MANEJO DE HIPOCALCEMIA EN URGENCIAS

HIPOCALCEMIA EN URGENCIAS

ANDRES ARTURO CUELLAR MD

ENDOCRINÓLOGO

Grupo en Endocrinología Oncológica

Instituto Nacional de Cancerología

Preguntas

Ante un paciente con calcio en 6.5mg/dl corregido por albumina, con signos clínicos de hipocalcemia; sin antecedentes quirúrgicos ni de radioterapia. El mejor examen a realizar en el enfoque diagnostico es:

1. Creatinina.

2. 25 OH vitamina D.

3. EKG.

4. PTH

Cual de estas causas de hipocalcemia se caracteriza por: PTH baja, fosforo alto, 25 OH Vit D normal, creatinina normal.

1. Hipoparatiroidismo primario

2. Pseudohipoparatiroidismo.

3. Hipoparatiroidismo secundario

Alteración bioquímica potencialmente mortal que se asocia a frecuentes errores en el diagnostico y tratamiento.

Prevalencia:

18% en pacientes hospitalizados

85% en pacientes en cuidado critico.

Hallazgo asintomático en el laboratorio.

Alteración metabólica que con un alto riesgo para la vida

Presentación:

Aguda; síntomas severos que requiere intervención y corrección

Crónica: Asintomática.

Mark S Cooper and Neil J L Gittoes Diagnosis and management of hypocalcaemia BMJ | 7 JUNE 2008 | VOLUME 336

LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA

HIPOCALCEMIA ESTA BASADA EN LA EXPERIENCIA

MAS QUE EN ESTUDIOS CONTROLADOS

¿A quien le da hipocalcemia y por que?

Los principales factores que influyen en los niveles séricos

del calcio son:

o PTH

o Vitamina D

o Calcio ionizado

o Fosforo

Las principales causas son las alteraciones en la PTH y

niveles de Vit D.

Fadil M Hannan Investigating hypocalcaemia BMJ 2013;346

N Engl J Med 2007;357:266-81.

- Hipocalcemia con bajos

niveles de Vit D.

- Hipocalcemia con reducción

de la función de PTH

Agudas.

Irritabilidad neuromuscular

• Parestesias en la región perioral, manos y pies

• Calambres, hiperreflexia y espasmos musculares

• Irritabilidad, depresión y síntomas psicóticos

• En casos severos laringoespasmo y crisis epilépticas

• Tetania

Cardiacas • Angina.

• Insuficiencia cardiaca congestiva o síncope, debidos a

alteraciones en la contractilidad o la conducción

• QT prolongado.

¿Cómo se manifiesta la Hipocalcemia?

Papiledema

Al-Azem H, Khan AA. Hypoparathyroidism. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012;26(4):517-22.

Crónicas

• Calcificación de ganglios basales.

• Signos extrapiramidales

• Parkinsonismo

• Demencia

• Cataratas subcapsulares

• Piel seca

En el examen clínico neurológico pueden encontrarse signos de

tetania latente • Chvostec (presente en 1-4% de individuos sanos y en el 94% de

pacientes con hipocalcemia verdadera) Trousseau o espasmos

carpo-pedales.

Al-Azem H, Khan AA. Hypoparathyroidism. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012;26(4):517-22.

¿ Que paraclínicos solicitar ?

Confirmar hipocalcemia corrigiendo el calcio con albumina.

En paciente críticamente enfermos descartar alteraciones acido – base.

Definir la hipocalcemia a través de los niveles de PTH.

Realizar Mg sérico.

Fósforo, creatinina.

Niveles de calcio total < 8.5mg/dl.

Interpretación de laboratorios:

Medición de los niveles de albúmina.

• Reducción de 1gr/dl de albúmina reducirá en 0.8mgr/dl del

calcio total sin afectar el calcio ionizado o libre sin producir

signos o síntomas de hipocalcemia.

• El calcio debe ser corregido a la luz de los niveles de albumina

Calcio corregido = Calcio total + 0,8 x (4 - albúmina)


Metabolismo de Calcio

Hipoalbuminemia

Interpretación de laboratorios:

Concentraciones de proteínas (en particular la albúmina) fluctúan

considerablemente

• los niveles totales de calcio pueden variar

• El calcio ionizado, cuyo nivel está regulada por hormonas, se mantiene

relativamente estable.

En la sobrecarga de volumen

Enfermedad crónica

Malnutrición o síndrome nefrótico

• Proteínas séricas se encuentran reducidas, calcio plasmático total es

baja, pero el calcio ionizado es normal. Este fenómeno se llama

pseudohipocalcemia.

Renkema KY, Alexander RT, Calcium and phosphate homeostasis: concerted interplay of new regulators. Ann Med. 2008;40(2):82-91.

Trastornos acido base

Los cambios en el pH pueden alterar la constante de equilibrio del

complejo de albúmina - calcio, con la reducción en la acidosis y

alcalosis que la unión mejora.

La formula del calcio corregido no es precisa en estos casos.

El calcio ionizado debe ser realizado.

JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004 May-Jun;28(3):133-41

Regulación Hormonal

Las principales hormonas que regulan el calcio son la

hormona paratiroidea (PTH) y la vitamina D a través

de efectos sobre el hueso, el riñón y el tracto

gastrointestinal.

Autorregulación del calcio a través del receptor

sensor del calcio en la G. Paratiroides inhibiendo la

secreción de PTH

CaSR en asa de Henle; estimulando la excreción renal

de calcio.


La hipocalcemia es el estímulo más potente de la secreción de PTH.

• Reducida o inapropiadamente normal en pacientes con

hipoparatiroidismo

• Elevada en pacientes con ERC, deficiencia de Vit D,

pseudohipoparatiroidismo

• Normal o baja en hipomagnesemia, hipocalcemia autosómica

dominante

PTH intacta en suero proporcionan información

crítica en pacientes con hipocalcemia, pero se

pueden interpretar correctamente sólo cuando el

calcio en suero se mide simultáneamente.

PTH


Up To Date Data from: Haden ST, Brown EM, Hurwitz S, et al. The effects of age and gender on parathyroid hormone dynamics. Clin Endocrinol 2000; 52:329.

PTH Baja

Alteraciones genéticas

• Alteraciones del desarrollo de G. Paratiroides

• Síntesis de PTH

• Mutaciones activantes del receptor sensor de calcio

Post quirúrgicas (tiroidectomia, paratiroidectomia irradiación)

Autoinmunes

• S. Poliglandular autoinmune.

• Hipoparatiroidismo aislado

Infiltrativas

Radiación

S. De hueso hambriento

HIV


Hipocalcemia con PTH baja

Hipopara post qx.

• Tiroides, paratiroides, cáncer de cabeza y cuello

o Transitoria; dias, semanas o meses.

20% de los pacientes

o Permanente

0.8-3%

o Intermitente

• Post paratiroidectomia; transitorio

o Supresión de paratiroides restantes por la hipercalcemia previa

o S. Hueso hambriento


Autoinmune

- Anticuerpos contra el CaRS

- S. Poliglandular autoinmune.

* Candidiasis mucocutanea, insuficiencia adrenal.

Destrucción de la glándula paratiroides

- Irradiación, enf de deposito,

infiltrativas, HIV.

Desarrollo anormal de la glándula paratiroides.

- Defectos genéticos ligados X.

- Hipoparatiroidismo autosómico recesivo.

- Mutaciones en el factor transcripcional (GCMB)

- S. DiGeorge.


PTH elevada

Deficiencia o Resistencia de vitamina D

• Múltiples causas

Resistencia a la PTH

• Missense mutation in PTH

• Pseudohipoparatiroidismo

• Hipomagnesemia

Enfermedad renal

Disminución de calcio circulante

• Hiperfosfatemia

• S lisis tumoral

• Pancreatitis aguda

• Metástasis Osteoblasticas

• Alcalosis respiratoria


Hipocalcemia con PTH elevada

PTH incrementada a los bajos niveles circulantes de calcio

Intento de movilizar calcio desde el riñón y hueso y elevar 1,25

oh vit D.

Déficit de Vit D.

• Disminución en la ingesta-absorción

• Reducida exposición a la luz ultravioleta

• Disminución de la 25 hidroxilación

ERC

• Disminución de la producción de 1,25OH Vit D.

• Hiperfosfatemia


Resistencia a la PTH Pseudohipopartiroidismo

Falta de respuesta a la PTH: Riñón – hueso.

- Hipocalcemia

- Hiperfosfatemia

- PTH elevada

Mutación de GNAS1 codifica para; sαG

Sergio S. Maeda EMF, Ulisses M, Oliveira Victoria C.Z, Borba Marise, Lazaretti-Castro. Hypoparathyroidism and Pseudohypoparathyroidism. Arq Bras Endocrinol Metab. 2006;50(4):664 - 73

Sergio S. Maeda EMF, Ulisses M, Oliveira Victoria C.Z, Borba Marise, Lazaretti-Castro. Hypoparathyroidism and Pseudohypoparathyroidism. Arq Bras Endocrinol Metab. 2006;50(4):664 - 73

J Clin Endocrinol Metab, October 2011, 96(10):3020–3030

Magnesio

Concentraciones por debajo de 0.8 mEq/L (1 mg/dL o 0.4 mmol/L) causan hipocalcemia por induccion de la resistencia o deficiencia de PTH.

Determinación en pacientes cuya causa no es obvia; resolución en cuestión de minutos u horas.

Administración empírica de Mg en hipocalcemia inexplicable. Algunos pacientes con niveles normales de Mg sérico responden al manejo.

van den Bergh WMNeurocrit Care. 2008;8(3):413.

Metabolitos de Vit D.

El déficit de Vit D, aumenta la secreción de PTH

• Causa hipocalcemia (disminución de la absorción intestinal de calcio)

• Suspensión del efecto inhibidor del calcitriol en la producción de PTH.

