Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

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INSUFICIENCIA CARDIACA Manejo en Urgencias Dr. Fernando Richard Servicio Urgencias Complejo Hospitalario Burgos

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INSUFICIENCIA

CARDIACA

Manejo en Urgencias

Dr. Fernando Richard

Servicio Urgencias

Complejo Hospitalario Burgos

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Insuficiencia Cardiaca

Definición

1. Incapacidad para mantener un volumen minuto adecuado para

el retorno venoso y para las necesidades de perfusión de los

tejidos.

1. Es debida a un fallo de la contractilidad del miocardio; que

puede ser originada por afectación primaria de éste o

secundaria a procesos sistémicos que desembocan en fallo

ventricular.

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Insuficiencia Cardiaca

Importancia sociosanitaria

1. Gran incidencia (0,5-2%), y aumenta con la edad (4-6 % en >

65 años)

2. Mortalidad alta: 50 % a los 5 años del diagnóstico.

3. España: alrededor de 500.000 personas con IC. 80-90.000

ingresos. Casi 20.000 muertes al año.

4. 1ª causa de ingresos hospitalarios.

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Insuficiencia Cardiaca

Clasificaciones

Etiología:

1. Lesiones directas del músculo cardiaco que disminuyen su contractilidad (cardiopatía isquémica, miocardiopatías–tóxicas, infecciosas…)

2. Sobrecarga ventricular: de presión (estenosis aórtica o pulmonar, Hipertensión arterial sistémica o pulmonar, coartación aórtica), o de volumen (insuficiencia mitral o aórtica, CIA, CIV, estados hipercinéticos)

3. Dificultad de llenado ventricular: estenosis mitral o tricúspide, taponamiento cardiaco, pericarditis constrictiva, taqui/bradiarritmias)

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Según gravedad:1. Latente o asintomática

2. Grado funcional I: los síntomas han cedido con el tratamiento (compensada)

3. Grado funcional II – IV: sintomática a pesar del tratamiento (descompensada)

4. Inestable: por arritmias graves, CI, o alteraciones hemodinámicas (hipotensión, cor pulmonale agudo, EAP, taponamiento…)

5. Irreversible: no se controla con tratamiento intensivo adecuado: indicación de sistemas de soporte invasivo y trasplante cardiaco.

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Grado funcional (NYHA)

1. Clase funcional I: Sin limitación a la actividad física habitual. Sin síntomas.

2. Clase funcional II: Limitación ligera a la actividad física normal en reposo, pero disnea, fatiga, palpitaciones o angina con la actividad ordinaria.

3. Clase funcional III: Limitación marcada de la actividad física. Sin síntomas en reposo, pero aparecen con actividad inferior a la habitual.

4. Clase funcional IV: Síntomas en reposo, y que se exacerban con cualquier mínima actividad.

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Según rapidez de instauración de los síntomas:

1. Crónica: síntomas progresivos, con mecanismos

compensadores y evolución en crisis.

2. Aguda: síntomas súbitos en minutos u horas. Se

puede manifestar como EAP, shock cardiogénico,

taponamiento o cor pulmonale agudo.

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1. Clínica: Izquierda (síntomas de hipoperfusión y congestión pulmonar), Derecha (síntomas de congestión sistémica) o Biventricular.

1. Fisiopatológica: Sistólica (pérdida fuerza contráctil: fracción eyección baja y dilatación cavidad – cardiomegalia) o Diastólica(mal llenado por disminución de la distensibilidad o relajación: fracción eyección normal e hipertrofia)

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Fisiopatología de la I. C.

(Remodelación miocárdica)

Insuficiencia circulatoria

Sobrecarga hemodinámica

Estímulos remodeladores

Tensión parietal

Citocinas

Neurohormonas

Estrés oxidativo

HIPERTROFIA MIOCITOS

ALTER. MATRIZ INTERST.

EXPRES. GÉNICA FETAL

ALTER. PROT. REGUL Ca++

MUERTE MIOCÍTICA

TAMAÑO

VENTRÍCULOS

DISFUNCIÓN

SISTÓL - DIAST.

AUMENTO DE LA

TENSIÓN

PARIETAL

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Insuficiencia Cardiaca

Diagnóstico

1. La mayor parte de los pacientes que veremos en Urgencias están ya diagnosticados, pero no es infrecuente que se inicie con cuadros agudos.

