ESTATUS-EPILEPTICO CONVULSIVO VISION DEL URGENTOLOGO

MAURICIO ALEJANDRO USME ARANGO RESIDENTE DE PRIMER AÑO

MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

1. PRINCIPIOS FARMACOLOGICOS

2. GENERALIDADES

3. DEFINICIONES

4. FISIOPATOLOGIA

5. ESCALAS DE PREDICCION PRONOSTICAS /TRATAMIENTO DISCUCION SOBRE DIFERENTES TRATAMIENTOS

MANEJO PRE HOSPITALARIO

MANEJO HOSPITALARIO

ESTATUS EPILEPTICO PLAN DE TRABAJO

AGRADECIMIENTOS

BENZODIAZEPINAS

AUMENTAN LA UNION DEL ACIDO GAMA AMINO BUTIRICO ( GABA ) AL RECEPTOR GABA A -REGULAN ENTRADA SALIDA CLORO A LA CELULA

EFECTOS SNC .

VASODILATADORES CORONARIOS

DEPRESION RESPIRATORIA DOSIS ALTAS .

NO SON ANALGESICOS ANMESIA ANTEROGRADA FALSA SENSACION DE ANESTESIA.

DISMINUYEN IMPULSO HIPOXICO EN PACIENTES

COMPARACION EFECTIVIDAD ENTRE MEDICAMENTOS ANTICONVULSIVANTES

GCSE 3ra. LINEA DE TRATAMIENTO

SE UNEN DIRECTAMENTE AL RECEPTOR GABA A

RETARDO HASTA 15 MINUTOS PARA ALCANZAR PICOS CEREBRALES

AUMENTAN EL TIEMPO DE APERTURA DEL RECEPTOR GABA A AL CLORO

ESTIMULAN LA UNON DE LAS BZD AL RECEPTOR GABA A

BLOQUEAN RECEPTORES EXITATORIOS AL GLUTAMATO --AMPA

COMPARACION EFECTIVIDAD ENTRE MEDICAMENTOS ANTICONVULSIVANTES GCSE

3ra. LINEA DE TRATAMIENTO

COMPARACION EFECTIVIDAD ENTRE MEDICAMENTOS ANTICONVULSIVANTES

GCSE 3ra. LINEA DE TRATAMIENTO

ACIDO VALPROICO

ACIDO VALPROICO

ES UNA EMERGENCIA- NEUROLOGICA

APROXIMACION DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA PRONTA Y AGRESIVA

MORTALIDAD A 30 DIAS 19%- 27%

INCIDENCIA EN EEUU DE 41 /100.000 TODAS LAS FORMAS DE STATUS RAZA NEGRA

EUROPA GCSE 3.6-6.6/100.000 NCSE 3-7/100.000

SE DEBE PENSAR RAPIDAMENTE EN 1. TERAPIA DE PRIMERA LINEA 2. TERAPIA DE SEGUNDA LINEA 3. TERAPIA DE TERCERA LINEA 4. TERAPIA DE CUARTA LINEA