Medición de niveles 25 OH vit D – 1, 25 OH vit D.

Thakker R. Hypocalcemia: pathogenesis, differential diagnosis, and management. In Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, American Society of Bone and Mineral Research 2006; 6:213.

PTH Ca

Corregido

Fosforo Mg 25OH D 1,25 OH

2D

Creatinina

Hipoparatiroidismo

Baja Bajo Elevado Normal Normal Normal/ Bajo

Normal

Mutación activante del receptor sensor de calcio

Normal/ Baja

Bajo Elevado Normal Normal Normal Normal

Hipomagnesemia Normal/ Baja

Bajo Normal Bajo Normal Normal Normal

Resistencia PTH (Pseudohipoparatiroidismo)

Elevada Bajo Elevado Normal Normal Normal Normal

Deficiencia de Vit D

Elevada Normal/ Bajo

Bajo/ Normal

Normal Bajo Normal/ alto

Normal

ERC Elevada Bajo Elevado Elevado/ Normal

Normal/ Bajo

Bajo Elevado


Medicamentos

Cinacalcet

Queladores de calcio

Foscanet

Fenitoina

Bisfosfonato

Manejo

Calcio intravenoso

* Pacientes sintomaticos (espasmos carpodedales, tetania, convulsiones), QT prolongado

* Pacientes asintomáticos Ca corregido <7.5mg/dL.

Calcio Oral

* Síntomas leves, con calcio mayor a 7.5mg/dL.


Severo agudo/Hipocalcemia sintomático

Gluconato de calcio 10% (90mg de calcio elemental en 10mL)

Bolo 1-2gr de gluconato de Calcio( equivalente a 90-180mg de calcio

elemental) 50mL de DAD 5% pasar en 10-20 min.

Infusión de 0.5-1.5mg/kg/h.

• Concentración 1mg/ml.

Preparara llevando 5 amp de gluconato de calcio al 10% a 500cc con DAD5%


Infundir 2 gr de sulfato de Mg en solución al 10%

en 10-20 min.

Continuar con infusión 1gr en 100 ml en 1 hora.

La suplementación se debe continuar hasta que

el Mg sérico sea mayor a 0.8mg/dl

Hipomagnesemia concomitante


Sintomática leve o hipocalcemia crónica

Calcio corregido entre 7.5 – 8mg/dl

1500-2000mg de calcio elemental

Carbonato de calcio: 40% de Ca elemental

Citrato de Calcio: 21% de Ca elemental

Calcitriol 0.25-0.5mcg BID.


Hipoparatiroidismo

Ca Objetivo 8-8.5mg/dl.

Seguimiento con calcio urinario, calcio sérico y fosforo inicialmente

semanal posteriormente 3-6 meses.

La adición de PTH recombinante (1 - 84) es una opción.

Dralle H1, Mejia G2, Fierro F3, Cuéllar A3, Tapiero M3, Cadena E4, Moreno A4 and Rojas LHypocalcemia posthyroidectomy: Myth, reality and truth about its treatment

4 .

Post Quirúrgico

Se recomienda la administración de calcio 1 día post qx.

• Reducción hipocalcemia sintomática

• Disminución de estancia hospitalaria

• Disminución de esquemas endovenosos.

3 gr de Ca día, 1 mcg de calcitriol al día x 3 semanas y titular.

Dralle H1, Mejia G2, Fierro F3, Cuéllar A3, Tapiero M3, Cadena E4, Moreno A4 and Rojas LHypocalcemia posthyroidectomy:

Myth, reality and truth about its treatment 4 .

Measure 25(OH)2 Vit D3

(2 months PreOp)

Low: Start

Substitution

PTHi <5

CaT <7.5

PTHi 5-15

CaT >7.5 <8

PTHi 5-15

CaT >8 <8.5 PTHi 15-651

CaT >8 <8.52

Elemental

Calcium 600

mg/d PO for

Discharge

Elemental

Calcium 1200

mg/d

Calcitriol 0.5

μg/d for

Discharge

Normal: To

Surgery

Elemental

Calcium 2400

mg/d

Calcitriol 1

μg/d

Severe

symptoms or

persistent CaT

<7.5: Add IV

Ca

1 mg/kg.h

Elemental

Calcium 3000

to 6000 mg/d

Calcitriol 1.5

to 2 μg/d


4 .

Nuevas terapias en hipoparatiroidismo

PTH recombinante

Beneficio en el mantenimiento del calcio sérico, en pacientes refractarios a Calcio mas + Vit D

rPTH (1-34) Teriparatide®

• Vida media corta requiere aplicación cada 12 horas o en bomba de infusión

rPTH (1-84) Natpara®

• Aumento de los niveles de calcio con pico 6-8 horas, activación de la vitamina las 10 horas

• Administración cada 24 horas

• Aprobado FDA


4 .

Déficit de Vitamina D

Si los niveles de 25 OH Vitamina D se encuentran

por debajo de 20ng/ml.

• Iniciar con 50.000UI por sem x 6-8 semanas

Continuar 1000 UI día.


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