SEGUNDA SECCION. PATOLOGIA ORTOPEDICA

LUMBOCIATICA

Es el "dolor lumbar irradiado a lo largo del trayecto del nervio ciático". Tiene la misma connotación que la cruralgia, en que el dolor se irradia a la cara anterior del muslo siguiendo el trayecto del nervio crural.La lumbociática es un cuadro de relativa frecuencia. Puede iniciarse en forma brusca, que es lo más habitual, o insidiosa, con cuadros previos de dolor lumbar puro. 

ETIOLOGiA

Es producido por la compresión radicular, que limita o impide el deslizamiento de la raíz. Lo que provoca finalmente el dolor es el estiramiento de las raíces nerviosas, cuyo deslizamiento está impedido por la compresión. También la compresión sobre los plexos venosos perirradiculares produce edema y liberación de neurotransmisores del dolor.

Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las raíces, como tumores vertebrales, traumatismos, fenómenos inflamatorios, etc. Pero la gran mayoría de las veces es la hernia del núcleo pulposo (90%) que comprime la raíz en la emergencia del saco, en el trayecto del foramen o a su salida.

Generalmente la hernia se produce en forma brusca en los jóvenes o lenta e insidiosamente en enfermos de mayor edad.

 

ETIOPATOGENIA DE LA LESION DEL DISCO INTERVERTEBRAL

El inicio brusco de la hernia se produce por ruptura de las laminillas fibrosas del anillo del disco, en su parte posterior

ante una sobrecarga exagerada, por la cual hace prominencia el núcleo pulposo.

El anillo fibroso es más débil en la parte posterior, ya que es más delgado por presentar menos tejido entre las laminillas; a ello se asocia el hecho que el ligamento longitudinal posterior se hace más angosto a nivel de L4-L5 y L5-S1 donde se produce el 96% de las hernias.

En la forma de aparición insidiosa de la hernia discal se produce un trastorno del colágeno con degeneración progresiva del núcleo y del anillo, perdiendo la capacidad de retener agua por alteración de los mucopolisacáridos.

Cuando se combinan fenómenos degenerativos y sobrecarga, puede producirse protrusión del núcleo pulposo. Así, es el trauma o sobrecarga el factor desencadenante en la aparición de la hernia.

Cuando este disco vertebral está afecto a un proceso degenerativo, pierde la capacidad de retener agua, se deshidrata y disminuye de espesor. Radiográficamente la imagen es similar: clínicamente hay dolor lumbar por alteración de la dinámica de las pequeñas articulaciones, generando el sindrome facetario, pero tambien hay dolor radicular.

Cuando el anillo discal está alterado y el núcleo se desplaza hacia atrás, haciendo procidencia, sin que éste anillo se rompa, se habla de hernia protruida. Cuando el anillo se rompe y el material del núcleo sale de su espacio, se habla de hernia extruida, si este fragmento se separa se habla de hernia secuestrada, que a su vez puede migrar hacia proximal, distal, lateral o medial.

Estudio clínico

El dolor es el síntoma capital que caracteriza este síndrome. Se inicia en la región lumbar y se irradia a la región glútea, siguiendo el trayecto del ciático, sigue por la cara posterior de la nalga y muslo, por la cara externa y posterior de pierna y pie hasta terminar en la punta de los dedos.

Aumenta con el esfuerzo, la tos, el estornudo, al defecar, etc., es decir, con todas aquellas maniobras que aumentan la presión intra-raquídea (maniobra de Valsalva).

Puede haberse iniciado en forma brusca e intensa, sin una lumbalgia previa, como ocurre en jóvenes o adultos jóvenes que han realizado un esfuerzo físico intenso, brusco y en flexión de la columna (levantar un peso exagerado).

Sin embargo, en la mayoría de los casos, el síndrome se inicia con cuadros de lumbalgias que se han presentado ya en varias ocasiones con motivo de esfuerzos en que está comprometido la función de la columna vertebral. En estos casos, el dolor puede iniciarse en forma leve, se va intensificando progresivamente y en medio de una crisis de dolor lumbar intenso, se desencadena el cuadro de la ciática que identifica el síndrome.

Tampoco es raro que todo el cuadro se inicie en la forma de un compromiso neurológico atenuado: parestesia bajo la rodilla, o francamente anestesia a lo largo de la cara externa de la pierna y dorso del pie y dedos. En el 60% de los casos el comienzo es insidioso.

No es habitual que los enfermos relaten espontáneamente un déficit muscular. Más bien notan tendencia a tropezar, especialmente si hay compromiso de la raíz L5, que provoca una falta motora de los músculos flexores dorsales del pie.