2. CLÍNICO: fundamental la anamnesis, con atención a factores de riesgo CV, enfermedades cardiacas previas, consumo de tóxicos (cocaína, alcohol…), fármacos (antineoplásicos…), factores intercurrentes. Exploración física.

3. Pruebas complementarias: aproximación etiológica, pero no imprescindibles para el diagnóstico.

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Diagnóstico Clínico

1. Izquierda:– Hipoperfusión tisular: fatiga, alteración estado

mental, oliguria, nicturia, extremidades frías,

palidez piel…

– Congestión pulmonar: disnea, ortopnea, DPN,

taquipnea, crepitantes inspiratorios…

– Otros: taquicardia, tercer ruido…

2. Derecha:– Congestión sistémica: edemas periféricos, dolor

abdominal en hipoc. dcho, IY, RHY,

hepatomegalia, ascitis…

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Criterios mayores Criterios menores

1. DPN

2. IY

3. Estertores crepitantes

4. Cardiomegalia

5. EAP

6. RHY

7. Ritmo galope (3º ruido)

1. Edemas en MMII

2. Tos nocturna

3. Disnea de esfuerzo

4. Hepatomegália

5. Derrame pleural

6. Taquicardia >120

7. Capacidad vital 1/3 prevista

Criterios diagnósticos (Framingham)

(Dos mayores o uno mayor y dos menores)

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Pruebas complementarias• Rx de tórax AP y lateral

• ECG

• Gasometría arterial

• Hematimetría

• Bioquímica sanguínea

• ECOcardio

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Pruebas complementarias

Rx de Tórax:

1. Tamaño y forma del corazón. Cardiomegalia.

2. Vascularización pulmonar: redistribución vascular hacia los campos

superiores, borramiento de los bordes vasculares, líneas B Kerley, edema

intersticial y alveolar.

3. Derrame pleural uni-bilateral (en especial derecho)

4. EAP sin cardiomegalia hace pensar en causa aguda.

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Pruebas complementarias

ECG:

1. Su normalidad, aunque rara, no excluye el diagnóstico.

2. Puede servir para orientar la etiología y para investigar sobre factores

desencadenantes.

3. Arritmias, crecimiento de cavidades, necrosis o isquemia…

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Pruebas complementarias

Gasometría arterial:

1. Sirve para valorar la repercusión, aunque sólo se altera en situaciones

graves.

2. Realizarla si la pulsioximetría < 92%.

3. La hipoxia con hipocapnia es la alteración más frecuente.

4. La hipercapnia, en ausencia de EPOC, es signo de gravedad (si se

asocia acidosis respiratoria: puede presagiar fracaso respiratorio)

5. Acidosis metabólica en situaciones de shock.

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Pruebas complementariasHemograma:

– Anemia?, Infección?

Bioquímica sanguínea:

– Urea, creatinina, glucosa, iones.

– CPK-MB y Troponina: sólo indicadas si se sospecha C. isquémica o

IAM.

– BNP: solamente en situaciones de disnea de etiología dudosa.

Posibilidades amplias en el futuro: relación con clase funcional,

pronóstico, efecto del tratamiento…

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Péptidos natriuréticos

1. Neurohormona cardiaca que se segrega en los ventrículos, aunque también un poco en el tejido auricular.

2. Es liberado desde el VI en respuesta a la dilatación volumétrica y a la sobrecarga de presión

3. ANP (Péptidonatriurético atrial)4. BNP (Péptido natriurético “brain”) En cerebro, y en mayor cantidad en el músculo

cardiaco.5. CNP: en endotelio vascular y riñón.

BNP:– Sintetizado como precursor por los miocardiocitos en función de la tensión de la

pared. Se transforma en pro-BNP, el cual se escinde en dos partes al liberarse: fragmento N-terminal (76 aminoácidos) y C-terminal (32 aminoácidos)

– Aunque la relación molecular de BNP/proBNP es de 1/1, dado que el proBNP tiene una vida media mayor que el BNP (90 min/ 20 min), las concentraciones sanguíneas del proBNP son entre 5-10 veces mayores que el BNP)

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El punto de corte (difícil de establecer) para BNP es de 100 pg/ml y de 300 pg/ml para el NT Pro BNP.

