodos mas utilizados

Tabla Lund-Browder "Regla de los nueve”

Cuando la quemadura es irregular y / o irregular, el método de palma puede ser útil.

Lund-Browder

Es el método más preciso para la estimación de la superficie corporal total, tanto para

adultos y niños. Se tiene en cuenta el porcentaje relativo del área de superficie corporal afectada por el

crecimiento.

Regla de los nueve

El método más rápido

C/pierna representa el 18 % de la SCT

C/brazo representa el 9 % de la SCT

El anterior y posterior del tronco representan c/u un 18 % la SCT

Cabeza representa el 9 % la SCT

Método de la Palma

Pequeñas o parches.

- La palma de la mano del paciente, con exclusión de los dedos, es de aproximadamente 0,5 % de la SCT

- Toda la superficie palmar incluyendo dedos es 1 por ciento en niños y adultos.

Pared torácica anterior en las mujeres

El SCT Subestimada en mujeres con quemaduras del tronco anterior y los pechos grandes.

Una tabla basado en el tamaño de la copa complementa la tabla de Lund y Browder para la estimación de la quemadura en adultos.

Este TBSA adicional se concentra en la región pectoral, y representa 10 % de la SCT en comparación

con el 5 % para hombres y 7% por ciento para las mujeres con pechos más pequeños.

• Cada año, aproximadamente 1 millón de personas en USA buscan atención médica para las quemaduras

• Aproximadamente 1/3 de ellas en el departamento de emergencia.

• La > no requiere hospitalizacion.

• El tratamiento y el pronóstico Relacionado con la clasificación.

EVALUACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO

Evaluación y tratamiento inicial de quemaduras graves se realiza simultáneamente con la reanimación.

El tratamiento inicial se centra en:

A. La estabilización de la vía aéreaB. La respiración C. La circulación

Evaluación primaria1.Evidencia de la dificultad respiratoria y lesiones por

inhalación de humo

2.El estado cardiovascular

3.Profundidad y magnitud de las quemaduras.

4.Quitar la ropa caliente y quemada y escombros.

5.Temprano traslado a un centro de quemados ( o centro capacitado) para quemaduras mayores.

6.Los pacientes quemados pueden sufrir un trauma único o multiple

Historia Clinica

¿Que fue lo que quemo al paciente ?

¿La ubicación del incendio ?

¿Si se ha producido una explosión?

¿ si el paciente usa alcohol o drogas ?

¿si no se asoció trauma?

La Historia de Trauma debe obtenerse, si es posible

AlergiasMedicamentosPast medical history Last mealEventos

•Una causa principal de muerte en adultos víctimas de quemaduras.

•El riesgo aumenta con la extensión de la quemadura

•Presente en 2/3 de los pacientes con quemaduras de mayor que 70 % de SCT

•Inmovilizar la columna cervical del paciente según sea apropiado.

A. Vía aérea y O2 suplementario en quemaduras graves

B. Edema de vías Aéreas superiores.

C. Obstrucción completa de la vía aérea.

D. La reanimación con líquidos puede exacerbar la inflamación de la laringe.

E. No retrasar Intubación

Sintomas de Inhalation y posible Intubación

!Tos persistente, estridor o sibilancia

!Ronquera

!Profundas quemaduras faciales o cuello circunferenciales.

!Nariz con la inflamación o el cabello chamuscado

! Esputo carbónico o materia quemada en la boca o la nariz.

Sintomas de Inhalation y posible Intubación

• Ampollas o edema de la orofaringe

• Estado mental Deprimido, incluyendo pruebas de consumo de drogas o alcohol.

• La dificultad respiratoria

• La hipoxia o hipercapnia

• Los niveles elevados de monóxido de carbono y / o cianuro

Lesiones causadas por la inhalación de gases calientes se produce generalmente por encima

de las cuerdas vocales

Quemaduras de Flash a menudo dañan la cara, pero rara vez implican la vía aérea.