Los enfermos refieren con frecuencia que el dolor cede con el reposo, especialmente decúbito lateral, con caderas y rodillas flectadas (posición fetal). En esta posición, la raíz comprometida relaja su tensión, quedando en una situación de laxitud que hace que el estímulo doloroso creado por la tensión, se atenúe o desaparezca.

Examen físico

Debe observarse con cuidado con qué facilidad o dificultad el enfermo se saca la ropa, si puede o no flectar el tronco, si puede o no sacarse los zapatos y en qué forma lo hace y cómo es su marcha (si es rígida, insegura, con el tronco inclinado hacia adelante, atrás o hacia un lado). Son datos de observación clínica de extraordinaria importancia y que reflejan el grado de conservación de la capacidad funcional o de equilibrio de todo su aparato locomotor y que se altera con rapidez en los sindromes de lumbalgia y de lumbociática.

Examen del enfermo de pie

Se inicia el examen con el paciente desnudo y de pie. Se puede encontrar desviación lateral del tronco (escoliosis antálgica), o flexión anterior, es decir una actitud asimétrica del tronco.

La columna está rígida a nivel lumbar. Esto se puede objetivar marcando dos puntos a una distancia conocida (por ejemplo 15 cm), y observando si al flectar el tronco no hay aumento de esta distancia, o si lo hay, es menor que lo normal (signo de Schober).

Con esta misma inclinación anterior del tronco se puede reproducir la irradiación del dolor en el trayecto del nervio ciático.

Palpación

Se encuentra una intensa contractura muscular, que puede ser uni o bilateral. La inclinación lateral puede despertar o aumentar el dolor

lumbar. Esto junto a la contractura muscular, limita en forma importante este movimiento y cualquier otro que movilice la región lumbosacra.

Percusión

A nivel lumbosacra provoca dolor profundo, intenso, con o sin irradiación ciática.

Es llamativo que las lumbociáticas que se originan en el 4º espacio y que comprometen por lo tanto la raíz L5, dan más frecuentemente escoliosis antálgica.

El paciente en posición de pie tiene tendencia a descargar el peso sobre el lado sano y mantener el lado sintomático con la cadera y rodilla en flexión y el pie en equino (flexión plantar), con el objeto de aliviar la tracción sobre la raíz comprometida y, por lo tanto, disminuir el dolor.

Si la compresión es de S1 y ha pasado un tiempo prolongado, se aprecia menor volumen del glúteo mayor del lado afectado y, por lo tanto, hay asimetría en los pliegues e hipotrofia glútea a la palpación de ese lado.

La presión de las apófisis espinosas es dolorosa a nivel de la hernia y puede provocar irradiación dolorosa a la zona radicular que está comprometida (signo del "timbre de Delitala").

La incapacidad o dificultad de caminar en la punta del pie revela compromiso de la raíz S1. Al intentar hacerlo en el lado afectado, se

observará que el talón cae bruscamente.

Lo mismo sucede al intentar caminar sobre los talones, cuando la raíz afectada es L5 hay caída brusca del antepie (Steppage).

Examen con el paciente sentado

Se pueden repetir o comprobar los signos obtenidos con el paciente de pie. La flexión máxima cervical provoca o aumenta el dolor lumbar (signo de Neri).

En esta posición, se puede provocar la hiperpresión abdominal e intrarraquídea, haciendo que el paciente tosa en forma violenta; con esto, se acentuará el dolor lumbar y a veces se reproducirá el dolor irradiado en el trayecto del nervio ciático, lo que es bastante indicador de una compresión radicular. Se consigue lo mismo al provocar una espiración forzada, ocluyendo boca y nariz. Con esto se aumenta la presión intratorácica y abdominal, lo que a su vez produce aumento de presión intrarraquídea por aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo y de los plexos venosos peridurales, los que presionan el saco dural y las raíces. Es la maniobra de Valsalva. Esto mismo lo puede relatar el paciente en la obtención de la anamnesis cuando estornuda, grita, respira profundamente o hace esfuerzo para defecar.

Examen con el paciente acostado (decúbito supino)

Se debe hacer el examen con las rodillas flectadas y una almohada bajo la cabeza.

El signo más clásico y conocido es el que se consigue con la maniobra de "Lasègue", que está casi siempre presente. En la práctica médica cada vez que hay compromiso de L4 o L5 hay un Lasègue positivo.

El signo se obtiene levantando la extremidad afectada con la rodilla flectada. Normalmente la extremidad puede flectarse a 90º sin dificultad y sólo presentando leve tensión isquiotibial, lo que hay que diferenciar del signo de Lasègue positivo. Una vez que la cadera está flectada a 90°, se extiende la rodilla, lo que reproduce el dolor irradiado en el trayecto del ciático.

