URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS MANEJO DE HTA EN URGENCIAS.

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URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS MANEJO DE HTA EN URGENCIAS

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URGENCIAS Y EMERGENCIAS

HIPERTENSIVAS

MANEJO DE HTA EN URGENCIAS

SIEMPRE SE TRATA AL PACIENTE Y NO A LA PRESIÓN

SANGUÍNEA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL(HTA) :-Cifras de presión arterial (PA)> 140mmHg PA

Sistólica y >90mmhg PA Diastólica -PAS> 210 mmHg ó PAD > 120 mmHg

-SI PAS > 140 mmHg y PAD < 90 mmHg: HTA sistólica aislada.

HTA es importante como factor de riesgo a largo plazo tiene complicaciones vasculares, pero los pacientes acuden a Urgencias por: 3 motivos

• Temor ante cifras de PA elevadas sin otros síntomas relevantes.

• PA >220/120mmHg con síntomas leves: URGENCIA HIPERTENSIVA.

• PA elevada con grave repercusión sobre órganos diana. EMERGENCIA HIPERTENSIVA.

ETIOPATOGENIA

• 5% pacientes es secundaria (renovascular, ateromatosa o por displasia fibromuscular)

• Crisis hipertensiva por la que acuden orienta a su etiología:

-Deterioro de func.renal tras administración de IECAs. Retirar fármaco y sospechar HTA VASCULORRENAL.

-Crisis de taquicardia + cefaleas + sudoración. Descartar FEOCROMOCITOMA.

-Diabéticos de larga evolución y proteinuria. Descartar NEFROPATÍA DIABÉTICA.

-Astenia + Hipopotasemia + eliminación de k+ en orina aumentado: retirar diurético si lo tomaba y descartar HIPERALDOSTERONISMO.

-Proteinuria + Hematuria. Descartar NEFROPATIA PARENQUIMATOSA.

El 95% restante se considera ESENCIAL.

Cualquier etiología produce lesiones sobre órganos diana: riñón, corazón y cerebro.

CLÍNICA

• FALSAS CRISIS HIPERTENSIVAS:

Aumento de PA sin lesión en órganos diana ni síntomas relevantes.

Pueden aparecer en situaciones reactivas de ansiedad o dolor. No requieren tratamiento antihipertensivo habitualmente.

Ceden con reposo, sedación o analgesia.

URGENCIAS HIPERTENSIVAS

• Episodios paroxísticos de HTA en Feocromocitoma.

• HTA maligna acelerada.• Crisis hipertensivas en pacientes con

antecedentes de cardiopatía isquémica o insuficiencia renal.

• PAD >130mmHg en pacientes asintomáticos.• Por supresión de fármacos antihipertensivos.• Insuficiencia renal aguda.• Glomerulonefritis aguda.

• Síndromes hiperadrenérgicos.• Crisis hipertensivas en transplantados renales.• PAD > 120 mmHg con síntomas inespecíficos y

sin afectación orgánica importante.• HTA peri y postoperatoria.• HTA en quemados graves• Epistaxis.• Crisis renales de las colagenopatías.Reducción de PA en horas habitualmente con

medicación oral.

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

• Enfermedad cerebrovascular aguda (ACVA).• Encefalopatía Hipertensiva• Isquemia coronaria• Edema agudo de pulmón• Disección aórtica• Eclampsia • Crisis catecolamínicas

Situaciones diversas. La gravedad o rapidez del ascenso de cifras PA son determinantes del

cuadro clínico y es necesaria reducción inmediata de PA con fármacos VIA PARENTERAL

Otros casos la naturaleza del proceso clínico es más importante y el tipo de lesión condiciona el

tratamiento

EVALUACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

• La hª clínica y la exploración dirigidas a diferenciar emergencia de urgencia hipertensiva.