Pruebas diagnosticas

Evaluación de la función pulmonar en pacientes con riesgo de lesión por inhalación.

- GSA - Radiografía de tórax-Las tasas de flujo espiratorio máximo (si es posible conseguirlo)

-Pulsioximetría, capnografía

El monitoreo de CO2 espirado proporciona información :-Sobre el estado respiratorio-La adecuación de la reanimación- El potencial de toxicidad del cianuro.

Lactato serico en sospecha de Intox por cianuro

Fibra óptica laringoscopia y la broncoscopia.

ECG

El Monóxido de Carbono y Cianuro

• Niveles de carboxihemoglobina en quemaduras moderadas o graves.

• Oximetría de pulso estándar no es fiable.

• GSA no se puede usar para descartar intoxicación.

• Oxigeno Hiperbarico o O2 flujo libre

La disminución del nivel de conciencia de muchas víctimas de quemaduras

graves, puede ser causada por:

1.El monóxido de carbono2.Shock traumático o lesión en la cabeza3.Toxicidad del cianuro.

Toxicidad con Cianuro

Una medición de lactato sérico y EtCO2 si el envenenamiento por cianuro es una posibilidad.

Iniciar tratamiento de toxicidad del cianuro en Quemaduras graves con una acidosis láctica inexplicable o un nivel bajo CO2ef.

Hidroxocobalamina como antidoto

Tratamientos

O2 suplementario y Protección de Vias respiratorias Intubacion Endotraqueal en Quemaduras Graves.

Broncodilatadores

Los corticosteroides NO

Vigilar estado Hídrico

La Ventilación Mecánica

Bajo volumen corrienteHipercapnia permisiva Ventilación oscilatoria de alta frecuencia

Otros :

óxido nítrico inhalado Heparina en forma de aerosol y N-acetilcisteína

Fluidos de Resucitacion

-Las Primeras 24 a 48 horas en quemadura grave depresión miocárdica y aumento de la permeabilidad capilar.

-La reanimación con líquidos agresivos -Los retrasos en reanimación se asocia con una mayor mortalidad

El Exceso de Resucitación

I.Dificultad respiratoria agudaII.NeumoníaIII.Fallo multiorgánicoIV.Sindrome compartamental en

extremidades , abdominal y orbita.

• 58% de los medicos sobre calculan las necesidades de liquido.

• Cualquier paciente con más del 15 % SCT con quemaduras no superficiales deben recibir reanimación con líquidos formales.

• Quemaduras graves deben tener 2 (IV)

• Líneas IV se pueden colocar a

través del tejido quemado.

Elección de Fluidos

• Ringer lactato (LR)

• Reanimación excesiva con SSN puede llevar a una acidosis hipercloremica.

• LR y piruvato de etilo

• Coloides o solución salina hipertónica

Cualquier cambio en la velocidad de infusión graduales.

Orina por debajo de 0,5 ml / kg/h

Bolo de cristaloides IV (500 a 1000 ml) y aumentar en aprox un 20 a 30 por ciento..

Reanimación exitosa: cambiar a dextro/salina con 20 mEq de kCl

Reanimación Enteral .

Estimación de requerimientos de líquidos iniciales

No hay un método preciso .

-Edad del paciente-Gravedad de la quemadura-Lesiones asociadas- Comorbilidades

Lesiones por inhalación requieren mayores volúmenes de reanimación .

El Parkland Primeras 24 horas de tratamiento es de 4 ml / kg x % de SCT quemadas, dado IV.

Las quemaduras superficiales se excluyen de este cálculo.

1/2 en 8 horas, y la otra 1/2 en 16 horas.

La velocidad de infusión constante para evitar:-Colapso vascular-Edema

Brooke modificada,en 24 horas de tratamiento se 2 ml / kg x % de SCT quemada, IV.

Supervisión del estado del fluido

Sonda vesical permanente la producción de orina 0.5cc/kg/h

•la frecuencia cardíaca•la presión arterial•la presión del pulso• pulsos distales• llenado capilar•el color y la turgencia de la piel no lesionada

• Monitorizar c/h durante las primeras 24 horas.