Normalmente, las raíces L5 y S1 se deslizan libremente hasta 1 cm, iniciando este deslizamiento a los 30 ó 40 grados de flexión de la cadera. Si hay atrapamiento de una raíz se producirá dolor irradiado a lo largo del nervio ciático, iniciándose éste entre los 30º y 40º. Este es el "signo de Tepe positivo", de modo que, para que este signo tenga valor en el diagnóstico de compresión radicular, debe cumplir esta característica. Dolores irradiados por sobre estos valores son de dudoso valor, más aún si se obtiene cerca de los 90º.

El signo tiene mayor valor aun si es contralateral, el que se obtiene levantando el pie del lado sano,y despertando dolor en el lado enfermo. Naturalmente, es poco frecuente de encontrar.

Existen variantes derivadas de la maniobra de Tepe: una de ellas es bajar la extremidad una vez obtenida la irradiación dolorosa hasta que el dolor cede, en ese momento se flecta dorsalmente el pie en forma forzada, con lo que reaparecen nuevamente el dolor por elongación del nervio ciático. Es la maniobra de Gowers-Bragard.

Existen otras maniobras para elongar las raíces. Aduciendo y rotando internamente la cadera se tensa la raíz S1. Aduciendo y rotando externamente la cadera se tensan las raíces L4 y L5.

Cuando existe una ciatalgia sin que aparezcan estos signos, y especialmente con Lasègue negativo, hay que sospechar que puede tratarse de una ciática de causa extrarraquídea.

En decúbito prono el examen es molesto para el paciente, pero se puede corroborar lo que se pesquisó, con el paciente de pie o sentado y se encuentra dolor a la presión del trayecto del nervio ciático en más del 60% de los casos de hernia del núcleo pulposo.

El dolor se pesquisa más frecuentemente a la salida del nervio en la escotadura ciática mayor, canal isquiotrocantéreo, hueco poplíteo y cuello del peroné.

En esta posición también se debe buscar el signo de O'Connell, que se pesquisa con las rodillas en flexión de 90º, levantando el muslo para hiperextender la cadera, con lo que se logra elongar las raíces del plexo

lumbar y principalmente nervio crural y raíces L3 y L4, provocando dolor intenso en caso de lumbocruralgia producido por hernia del núcleo pulposo L3-L4. Este signo se encuentra positivo en pacientes que presentan cruralgia, situación que se puede confundir con patología de la cadera.

Examen neurológico

Dos son los grandes rubros en el diagnóstico de la compresión radicular:

1. Signos irritativos, representado por el dolor en sus diferentes formas y que ya lo hemos analizado, y

2. Signos de déficit neurológico, que son fundamentales en el diagnóstico clínico, ya que se pueden objetivar bastante bien, mucho mejor que el dolor. Este es un síntoma y, por lo tanto, subjetivo e influenciado por múltiples factores diferentes en cada enfermo.Los signos de déficit se pueden subdividir a su vez en: sensitivo, motor y de reflejos. Estos signos responden simplemente a inflamación, edema o compresión de la raíz afectada. Manejando la distribución metamérica de las raíces se puede y se debe hacer el diagnóstico clínico de la lumbociática.

Alteración de la sensibilidad: puede presentarse como parestesia, disestesia, hipoestesia o anestesia de la zona metamérica correspondiendo a cada raíz.Alteración motora: puede presentarse como ausencia de fuerzas (parálisis) o disminución de

fuerza (paresia) de un grupo muscular determinado.Alteración de reflejos: puede presentarse como hiporreflexia, arreflexia o hiperreflexia.A su vez, esquemáticamente cada raíz presenta características propias de su compromiso.

Compromiso radicular

Raíz L4

Las HNP L3-L4 representan al 4% de todas las hernias.

Reflejo alterado: rotuliano.

Zona sensitiva parte interna de la pierna y del pie.

Raíz L5

Las HNP L4-L5 representan el 48% de las hernias.

Reflejo alterado: ninguno (tibial posterior cuando es pesquisable).

Zona sensitiva: parte externa de la pierna y dorso del pie, entre el primer y segundo metatarsiano.

Motor. Disminución de fuerzas del extensor propio del primer dedo.

Raíz S1

Las HNP L5- S1 representan el 48% de las hernias.

Reflejo alterado: aquiliano.

Zona sensitiva: parte externa del pie, hasta el 5º dedo.

Con estos signos, dos para cada raíz, se puede adelantar un diagnóstico presuntivo, que se puede asegurar o corroborar con otros signos de mayor complejidad.

Fuerza del glúteo medio. L5. Fuerza de músculo glúteo mayor. S1. Fuerza de músculos de pantorrilla. S1:

hacer caminar al paciente en punta de pie.

Fuerza de los músculos peroneos. L5: hacer caminar al paciente en los talones.