5. ESTATUS EPILEPTICO NO CONVULSIVO DEBE SER CONSIDERADO SIEMPRE .

GENERALIDADES ESTATUS EPILEPTICO

CONVULSIVO/NO CONVULSIVO

MAYORIA PTES CONVULSIONES AUTOLIMITADAS

EN ESTATUS EPILEPTICO CONVULSIVO MORTALIDAD A 30 DIAS

19%-27% MORTALIDAD. S.E -CONVULSIVO

MAYOR MORBIMORTALIDAD >65 AÑOS > TIEMPO DE CONVULSION ( >1 HORA ) CONVULSIONES DESENCADENADAS POR HIPOXIA

ESTATUS CONVULSIVO

ESTATUS CONVULSIVO DAÑO NEURONAL DAÑO POR FALLO MITOCONDRIAL LIBERACION CALCIO CITOSOL

HIPOXIA BRONCO-ASPIRACION ACIDOSIS RESPIRATORIA ARRITMIAS CARDIACAS

INTERNALIZACION RECEPTORES GABA AUMENTO EXPRESION RECEPTORES NMDA EXCITATORIO

ESTATUS CONVULSIVO

LA TERAPIA TEMPRANA DE PRIMERA LINEA CON BENZODIAZEPINAS MAS EFECTIVA

RETRASO EN LA TERAPIA CAMBIOS EN EL RECEPTOR GABATERAPIA MENOS

EFECTIVA

PHTLS

32% EN UCI SI PHTL PREVIO INGRESO A SALA EMERGENCIAS

79% EN UCI NO TTO PREVIO INGRESO A URGENCIAS

ESTATUS CONVULSIVO

TERAPIA DE PRIMERA LINEA PHTLS EN SITIO DE LA CONVULSION -MORTALIDAD IN HOSPITAL

LORAZEPAM 7.7% DIAZEPAM -DIAZEPAM4.5%

MORTALIDAD IN HOSPITAL SIN TTO EN EL SITIO DEL S.E 15.7%

ESTATUS CONVULSIVO

ESTATUS EPILEPTICO

NUEVA DEFINICION

1.>RIA PTES CONVULSIONES DURAN MAXIMO 2MINUTOS

2.SI DURAN 5MIN O MÁS LA PROBABILIDAD DE AUTOLIMITACION ES BAJA

3.EL DURAR 5MIN O MÁS SE RELACIONA CON CONVULSIONES DE 30 -60MIN

4.DAÑOS NEURONALES OCURREN RAPIDAMENTE PRIMEROS MINUTOS

5.CONVULSIONES >30MIN- SECUELAS DEFINT.

Clasificación

Fisiopatología

Escala de gravedad del estatus epiléptico (STESS)

SE DILIGENCIA EN <1MIN EN URGENCIAS

MANEJO PREHOSPITALARIO ESTATUS EPILEPTICO

MANEJO CON LORAZEPAM-MIDAZOLAM - DIAZEPAM POR EMS

ESTUDIO P.H.S.T.E ( TTO PREHOSPITALARIO S.E )

CON TTO PRE HOSPITALARIO MORBI-MORTALIDAD 23%

SIN TTO PRE HOSPITALARIO MORBI-MORTALIDAD 30%

TERAPIA DE PRIMERA LINEA PRE HOSPITALARIA

DISMINUYE NECESIDAD DE UCI CON PHTLS 32% SIN PHTLS 73%

DISMINUYE REFRACTARIEDAD EN TTO POR CAMBIO EN EL RECEPTOR

< 10 MINUTOS DEL INICIOEN S.E BENZODIAZEPINAS

+++ EFECTIVAS.

TERAPIA DE PRIMERA LINEA PRE HOSPITALARIA

MIDAZOLAM LIPOSOLUBLE

80% DE NIVELES PICO EN 5 MINUTOS /IM

INTRAMUSCULAR-NASAL/MUCOSAS

MIDAZOLAM DOSIS 0.2mg/kg / dosis

MAS ESTABLE

NO NECESITA REFRIGERAR

MIDAZOLAM VS LORAZEPAM/DIAZEPAM

LORAZEPAM IDEAL REFIGERADO MAS COSTOSO SOLO IV

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

http://www.google.com.co/url?sa=i&rct=j&q=oso%20salvaje&source=images&cd=&cad=rja&docid=oQDQdMO4a2rYpM&tbnid=Qd05GqIk-vUhFM:&ved=0CAUQjRw&url=http://foro.skamasle.com/descargar-renders/descargar-render-oso-salvaje-calidad-alta/&ei=WToAUuaEIrHD4APMn4DIDA&psig=AFQjCNGx-saTWtR8sP65P0S02EtDRNTiow&ust=1375832991862608

Actuales Guías

BENZODIAZEPINAS PRIMERA LINEA + FENITOINA 2DA LINEA NO TERMINACION DE CONVULSIONES HASTA 35%-45% EN

ESTUDIOS PROSPECTIVOS.