Factores que modifican los valores del BNP

Edad

Sexo femenino

I Renal

Enf pulmonar

TEP

Sind. Coron. Agudo

Hipertiroidismo

Cirrosis

Glucocorticoides

HSA

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Aplicaciones fundamentales del BNP

1. Diagnóstico de IC

– En función del punto de corte y los factores individuales.

– Su mayor utilidad radica en su poder predictivo negativo (BNP

normal: descarta IC)

– Solicitar en situaciones de disnea de diagnóstico dudoso.

2. Evaluación de la gravedad (pronóstico)

3. Monitorización del tratamiento

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Pruebas complementarias

ECOCARDIOGRAMA:1. Técnica muy útil, pero en Urgencias reservada a situaciones muy

concretas: insuficiencias agudas graves si hay disponibilidad.

2. De forma rutinaria en el estudio etiológico de la I C.

3. Seguimiento de pacientes en caso de prótesis valvulares o pendientes de

intervención.

4. Parámetros principales a valorar: tamaño cavidades, hipertrofia, fracción

eyección VI, contractilidad segmentaria del VI, competencia valvular y la

presión pulmonar.

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Insuficiencia Cardiaca

Tratamiento1. Ingreso cuando:

– Grado funcional IV

– Criterios de inestabilidad hemodinámica

– Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg) con o sin hipercapnia

– Anasarca o derrame pleural masivo.

– Grado funcional III con inestabilidad o complicación aguda.

– ¿Debut de insuficiencia cardiaca?

2. ¿Dónde ingresar?– UCI

– Cardiología

– M. Interna

– Camas de Observación/ Unidad de corta estancia

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TratamientoDomicilio:

– IC grados I-III sin criterios de inestabilidad y en ausencia de complicaciones agudas.

Tratamiento en domicilio:– Medidas generales:

• Adaptar actividad física

• Evitar sobrepeso

• Dieta hiposódica

• No tabaco. Reducir alcohol

– Fármacos:• Digoxina

• Diuréticos

• IECA

• ARA II

• Betabloqueantes

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Tratamiento en domicilioDigoxina

1. Indicada st. en FA con RVR y en Miocardiopatía dilatada

sintomática.

2. Beneficiosa incluso en IC en RS. Reduce las hospitalizaciones

aunque no demostrada reducción de mortalidad.

3. Contraindicada en WPW, miocardiopatía hipertrófica en RS.

4. Ajustar dosis en ancianos y en I. Renal

5. Dosis: 1cp (0,25mg)/ 8 h durante 2 días y luego 1cp/ 24 h.

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Tratamiento en domicilio

Diuréticos

1. Cuando exista sobrecarga de líquidos o síntomas de congestión pulmonar.

2. Espironolactona (Aldactone®) 25 y 100 mg/24h

3. Furosemida (Seguril®) 1 cp (40 mg)/ 24 h.

4. Ambos: disminuyen la mortalidad

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Tratamiento en domicilio

IECA1. Indicados en disfunción ventricular tanto con o sin síntomas.

2. Su uso en la IC está demostrado que mejora el pronóstico y reduce la

mortalidad.

3. Enalapril (Renitec®) 5-20 mg/24h

4. Si no se toleran o no existe contraindicación se puede asociar un

ARA II (Atacand®) 16 mg/24h.

5. Contraindicaciones: estenosis A. Renal bilateral, I. Renal aguda,

hiperpotasemia, hipotensión severa, Eao severa.

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Tratamiento en domicilioBETABLOQUEANTES:

1. Se asociará a los tres anteriores si persisten síntomas, pero si la

situación clínica es estable (TAS >90 y Fc > 70)

2. Coropres® 6,25mg/24h que puede ir aumentándose cada 2-3

semanas si es necesario.

3. Contraindicaciones: Bloqueo AV sin MP, EPOC, Asma, bradicardia,

hipotensión.

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Tratamiento en ingreso

Medidas generales:

1. Cama incorporada

2. Vía IV

3. TA y diuresis/turno

4. O2 en VMK al 24% o hasta el 50%

(si no existe hipercapnia o EPOC) o VMNI

Page 38: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

Tratamiento en ingresoFármacos:

1. Digoxina:

• Si no previo: 1 amp en bolo y luego 1 amp/6-8h en 24h.