Fuerza del cuádriceps. L4. Extensión dorsal de los dedos del pie.

L5.

La alteración motora se encuentra presente entre 60% y 70% de los casos de lumbociática.Además de la sensibilidad táctil, se debe examinar la dolorosa y la térmica.Sensibilidad dolorosa: se explora pinchando con aguja o alfiler zonas simétricas de cada extremidad inferior, que pueden estar simétrica o asimétrica y haber hipoestesia, anestesia o hiperalgesia.Sensibilidad térmica: a los cambios de temperatura.Cuando la hernia es masiva, sea en el 4º ó 5º espacio, puede producirse el síndrome de "cola de caballo" con compromiso sensitivo y alteración vésico-esfinteriana. El diagnóstico de la hernia del núcleo pulposo es clínico, basado en los signos clínicos:

Signos irritativos:Dolor irradiado

Puntos dolorosos (Mc Culloch)

Signos de déficit:Motor

Sensitivo

Reflejos osteotendinosos

Signos semiológicos:

Actitud antálgica

Contractura muscular

Alteración de la movilidad

Estudio radiológico

Es secundario para el diagnóstico, pero ineludible para plantear el tratamiento quirúrgico y descartar o confirmar otras patologías (5%) que causan lumbociática.

Radiografía simple

La HNP no se ve con este estudio. No hay signos indirectos confiables como se ha planteado alguna vez, como para afirmar su existencia. Sirve para descartar otras patologías como espondilolisis, espondilolistesis, algunos tumores óseos, espondilitis, etc., pero en la mayoría de los casos la radiografía simple es normal.

En la radiografía lateral se puede encontrar disminución de la lordosis lumbar y disminución del espacio donde se produjo la hernia. En la proyección frontal se puede observar escoliosis antálgica. Estos hechos no tienen ninguna connotación diagnóstica.

Radiculografía

Mal llamada mielografía. Hasta la aparición del TAC era el examen más importante para confirmar el diagnóstico clínico, habitualmente previo a la cirugía.

Es un método invasivo que utiliza medio de contraste hidrosoluble, por lo tanto ya no se requiere retirarlo, como se hacía antiguamente cuando el medio de contraste usado era no soluble.

La metrizamida se combina muy bien con el L.C.R. y llena la zona lumbar del espacio intradural y las raíces, contrastándolas.

Cuando existe alguna masa extradural, produce una compresión de las raíces las "amputa" o las deforma, produciendo una zona de falta de llenamiento del saco o de las raíces mismas. Puede producirse un bloqueo completo o incompleto, acodamiento de las raíces, etc., pero no es capaz de mostrar hernias que están muy externas en el canal foraminal o fuera de él.

Tomografía axial computada

Actualmente es el examen más utilizado para el diagnóstico de la HNP y su posterior cirugía. Da la ubicación exacta de la hernia en cuanto al nivel, el lado, la dirección de migración, su tamaño, sugiere el tipo de hernia en el sentido de si es protruida o extruida.

Tiene algunas limitaciones, como es no poder demostrar la anatomía intratecal, por lo que no se puede hacer el diagnóstico diferencial con tumores, aracnoiditis o entre hernias recidivadas y agudas.

Resonancia magnética

Es el último recurso que se tiene para complementar el diagnóstico clínico de HNP y su diagnóstico diferencial con otras patología que ocupan espacio en el canal raquídeo y en la foramina. Tiene mayor capacidad de discriminación entre las masas blandas que ocupan espacio dentro y fuera del espacio dural.

Electromiografía

Su máxima utilidad está en ayudarnos a saber cuando una radiculopatía

es antigua o reciente o en seguir la evolución de una raíz que se ha descomprimido. También ayuda en el diagnóstico diferencial con polineuropatía, miopatías, enfermedad de la placa motora, etc.

 

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de compresión radicular es claramente clínico. La mayoría de las veces se debe a hernia del núcleo pulposo, pero hay que considerar que existen otras causas, con las cuales se debe hacer el diagnóstico diferencial.

En los pacientes que consultan por ciatalgia, en el 70% hay antecedentes previos de lumbalgia. En el 20% de los casos la ciatalgia fue el primer síntoma; un 10% de los casos tiene otros inicios.

Clínicamente el diagnóstico se basa en:

Anamnesis. Examen físico. Examen neurológico.

Los exámenes de laboratorio son elementos secundarios en el diagnóstico. Se utilizan cuando:

1. La evolución no ha sido satisfactoria, pese a un buen tratamiento. 2. Para descartar otras patología, cuya sospecha es razonable. 3. Cuando se plantea el tratamiento quirúrgico 4. Si hay una fuerte y razonable sospecha de que pueda haber otra causa

que esté provocando la compresión radicular como: tumores óseos, tumores del sistema nervioso, alteraciones congénitas, variantes anatómicas, etc.

