Manejo de la urticaria en urgencias

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MANEJO DE LA URTICARIA EN URGENCIAS Dra. Cristina Serrano Falcón Dra. Elisa Morales Larios DERMATOLOGÍA HAR Guadix

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Page 1: Manejo de la urticaria en urgencias

MANEJO DE LA URTICARIA

EN URGENCIAS

Dra. Cristina Serrano Falcón

Dra. Elisa Morales Larios

DERMATOLOGÍAHAR Guadix

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• La urticaria es una enfermedad muy común– Prevalencia de la urticaria aguda a lo largo de la vida es

aproximadamente del 20%– Prevalencia de la urticaria crónica se estima en 0,1-3%

• Es proceso frecuente de consulta en servicios de urgencias– Motivo más frecuente junto a celulitis infecciosas

• Interfiere en la calidad de vida• Se caracteriza por la aparición HABONES y/o

ANGIOEDEMA producidos por la liberación de histamina y otros mediadores desde el mastocito– Paciente puede presentar habones y angioedema, habones

aislados o angioedema aislado

INTRODUCCIONINTRODUCCION

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Habones1

•Inflamación central de tamaño variable, normalmente rodeada de un eritrema reflejo.•Asociado a picor, o a veces, sensación de quemazón.•Resuelven entre 1-24 horas. Los habones se desvanecen al mismo tiempo que otros nuevos se forman.

Angioedema1

•Inflamación repentina, y pronunciada de la dermis profunda y el tejido subcutáneo. Suele localizarse en las capas profundas de las mucosas •Puede ir asociado a dolor.•Puede tardar hasta 72 horas en resolver

1. Zuberbier T, et al. Allergy 2009;64:1417‒261;2. Maurer M, et al. Allergy 2011;66:317–30

En el habón se observa edema y dilatación de las vénulas postcapilares y vasos linfáticos en las capas superiores de la dermis.¹En el angioedema se observan cambios similares pero en las capas profundas de la dermis y el tejido subcutáneo.¹

CONCEPTOCONCEPTO

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URTICARIAURTICARIA

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URTICARIAURTICARIA

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URTICARIAURTICARIA

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URTICARIAURTICARIA

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ANGIOEDEMAANGIOEDEMA

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ANGIOEDEMAANGIOEDEMA

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PATOGÉNESIS

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Mediadores preformados

HistaminaFactor quimiotáctico neutrófilosFactor quimiotáctico eosinófilosFactor activador plaquetas (PAF)

Mediadores sintetizados

Acido araquidónico

LeucotrienosC4, D4, E4 (SRA-S)

ProstaglandinasD2

MASTOCITO

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Histamina

Vasodilatación

Eritema Pápula (dérmica) Eritema reflejo

Edema dérmico

AX

ON

Sustancia P

Fisiopatología del habónFisiopatología del habón

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CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

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MecánicoElectromagnético

U. facticia (dermográfica)U. por presión retardadaAngioedema vibratorio

U. solar

Térmico

U. colinérgicaU. por fríoU. por calor

U. acuagénicaU. por contacto

Químico

URTICARIAS FÍSICASURTICARIAS FÍSICAS

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Adultos jóvenes

Áreas expuestas

Comienzo rápido (minutos) y duración

breve (< 3 h) salvo urticaria por presión

retardada

Periodo refractario

Curso crónico (4-7 años)

Asociación entre sí y con urticaria crónica

URTICARIAS FÍSICASURTICARIAS FÍSICAS

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Urticaria por frío (“a frigore”)Urticaria por frío (“a frigore”)

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Urticaria por presión retardadaUrticaria por presión retardada

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Test del cubito de hielo

Dermografismo

Dermografismo y urticaria por frioDermografismo y urticaria por frio

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DERMOGRAFISMODERMOGRAFISMO

Dermografismo sintomático (Urticaria facticia)

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Urticaria colinérgicaUrticaria colinérgica

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• Los habones y el angioedema pueden formar parte de la anafilaxia y los cuadros anafilactoides que son condiciones sistémicas agudas y potencialmente graves que requieren un tratamiento distinto1