• Ver por edema periférico

• Presión compartimental elevadas pueden comprometer la circulación distal y pueden requerir escarotomía.

• GSV y lactato para la adecuación de la reanimación

• Disminución de la saturación venosa y un aumento de lactato sérico perfusión inadecuada

• PVC

Escarotomía

• Quemaduras profundas de la dérmis y quemaduras de espesor total.

• Preservar la función respiratoria o prevenir isquemia

Complicaciones :Sangrado y Lesion Neurovascular

La Transfusión de Sangre

Asociado con una mayor mortalidad en quemaduras graves.

Riesgo de SCA la transfusión de 2 unidades de GRE únicamente si la hemoglobina desciende por debajo de 8 g / dl.

Riesgo de ACS, se aconseja un umbral de transfusión de 10 g / dl.

Hemoconcentración durante las primeras horas

Atención inmediata quemadura y Cooling

• Remover ropa caliente o quemado, joyas y restos• Gasas empapadas con agua fría o SSN a 12ºC, durante

15 a 30 minutos. • Enfriamiento alrededor de 12ºC (54ºF) durante las

primeras horas después de la lesión disminuye eficazmente el dolor de las quemaduras.

• Evitar hielo• Temperatura corporal por debajo 35ºC (95ºF) debe

evitarse.• Líquidos intravenosos calentados se pueden utilizar para

mantener la temperatura corporal central.

El manejo del dolor y la ansiedad Quemaduras de espesor parcial puede ser muy doloroso.

Morfina IV pilar Benzodiacepinas.

Quimioprofilaxis

Quemaduras extensas se consideran inmunosuprimidos.

Profilaxis con antibióticos tópicos se da a todos los pacientes con quemaduras no superficial.

-Tétano

•Sulfadiazina de plata (SDP)•La bacitracina.•Polimixina B•Neomicina

Tratamiento de las heridas

• Desinfectantes para la piel NO• Lavado de la herida con jabón y agua

solamente .• Opioides IV, anestesia local o regional puede

ser utilizado antes de cuidado de heridas en pacientes con dolor insoportable.

• Las ampollas rotas deben ser eliminados• El manejo de ampollas limpios e intactos es

motivo de controversia.• La aspiración con aguja de ampollas NO

Los Apósitos para Heridas

Una gasa de malla fina no adherente (por ejemplo, Telfa®) por lo general se aplica, después de la quemadura se limpia y se aplica una fina capa de antibiótico tópico.

Quemaduras por Quimicos

La eliminación completa de la sustancia El daño tisular continúa durante el producto químico permanece en contacto con la piel.

1.Quitarse toda la ropa2. Cepille todos los agentes secos3.Comenzar el riego con abundante cantidad de

agua inmediatamente en el lugar de la exposición.

Irrigación

Abundante irrigación con agua diluye y elimina la gran mayoría de los productos químicos

Reduce el riesgo de conjuntivitis prolongada y ulceración de la córnea.

Agua tibia en grandes volúmenes pero a bajas presiones

Acidos fuertes concentrados, ácido clorhídrico y ácido sulfúrico, teóricamente pueden liberar calor debido a la ionización cuando se riegan con agua.

Exposición de los ojos

• Severidad depende del agente involucrado• Duración de la exposición• Profundidad de la penetración

A. Sustancias alcalinas saponifican membranas de fosfolípidos.

B.Acidos causan necrosis de coagulación que pueden dar lugar a cicatrices extensas y ulceración de la córnea.

No se deben irrigar : cal seca, fenol, y metales tales como potasio y sodio elemental .

EPIDEMIOLOGÍA3.000 admisiones cada año en USA1.000 muertes por año Distribución bimodal con respecto a la edadLos accidentes de trabajo son la mayoria.

