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MÓDULO 3

STATUS EPILÉPTICO Y RIESGO DE LA

EPILEPSIA

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Status Epiléptico y

Riesgo de la Epilepsia

Por: Patricio Abad Presidente Liga Ecuatoriana Contra la Epilepsia

Hospital Metropolitano Quito

Estatus Epiléptico; Conceptos Actuales

INTRODUCCION:

A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento de la

epilepsia la fisiopatología del estatus epiléptico (EEP) continua siendo

poco conocida en la actualidad. Aunque el riesgo y gravedad de esta

condición es conocida desde tiempos antiguos todavía no conocemos

completamente como se produce y como podemos bloquear el daño

cerebral producido por crisis repetitivas (1 Lowestwein en The NEGJ of

Medicine)

El EP es una condición relativamente frecuente. En los Estados

Unidos se reportan entre 100 a 150 mil casos por año y mas o menos

se calcula que mueren alrededor de 50.000 casos por año (2) Con una

mortalidad del 14% para jóvenes y 38% para personas de la tercera

edad (3). La incidencia anual tiene una distribución bimodal con picos

altos en neonatos, niños y pacientes de la tercera edad (4) Esta es una

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condición clínica que requiere un diagnóstico preciso, una

intervención oportuna y temprana que requiere un tratamiento

vigoroso y al mismo tiempo encontrar la etiología relacionada.

En esta revisión abordaremos el EEP tanto en la forma convulsiva

generalizada que es la mas frecuente y también trataremos el EEP no

convulsivos por su importancia diagnóstica y de manejo terapéutico.

Incluiremos en este articulo el manejo de esta condición tanto en

adultos como personas jóvenes y finalmente insistiremos en la

necesidad de un diagnóstico y manejo oportuno.

DEFINICIONES:

En 1981 la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) definió EEP

como crisis que persisten por un tiempo suficiente o se repiten

frecuentemente sin que ocurra recuperación de la conciencia entre

crisis y crisis (5). Este definición no define el tiempo de duración de las

crisis lo que hizo difícil su aplicación. Una definición mas reciente

señala la duración de las crisis entre 20 y 30 minutos tiempo suficiente

para producir daño neurológico (6,7). En la practica medica diaria es

indispensable tratar y terminar el EEP en menos de 20 minutos por lo

que una definición operativa implica que el estatus epiléptico dura por

lo menos 5 minutos o que se presentes dos o mas crisis discretas con

una recuperación incompleta de la conciencia (8).

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CARACTERISTICAS CLINICAS:

La mayor parte de pacientes con EEP se presentan con crisis tónico

clónicas generalizadas consecuentemente con una forma de EEP

convulsivo que representa cerca del 40% al 70% de los casos en

diferentes series (9,10). Sin embargo un grupos importante de

pacientes puede presentarse con la forma de EP no convulsivo sea con

crisis parciales complejas o con EEP de crisis de ausencias (11,12). La

importancia de un diagnóstico oportuno ha sido ya definida. En la

actualidad los estudios de Electroencefalografía (EEG) y de Video-EEG

prolongado han permitido la identificación de casos de EEP no

convulsivo especialmente cuando estas tecnologías de utilizan de

manera rutinaria en las Unidades de Terapia Intensiva (UCI).

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA:

Datos epidemiológicos revelan que el EP puede ser de causa aguda o

crónica en la tabla 1 indicamos algunas de las causas mas comunes en

la etiología del estatus. En pacientes de la tercera edad la causa mas

frecuente esta representada por la enfermedad vascular cerebral,

tumores y demencias en sus diversas formas. La incidencia de EEP y

de la epilepsia en general es mas alta en los países en desarrollo y una

de las causas mas frecuentes de EEP es la interrupción súbita de los

medicamentos anticonvulsivantes .

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Un gran numero de eventos ocurren en el EEP. En una fase inicial hay

mecanismo de defensa o compensación a fin de evitar mayor daño,

estos eventos se pueden resumir de la siguiente manera: Aumento del

flujo cerebral tratando de proveer mas oxigeno y mejor utilización de

la reserva de glucosa, esto se logra con aumento del gasto cardiaco y

la liberación de catecolaminas. Lamentablemente si el tiempo

transcurre sin control de las crisis la capacidad de adaptación del

cuerpo y cerebro se pierden iniciándose un proceso de daño tisular.

