Manejo del paciente sobreanticoagulado en urgencias

MANEJO DEL PACIENTE SOBREANTICOAGULADO

EN URGENCIASPOR:

JOHAN STIVEN MORALES BARRIENTOS

Residente Medicina de Urgencias UdeA

CASCADA DE LA COAGULACIÓN

MODELO CELULAR

J Neurosurg (Suppl) 121:1–20, 2014

Clin Res Cardiol (2013) 102:399–412

Evaluación clínica

• Historia clínica completa

• Evaluar el grado de sangrado: espectro leve – grave /peligro para la vida

• Definir la causalidad del fármaco como responsable del sangrado

• Definir:

Sitio anatómico

Definir si hay sangrado activo

Definir que medicamento está tomando

Definir tiempo de última dosis

Definir si hay historia de enfermedad renal y/o hepática

Definir sí hay otros medicamentos que puedan afectar la hemostasis

J Neurosurg (Suppl) 121:1–20, 2014 Can Fam Physician 2014;60:989-95 Can Fam Physician 2014;60:989-95

Evaluación clínica

• Sangrado menor, aquel que requiere valoración clínica (menorragia, equimosis y epistaxis)

• Sangrado mayor es asociado con pérdida sanguínea significativa (gastrointestinal), requiere trasfusiones sanguíneas o es un sangrado critico en un sitio encerrado (HIC)

Can Fam Physician 2014;60:989-95

Thrombosis Research (2008) 122 Suppl. 2, S13-S18

WARFARINA

ANTICOAGULANTES ESPECIFICOS

WARFARINA

WARFARINA

• Piedra angular de la anticoagulación hace más de 60 años

• Vida media de 36-42 horas, metabolismo, polimorfismos

• Ventajas: amplio uso, experiencia, antídoto, disponibilidad de monitoreo

• Desventajas: monitoreo frecuente, ventana terapéutica estrecha, interacciones medicamentosas y con alimentos

Ann Emerg Med. 2013;62:616-626

Recomendaciones CHEST 2012

CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e152S–e184S

CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e152S–e184S

Recomendaciones CHEST 2012

CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e152S–e184S

MANEJO DE SOPORTE

1. Priorizar resucitación y control de la hemorragia

Presión directa al sitio del sangrado

Elevación

Líquidos

Transfusiones

Cirugía e intervenciones endoscópicas

2. Descontinuar el medicamento o disminuir dosis o frecuencia

American Journal of Emergency Medicine 32 (2014) 375–382

VITAMINA KPresentación de 1 y 10 mg ampollas y comprimidos de

10mg

Uso de la vitamina K1 se prefiere IV debido a un más rápido tiempo de inicio de acción dosis muy altas pueden provocar resistencia a la warfarina

Mezcla en al menos 50mL de LEV para pasar en mínimo 20 minutos (infusión lenta)

Riesgo de anafilaxia

Con la vía SC la respuesta es menos predecible que con la VO

Dosis 2,5 -10mg

Ann Emerg Med. 2013;62:616-626

PLASMA FRESCO CONGELADOSe obtiene a partir de una unidad de sangre total después de la

separación de los GR, compatibilidad ABO

Proteínas, FdeC (> V y VIII) Requiere Temperatura < 30°c, volumen de 250 cc

Desventajas: grandes volúmenes, reacciones alérgicas, riesgo de transmisión de infecciones y tiempo de preparación

Urticaria, anafilaxia, lesión pulmonar aguda

Dosis 10-20ml/kg infusión en 3-6 hras

CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBINICO (PCC)

• Es un concentrado de factores de coagulación (II, VII, IX y X, proteínas c y s)

• Varias versiones

• 3 PCC, 4 PCC, 4 aPCC

• Inicialmente desarrollado para tratar la Hemofilia tipo B

OCTAPLEX

• Viales 20 mL 500UI FIX

• Polvo y disolvente para solución inyectable

• La dosis se calcula según la gravedad del sangrado y las características del paciente

• Debe reconstituirse

FACTOR VIIa RECOMBINANTE (NOVOSEVEN)• Recomendado en sangrados graves y que

amenacen la vida, sin disponibilidad de PCC´sSolución inyectable de 1.2 , 2.4, y 4,8 mg

• Altos precios

• Efectos adversos: Eventos tromboticos, reacciones alérgicas, elevación de aminotransferasas

Dosis 40- 90mcg /kg

INR > rango terapéutico pero < 4,5; sin sangrado significativo

INR > 4,5 <10; sin sangrado significativo

INR > 10; sin sangrado significativo

Sangrado grave ( cualquier INR) y Sangrado que amenaza la vida

• Disminuya u omita dosis de warfarina, monitoree más frecuente, reinicie menor dosis

