Sindrome dolor lumbarDr Alejandro Morales Arteaga

Metas u objetivos Reconocer BANDERAS ROJAS Reconocer BANDERAS AMARRILLAS Reconocer distinciones de lumbago simple y

complicado Aliviar el dolor Mejorar las discapacidades del paciente Evitar recurencia y cronificacin

Anatomia

Nerves and Vessels Neural Foramen Spinal Nerve Dorsal Root

ganglion Relationships

Historia natural Es una patologa muy prevalente 1% consultas,

asociada muchas veces a licencias medicas (13% de toda los das ausentados) La mayora son evolucin autolimitada Menos de un 10% son cuadros severos Una vez producido el evento, un tercio continuar con algunas molestia un ao. Lo importante es poder diferenciar los graves y poder predecir una posible evolucin En atencion primaria 1% son neoplasias, 4% fracturas por aplastamiento y 1-3% protrusion discal

Estadsticamente las deorigen mecnico

son un 90% y de buen pronstico El cuadro agudo el 50% mejora en una semana y el 90% total se resuelve en 8 semanas Cuadro crnico: 50 Previa historia de cncer Prdida inexplicada de peso en 6 meses(> 4.5 kg ) Falla del tratamiento en 4 semanas Emperan con reposo en cama

En los pacientes sin esta historia, la probabilidad se

acerca a cero

Metstasis son las principales Pulmonar

mamario prostata linfoma carcinoma renal melanoma Sarcoma mieloma mltiple tiroideo

No confundir con dolor Sacroiliaco

Enfermedades inflamatorias Espondilitis anquilosante Polimialgia reumatica Artritis reumatica (rara) Pelviespondilopatias

Test de Patrick o Faber

Test de compresin pelvicaPositivo si duele SI

Gaenslens Sign Nalgas y extremidad

cuelga fuera de camilla Positivo si dolor es alrededor de SI

Dolor y rigidez matutina persistente en espondilitis anquilosante

Infecciones Shigelosis Discitis

Osteomielitis Absesos epidurales

Infecciones En general tienen lo siguiente: fiebre drogadictos Infecciones urinarias Cateteres urinarios Infecciones a la piel He visto pacientes con TBC de publos del

interior que no se vacunaron

49

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infeccin Compromete 2

vertebras y el disco intervertebral, espondilodiscitis. S.aureus. Gram -, TBC en crnicos

Degenerativo y estructural Spondilosis Spondilolistesis

Grosera escoliosis o cifosis

Enfermedades metablicas Osteoporosis (fracturas por compresin) Osteomalacia Enfermedad de Paget

Fracturas por compresin Son un 4% de las causas de lumbago Factores de riesgo:

edad > 70 Uso de corticoides largo plazo Con o sin antecedente de trauma menor o mayor

53

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Lumbalgia aguda con afeccin radicular Tambin, la mayora son de buen

pronstico, y la mayora no requieren ciruga. Tienen lumbago ms dolor metamrico Se pretende buscar causa desencadenante y factores de riesgo. Se hace diagnstico, se ubica posible raz afectada y grado de compromiso Y se descartar afeccin medular.

lumbociatica 90% son de origen causado por HNP 96% son L4-L5 y L5-S1 Inicio habitualmente brusco, aunque no

siempre Dolor lumbar que se irradia a gluteo ,muslo y cara externa y posterior de pierna y termina en ortejos Aumenta con el esfuerzo, tos, valsalva Cede el dolor con reposo y posicin fetal

Examen fsico Signos irritativos dolor irradiado y al

presionar trayecto n. citico Signos deficitarios : motores, sensitivo,rot Signos semiologicos: postura antalgica, contractura muscular, alteraciones movilidad

Signos irritativos

cmo se saca los pantalones y ropa? Cojera o se tropieza Escoliosis antialgica Columna rgida (signos de Schober) Se palpa intensa contractura muscular Atrofia glutea (raz S1 crnica) No puede caminar con punta de pie (S1) No puede caminar con talones (L5) Maniobras de valsalva aumentan dolor Signo de Lasegue al tener cadera en 90 y extender la rodilla se reproduce el dolor ( no los isquiotibiales) Signos de TEPE con extremidad extendida sobre 30 o contralateral. Signo de Growers-Bragard al dorsiflectar pie al hacer TEPE