Diagnóstico diferencial de la HNP

Cualquier lesión que presione una raíz puede dar el mismo cuadro ciático que una HNP.

Lesiones traumáticas tendinosas y musculares.

Fracturas vertebrales, luxofractura. Espondilolisis. Estenosis lumbar. Espondilolistesis congénita y adquirida. Artritis reumatoídea, espondilitis. Bursitis del trocánter mayor. Tuberculosis, bruselosis. Tumores intra y extradurales, tumores óseos y

metástasis pelvianas. Neuropatía diabética. Espondiloartrosis. Síndrome de Leriche (arterioesclerosis aorto-ilíaca). Polineuritis múltiple. Esclerosis múltiple. Tabes. Siringomielia. Lumbociáticas de tipo psicógeno.

Todos estos cuadros, en algún momento de su evolución, pueden dar un cuadro de dolor lumbociático que, por supuesto no tiene el carácter metamérico de la HNP. Representan no más allá de un 5% de las lumbociáticas por compresión radicular no herniario.

 

TRATAMIENTO

La gran mayoría de las HNP son de tratamiento médico.

Lo más importante es el reposo en cama, habitualmente en posición fetal.

Al reposo se agrega analgésicos, anti-inflamatorios, calor, miorrelajantes, sedantes e infiltraciones.

Este tratamiento tiene éxito en el 90% de los casos. A aquellos que no mejoran en tres semanas, se les somete a examen radiológico y son susceptibles de tratamiento quirúrgico (hemilaminectomía, disectomía abierta, cirugía percutánea o microcirugía).

Los resultados inmediatos con el tratamiento quirúrgico son mejores que el tratamiento conservador, pero a largo plazo se igualan.

Hay hernias que de partida son de tratamiento quirúrgico; son las hernias masivas que producen síndrome de cola de caballo o aquellas que producen compromiso neurológico o dolor intratable, que no responde al tratamiento médico. Habitualmente se trata de hernias extruidas, es decir, que el núcleo ha salido del disco por ruptura de la parte posterior del anillo y se ha extruido hacia el canal o la foramina. En esta situación el tratamiento médico es absolutamente ineficaz.

El tratamiento quirúrgico de las hernias del núcleo pulposo con frecuencia se encuentra rodeado de un ámbito de desprestigio, y ello debido a los frecuentes malos resultados posteriores a la intervención. Este desprestigio es injustificado. Cuando el diagnóstico es preciso, cuando hay concordancia clínico-radiológica y la cirugía fue realizada en forma perfecta, no hay motivos para que el tratamiento sea seguido de fracasos.

Los resultados quirúrgicos han mejorado notablemente en los últimos quince años llegando a más del 90% de desaparición del dolor en el post operatorio inmediato y más del 85% de satisfacción de los pacientes operados a largo plazo. Esto se cumple en series de las que hay clara certeza de que hay compresión radicular, y por lo tanto el dolor es ciertamente del tipo radicular. Los signos físicos son de tensión ciática, lo que concuerda con la T.A.C. o la R.M. en forma perfecta, comprobándose en la cirugía una HNP, en el sitio que se había diagnosticado clínicamente.

Los pacientes que se someten a tratamiento médico y éste fracasa, se operan alrededor de la tercera semana. Si en la operación se encuentra claramente una HNP y no simplemente una prominencia discal, es casi 100% seguro el éxito del tratamiento.

Si por el contrario, no se encuentra lesión o sólo hay un pequeño abombamiento o protusión discal, las posibilidades de éxito son menores.

Hay que insistir que la correlación clínica (anamnesis, examen físico, psíquico y neurológico) radiográfica es fundamental, ya que no hay que olvidar que un 30% de T.A.C. presentan diferentes grados de protrusión discal en pacientes asintomáticos.

Causas por las que el resultado del tratamiento quirúrgico de la HNP ha sido malo:

1. Diagnóstico errado: examen poco confiable. 2. Cirugía realizada a destiempo: muy precoz o tardía. 3. Complicación quirúrgica intra y post tratamiento: cirugía

insuficiente, fragmentos herniados alejados y no resecados. 4. Subvaloración del aspecto psíquico. 5. Errores en la interpretación de los exámenes imagenalógicos.

Complicaciones de la cirugía

Complicación séptica: infección. Pseudomeningocele. Fibrosis perimedular. Dolor persistente. Aracnoiditis. Ruptura de la duramadre. Inestabilidad de la columna por daño facetario.

Todas estas complicaciones llevan en alguna medida a reintervenciones, que van teniendo una menor posibilidad de éxito.