• No todas las lesiones “habonosas” son urticaria2

• El angioedema puede ser en ocasiones la única manifestación en algunas exacerbaciones de la urticaria crónica2

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

1. Cardona Dahl V et al. GALAXIA: Guía de actuación en anafilaxia. Med Clin (Barc) 2011;136(8): 349-55

2. Zuberbier T et al. Allergy 2014;69(7):868-87

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• No son subtipos de urticaria y requieren otro tratamiento1:– Síndromes autoinflamatorios hereditarios o adquiridos

– Angioedema no mediado/inducido por mastocitos

– Urticaria vasculitis

– Urticaria pigmentosa

– Anafilaxia alérgica

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

1. Zuberbier T et al. Allergy 2014;69(7):868-87

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• PROPUESTA PARA URGENCIAS1. Descartar anafilaxia

2. Descartar urticaria vasculitis

3. En angioedema aislado,

descartar angioedema

mediado por bradiquininas

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

3

2

1

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• DESCARTAR ANAFILAXIA

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

APLICAR PROTOCOLO ANAFILAXIA

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• DESCARTAR URTICARIA VASCULITIS

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

APLICAR PROTOCOLO URTICARIA

Duración de lesiones

Prurito o dolor

Lesión residual al desaparecer

¿Existe sospecha de urticaria vasculitis?

SI NO

DERIVAR DERMATOLOGIA

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Urticaria vasculitisUrticaria vasculitis

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• Duración prolongada (72 horas)

• Dolor

• Lesión residual (púrpura)

• ICC (hipocomplementemia)

• Vasculitis leucocitoclástica

• Corticoides y/o inmunosupresores

Urticaria vasculitisUrticaria vasculitis

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• ANGIOEDEMA AISLADO– El angioedema puede ser la única manifestación en

algunas exacerbaciones1

– Es importante distinguir los tipos de angioedema1

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

1. Zuberbier T et al. Allergy 2014;69(7):868-872. Caballero T et al. J Investig Allergol Clin Immunol 2011;21(5):333-47

ANGIOEDEMA AISLADO

Mediado por histamina

Mismo tratamiento urticaria

Mediado por bradiquininasHereditario Adquirido

No responde al tratamiento con anti-H1, corticoides o adrenalina2

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C4Normal

Disminuido

Protocolo urticaria

C1 inhibidor y C1q

C1INH (N/↓) y C1q (N)* C1INH (↓) y C1q (↓)

Angioedema hereditario Angioedema adquirido

Protocolo angioedemaProtocolo angioedema

* Tipo I: bajos niveles y función de C1 inhibidor (85% de los casos)* Tipo II: niveles normales de C1 inhibidor pero baja función (15% de los casos) .

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• Factores desencadenantes en urticaria aguda1,2:– Idiopática (50%)– Fármacos1-3

• Intolerancia: AAS y AINEs, dextranos, codeína, medios de contraste, vancomicina, opioides, relajantes musculares

• Alergia: betalactámicos (penicilina y otros)– Picaduras de insectos– Infecciones (vías respiratorias altas)– Contacto– Alimentos

• Más frecuente en niños. Posiblemente infradiagnósticada

ETIOLOGIAETIOLOGIA

1. Poonawalla T and Kelly B. Urticaria: a review. Am J Clin Dermatol 2009;10:9-21

2. Lossapio L, Heffler E, Bussolino C, et al. Eur J Intern Med 2014;25(2):147-50

3. Mathelier-Fusade P. Clin Rev Allergy Immunol 2006;30(1):19-23

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• Factores agravantes en urticaria crónica:– Fármacos1,2

• AAS y otros AINEs, codeína y otros mórficos– Infecciones1

– Factores físicos en urticarias físicas1

– Pseudoalergenos alimentarios1

– Estrés3

– Periodo premenstrual en mujeres– Alcohol

ETIOLOGIAETIOLOGIA

1. Zuberbier T et al. Allergy 2014;69(7):868-872. Mathelier-Fusade P. Clin Rev Allergy Immunol 2006;30(1):19-233. Ben-Shoshan M, et al. Allergy 2013;68(2):131-41

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Se desaconseja el uso de antihistaminicos sedantes1:

• Efectos secundarios: sedación, efectos anticolinérgicos (duran 12 horas), alteración QT, etc.