> TIEMPO CONVULSION TRAFFICKING( INTERNALIZACION ) GABA ®

POCA RESPUESTA AL TTO GABERGICOS. (BZD-BARBITURICOS –PROPOFOL)

AUMENTO DE NMDA RECEPTORES > EXITABILIDAD NEURONAL . CONVULSIONES >30MIN DAÑOS DEFINITIVOS CONVULSIONES DE > 5 MINUTOS SE CORRESPONDEN CON

DURACIONES 30-60MIN

OXIGENO -VENA -MONITOR - PARA TODOS

SIGNOS VITALES PLUSPRESION ARTERIAL –FC – FR – T°C –

PLUS SPO2% GLUCOMETRIA TAMAÑO PUPILAR

EKG- RX TORAX - DOLOR -GLASGOW

A-M-L-SO-V-M

OXIGENO VENA MONITOR

SIGNOS VITALES PLUS

A-B-C-D-E A-T-O-M-I-C

OXIGENO –VENA -MONITOR ACCION INICIAL EN TODOS LOS PTES ? ESTADO APARENTE DE SALUD ? BUENO /MALO

? A? ? B ? ?C?

?SERA UN PROBLEMA DE ?A: VIA AEREA-B: VENTILACIONC: CIRCULACION

A-M-L-S

A B

E C

D

EVALUO IDENTIFICO INTERVENGO FONDO DE OJO

SOPLO Y MASA RENAL

PRESION COMPARATIVA

DEFICITS DE PULSOS

A-M-L-S

AALCOHOLTTRAUMA OOVER DOSAGE MMETABOLICIINFECTION CCARDIAC-COOL

A-T-O-M-I-C

Técnicas de Examen Físico

Auscultación

Percusión

EXAMEN FÍSICO FOCALIZADO

2

Palpación

Inspección

1-70

S-A-M-P-L-E SIGNOS Y SINTOMAS

ALERGIAS

MEDICAMENTOS

PATOLOGIAS

LAST INTAKE

EVENTOS PREVIOS

A-M-L-S

1-67

S ignos y síntomasA lergiasM edicaciónP (historia médica pasada)L (última ingesta oral)E ventos previos a la enfermedad

SAMPLE Questions

Historia Médica PasadaHISTORIA FOCALIZADA1

Realice unaHistoria SAMPLE

• OONSET INICIO • PPALIATIVE MEJOR/PEOR• QQUALITY CUALIDAD• RRADIATIONRADIACION • SSEVERITYSEVERIDAD • TTIMETIEMPO EVOLUC.

A-M-L-S

Clasificación del estatus epiléptico convulsivo de acuerdo al momento del tratamiento

Midazolam 0.2mg/kg /IM dosisDiazepam 0.15mg/kg/IV.

LORAZEPAM

• 0.1mg/kg / dosis • REPETIR 0.05 -0.1 mg/ kg / dosis

MIDAZOLAM

• 0.2mg / kg / IM/ IV • REPETIR 0.2 mg/kg / IM/IV

DIAZEPAM

• 0.15mg / kg / dosis • REPETIR 0.15mg/kg .

TERAPIA DE PRIMERA LINEAESTATUS EPILEPTICO CONVULSIVO

FENITOINA

• 18mg/kg / velocidad infusión max.50mg/min.

ACIDO VALPROICO

• LO LE DAN RELEVANCIA POR FALTA EVIDENCIA

FENOBARBITAL

• NO LO MENCIONAN EN SEGUNDA LINEA

TERAPIA DE SEGUNDA LINEA

BARBITURICOS

• TIOPENTAL DOSIS INICIAL 3-5mg /kg / bolo • DOSIS ADICIONAL 1-2mg/kg / 3minutos hasta

parar epilepsia• MANTENIMIENTO 3-(5)-7mg/kg/hora • PENTOBARBITAL BOLO DE 5-15mg/kg/ 1 hora • INFUSION DE 0.5-3mg /kg / hora

MIDAZOLAM • BOLO DE 0.2mg /kg• INFUSION 0.05-0.4mg/kg / hora

PROPOFOL

• BOLO DE 2-3mg/kg • DOSIS ADICIONALES 1-2mg/kg • INFUSION 4-10mg/kg/hora.