• Si previamente; 1 amp IV/24h. Pedir siempre niveles ¿intoxicación?

2. Furosemida

• 1 amp IV y posteriormente 1 amp/8-12 h o en perfusión (mejor)

3. IECA

• Renitec 5-20 mg /24h VO o Atacand 16 mg/24h VO

4. Betabloqueantes

• Contraindicados en descompensación grave.

5. Dobutamina, si perfusión no adecuada o no diuresis, o vasodilatadores

IV (NTG, Nitroprusiato) en situaciones de descompensación aguda grave.

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Tratamiento. Medidas coadyuvantes

1. Antiarrítmicos– Digoxina

– Amiodarona: el único seguro en IC con disfunción ventricular izda.

2. Anticoagulación

3. Dispositivos de ayuda

– Cardioversores implantables (DAI)

– Estimulación biventricular

– Balón de contrapulsación intraaórtico

– Dispositivos de asistencia ventricular

– Trasplante cardiaco

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ESTADIO A

Riesgo alto de IC

Sin cardiop. estruct

Ni síntomas de IC

ESTADIO B

Cardiop. estruct

Sin síntomas de IC

ESTADIO C

Cardiop. estruct

Con síntomas de IC

ESTADIO D

IC refractaria

Ej.: Pacientes con:

HTA

Arteriop. coronaria

DM.

Tto con tónicos

cardiacos

Hª familiar de M.C.

Ej.: Pacientes con:

IM Previa

Disfunción sist. VI

Valvulopat (asint)

.

Ej.: Pacientes con:

Cardiop. estruct.

conocida

Disnea, fatiga

Edemas

Síntomas de

reposo con

ingresos múltiples

y tto. médico

máximo

Tto de HTA

No tabaco ni alcohol

Tto lipídico

Ejercicio físico

IECA en pac. apropiad

Medidas estadio A

IECA en apropiados

B-bloq en apropiad

Medidas estadio A

Diuréticos

IECA

Betabloqueantes

Digital

Restriccción sal

Medidas AB y C

Dispositivos

de ayuda

Inotrópicos IV

Trasplante

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EDEMA AGUDO

DE PULMÓN

Manejo en Urgencias

Dr. Fernando Richard

Servicio Urgencias

Complejo Hospitalario Burgos

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Insuficiencia Cardiaca Aguda

Presentación1. Rápido desarrollo de los síntomas.

2. Con o sin enfermedad cardiaca previa.

3. Amenaza la vida del paciente: requiere

medidas urgentes.

4. Múltiples factores precipitantes.

Page 43: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

ICA: Factores precipitantes

Cardiovasculares

1. ICC descompensada

2. SCA/ IAM

3. Arritmias graves

4. Fallos valvulares (IM, E.Ao.)

5. Endocarditis

6. Miocarditis severas

7. TEP

8. Disección aorta

9. Taponamiento cardiaco

No cardiovasculares

1. Sobrecarga de volumen

2. Infección/ Sepsis

3. Fallo renal agudo

4. Feocromocitoma

5. Tirotoxicosis

6. Anemia

7. Abuso de drogas y/o

alcohol

8. Abandono tratamiento

9. Otras

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ICA: Formas Clínicas

1. Insuficiencia cardiaca de novo o descompensación aguda de ICC:

disnea o taquicardia con congestión pulmonar o edema intersticial en la Rx

(65,4%)

2. Edema agudo de Pulmón: IC acompañada de edema alveolar en Rx de

tórax o SAT O2 <90% (16,2%)

3. Shock cardiogénico: ICA con hipotensión TAS<90mmHg, oliguria y bajo

gasto cardiaco (3,9%)

4. Insuficiencia cardiaca e hipertensión: TA> 180/100mm Hg con síntomas

de IC (disnea y taquicardia) y Rx con congestión pulmonar (11,4%)

5. Insuficiencia cardiaca derecha: IC con aumento de presión venosa yugular

y hepatomegalia, acompañado de edema pulmonar.

Page 45: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

ICA: Manejo inicial en Urgencias

Objetivos

1. Valoración rápida del paciente.

2. Identificación y diagnóstico diferencial de las

causas de descompensación.

3. Determinar las terapias indicadas:

– Aliviando síntomas de congestión.

– Mejorar la situación hemodinámica, sin causar daño

miocárdico que agrave el proceso.