Schobers Test

Maniobra de Valsalva Examina lo siguiente

Irritacin de Disco herniados, tumor, osteofitos deentos del canal medular

Positivo

Aumenta dolor por aumento de presin intratecal. Puede ser dermatmico

Unilateral Straight Leg Raise Test (Laseque Test) Evalua lo siguiente IRRITACIN de

Articulacin SI, lumbar s, isquiotibiales, o compromiso dural Procedimiento Paciente relajado con cadera y rodilla extendida Dr pasivamente eleva extremidad hasta que aparezca dolor Dr baja suavemente extremidad hasta que cede dolor Dr dorsiflecta el tobillo mientras paciente flexiona cuello Positivo Dolor con dorsiflexin o flexn cuello = compromiso dural No hay dolor al dorsiflectar tobillo y flexin cuello = acortamiento isquiotibiales, o SI o compromiso lumbar Dolor sobre 70 = compromiso lumbar o SI

Lasegue bilateral Examina Irritacin de Articulacin sacroiliaca y lumbar Tcnica Igual al lasegue unilateral Levantar ambas extremidades simultaneamente Positivo dolor > 70 flexion cadera = articulacin SI Dolor < 70 = compromiso columa lumbar

Lasegue contralateral Examina Irritacin de Disco herniado

procedimiento Paciente supino Dr pasivamente flexiona cadera de extremiada no afectada con rodilla extendida Positivo Doloren lado afectado Puede ser radicular

Straight Leg Raising

Signos neurologicos Raiz L4 (4%) disminuye rot patelar y

sensibilidad metamrica raiz L4 cara interna de tibia Raiz L5 (48%) disminue fza de extensor propio ortejo mayor, ( no camina en talones), disminuye sensibilidad de parte externa de pierna y dorso pie 1er espacio intermtt Raiz S1 (48%) Rot aquiliano, no camina de puntillas, sensibilidad disminuida en cara extena de pie y 5to ortejo

Examen neurolgico bsicoDisfuncin marcha por paresia de mimeros L4: incapacidad de marcha en talones por paresia

msculo tibial anterior. L5: marcha en talones sin extensin de dedos por compromiso msculo extensor del primer ortejo y comn de los dedos S1: Incapacidad de marcha en punta de pies por perdida de fuerza de soleos y gastronemios.

Pruebas de tensin del nervio citico Test de elevacin de pierna extendida (TEPE):

Decbito dorsal, mano examinador bajo el taln se eleva la extremidad con rodilla extendida. TEPE contralateral: Gran valor diagnostico cuando reproduce raquialgia en extremidad contralateral. Signo de Lasegue: Decbito dorsal cadera y rodilla en 90, se extiende la rodilla: despierta dolor en pierna y muslo (no confundir con isquiotibiales acortados)

Pruebas de tensin del nervio femoral Signo de OConnell:Decbito ventral se flecta la rodilla desencadenado dolor en cara anterior del muslo. Se puede levantar el muslo extendiendo la cadera logrando extender mas el nervio.

Lumbociatica bilateral o sindrome Cauda equina Descartar compromiso masivo o cauda

equina que tiene compromiso esfinteriano vesical y prdida sensibilidad en silla de montar. Es de mal pronstico, es urgencia, muchos quedan secuelados. Su fc es de 0,04% de los casos Saber que en general se dividen en HNP (95%) y no HNP; (tumores oseos, tumores sns, congenitas, espondilositesis, estenorraquis,etc) SI UN PACIENTE NO PUEDE CAMINAR Y NO CONTROLA ESFINTER HOSPITALIZAR POR SER EMERGENCIA NEUROQX

Cauda Equina syndrome (spinal canal compression)