TERAPIA DE TERCERA LINEA

INDICACIONES PARA EEG CONTINUO

ESTUDIOS COMPARATIVOS ALEATORIZADOS PRIMERA LINEA TTO

LORAZEPAM 0.1 mg /kg /iv EFECTIVO 64.9% FENOBARBITAL 15 mg/kg /iv EFECTIVO 58.2% DIAZEPAM 0.15mg/kg/iv EFECTIVO 55%

SEGUNDA LINEA DE TRATAMIENTO ( no respuesta en <10min a BZD)

FENITOINA 18mg/kg/ efectivo 42% AC. VALPROICO 30mg/kg efectivo 66% .

COMPARACION EFECTIVIDAD ENTRE MEDICAMENTOS ANTICONVULSIVANTES

GCSE

3RA LINEA DE TRATAMIENTO ( RECOMENDACIÓN EXPERTOS NO EVIDENCIA ESTUDIOS ) .

ENCUESTA ENTRE EPILEPTOLOGOS/ NEUROINTENSIVISTAS EEUU/ EUROPA

FALLO DE BZD + FENITOINA 1. 80% NO PASO A ANESTESIA COLOCARON

FENOBARBITAL/ACIDO VALP.2. 20% INICIO ANESTESIA 3. >+ ELIGIO FENOBARBITAL DOSIS DE 20mg /Kg vel 30-

50mg/min4. NO EXISTEN DATOS DE LA EFECTIVIDAD DE ESTE

ANTICONVULSIVANTE

5. ACIDO VALPROICO 20mg/kg/ vel 40mg / minuto efectividad 66%-88%

COMPARACION EFECTIVIDAD ENTRE MEDICAMENTOS ANTICONVULSIVANTES

GCSE 3ra. LINEA DE TRATAMIENTO

LEVETIRACETAM Y LACOSAMIDA NO TIENE LICENCIA EN EUROPA /EEUU PARA TTO DE ESTATUS CONVULSIVOS

COMPARACION EFECTIVIDAD ENTRE MEDICAMENTOS ANTICONVULSIVANTES GCSE

3ra. LINEA DE TRATAMIENTO

ANESTESICOS- ANTICONVULSIVANTES. MIDAZOLAM –TIOPENTAL –PROPOFOL

COMPARACION EFECTIVIDAD ENTRE MEDICAMENTOS

ANTICONVULSIVANTES GCSE 3ra. LINEA DE TRATAMIENTO

LORAZEPAM 0.1mg/ kg / dosis/ IV / IO

Midazolam IM/ NASAL / 0.2mg / kg / DOSIS

MIDAZOLAM IV 0.1mg/Kg

Diazepam 0.15mg/ kg / dosis Iv/ IO / rectal .

TTO DENTRO DE 30 MIN 80% ÉXITO TTO DESPUES DE 2 HORAS 40% ÉXITO EN GENERAL FALLO CONTROL S.E 35%-45%

IN HOSPITAL TREATMENT TERAPIA DE PRIMERA LINEA

1. FENITOINA 18-20mg / kg PASAR A 50mg /min.

2. ACIDO VALPROICO 20MG / kg /PASAR A 40mg /MIN.

3. FENOBARBITAL 20mg/kg ( + REPETIR 10mg / kg )

4. LEVETIRACETAM 1.000-3.000 mg / en 15 minutos

PROTOCOLO

MIDAZOLAM : 0.2mg/ kg bolo / iv MIDAZOLAM INFUSION : 0.05 0.2mg/kg/hora

FENTANYL BOLO :100microg (2ml) FENTANYL INFUSION : 50-100 microg/ hora

FENOBARBITAL BOLO 5-15mg/ kg / BOLO ( + REPETIR 5mg/kg FENOBARBITAL INFUSION : 0.5mg- 5mg/kg/hora

PROLPOFOL -2mg -3 mg / kg / bolo PROPOFOL 1mg-2mg / kg / adicionales PROPOFOL INFUSION : 4-10 mg/ kg /hora