– Preservando la función renal.

– Mejorando la supervivencia.

– Reducir la estancia hospitalaria.

Page 46: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA INICIAL

1. Antecedentes y enfermedades concomitantes

2. Examen clínico: precarga, poscarga, insuf mitral?,

arritmia?, SCA?...

3. TA, Sat O2, FR, FC, Temperatura.

4. ECG

5. Rx de tórax

6. Analítica básica (hemograma, bioquímica, coagulación,

gasometría, marcadores cardiacos, pro-BNP, …)

Page 47: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

MEDIDAS INICIALES

1. Oxigenación y ventilación adecuada

2. Morfina

3. Actuar sobre factores precipitantes

4. Vasodilatadores

5. Diuréticos

6. Inotrópicos

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Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP

1.- Oxigenoterapia y asistencia ventilatoria

Objetivo: mantener una SatO2 normal (95-98%) para maximizar la liberación de O2 a los tejidos, ayudando a prevenir la disfunción de órganos distales y el fallo multiorgánico.

1.- Oxigenoterapia convencional: con VMK al 50%.

(Recomendación Clase IIa-C)

2.- CPAP de Boussignac (Recomendación IIa-A)

1. Iniciar con 5 cmH2O y aumentos de 2-3 cm

2. Objetivos y retirada con paso a VMK

• Control del factor desencadenante: ICA

• Mejoría del disconfort y la disnea

• Fr <25/min

• Desaparición actividad músculos accesorios

3.- Intubación orotraqueal (IIa -C)

Page 49: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

EAP: Fisiopatología

1. Fases:• Fallo bomba del corazón izquierdo

• Congestión pasiva de los vasos pulmonares

• Paso de líquido intravascular al intersticio pulmonar

• Paso de líquido al compartimento intra alveolar

1. Consecuencias:

• Dificultad para el intercambio gaseoso: hipoxemia

• Disminución de la compliance pulmonar: aumento del trabajo respiratorio y uso

de la musculatura accesoria con aumento del consumo de oxígeno.

• Los músculos respiratorios inspiratorios tienen que hacer una gran presión negativa

pleural, lo cual aumenta la presión transmural y con ello la postcarga.

Page 50: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

EAP: Efectos de la CPAP

Efectos hemodinámicos

Efectos respiratorios

Page 51: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

Efectos hemodinámicos

1. La presión positiva conlleva una menor presión intrapleural negativa durante la inspiración, lo que disminuye la presión de llenado del VD, y con ello mejorando el edema y la congestión pulmonar.

2. La hiperinsuflación pulmonar que se produce, aumenta el tono parasimpático, y con ello disminuye la frecuencia cardiaca.

3. En los pacientes con función sistólica deprimida va a producir un aumento de la FE del VI y una disminución de la poscarga.

4. En los pacientes con función sistólica normal, va a producir un descenso del volumen diastólico final.

Page 52: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

Efectos respiratorios

1. Apertura de alvéolos colapsados, mediante un aumento de la

capacidad residual funcional.

2. Mejoría de la oxigenación.

3. Mejoría de la resistencia de vías aéreas.

4. Reducción del trabajo respiratorio

Page 53: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

Beneficios de la CPAP en el EAP

1. Mayor beneficio para el paciente, aplicando con precocidad una terapia

que la morbimortalidad.

1. Disminuir la necesidad de IOT (no sustituirla)

2. Disminuir las estancias prolongadas de pacientes con VM en la UCI

Page 54: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

Aplicación de la CPAP en el EAP

Objetivos

1. Conseguir una SAT. pO2 >92% con una FiO2 <0,5.

2. Conseguir una frecuencia respiratoria < 25 res/min.

3. Conseguir la desaparición de la disnea y la actividad de la musculatura

accesoria respiratoria.

4. Conseguir el confort del paciente.

Page 55: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

CPAP en el EAP

Criterios de inclusión

1. Respiración espontánea

2. Buen nivel de conciencia (permite toser)

3. IRA que no responde a tratamiento convencional en 30 min. con Fr >25 y

Sat O2 <90% con FiO2 <0,5.