Que saber de las HNP El tratamiento es conservador exitoso en 90% de los casos

en un plazo de 3 semanas. Indicacin quirrgica inmediata son HNP masivas , compromiso neurolgico deficitario significativo, o no respondieron en las 3 semanas a tto medico. Ej HNP extruidas. Cuando se requiere ciruga (imagen +clinica que confirma compresin radicular y no simple irritacin), hay un 90% de desaparicin del dolor en post op inmediato y un 85% de satisfaccin a largo plazo Los malos resultados qx son por error dg, qx realizadas a destiempo ( o muy precoz o muy tarda), mala interpretacion de imgenes , banderas amarrilas , complicaciones quirrgicas. ( infeccin, fibrosis, inestabilidad, etc) Reintervenciones quirrgicas, en general el xito es mucho menor

Lumbocitica radicular Manifestaciones clnicas son metamricas. Carcter preciso

alcanza pierna tobillo y pie. Compromete msculos de miomero correspondiente hay hipo o arreflexia. La magnitud del dolor se relaciona con el grado de

inflamacin de la raz y el ganglio dorsal. El dficit motor, sensitivo y de los reflejos estn relacionados con el grado de compresin de los elementos neurales

Se debe distinguir entre:-Lumbocitica radicular irritativa -Lumbocitica radicular compresivaEn la primera la alteracin tisular es bioqumica y en la segunda es biomecnica, lo que significa un conflicto continente-contenido con compresin neural

Sndrome radicular irritativo Corresponde a una radiculitis secundaria a la

filtracin de neuropeptidos a travs del anulus fibroso o a la extrusin menor de fragmentos nucleares. El dolor es intenso, lasegue y TEPE(+) desde primeros grados El dficit motor es poco relevante. Existe hipoestesia cutnea frecuentemente. (TEPE: Test de elevacin de pierna extendida)

Sndrome radicular irritativo Las imgenes de TAC y RNM muestran

protusin difusa discal que se informan como Hernia siendo un evento normal del proceso degenerativo discal. Las radiculopatias irritativas son de tratamiento medico. La ciruga esta contraindicada

Hernia nucleo pulposo HNP La degeneracin

progresiva de un disco, o por un evento traumatico, puede conducir a una falla del anillo fibroso y as no logra contener el tejido del nucleus pulposus

HNP Hernia nucleo pulposo sntomas

lumbago ciatialgia disestesias Anestesias

Sndrome radicular compresivo La compresin de una raz y/o su ganglio

dorsal puede expresarse solo con dolor (moderado) Cuando es intenso se asocia a inflamacin periradicular por extrusin nuclear masiva. El dolor sigue claramente un dermatoma Las paresias afectan a los msculos del momero de la raz comprometida.

Hernia Nucleo PulposoVarios grados Protrusin discal

Signos moderados Usualmente cede con tto conservador Raramente qx

Extrusin (herniacin) Sintomas moderados a severos Tratamiento conservador

Abordaje conservador ciatialgia Mucha paciencia, familia y paciente sienten

que no les estn ayudando. Pedir rx y tac y rnm con precaucin , sobre 15 dias de evolucin insatisfactoria, si el cuadro es recidivante, banderas rojas, o sospecha de raquiestenosis u otra causa.

Educar y convencer al paciente Reposo en cama 3 a 4 dias Mucho calor local, Posicion de feto si lo tolera Aines, tramadol, Relajantes musculares o diazepam Citar al paciente a los 10 dias y si hay mejora iniciar knt. Vuelta laboral faena liviana, Si al reevaluar hay signos irritativos pero no deficitarios se mantiene aines evitar esfuerzos, evaluar situacin laboral y se pide TAC. De lo contrario derivar. Si hay dficit o es recidivante o banderas rojas derivar.

Indicaciones de ciruga HNP Absoluta

Cauda Equina Syndrome Inicio reciente, dficit motor Severo y Progresivo

Relativas

Fracaso de un tratamiento conservador bien llevado de ciatialgia de 3 a 6 semanas Dolor radicular severo e intratable Herniacin en un canal espinal estenosado o canal radicular estenosado Dficit motor significativo con signos positivos de irritacin radicular Fragmentos grandes extruidos Recurrencia de ciatialgia depus de un tratamiento conservador

La presencia de un dficit motor leve o moderado no implica un tto quirurgico o conservador.