Niños <6años: Contacto con cables eléctricos o enchufes.Adultos >40 años: Lesiones Laborales.Construcción y electricistas 2/3 de lesiones eléctricas.2da causa de muerte en ocupación en USA. 90% Hombres

Lesiones por rayos74 % de sobrevivientes puede tener discapacidades permanentes 2/3 de las muertes ocurren 1 hora de lesión.Arritmia fatal o Insuficiencia respiratoria.

Lesiones por Armas electricasExposición de 15s o menos a armas eléctricas, no causan alteraciones.Quemaduras cutáneasLaceraciones RabdomiólisisTorsión testicularLesiones oculares Aborto involuntario

Energia EléctricaFlujo de electrones entre los puntos de alta concentración a puntos de concentración más baja. ACCC

Mecanismo de la lesión ! Efecto directo.!La conversión de la energía eléctrica en energía térmica!Contracción muscular

Principal determinante=Cantidad de corriente

Tejidos de mayor resistencia :Calentar y CoagularPielHuesos Grasa Tejidos baja resistencia:Nervios Vasos sanguíneos.

CLASIFICACIÓN DE LESIONES ! El cuerpo como parte del circuito.! Flash (o de arco)corriente golpea la piel, pero no entra en el cuerpo.!Ropa que se incendia producto de la corriente.!Lesiones por rayo

Evaluacion Medica

! ABC! Cardiovascular!Piel! Neurologico!oftalmológica! oído, nariz y garganta! musculoesquelético

Manejo

A.Reanimación cardiopulmonar B.lesión cardíaca :electrocardiograma (ECG) ,monitorización

cardiaca y hemodinámica C.CK-MB y Troponinas D.Evitar fluidos con potasioE.Mioglobinuria F.heridas de la piel: Parklando puede subestimar area de

quemdura.G.lesiones gastrointestinales - Poco común, pero íleo,úlceras

curlingsH.Exámenes audiométricos otológicas

Criterios de Admisión

•Sospecha de lesión por inhalación •Quemaduras de espesor parcial o completa de circunferencia.

•Diabéticos y las personas mayores.•Los pacientes con una lesión de alto voltaje que tienen un electrocardiograma anormal. están en mayor riesgo de arritmias cardíacas que deberán ser observados hasta que los normaliza el ECG.

•25 % de SCT o mayor, de 10 a 40 años de edad•20 % SCT o mayor en niños menores de 10 años y adultos mayores de 40 años de edad.

•10 % de la SCT o mayores quemaduras de espesor total.•Todas las quemaduras que involucran los ojos, las orejas, la cara, las manos, los pies o el perineo que pueden dar lugar al deterioro estético o funcional

•Todas las quemaduras eléctricas de alta tensión

Respuesta Metabolica al Estres

•Respuesta hiperdinámica con catabolismo masivo de protienas y lipidos.

•Pérdida de proteína del cuerpo•pérdida de masa muscular•resistencia periférica a la insulina•aumento de gasto de energía•aumento de la temperatura del cuerpo•aumento de los riesgos de infección

Comienza dentro de los cinco días de una lesión grave y persiste durante el tiempo de 9 a 12 meses.

PATRONES DE REGULACIÓN METABÓLICA

Fase Ebb Primeras 48 horas de una lesión

I.La disminución del gasto cardíacoII. el consumo de oxígenoIII. disminucion la tasa metabólica IV.Intolerancia a la glucosa y la hiperglucemia.

Fase Flow Aumento gradual en el metabolismo primeros 5 días después de la lesión. Circulación hiperdinámica Estado hipermetabólico.

Referencias

1. http://www.uptodate.com/contents/hypermetabolic-response-to-severe-burn-injury-recognition-and-treatment?source=see_link

2. http://www.uptodate.com/contents/environmental-and-weapon-related-electrical-injuries?source=search_result&search=emergency+care+electrical+burns&selectedTitle=2~150#

3. http://www.uptodate.com/contents/topical-chemical-burns?source=see_link&sectionName=Tar+and+asphalt&anchor=H28#H28

4. http://www.uptodate.com/contents/cyanide-poisoning?source=see_link