4. Signos de gravedad inicial (diaforesis, uso de musculatura accesoria…)

5. Importante edema intersticial en la Rx.

6. Ausencia de indicación de IOT.

7. Ausencia de contraindicaciones para su uso.

Page 56: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

CPAP en el EAP

Contraindicaciones / Exclusión

Relativas Absolutas

1. Secreciones abundantes

2. Obstrucción vía aérea alta

3. SCG 8-11

4. Comorbilidad grave

5. Confusión o agitación

6. Obstrucción intestinal

7. Cirugía facial, aérea o digestiva alta

8. Síndrome coronario agudo(SCA)

9. TAS < 90 mmHg

10. EPOC conocido (retenc. CO2)

1. Parada respiratoria

2. Incapacidad para expectorar

3. Arritmias mal controladas

4. IAM

5. Shock con hipotensión (TAS<90 y

evidencia de hipoperfusión orgánica

sin respuesta a líquidos)

6. Neumotórax no drenado

7. Traqueotomía

8. Hipertensión intracraneal

Page 57: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

EAP: Indicaciones para IOT

1. SCG < o igual a 8.

2. Apnea

3. PCR

4. Agotamiento musculatura respiratoria (descoordinación

toracoabdominal)

5. IRA con inestabilidad hemodinámica.

El uso de la VMNI no debe retrasar ni sustituir la

IOT si está indicada.

Page 58: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

CPAP en el EAP

1. EAP no hipercápnico: CPAP (Urgencias)

2. EAP con hipercapnia: BIPAP (UCI)

3. EAP con Hipotensión: mayor riesgo (UCI)

4. EAP con SCA/IAM: UCI

Page 59: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

CPAP en el EAP

Equipo de CPAP

1. Características:

– Unificar el tipo en los diferentes

niveles asistenciales

– Facilidad de manejo

1. Boussignac de Vygon: compuesto de

– Mascarilla nasal desechable

– Arnés de sujeción

– Válvula de Boussignac con su conector a fuente de O2

– Manómetro

– Caudalímetro especial (de alto flujo-30 l/m) con conexiones adecuadas a las tomas de O2.

Page 60: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias
Page 61: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

CPAP en el EAP

Procedimiento operativo

1. Comunicación estrecha con el paciente. Confianza

2. Posición semisentado (Fowler)

3. Tratamiento convencional

4. Descartar indicaciones directas de IOT y contraindicaciones para CPAP

5. Cumplimiento de criterios de inclusión

6. Elegir tamaño mascarilla

7. Probar el mecanismo

8. Acercar la mascarilla al paciente sin fijar el arnés

9. Almohadillar el puente nasal para evitar fugas

10. Ajustar inicialmente a 5 cm H2O e ir subiendo de 2 en 2 (máx: 10-12)

Page 62: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

CPAP en el EAP

Monitorización

1. T. Arterial

2. Pulsioximetría

3. Monitorización ECG

4. Diuresis

5. Estado clínico:

– Disnea (opinión del paciente)

– Comodidad y adaptación al dispositivo

– Nivel de conciencia

– Frecuencia respiratoria (¡Contar!)

– Uso de musculatura accesoria

– Descoordinación tóraco-abdominal

6. Gasometría a la hora de comenzar con CPAP

La primera hora precisa vigilancia estrecha de enfermería

Page 63: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

CPAP en el EAP

Monitorización: ¿vamos bien?

1. Frecuencia respiratoria

2. Mejoría de la disnea

3. Mejoría de la saturación de O2

4. Mejoría del pH a la hora

Si no conseguimos estos objetivos en la primera hora nos

tendremos que plantear que no lo estamos haciendo bien o que

necesita algo más: NO INSISTIR

Page 64: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

CPAP en el EAP

¿Cuándo retirar?

1. Controlado el factor desencadenante

2. No exista disnea

3. F. resp < 25 rpm

4. F. card < 100 lpm

5. Pa O2 >75 mmHg o sat O2 >90% con FiO2 <0,5

1. Deterioro clínico del paciente

2. Rx no compatible con EAP

3. Intolerancia al dispositivo

4. Aparición de complicaciones

Page 65: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP

2.- Morfina

1. Bolo de 3 mg IV

2. Se pueden repetir cada 15 minutos si es necesario

3. Además de disminuir la ansiedad, produce venodilatación,

ligera dilatación arterial y disminución de la frecuencia

cardiaca.