Trabajos recientes señalan que a los 30 minutos ya se presentan

daños. No sabemos bien porque el cerebro pierde la capacidad de

abortar este estado epiléptico pero si esta claro que los mecanismos

inhibitorios fallan abrumados ante la excesiva sobre actividad

excitatoria de algunos amino ácidos como Glutamato, N-metil

aspartato y otras sustancias que inhiben al acido gama aminobutirico

(GABA). Que producen daños celular irreversible. En la tabla 2

señalamos algunas complicaciones en diferentes sistemas.

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MANEJO DEL ESTATUS EPILEPTICO:

Tan pronto como se diagnostico el EEP se deberá iniciar el tratamiento

el mismo que podemos dividirlo en dos momentos:

1. Cuidar del estado general del paciente esto es asegurar una vía

aérea adecuada y canalizar un catéter intravenoso. Mientras se

toman muestras para una biometría hematica, electrolitos,

dosificación de glucosa, gasometría, pruebas de funcionamiento

hepático y renal. Una cuidadosa historia puede determinar por

medio del interrogatorio a los familiares si el paciente ha

descontinuado la medicación anticonvulsivante o si se ha

expuesto a una intoxicación medicamentosa por lo que se

sugiere también solicitar niveles de anticonvulsivantes y un

screen de sustancias toxicas. Si se sospecha hipoglicemia se

debe administrar una dosis de 50 ml de glucosa al 50%

acompañada de 100 mg de Tiamina para minimizar la opción de

una encefalopatía de Wernicke. No se aconseja la administración

rutinaria de glucosa ya que puede agravar el daño celular

producido en el EEP. Acidosis metabólica y/o respiratoria es

frecuente pero se sugiere no tratarla hasta que el Ph haya caído

a niveles de 7.0 o menos ya que al utilizar bicarbonato y

producir alkalosis el umbral convulsivo disminuye

importantemente.

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Durante la primera hora del EEP generalmente se produce

hipertensión arterial por lo que se sugiere utilizar medicación sin

llegar a producir hipotensión. Ante la sospecha de neuro

infección deberá realizarse una punción lumbar. Sin embargo

debe considerarse que cierto grado de temperatura o febrícula

es común en el EEP prolongado y la plecocitos post-ictal también

debe tomarse en cuenta.

2. El tratamiento especifico consiste en el uso de bezodiazepinas

que aumentan la inhibición gaba-

ergica. Un estudio largo y multicéntrico de 570 pacientes donde

fueron randomizados con Lorazepan, Fenobarbital, Fenitoina mas

Diazepan y Fenitonina sola (13) demostró que las

benzodiazepinas fueron eficaces en el control del EEP siendo el

lorazepanel mas efectivo de todos ellos en controlar las crisis en

un 65% de los pacientes.

En otro estudio randomizado con benzodiazepinas utilizando

operadores paramedicos quienes adminitraronLorazepan y

Diazepan se concluyo que el Lorazepan fue mas eficaz que el

Diazepan para controlar crisis, 60% y 43% respectivamente (14)

El Lorazepan tiene un menor volumen de distribución por lo que

tiene una vida mas larga permitiendo una acción mas prolongada,

en cambio el Diazepan es mas liposoluble y se distribuye en

otros partes grasas del organismo reduciendo la cantidad de su

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dosis en un 20% a los 20 minutos de administrados. En nuestro

medio utilizamos Midazolan a dosis de 0.20 mg /kg de peso sin

embargo también se puede utilizar la vía intramuscular o bucal

con igual eficacia que el diazepan vía rectal haciendo el uso de

esta vía bucal (en los carrillos) de gran utilidad especialmente

cuando no es posible encontrar una vena en los pacientes con

EEP.

La administración de una substancia con acción prolongada es

aconsejable al mismo tiempo de la administración de las

benzodiazepina. El uso de Fenitoínaa dosis de 18 a 20 mg/kg no

mas allá de 50 mg por hora en infusión intravenosa en solución

salina. De todas maneras en lo posible es conveniente utilizar

una vía central a fin de evitar trombo flebitis o lo que se como el

síndrome del guante rojo. Efectos colaterales como hipotensión

arterial (28%) y arritmias en un (2%) deben ser tomados con

cuidado.