Indicacin QX de HNP

Fracaso de tratamiento conservador

Minimo 6 semanas de tto Remocin de zona discal herniada A travs de incisin mnima Alta tasa de resultado ok

Discectomia

imagenes Rx no ve HNP, es un mtodo de descarte de otras patologas TAC permite ubicar HNP, pero no ve tumores intratecales RNM ideal para ver partes blandas, pero puede confundir al ver

demasiado Recordar que existen HNP imagenolgicas en un 25 a 50%de la gente SANA, o sea tenerla no es estar enfermo y menos que me tengan que operar Discopatias o degeneracin discal est presente en un 25 a 70% de las personas SANAS Asintomticos, y es un signo de ENVEJECIMIENTO Y SOBREUSO

Banderas amarrillas Actitudes y creencias sobre el lumbago

Estres emocional Compensacin laboral Somatizacin Depresin Temor a agravarse, ansiedad,angustia

Banderas rojas Primer episodio antes de 20 y despues de 50

aos Dolor nocturno mayor que diurno Sintomas generales de fiebre, aaa, baja peso Antecedente cncer Trauma reciente Inmunocomprometidos

Cuando derivar? Cauda equina - immediatamente

Patologia espinal seria una semana Dficit neurolgico progresivo una semana Ciatialgia que no se resuelve en 6 semanas

en 3 semanas Enfermedades inflamatorias -2 semanas Bandera amarrilla no resueltas en 2 meses referir antes de 2 semanas

Lumbalgia crnica Paciente de ms de 6 semanas, sin

radiculalgia Objetivo, dg diferencial de causas no mecanicas, y problemas graves, diferenciar de complicaciones y otros origenes Dg de existir factores que prolongen la enfermedad.

Buscar banderas rojas y amarrillas, Correlacin clinica e imagen Dolores de causa diferida Origenes vasculares Neoplacias-fracturas ocultas Neuropata diabetica Embarazo-ginecologicas Cambios de peso Factores laborales-economicas-familiar Creencias-expectativas- preocupaciones

Laboratorio hemograma vhs,calcio,

fosforo,fosfatasas alcalinas, si tiene ms de 50 aos f. acidas, bence jones,etc Rx ap-lat Definir si el lumbago cronico es de origen conocido (tumores, estenorraquis, hnp no tratadas, DM, fracturas,etc) O es de causa inespecfica.

tratamiento

Tener como fin tratar origen especfico Disminuir consumo de frmacos, aines,etc Disminuir procedimientos invasivos Incrementar capacidad del paciente Disminuir la intensidad subjetiva dolor Disminuir consumo de servicios de salud Ayudar en conflictos M-L Minimizar costos

Disminuir dias de reposo y solo darlos en

cuando dolor exacerbe Mantenerlos activos laboralmente siempre que sea posible Antidepresivos Knt Ejercicios aerobicos Psicologos Higiene postural

Higiene posturalminimizarse transporte manual carga Usar herramientas ergonomtricas Tcnicas adecuadas de levantar objetos Transportar en posicin erguida erecta Utilizar musculatura piernas-rodillas al levantar carga No reir, toser,estornudar al transportar carga Armonia al transportar objetos Nunca doble slo cintura, use cadera-rodillas No levantar objetos sobre cintura Llevar objetos equilibradamente Mantenga la cabeza en lnea con la columna Sillas blandas y camas profundas no son adecuadas Use tacones en los zapatos moderados y siempre los mismos Utilize msculos abdominales

Factores pronsticos de evolucin a cronicidad

Varones en edad laboral Nivel educativo bajo Drogadiccin y oh Antecendentes de otras patologas dolorosas cronicas Otras patologas somticas (cefaleas, ci) No se descubres signos orgnicos No se encuentra origen especficos Niveles de dolor muy intensos Personalidad rgidad, o psiquiatrica, o frustables Factores laborales (trabajo duro, posturas prolongadas, cargas importantes, repetitivas, insatisfactorio,accidente laboral previo al cuadro,alta rotacin laboral) Factores de ganancia econmica y litigios laborales, cobrar seguros e indemnizaciones