• Efecto antihistamínico sólo dura 4-6 horas

• Polaramine Inyectable está indicado en las situaciones cuando no es practicable la administración oral31. Zuberbier T, Aberer W, Asero R et al. Allergy. 2014 Jul;69(7):868-87

2. Losappio L, Heffler E, Bussolino C, et al. Eur J Intern Med. 2014 Feb;25(2):147-50.3. Ficha técnica de Polaramine Inyectable. http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/40135/FT_40135.pdf

En caso de:Cuadros muy extensos o

sintomáticosAngioedema como principal

manifestación

Antihistamínicos H1 selectivos1,2

(1 ó 2 comprimidos/día VO)

Metilprednisolona2 (1 mg/kg IM ó IV)

+

TRATAMIENTO EN URGENCIASTRATAMIENTO EN URGENCIAS

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ALGORITMO DE TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA URTICARIA

(Guías EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 2013)

ALGORITMO DE TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA URTICARIA

(Guías EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 2013)

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Medidas generales:

Evitar factores desencadenantes* Suspender AINE si fuera posible**Antihistamínicos H1

selectivosSin tratamiento previo anti-

H1

(1 ó 2 comprimidos/día VO)

Con tratamiento anti-H1 previo:

Subir dosis (máximo 4 comprimidos/día VO)

En caso de:Cuadros muy extensos o

sintomáticosAngioedema como principal

manifestaciónPrednisolona o Prednisona (Pauta corta de 5 días)

0,5 -1 mg/kg/dia* No se recomiendan restricciones dietéticas salvo sospecha fundada de alergia alimentaria ** En caso de necesidad utilizar coxib o meloxicam

1. Zuberbier T, Aberer W, Asero R et al. Allergy. 2014 Jul;69(7):868-872. Sabroe RA. Immunol Allergy Clin North Am. 2014 Feb;34(1):11-21.

TRATAMIENTO AL ALTATRATAMIENTO AL ALTA

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• Evitar AAS, AINEs y codeína

• Evitar aditivos alimentarios (tartracina,

glutamatos, benzoatos, sulfitos)

• Evitar la ingesta de alimentos que contienen altas cantidades de histamina (mariscos, pescados, tomates, espinacas) o que son liberadores de altas cantidades de histamina (clara de huevo,

mariscos, pescado, carne de cerdo, tomate, fresas, piña, chocolate)

Evitar factores desencadenantesEvitar factores desencadenantes

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Anti-H1 Dosis aprobada (adultos)Levocetirizina 5 mg/díaCetirizina 10 mg/díaDesloratadina 5 mg/díaFexofenadina 120 o 180 mg/díaLoratadina 10 mg/díaRupatadina 10 mg/día Bilastina 20 mg/día

Todos ellos tienen indicación en Urticaria No hay evidencia para apoyar uso de un anti-H1 sobre

otro2

No se recomienda combinar varios anti-H1 entre sí o con anti-H21,3

Anti-H1 estudiados en detalle en urticariaAnti-H1 estudiados en detalle en urticaria

1. Zuberbier T, Aberer W, Asero R et al. Allergy. 2014 Jul;69(7):868-872. Sharma M, Bennett C, Cohen SN, Carter B. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 143. Ferrer M, Bartra J, Giménez-Arnau A et al. Clin Exp Allergy. 2014 Nov 27 [Epub ahead of print]

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Derivación a consulta especializadaDerivación a consulta especializada

• Derivar a la consulta aquellos pacientes con:1. Urticaria crónica (> 6 semanas)

2. Urticaria Aguda (< 6 semanas) de evolución tórpida que precise altas dosis de anti-H1

3. Sospecha de Urticaria Vasculitis

4. Angioedema no filiado