4. Nivel de recomendación IIb-B

Page 66: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

1. CARDIACOS: Isquemia aguda, Hipertensión descontrolada,

embolia pulmonar, arritmia, miocarditis, disfunción valvular,

endocarditis.

2. METABOLICOS: Anemia, hipertiroidismo, embarazo, infección.

3. PACIENTE: No adherencia a la dieta, a la medicación, ingesta de

líquidos, toma de medicaciones como esteroides, AINES, inhibidores

de COX-2, litio, antagonistas del calcio, antiarrítmicos, alcohol,

drogas, glitazonas.

Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP

3.- Actuar sobre los F. Precipitantes

Page 67: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP

4.- Vasodilatadores

1. Indicados en general como primera línea de tratamiento.

2. Los Nitratos deben ser dados a la dosis que produzca el mayor beneficio

hemodinámico con dosis bajas de furosemida. Esto es mejor que una dosis

alta de furosemida.

3. Indicados en los grupos B (caliente y húmedo) y L (frío y seco) de la

clasificación clínica

4. Mejor la NTG que el NTP por el efecto de “robo coronario”

Page 68: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

Nitroglicerina (Solinitrina®) Clase I-B

1. NTG sublingual (Vernies®)

2. Perfusión a 10-60 µg/Kg/h (1-4 mg/h en 70 Kg)

• Comenzar a 1 mg/h

• Si disminución de TA o aumento de Fc bajar a 0,5 mg/h

• Si precisa mayor efecto hemodinámico doblar a 2 mg/h.

• Frecuente valoración: para ajuste de dosis (“fenómeno tolerancia”)

Page 69: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

NTG.- (Solinitrina®) Preparación (Presentación en amp de 5 ml: 5 mg (1 mg/ml))

1. Bomba de jeringa:

- 5 amp (25 ml: 25 mg) + 25 ml de SG5% (1 ml: 0,5 mg)

2. Bomba de perfusión normal:

- 5 amp (25 ml: 25 mg) en 250 ml de SG5% (1 ml: 0,09 mg)

1 mg/h 2 ml/h

2 mg/h 4 ml/h

3 mg/h 6 ml/h

4 mg/h 8 ml/h

1 mg/h 11 ml/h

2 mg/h 22 ml/h

3 mg/h 33 ml/h

4 mg/h 44 ml/h

Bomba de jeringa Bomba perfusión normal

Page 70: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP

5.- Diuréticos

FUROSEMIDA (Seguril®)

1. Ajustar dosis según situación clínica. Indicados cuando hay síntomas secundarios a retención de líquidos.

2. Efecto vasodilatador en 5-30 min.

3. Bolo inicial de 20-40mg IV

4. Perfusión posterior de 1-2mg/hora (dosis mayores de 1mg/Kg pueden producir un efecto de vasoconstricción refleja)

5. Existen situaciones de “resistencia diurética” con necesidad de altas dosis: peor pronóstico

6. Nivel de recomendación Clase I-B

Otros: Torasemida, Bumetanida

Page 71: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP

6: Inotrópicos

Levosimendan (Clase IIa-B) (Simdax®)

1. Fármaco sensibilizador al calcio, que abre los canales del K+, con efectos

inotrópicos, metabólicos y vasodilatadores en el tratamiento de la ICA, con

una mejoría clínica y hemodinámica rápidas.

2. Mejora la contractilidad cardiaca sin aumentar la demanda de O2, reduce

la precarga ventricular, y tiene efecto antiaturdimiento y antiisquémico.

Sin efectos proarrítmicos.

3. La vida media es corta (1 h) pero con un metabolito activo con vida media

larga (7 días). Se administra durante 24 horas.

Page 72: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

INDICACIONES:

1. IC de bajo gasto descompensada

2. IC secundaria a cardiopatía isquémica aguda/subaguda

3. Como terapia añadida en situaciones de fracaso de la terapia

4. convencional

5. IC postoperatoria

6. Shock cardiogénico en combinación con NA

Page 73: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

1. En Urgencias puede estar indicado en ICA con TAS 80-100 mmHg o

con TA elevada (solo o asociada), y especialmente en el EAP en

pacientes en tratamiento con Betabloqueantes.

2. Infusión continua:

• Iniciar con 0,05 µg/Kg/min (Dosis de carga?)