Algorithm 1: Initial evaluation of acute low back problem

Algorithm 2: Treatment of acute low back problem on initial and followup visits

Algorithm 3: Evalation of the slow-to-recover patient (symptoms > 4 weeks

Algorithm 4: Surgical considerations for patients with persistent sciatica

Algorithm 5: Further management of acute low back problem

Spondylosis Generalized process of the axial skeleton Sequence of degenerative change Start biochemical and cellular level Manifest biomechanical and morphologic level

Indicaciones de ciruga HNP Absoluta

Cauda Equina Syndrome Inicio reciente, dficit motor Severo y Progresivo

Relativas

Fracaso de un tratamiento conservador bien llevado de ciatialgia de 3 a 6 semanas Dolor radicular severo e intratable Herniacin en un canal espinal estenosado o canal radicular estenosado Dficit motor significativo con signos positivos de irritacin radicular Fragmentos grandes extruidos Recurrencia de ciatialgia depus de un tratamiento conservador

La presencia de un dficit motor leve o moderado no implica un tto quirurgico o conservador.

Timing of Surgery Cauda Equina Syndrome

ASAP

Relative Indications

Lack of scientific evidence on optimal timing Rarely back pain

Suggests lumbar radiculopathy Sensitivity 95% and specificity of 85%

Leg pain aggravated by walking and standing but relieved by sitting suggests spinal stenosis Anterior thigh pain suggests upper lumbar radiculopathy or hip disease Onset Gradual, slow degenerative mechanical pain Sudden and severe osteoporotic compression fracture. Effect of positional change Constant unrelieved with position change cancer Mechanical relieved when supine, increased when position is changed

Cancer y Lumbago 2/3 de cancer presentan lumbago

Ms comunes: mama,pulmon, rion o prostata Mieloma mltiple es lo ms comn Enfermedades malignas no espinales asociadas

lumbago

Pancreatic carcinoma Renal cell cancer Intrapelvic tumors Lymphoma with retroperitoneal lymphadeopathy

Cancer y lumbago 78 94% lumbago VHS >20 mm/hr

RX AP-LAT es sensible en 65% MRI y CT son sensibles en 95% detectar cncer Cintigrama seo es sensible en 95% sensitive

pero puede ser normal en mieloma mltiple

Radiograph (left) Vertebral compression fracture (arrow) in an elderly patient. Bone scan (right shows increased uptake in the acutely compressed vertebra.

Abdominal Aortic Aneurysm

Occur in 4% of persons > 50 yr.s Men>Women More common in persons with Peripheral Vascular Disease Most are asymptomatic 10 15% present with: Back pain Often associated with abdominal pain Radiating to the hips and thighs Aneurysm rupture assoc/w a sudden dramatic increase in pain Pulsatile abdominal mass in 50% AP and lateral lumbar spine films 70% curvilinear aortic calcifications Abdominal ultrasound or CT 100% sensitive

Polymyalgia Rheumatica Sudden (often overnight) onset of pain

and stiffness in the neck, upper back, shoulders, lower back, buttocks and hips Usually in persons > 50 yr.s (prevalence increases with age) Giant cell arteritis found in 40% Sed rate > 40mm/hr. Dramatic response to trial of low dose prednisone confirms the diagnosis

Sndrome lumbar puro Localizado en zona lumbar, de tipo axial o

paravertebral, uni o bilateral, en franja o cinturn, puede tener una irradiacin a sacroiliacas o glteos no sobrepasando su pliegue distal Se asocia a contractura muscular y rigidez

vertebral

Sndrome lumbo crural Es equivalente a una lumbocitica crural pero su

irradiacin ocurre en la cara anterior del muslo y la pierna debido a que se comprometen races mas altas L2, L3 y L4. La tensin radicular se busca con el signo de OConnell que elonga el nervio femoral. La paresia se expresa en el cuadriceps. El reflejo patelar esta disminuido.