• GRAVEDAD SE DEFINE POR LA AFECTACIÓN ORGÁNICA QUE OCASIONEN LAS CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL

ANAMNESIS

• HTA: Tiempo de evolución, fármacos que toma y si los toma. Repercusión visceral

• Factores de riesgo cardiovascular: Diabetes Mellitus, cardiopatía isquémica, dislipemia.

• Enfermedades asociadas: E.renal, E.cerebral. Etc

• Consumo de sustancias tóxicas: tabaco (cigarrillos/dia, cocaina)

• Estado cardiovascular, disnea, ortopnea, DPN, edemas, dolor torácico.

• Tiene alteraciones visuales o síntomas neurológicos.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Signos de Insuf. Cardiaca y disección aórtica,déficits neurológicos y examen del fondo de ojo.

• Exploración general: toma de TA (en decúbito y en bipedestación,si posible,y en ambos brazos en sospecha de disección aórtica)

EXPLORACIONES

COMPLEMENTARIAS • Hemograma, Bioquímica: iones, glucosa,urea y

creatinina, gasometría (arterial o venosa), sedimento urinario, Tórax ECG y Rx pa y lat.

• TAC craneal, ecografia abdominal y ecocardiograma.

• Urgencia hipertensiva clara no siempre son necesarias exploraciones complementarias en urgencias pq será valorado en 24-48 horas en su centro de salud

TRATAMIENTO

*Objetivo descender cifras de PAS a 160-170 mmHg

PAD a 100-110 mmHg ó PA media a 130 mmHg (mínima hipoperfusión cerebral)

-Reducción de PA brusca puede inducir isquemia en órganos diana

-PA no debe descender por debajo de cifras tensionales habituales del paciente.

-fármacos hipotensores se utilizarán inicialmente de manera aislada y a dosis más baja recomendada. Después si no responden se incrementará la dosis y se asociarán otros fármacos .

• Antes de iniciar tratamiento descartar enfermedades asociadas o no que contraindiquen la administración de fármaco hipotensor

ESCALONES TERAPEÚTICOS

3 en URGENCIA HIPERTENSIVA:

1ºNIVEL: administración de Captopril o Nifedipino via sublingual. Si contraindicados administrar fármaco de 2ºnivel

2ºNIVEL: administración de Furosemida via intravenosa

3ºNIVEL: administración de Urapidil via intravenosa. Alternativa Labetalol IV

1ºESCALÓN TERAPEÚTICO• NIFEDIPINO (Adalatr, Dilcorr caps 10 mg): dosis

única via sublingual,más rápido y en 30´ repertir toma de PA. PA deseada alta con Tto de base. Persiste HTA ingreso en Observación y admón Furosemida.

Actualmente uso discutido irregular absorción y efectos 2º: vasodilatación cerebral y efectos cronotropo positivo e inotropo negativo sobre corazón.

Contraindicado: Hipertensión intracraneal , ojo en C.Isquémica ó Tto con nitritos ó B-bloqueantes

Puede producir Insuf.miocárdica aguda.Aunque muy útil si seleccionamos pacientes

adecuados.

1ºESCALÓN TERAPEUTICO

CAPTOPRIL: (Capotenr ,Cesplónr comp 25 mg)

Vía sl u oral en Dx y medir PA en 30`.

Si PA normal alta; si PA elevada dar otro comp de 25 mg por misma vía. Si en 30` no respuesta pasar a 2º nivel (ingresar en OBSERVACIÓN) administrar furosemida IV.

Contraindicado en Hiperpotasemia ó Insufciencia Renal.

2º ESCALÓN TERAPEÚTICO

FUROSEMIDA:(Segurilr amp 20 mg) administrar a dosis de 20 mg via IV, repetir si precisa a los 30`.

Precaución en Cardiopatía Isquémica o Aneurisma disecante de Aorta.

3ºESCALÓN TERAPEÚTICOURAPIDIL (Elgadilr amp de 10 ml con 50 mg)

Antagonista selectivo de receptores alfa1postsinápticos. Dosis inicial de 25 mg (1/2 amp) via IV en 20 seg, repetir misma dosis a los 5 min si no respuesta. Si después de 15 min de 2ª dosis no control de PA admin 50 mg (1 ampolla) via IV en 20 seg.