ESTATUS CONVULSIVO RESISTENTE ANESTESIA GENERAL

TIOPENTAL 3-5mg / kg / bolo

BOLO ADICIONAL 1-2mg/kg / dosis

INFUSION 5-7 mg / kg / hora

NO MEJORIA ANESTESIA GENERAL

(+) Rocuronio/ vecuronio

ESTATUS EPILEPTICO NO CONVULSIVO

GRACIAS

ESTATUS EPILEPTICO NO CONVULSIVO MULTIFACTORIAL

VARIOS TIPOS DE S.E.N.C

PTES SEVERAMENTE ENFERMOS/COMATOSOS CAUSA SUB DIAGNOSTICADA AÚN

GENERALIDADES

RETRASOS EN EL DIAGNOSTICO >+ MORALIDAD

NO HAY CONCENSO EN CRITERIOS DX ELECTROENCEFALOGRAFICOS

TRATAMIENTO AGRESIVO OPORTUNO

GENERALIDADES

EL DX DEBE SER CLINICO/ EEG

NO AISLADOS PUES NO SON PATOGNOMONICOS

DX DIFERENCIALES EJ :AMNESIA GLOBAL TRANSITORIA ( NCSE)

GENERALIDADES

GENERALIDADES

GENERALIDADES

VARIEDAD EN EDAD DE PRESENTACION Y SUB TIPOS

GENERALIDADES

25-50% DE TODOS LOS CASOS DE ESTATUS EPILEPTICO SON S.E.N.C

8% S.E.N.C PTES EN UCI COMATOSOS SIN OTROS SIGNOS CLINICOS EN EEG DE BASE

OTROS HASTA 31%-38% EN UCI

EPILEPSIA NO CONVULSIVA 18% ( NO SENC)

S.E.N.C EN PTE CRITICO

ALTA PREVALENCIA >60 AÑOS S.E.CONVUL /S.E.N.C

54.5/100.000 ESTUDIO ALEMAN

MAYORIA EN < 1 AÑO Y > 60 AÑOS

S. E. N. C EN NIÑOS

1. N.C.S.E FOCAL PARCIAL SIMPLE / PARCIAL COMPLEJO

2. N.C.S.E. GENERALIZADO : STATUS AUSENCIA , AUSENCIA ATIPICA, AUSENCIA DE NOVO TARDIA

CLASIFICACION ETIOLOGICA DEFINICIONES DE LA LIGA INTERNACIONAL CONTRA LA EPILEPSIA

ACTIVIDAD EPILEPTOGENA SIN HALLAZGOS CLINICOS

1. POR EDAD NEONATOS- NIÑOS- ADULTOS – 3RA EDAD

2. POR ETIOLOGIA : DAÑO CEREBRAL AGUDO ALTERACION METABOLICA EPILEPSIA PREVIA EPILEPSIA DE NOVO

CLASIFICACION ETIOLOGICA DEFINICIONES DE LA LIGA INTERNACIONAL CONTRA LA EPILEPSIA

CLASIFICACION ETIOLOGICA DEFINICIONES DE LA LIGA INTERNACIONAL CONTRA LA EPILEPSIA

N.C.E.S FOCAL

SIN PERDIDA DE LA CONCIENCIA SIMPLE

CON PERDIDA DE LA CONCIENCIA COMPLEJA

CLASIFICACION ETIOLOGICA DEFINICIONES DE LA LIGA INTERNACIONAL CONTRA LA EPILEPSIA

N.C.E.S FOCAL

NCSE POR ETIOLOGIA

TRAUMA CEREBRAL 21%

TUMOR

ECV ISQUEMICA 0.7%-1.4%

ECV HEMORRAGICA HSAE 2.8% -13%

TROMBOSIS SENOS DURALES

LUPUS VASCULITIS

ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES

INFECCIONES S.N.C

NIÑOS CON AP DE EPLEPSIA 36% ESTATUS EPILEPTICO

+ FRECUENTE EN PTES AP DE EPILEPSIA ADULTOS