 LUMBAGO Y LUMBOCIATICADr. Victor José Villanueva

      Una paciente con dolor lumbar o lumbosacro sufre lumbociática o lumbociatalgia cuando dicho dolor se propaga al miembro inferior correspondiente siguiendo el trayecto del nervio ciático, es decir la cara posterior del muslo, la pierna y el pie.   ETIOPATOGENIA    Este síntoma es una radiculalgia que se origina en las raíces que constituyen el nervio ciático (5ta. Lumbar y 1ra. Sacra).    Otras veces se origina en el tronco nervioso mismo y constituye una neuralgia. En este caso puede existir una ciatalgia pura sin componente lumbar.    Las enfermedades que afectan las raíces localizan en la columna vertebral lumbar y las que afectan el nervio lo hacen fuera de la columna vertebral (articulaciones sacroilíaca y coxofemoral así como zonas vecinas del iliaco o del sacro). Prácticamente la misma etiología de la lumbalgia causa la lumbociática.(Ver cuadro sinóptico adjunto).El nervio ciático puede ser irritado directamente por alguna lesión del tronco o bien puede ser irritado indirectamente por lesiones fuera de el cuando alguna estructura envía estímulos a las astas posteriores de la médula que ingresan a los mismos segmentos que reciben también las fibras de las raíces de origen del nervio. En este caso tenemos un dolor referido al territorio del nervio ciático pero por una lesión fuera de el mientras que en las lesiones de las raíces del nervio mismo estamos en presencia de un dolor irradiado.    En la gran mayoría de los casos la lumbociática se debe a una enfermedad del disco intervertebral razón por la cual nos ocuparemos de las discopatías en lo sucesivo de este artículo

solo deseamos dejar establecido, en virtud de lo mencionado sobre dolor referido, que en presencia de una lumbociática, no solo debe explorar la columna lumbosacra sino también el resto de la pelvis.    La enfermedad discal es de causa traumática favorecida por los cambios degenerativos del mismo que llevan a un desgarro del anillo fibroso del disco el cual cura con cicatrización quedando una zona débil. Posteriores traumatismos producen nuevos desgarros debilitando más aun la función de contención del anillo hasta que un nuevo trauma produce una solución de continuidad por donde hernia el núcleo pulposo. La hemorragia, edema y posterior invasión por tejido de granulación del resto del anillo fibroso junto con la irritación del ligamento vertebral común anterior por los fenómenos vecinos genera el componente lumbar del síntoma que nos ocupa y que hasta que se produzca el prolapso del núcleo puede ser el único dolor. Una vez concretada la hernia del disco aparece el componente ciático. El desgarro del anillo se produce a los lados del ligamento vertebral común puesto que este presenta resistencia al adherirse al anillo en su parte central. Al ocupar el conducto raquídeo la hernia puede ubicarse por dentro, fuera o detrás de la raíz nerviosa, y también puede desplazarse más hacia afuera y llegar al agujero de conjunción y ejercer allí la comprensión (ver figura 10-16).

 1- Lesiones por esfuerzo

- Esguince de pequeños articuladores.- Rotura tendiosa muscular. - Discopatía- Hernia discal

 2- Fracturas y luxaciones

- Del cuerpo vertebral- De la lámina- Del pedículo- De la apófisis articular

 3 - Lesiones congénitas

- Espína bífida- Vértebra de transición - Espondilólisis y olistesis- Estenosis del conducto raquídeo lumbar

4 - Lesiones del desarrollo

- Escoliosis- Espondilolistesis

 5 - Lesiones inflamatorias -

-Artritis lumbar y lumbosacra -Espondilitis reumáticas seronegativas-Bursitis (isquión, trocánter mayor)

 6 - Lesiones degenerativas

- Espondilartrosis (artrosis de pequeñas articulaciones)- Espondilolitesis

- degenerativas- Artrosis de cadera

 7 - Lesiones infecciosas -

- Osteomielitis - Tuberculosis- Brucelosis- Espondilitis típica- Espondilitis sifilítica

 8 - Lesiones tumorales -

- Tumores intradurales- Tumores esxtradurales- Metástasis- Osteoma osteoides- Tumores pelvianos- Tumores retroperitoneales

 9 - Lesiones vasculares -

- Endarteritis obliterante- Flebotrombosis y tromboflebitis- Hemiplejía - Síndrome de Leriche