• Omita dosis de warfarina. No vitamina K, a menos que haya alto riesgo VO 1,2,5 mg

• Suspender warfarina y dar vitamina K (2,5 – 5mg VO)

• Suspenda warfarina, dé vitamina k (5-10 mg IV), repita si es necesario cada 12 horas y PCC´s ó FFP óFVIIa. Si no hay respuesta no dar más dosis

Modificado de Ansell et al, Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: CHEST 2008; 133 (suppl)

• Objetivo. Comparar la seguridad y efectividad de tres métodos de reversión de los efectos de la warfarina en pacientes con HIC severa

• Estudio retrospectivo (2007-2010) 63 pacientes con vit k + FFP, RFVII o PCC

• Resultados. Para alcanzar un INR de 1,3 los tiempos de reversión fueron de 1933 +/- 905 para el FFP, 784 +/- 926 para el RFVII y 980 +/- 1021 minutos para PCC

• Conclusión. El RFVII y los PCC parecen ser mejor alternativa para revertir el efecto de la warfarinaque el FFP. EL RFVII es mucho mas costoso que los PCC

• Estudio prospectivo, multicentrico, abierto, de no inferioridad, pacientes no quirúrgicos

• Desenlace primario. Buscaba la no inferioridad de PCC frente al FFP para la eficacia hemostática a las 24 hras desde l inicio de la infusión y la corrección del INR (<1,3) media hora después del fin de la infusión

• PCC 98 pacientes vs FFP 104

• Resultados.

• Hemostasia efectiva fue alcanzada en el 72,4% de pacientes recibiendo PCC vs 65,4% recibiendo FFP, demostrando no inferioridad ( diferencia 7.1% [95% IC, –5.8 a 19.9]).

• Una rápida normalización del INR fue alcanzada en 62,2% de los pacientesrecibiendo PCC vs 9,6% recibiendo plasma, demostrando superioridad (diferencia52,6% IC 39,4 a 65,9)

Los factores de coagulación evaluados fueron más altos en el grupo de PCC desde la media hora hasta las 3 horas después de la infusion

El perfil de seguridad en el riesgo de eventos protromboticos, muerte y otrosefectos adversos fue similar entre ambos grupos

• (Circulation. 2013;128:360-364.)

• Estudio de cohortes retrospectivo de antes- después de 2008 comparo el FFP vs PCC (Octaplex)

• Pacientes INR > 1,5

• Desenlace primario fue eventos adversos serios (muerte, stroke isquémico, IAM, falla cardiaca, TEV) dentro de 7 días

• Desenlace secundarios. Tiempo para la normalización del INR, estadiahospitalaria, transfusión de GRE dentro de 48 hras.

• Resultados.

• 149 paciente recibieron FFP y 165 Octaplex

• La incidencia de eventos adversos serios para el FFP fue 19,5% vs 9,7% con el Octaplex (RR 2 IC 1,1- 3-5)

• En los análisis regresión multivariable el RR 1,85

• El tiempo medio de reversión para el INR fue de 11,8 horas con FFP vs 5,7 hras con Octaplex

• La transfusión con GR fue 3,2 con FFP vs 1,4 con Octaplex

• Conclusión: Octaplex para la reversión urgente de la warfarina fue más rápida, requirió menos transfusiones y fue asociada con menos efectos adversos que el FFP.

ANTICOAGULANTES ORALES ESPECIFICOS

• Evaluar el sangrado asociado a anticoagulantes orales específicos

• 20 RCT que involucraron 102 607 pacientes

• Resultados. Los NAO redujeron el riesgo de sangrado mayor (RR 0,72 p< .01)

• Disminuyo el sangrado fatal (RR 0.53,P < .01)

• Disminuyo el sangrado intracranial (RR 0.43, P < .01)

• Disminuyo el sangrado no mayor relevante clínicamente (RR 0.78, P < .01)

• Disminuyo el sangrado total (RR 0.76, P < .01)

• No hubo diferencias significativas en el sangrado gastrointestinal mayor entre warfarina y NAO (RR 0.94,P 5 .62)

ANTICOAGULANTES ORALES ESPECIFICOS


MONITOREO

Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) S34eS44

JACC VOL. 64, NO. 11, 2014

CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBINICO (PCC)• Indicado como primera alternativa en sangrados mayores/ riesgo de vida en sobre

anticoagulación con dabigatran, rivaroxaban y apixaban

• No hay evidencia con 3PPC , de manera empírica se adjunta a PFC

• Contraindicaciones:

Alergia los componentes

Trombocitopenia inducida por heparinas

Evitar si hay infarto reciente o tromboembolismo

Clin Lab Med 34 (2014) 623–635Europace (2013) 15, 625–651

PLASMA FRESCO CONGELADO (FFP)

• No hay evidencia de que sea efectivo en revertir la anticoagulación

• Debido a que no existe una depleción de Factores de Coagulación sino una inhibición

• Además se requerirían grandes vólumenes


FACTOR VII ACTIVADO

• Pocos estudios

• En modelo con conejo mejora el aPTT y algunos parámetros tromboelastograficos, pero no reduce l sangrado con rivaroxaban

• En modelos babuinos disminuía el sangrado a los 5minutos con rivaroxaban pero este efecto se perdía a la media hora


CARBÓN ACTIVADO

• Estudios experimentales

• Estudio in vitro por Ryn et al, sugiere beneficio en la sobredosis de dabigatran, con una absorción del dabigatran del 99%

• Un estudio en modelo murino demostró una disminución del 65% del área bajo la curva cuando se administro 15 minutos después de la ingestión de rivaroxaban


HEMODIÁLISIS

• El dabigatran tiene baja unión a proteínas (35%) haciéndolo un candidato para esta terapia

• Un estudio en 6 voluntarios sometidos a HD por ERCT demostró una remoción del 62% del fármaco a las 2 horas y 68% después de 4 horas

• Poco practico en cualquier servicio de urgencias por la necesidad del acceso vascular

• Sin ningún papel en el rivaroxaban y apixaban


ACIDO TRANEXAMICO Y ACIDO AMINOCAPROICO

• No hay estudios que demuestren su utilidad en este escenario

• Algunas revisiones recomiendan usar acido tranexamico en bolo de 1- 1,5 gr y dejar infusión

American Journal of Emergency Medicine 32 (2014) 375–382 Europace (2013) 15, 625–651

• Métodos. Conejo anestesiados fueron tratados con dabigatran (0,4 mg/k) seguidos de dosis de PCC de 20, 35 o 50 IU/kg o placebo

• Posteriormente realizan una incisión estandarizada en el riñon

• Desenlaces primarios. Pérdida de volumen sanguíneo y tiempo para la hemostasia

• Resultados. De una media inicila de 29mL, la pérdida sanguínea declino 5,44 mLpor cada incremento en la dosis de dabigatran de 10UI /kg

• Una dosis de 50 UNI/kg normalizo el sangrado

• Las dosis más altas también acortaron el tiempo medio la hemostasis de 20 a 5,7 minutos

• Inducción de hematoma intracerebral en ratones

• Se aplico de manera intraperitoneal dosis crecientes de dabigatran

• 24 hras después de midio el hematoma

• Resultados. A las 24 hras el volumen de los controles fue de11,9 +/- 2,7mm

• El grupo pretratado con 9,0 mg/kg el volumen fue de 17 +/- 4mm, el crecimiento fue prevenido con PCC 11,7 +/- 3mm, PFC 15 mm y el FVIIa 17 mm

• Mortalidad a 24 hras 5% controles, 30% sobreanticoagulados sin manejo, PCC 4%, PFC 14%, FVIIa 15%

• Resultados.

• Rivaroxaban indujo una prolongación significativa del TP (15,8 +/- 1,3segundos) que fue inmediatamente y completamente reversada por PCC (12,8 +/- 1), lo cual fue sostenido por 24 horas

• Dabigatran incremento los TPT, ECT y TT y la administración de PCC no restauraron estos test de coagulación

Europace (2013) 15, 625–651

CONCLUSIONES

• Cada vez hay un mayor número de casos reportados de sangrado asociado a nuevos anticoagulantes debido a su cada vez mas crecientes aplicaciones

• Una adecuada evaluación clínica permitirá determinar la severidad de sangrado

• Se requiere un adecuado soporte clínico y reanimación antes del uso de los antídotos

CONCLUSIONES

• De manera indirecta el PTTa y el PT pueden servir para guiar la respuesta a la reversión de la sobreanticoagulación

• El antídoto de elección en el sangrado por warfarina debe ser los PCC asociado a la vit K, sobre el FFP y el FVII r

• Se requieren estudios de mejor calidad metodológica para determinar con mayor certeza el comportamiento de los antídotos en pacientes con sobreanticoagulación, mientras tanto la única evidencia la tienen los PCC

GRACIAS…

AGRADECIMIENTOS

PROFESOR NARANJO

Manejo del paciente sobreanticoagulado en urgencias

Health & Medicine

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