La administración de Valproato IV se ha venido sugiriendo en los

últimos tiempos a pesar de que no existe una indicación

formalizada por el FDA sin embargo un estudio observacional

reporto que 19 de 23 casos fueron controlados sin efectos cardio

- respiratorios importantes (15)

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Por fortuna la mayoría de los pacientes con EEP convulsivo

podrán ser diagnosticados y tratados oportunamente si acuden a

un servicio de salud que tenga personal entrenado en el manejo

de esta condición medica grave. De ahí la importancia que en los

diferentes hospitales deban tener unidades de epilepsia o de

cuidados neuro intensivos.

Sin embargo si los pacientes permanecen inconcientes a pesar

del tratamiento con benzodiazepinas y fenitoína el paciente

deberá ser trasladado a la unidad de cuidados intensivos donde

se lo tratara como paciente refractario. La utilidad del monitoreo

continuo con EEG o con Video-EEG va a ser un auxiliar de gran

utilidad y tan importante como el monitoreo de EKG para

registrar arritmias que pueden ser fatales para el paciente.

Inclusive cuando las crisis han sido controladas un 15% de

pacientes pueden continuar presentando actividad epileptiforme

en el EEG(16). EL EEG además servirá no solamente para

identificar a los pacientes con EEP no convulsivo sino también

para registrar a aquellos que tiene otras causas de coma

persistente como el caso de la encefalopatía metabólica. En

ocasiones el Video-EEG prolongado también servirá para

identificar algunos casos en los que se sugieren crisis

psicogenicas. Finalmente el poder del monitoreo con EEG es una

medida de ayuda importante para llegar a determinar los

patrones de “supresión de base” identificados como el principal

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objetivo cuando se induce un coma barbitúrico en pacientes

refractarios al tratamiento. ( Fig 2 Supresión de base en slide de

conferencia)

Se hablad de EEP refractario cuando las crisis continúan o

recurren después de 60 minutos después de haberse utilizado

dos o tres drogas anticonvulsivantes . Esta condición ocurre en

aproximadamente un 20% de casos (17). Las crisis pueden

persistir por algunas razones entre ella por el uso de dosis

subterapeúticas de DAE., hipoglicemia o hipocalcemia

recurrentes. Otra opción es que el diagnóstico etiológico no haya

sido realizado de manera correcta y una posibilidad aunque mas

remota es que los movimientos que se observan en el paciente

no sa de carácter epileptogenico. La mortalidad en el EEP

refractario puede llegar al 15% (18) y aumentar en los casos

que se presentan en los pacientes de la tercera edad.

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Si el tratamiento inicial con drogas de primera linea ha fallado

agentes como VPA IV o Phenobarbital pueden ser utilizados, sin

embargo otros agentes como Midazolan, Proofol o Thiopental

pueden ser utilizados de acuerdo al cuadro o esquema tomado

del estudio de Lowestein (1) vr Cuadro 1. Si el paciente

continua teniendo crisis a pesar de la utilización de los fármacos

indicados como de primera o segunda línea hay que tener en

cuenta que la posibilidad de cirugía debe ser considerada como

una opción valida.

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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

La mortalidad es alta en los casos de EEP que no han sido

diagnosticados oportunamente y especialmente en poblaciones

sensibles como los de la tercera edad. El tiempo que ha

transcurrido entre el inicio de las crisis al momento del

tratamiento al igual que la etiología subyacente son factores

pronósticos importantes. Por estas razones es esencial que el

medico especialista o no especialista este alerta a fin de

diagnosticar y tratar esta condición de manera oportuna y eficaz.

Anexo 1: Cortesía del Dr. Patricio Abad – Conferencia realizada en San Antonio

Texas – Julio 2011

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REFERENCIAS:

1. Lowestein NEGJ

2. DeLorenzo RJ, Pellock JM, Towne AR, Boggs JG. Epidemiology of sta- tus epilepticus. J ClinNeurophysiol 1995;12:316-25.

3. Sung C-Y, Chu N-S. Status epilepticus in theelderly: etiology, seizuretype and outcome. Acta NeurolScand 1989;80:51-6.

4. Hesdorffer DC, Logroscino G, Cascino G, Annegers 14. JF, Hauser WA. Incidence of status epilepticus in Rochester, Minnesota, 1965-1984. Neurology

1998;

50: 735-41. 5. Proposalforrevisedclinical and electroencephalographicclassification of epilepticseizures:

fromtheCommissiononClassificationanTerminology of the International League againstEpilepsy.