10. Enfermedades neurológicas

- Tabes - Polineuritis - Sirigomielia - Esclerosis múltiple

alcohólicadiabética

11 - Lesiones metabólicas -

- Neuropatía diabética- Gota

 HISTORIA CLINICA: ANAMNESIS    Características del dolor: Con frecuencia hay antecedentes de episodios de lumbalgia desencadenados por esfuerzos o movimientos inusuales del tronco. Estas mismas circunstancias desencadenan la lumbociática.     El dolor se inicia en la región lumbar o ya existía y se propaga a la zona glútea, cara posterior del muslo, si se trata de compresión de la 5ta. raíz lumbar, prosigue su irradiación a la cara anteroexterna de la pierna, una franja que ocupa la parte media del dorso del pie y llega al dedo gordo. Si está lesionada la 1era. Sacra, el dolor se propaga a partir de la cara posterior del muslo por la parte posteroexterna de la pierna, borde externo del pie y el dedo chico, en su cara dorsal y plantar de intensidad variable, a veces muy intenso, de tipo terebrante (en puñalada), a veces constrictivo. En oportunidades el componente lumbar se atenúa debido a que la ruptura del anillo fibroso permite el alivio de la tensión intradiscal. Se acompaña de parestesias con la misma irradiación que la ciática (adormecimiento, hormigueo, frío o calor).    A veces el dolor solo abarca el muslo y no irradia ni se acompaña de parestesias o estas no pasan del muslo lo cual no permite saber cual es la raíz afectada. Estos síntomas se intensifican con la tos, estornudo, defecación debido a que estos esfuerzos crean una hipertensión del líquido cefalorraquídeo lo cual aumenta la compresión de la raíz nerviosa. El dolor mejora al acostarse en decúbito lateral sobre el lado sano con el miembro inferior afectado en flexión de la cadera y rodilla debido a que en esta posición se relaja el nervio y sus raíces con lo que se alivia la tensión. Cuando el dolor no se alivia con el reposo en esta posición ni con analgésicos y se intensifica progresivamente, hay que sospechar que no se trata de una hernia discal; sino de un tumor intrarraquídeo o de una espondilitis infecciosa, más aun si hay sintomatología general.  

EXAMEN FISICO    Marcha: es lenta y temerosa, con el tronco inclinado adelante y a un lado con el miembro inferior afectado en flexión suave a nivel de cadera y rodilla para disminuir el apoyo y experimentar menos dolor. A veces el paciente busca apoyo en un mueble o la pared con el mismo fin. Si hay lesión de la 5ta. raíz lumbar se produce paresia de los músculos anteroexternos de las piernas(flexionan dorsalmente el pie) lo cual produce caída del antepie y el stepage. EXAMEN DE DECUBITO DORSAL    El paciente se acuesta con dificultad moviendo lo manos posible el miembro inferior correspondiente. La movilización de la cadera y rodilla son normales descartando patología de estas articulaciones. A continuación se efectúa la maniobra de Lassegue que busca provocar dolor por irritación del ciático y sus raíces. Consiste en elongar estos elementos nerviosos flexionando el miembro inferior a nivel de la cadera con el resto del miembro extendido. Normalmente no se produce dolor salvo una leve molestia en la cara posterior del muslo al llegar a un ángulo del miembro con la horizontal de 70 o 80 grados. En la lumbociatalgia se produce un intenso dolor con las características mencionadas al llegar las pequeñas elevaciones del miembro (20 a 30 grados de la horizontal) que interrumpe la elevación. Después, se desciende el miembro con lo que cede el dolor y se efectúa la maniobra de Gowers-Bragard que consiste en flexionar dorsalmente el pie lo que provoca reaparición del intenso dolor. Posteriormente, se realiza la maniobra de Young que consiste en elevar el miembro pero en flexión a nivel de la rodilla que no provoca dolor alguno incluso llegando a 90 grados de elevación porque en esta posición no se estira el ciático. Examen de la sensibilidad: recordar que la distribución cutánea de la sensibilidad (neurodermatomas) es la misma que el camino que sigue la irradiación del dolor (fig-10-3).Como los trastornos sensitivos predominan distalmente es suficiente con explorar el pie y los dedos. En caso de lesión de la quinta raíz lumbar habrá hipo o anestesia táctil y dolorosa en la parte central del pie y en el dedo gordo. Si la lesionada es la primera sacra las alteraciones se localizarán en el talón, borde externo del pie y el dedo pequeño de los reflejos: L5 no interviene en la conducción de ningún reflejo S1; interviene en el reflejo aquiliano de modo que hallaremos hipo o arreflexia en la lumbociática. También habrá arreflexia plantar. Las alteraciones reflejas se encuentran en el 60% de los casos. Normalmente, después de los 65 años, puede faltar el reflejo aquiliano. L5 interviene en la inervación del músculo tibial anterior de modo que se puede buscar dicho reflejo para explorarla. Para ello se percute el tendón muscular detrás del maléolo interno cuya respuesta se obtiene solo en el 60% de los normales y consiste en la flexión dorsal del pie.Su ausencia, para que tenga valor, debe acompañarse por su presencia en el dorso del pie contralateral.   Examen de la motilidad: Se estudia la fuerza, tono y trofismo muscular. Por tratarse de lesión de la rama eferente de la neurona motriz periférica se comprobará paresia o plejía, hipo o atonía muscular; e hipo o atrofia muscular. La distribución depende de la raíz lesionada, al igual que los trastornos sensitivos, con predominio distal. L5 interviene en la constitución del nervio ciático poplíteo externo que inerva los músculos flexores del pie y dedos de modo que en su lesión habrá debilidad o incapacidad de flexionar el dedo gordo o el pie. S1 interviene en el ciático poplíteo interno que controla la flexión plantar del pie y dedos. Su paresia impide o debilita la flexión plantar del dedo gordo o del pie (ver figura 10-7). Si el paciente se arrodilla sobre una silla con los pies fuera de ella, y se verá que el pie paresiado forma un ángulo recto con el tobillo porque está fláccido; mientras que el pie normal forma un ángulo obtuso porque debido al tono normal del tríceps; el pie es llevado a cierto grado de flexión plantar. El tono disminuido (flaccidez) y la atrofia de los músculos anteroexternos de la pierna existe en la lesión de L5. Si se trata de S1 estos fenómenos se hallarán en la pantorrilla. Por diversas circunstancias un dolor isquémico puede confundirse con la lumbociática, la palpación de los pulsos arteriales junto con otros datos clínicos es una manera de diferenciarlos.  EXAMEN EN DECUBITO VENTRAL    Se podrá encontrar contractura de los músculos paravertebrales y dolor percurio en la apófisis espinosa de L5 o S1 y La compresión en los espacio entre estas vértebras y L4 . Hay algunas zonas donde la palpación provoca dolor en el miembro inferior correspondiente : la escotadura ciática (emergencia del nervio de la pelvis hacia el muslo). Hueco poplíteo (división del tronco