• Perfusión: 5 ampollas (250 mg) en 500 ml de SG 5% a ritmo de 7 gotas/min ( 21 ml/h) = 0.16 mg/min; Hasta 21 gotas/min (63 ml/hora)

Útil en Tto de Encefalopatía Hipertensiva y de Hemorragia Intracraneal por HTA.

Precaución en Insuficiencia Hepática grave.

LABETALOL (Trandater amp de 20 ml con 100mg) B-bloqueante no selectivo y alfabloqueante. En bolo IV lento a dosis de 20 mg (4ml) cada 5 min hasta control de cifras o hasta 100 mg (1 amp).

Perfusión: 2 amp (200 mg) en 200 ml de SG 5% dosis inicial 0.5-2 mg/min a ritmo de 12-48 gotas/min (36-144ml/h) hasta normalizar cifras nunca pasar de 300 mg total.

Después (ya con cifras estables) vía oral (comp de 100 y 200 mg) a dosis inicial de 100 mg/12 h.

Utilizado en Tto de Encefalopatía Hipertensiva, AVC 2º a HTA y en Aneurisma disecante de Aorta.

Contraindicado en Insuf.Cardiaca con fallo sitólico, Isquemia Arterial periférica y EPOC.

TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA

• Preservar integridad orgánica. Intervalo de 1-2 horas.

• Criterios de ingreso hospitalario, preferentemente en UCI.

• Medidas generales: monitorización de PA,ritmo y frecuencia cardiaca, canalizar via periférica (drum) iniciar perfusión de SG 5% a ritmo de 7gotas/min (mantenimiento)

• Valoración horaria del nivel de conciencia.

• Sondaje vesical con diuresis horaria.

• Otras medidas según tipo emergencia HTA

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

• HIPERTENSIÓN ARTERIAL MALIGNA: Elección Nitroprusiato sódico. Alternativa Labetalol.

• ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA: Elección Nitroprusiato sódico. Alternativa Urapidil o Labetalol. Contraindicados: B-bloqueantes, nifedipino, clonidina y alfametildopa.

• ACCIDENTE CEREBROVASCULAR(tromboembólico o hemorrágico) No tratar PA de 180-230/ 105-220 mmHg en AVC Isquémico o PAS<170mmHg en AVC Hemorrágico por control con medidas generales.

Si PA = ó > a 170 mmHg mantenida en los 60 min de 1ª medición iniciar Tto hipotensor via oral.

Labetalol (Trandater,comp de 100 y 200 mg) a dosis de 100 mg/12 h

Captopril (Capotenr,Cesplonr, comp de 25 mg) a dosis de 25 mg/8 h ó Lisinopril (Zestrilr, comp de 5 y 20 mg) a dosis de 5 mg/24h.

-Si PA >230/120 mmHg en 2 lecturas separadas 5 min: necesario Tto urgente via IV. Utilizar Urapidil o Labetalol.

-Si PAD >140mmHg administrar Nitroprusiato sódico Via IV.

EDEMA AGUDO DE PULMÓN: Elección Nitroglicerina y Furosemida via IV

No utilizar Diazóxido, Hidralacina y Labetalol.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: Elección Nitroglicericina via IV.

Contraindicados: Diazóxido, hidralacina y Furosemida.

ANEURISMA DISECANTE DE AORTA: Elección Nitroprusiato sódico asociado a B-Bloqueante(Propanolol o Labetalol) o Labetalol como

monoterapia. Contraindicados: Diazóxido ,Hidralacina y Furosemida.

ECLAMPSIA: Elección Hidralacina y tb en HTA del embarazo. Alternativa Labetalol.

SINDROMES ORIGINADOS POR AUMENTO DE CATECOLAMINAS :

Elección Nitroprusiato sódico asociado

a B-bloqueante como Propanolol o el Labetalol

Alternativa: Labetalol como monoterapia.