Epilepsia 1981;22:489-501.

6. Treatment of convulsive status epilepticus: recommendations of theEp- ilepsyFoundation of America’sWorking Group on Status Epilepticus. JAMA 1993;270:854-9.

7. Bleck TP. Convulsivedisorders: status epilepticus. ClinNeuropharmacol 1991;14:191-8. 8. 10. Theodore WH, Porte RJ, Albert P, et al. Thesecondarilygeneralizedtonic-clonicseizure: a videotape analysis. Neurology

1994;44:1403-7. 9. Wu YW, Shek DW, Garcia PA, Zhao S, Johnston SC. Incidence and mortality of generalized con-

vulsive status epilepticus in California. Neurology 2002; 58: 1070-6.

10. Hui AC, Joynt GM, Li H, Wong KS. Status epilepticus in Hong Kong Chinese: aetiology,

outcome and predictors of death and morbidity. Seizure 2003; 12: 478-82.

11. Diop AG, Sene-Diouf F, Boissy L, Preux PM, Ndiaye IP. Prognosis of epilepsy in Africa. In:

Jallon P, editor. Prognosis of epilepsy. Paris: John LibbeyEurotext; 2003: 135-46.

12. Hui AC, Tong PY, Wong A, Leung TW, Kwan P, Wong LK. Simple partial status epilepticus in

Chineseadults. J ClinNeurosci 2005; 12: 902-4.

13. Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, Collins JF, Colling C, Rowan AJ, et al. A comparison of

fourtreatmentsforgeneralizedconvulsive status epilep- ticus. VeteransAffairs Status Epilepticus

Coopera- tiveStudy Group. N Engl J Med 1998; 339: 792-8. 14. Alldredge BK, Gelb AM, Isaacs SM, Corry MD, Allen F, Ulrich S, et al. A comparison of

lorazepam, diazepam, and placebo forthetreatment of out-of- hospital status epilepticus. N Engl J

Med 2001; 345: 631-7. 15. Giroud M, Gras D, Escousse A, Dumas R, Venaud G. Use of injectablevalproicacid in status

epilep- ticus: a pilotstudy. Drug Invest 1993; 5: 154-9.

16. DeLorenzo RJ, Waterhouse EJ, Towne AR, Boggs JG, Ko D, DeLorenzo GA, et al. Persistent

non- convulsive status epilepticusafterthe control of convulsive status epilepticus. Epilepsia 1998;

39: 833-40.

17. Mayer SA, Claassen J, Lokin J, Mendelsohn F, Dennis LJ, Fitzsimmons BF. Refractory status

epilepticus: frequency, riskfactors, and impactonoutcome. ArchNeurol 2002; 59: 205-10.

18. Bleck TP. Refractory status epilepticus in 2001. ArchNeurol 2002; 59: 188-9.

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TABLA 1.

CAUSAS DE ESTATUS EPILEPTICO

Relacionados a alcohol

Anoxia

Descontinuar Anticonvulsivantes

Enfermedad Cerebrovascular

Epilepsia Crónica

Infecciones del Sistema Nervioso Central.

Toxicidad por medicamentos

Causas Metabólicas

Trauma

Tumores

Demencias

Tomado de Ref: Updateon Status Epilepticus. J MedAssoc Thai 2007; 90 (3): 599-605

Tabla 2. Complicaciones sistemas del estatus epiléptico

Cerebro: Edema cerebral, hipertensión endocraneana, trombosis arterial o venosa y daño

cognitivo.

Riñón: Rabdomiolisis y mioglobinuria

Pulmones: Apnea, neumonía, hipoxia, hipercapnia, falla respiratoria

Corazón: Insuficiencia cardiaca, hipotensión, trombo embolismo

Metabólico y sistémico:Deshidratación, Acidosis, Hiper o hipoglicemia. Hiperkalemia, Hiponatremia, Falla multiorgánica.

Descarga de catecolaminas: Hipertension, Edema Pulmonar, Arritmias, Dilatación pupilar, Hiperpirexia.

Ref: Simon RP. Physiologicconsequences of status epilepticus. Epilepsia 1985; 26(Suppl

1): S58-66.