• Si no mejoría o inestabilidad HD: valorar doblar a 0,1 µ/Kg/min o asociar Dobutamina

Page 74: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

Se metaboliza en hígado y es apropiado para el uso en pacientes con IR

Page 75: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP

6: Inotrópicos

Dopamina y Dobutamina

1. Indicados en ICA con Hipoperfusión periférica (hipotensión, fracaso

renal o signos cutáneos de mala perfusión)

2. Su uso parece restringido a UCI

3. Soporte temporal

4. Dopamina: diferente efecto según dosis:

– < 2 µg/Kg/min: sobre receptores dopaminérgicos: disminución de

resistencias vasculares.

– 3-5 µg/Kg/min: aumento contractilidad.

– >5 µg/Kg/min: sobre receptores α: aumento resistencias vasculares y

aumento de TAS.

Page 76: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

Dopamina

60 Kg 70 Kg 80 Kg 90 Kg

2 µg/Kg/min 4 ml/h 4 ml/h 5 ml/h 5 ml/h

4 µg/Kg/min 7 ml/h 8 ml/h 10 ml/h 11 ml/h

6 µg/Kg/min 11 ml/h 13 ml/h 14 ml/h 16 ml/h

8 µg/Kg/min 14 ml/h 17 ml/h 19 ml/h 22 ml/h

10 µg/Kg/min 18 ml/h 21 ml/h 24 ml/h 27 ml/h

20 µg/Kg/min 36 ml/h 42 ml/h 48 ml/h 54 ml/h

Preparar: 5 amp + 475 cc de SSF o SG5% (1ml: 2mg: 2000 µg)

Presentación: amp de 5 ml: 200 mg (40 mg/ml)

Page 77: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

Protocolo de actuación en Urgencias en el EA

7: Otros

IECAS– No indicados en la estabilización precoz de ICA

– Papel en el manejo precoz de la ICA con IAM.

– Vía oral (no IV), dosis bajas (ir subiendo poco a poco hasta estabilizar en 48 h). Control de T.A. y función renal. Mantener al menos 6 semanas.

BETABLOQUEANTES– Contraindicados en la ICA.

– En ICA y IAM, inicio precoz tras su estabilización.

– En IC crónica, inicio después de 4-5 días tras la resolución de su episodio agudo.

DIGITAL– Sólo pueden estar indicados en la ICA inducida por taquicardia (F.A) y que no se

controla con las medidas tomadas.

– Especialmente contraindicada en ICA e IAM: efectos adversos en su pronóstico (arritmógeno y aumento de la CK) (Ensayo AIRE)

Page 78: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP

7: Otros

1. Broncodilatadores.

2. Ultrafiltración o Diálisis en la ICA refractaria e IRA.

3. Insuficiencia refractaria: balón de contrapulsación intraaórtico, V.M.,

etc, en espera de trasplante.

Page 79: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

EAP.- Manejo inicial en Urgencias

MEDIDAS INICIALES

1. Oxigenación y ventilación adecuada

2. Morfina

3. Actuar sobre factores precipitantes

4. Vasodilatadores

5. Diuréticos

6. Inotrópicos

Page 80: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA (EAP)

Manejo en Urgencias

¿SIGNOS DE

GRAVEDAD

IMPORTANTES?

NO SIGNOS DE

GRAVEDAD

IMPORTANTES

¿NO CONTRAINDICACIÓN

CPAP?

CPAP a 5 cm H2O (5-10)

NTG SL

Morfina

Seguril

Solinitrina

Levosimendan?

O2 en VMK al 50%

NTG SL

Morfina IV

Seguril

Solinitrina

Diaforesis, Ms accesor

FR > 25/min

Sat < 90%

(con O2 50%)

TAS <90 mmHg

SCA, IAM

EPOC (retenc. CO2)

Otras

Evaluar a los 30 min:

No mejoría

FR > 25/min

Sat O2 < 90%

Retención CO2

Monitorizar FR,Fc, Sat O2, TA

ECG, Diuresis

2-4 horas

No mejoría

Complicaciones

No disponibilidad

Mejoría

Retirar CPAP

UCI

Mejoría

UCI

Ingreso en planta

Camas Observación

Box

Page 81: Insuficiencia cardiaca. manejo en urgencias

Gracias por vuestra atención

URGENCIAS

UCI. PLANTA

TRABAJO

EN

EQUIPO