Sndrome de claudicacin neural intermitente Tpicamente la persona inicia actividad sin

molestias, en la medida que marcha progresa empieza a sentir dolor lo que le obliga a detenerse en ante flexin Mayores de 65 aos Espondiloartrosis lumbar difusa Dg. diferencial.

Neural

Vascular

Localizacin Cede con.. Referido como..

Proximal lumbarmuslo Anteflexin, sentado Debilidad rodillas y piernas

Distal pantorrilla Al detenerse de pie Agarrotamiento de pantorrillas

Al subir plano inclinadoAl bajar plano inclinado

Disminuye es soportableAumenta por hiperlordosis

Aumenta francamenteDisminuye por menor demanda Asimtricos ausentes o dbiles

Pulsos perifricos Simtricos amplios

Spinal Stenosis Grouped as spinal

stenosis

Central stenosis Narrowing of the central part of the spinal canal Foraminal stenosis Narrowing of the foramen, resulting in pressure on the exiting nerve root Far lateral recess stenosis Narrowing of the

Spinal Stenosis Symptoms Back pain Pain, dysthesias, anesthesias in the buttocks, thighs, and legs Unilateral or bilateral Symptoms occur while walking or standing, and remit when sitting May start in the buttocks and traverse to the legs or vice

Spinal Stenosis Diagnosis

MRI/computerized tomography (CT) scan/ patient examination

Nonoperative care Rest NSAID medication Physical therapy Exercise/walking Steroid injections

Spinal Stenosis Surgical care

Failure of nonoperative treatment

Minimum of 3-6 months duration Bone removal to widen area Laminectomy Foraminotomy High success rate May require adjunct fusion to address instability

Decompression

Spinal Stenosis Laminectomy

Spinal Stenosis Foraminotomy

Segmental Instability Spondylolisthesis

displacement Retrolisthesis Backward displacement Lateral listhesis Sideways displacement Axial and rotational

Forward

displacement Segmental

hypo- and hyper- kyphosis or lordosis

Segmental Instability Spondylolisthesis

A forward translation of 1 vertebral body over the adjacent vertebra Degenerative Adult-onset progressive slip Lytic Develops in children or adolescents, but only 25% experience symptoms Spondylolysis A fracture or defect in the vertebra, usually in the posterior elementsmost frequently in the pars interarticularis Spondyloloptosis Complete dislocation

Spondylolisthesis Gradation of

spondylolisthesis

Meyerdings Scale Grade 1 = up to 25% Grade 2 = up to 50% Grade 3 = up to 75% Grade 4 = up to 100% Grade 5 >100% (complete dislocation,

Spondylolisthesis Symptoms Low

back pain With or without buttock or thigh pain Pain aggravated by standing or walking Pain relieved by lying down Concomitant spinal stenosis, with or without leg pain, may be present Other possible symptoms Tired legs, dysthesias, anesthesias

Spondylolisthesis Surgical care

Failure of nonoperative treatment Decompression and fusion

Instrumented Posterior approach With interbody fusion

Spondylolysis Spondylolysis

Also known as pars defect Also known as pars fracture With or without spondylolisthesis A fracture or defect in the vertebra, usually in the posterior elements most frequently in the pars interarticularis

Spondylolysis Symptoms Low

back pain/stiffness Forward bending increases pain Symptoms get worse with activity May include a stenotic component resulting in leg symptoms Seen most often in athletes

Spondylolysis Diagnosis

Plain oblique radiographs CT, in some casesLimit athletic activities Physical therapy Most fractures heal without other medical intervention

Nonoperative care

Degenerative Disease: Facet Arthritis Changes in disc

structure and function can lead to changes in the articular facets, especially hypertrophy (overgrowth), resulting from the redirection of compressive loads from the anterior and middle columns to the posterior elements

Degenerative Disease: Facet Arthritis Facet Injections Anesthetic effect Relief may last for several months or only a few weeks, or a few days

Definitions, continued Compression Fracture fracture that

collapses a vertebrae