nervioso en sus 2 ramas). Cara externa de la rodilla, por debajo de la rótula, la cabeza del peroné (ciático poplíteo externo). Palpación del glúteo mayor gemelos para ver el trofismo y el tono muscular . Palpación de la articulación sacroilíaca (en un punto a 4 cm por debajo y 1 cm) por fuera de la parte más posterior de la cresta ilíaca (para descartar patología de esta articulación) . EXAMEN EN POSICION SENTADA    Para buscar los siguientes signos : a) Signos de Neri : flexión máxima de la cabeza y cuello que reproduce el dolor ciático b) Signo de Naffziger : compresión del cuello con el manguito del tensiómetro insuflado a 40 mm Hg durante 2 minutos con producción del dolor irradiado a los 30-60 segundos c) Signo del pistón: que consiste en reproducir el dolor con la tos o maniobra de Valsalva (espiración con glotis cerrada) . Todas estas maniobras causan dolor al aumentar la presión intrarraquídea por hipersecreción de liquido cafalorraquídeo o su estasis . A su vez esta hipertensión intrarraquídea aumente la compresión radicular. EXAMEN EN POSICION DE PIE    Se comprueba que el paciente está con el tronco flexionado adelante e inclinado a un lado con disminución del apoyo en el miembro afectado por leve flexión de la cadera y rodilla .Puede haber equinismo del pie si está lesionada S1 se observa atrofia del glúteo mayor (se lo ve aplanado y se lo palpa fláccido con desviación del surco interglúteo al lado opuesto y descanso del surco infraglúteo respecto del surco del lado opuesto) . Se pide al paciente que camine sobre punta de los pies para ver paresia del tríceps (1º sacra) en cuyos casos el paciente no puede apoyarse en ellas, o, si lo hace enseguida cae el talón del pie contra el suelo ,luego se le pide que camine sobre los talones para ver parecia de los flexores dorsales del pie (5º lumbar) en cuyo caso no se puede apoyar en el talón del lado enfermo, o si lo hace , la punta del pie cae rápidamente del suelo (fig. 10-9) .Asimismo se observa disminución de los movimientos del raquis lumbar.SINTESIS DEL EXAMEN CLINICO    El 95% de los casos de hernia de disco intervertebral se reparte en el disco L4 y L-5 y L5S1. Por lo tanto las raíces más frecuentemente afectadas son la 5ta. lumbar y la 1era. Sacra.     El 3% de los casos afecta el 3er. disco lumbar (entre L3-L4, lesión de la 4ta. raíz lumbar). Un 2% de los casos involucra dos o más raíces nerviosas, entre las anteriormente mencionadas por afectación de más de un disco intervertebral.     La hernia de un disco se manifiesta por un síndrome vertebral y un síndrome radicular.     El síndrome vertebral comprende los siguientes síntomas y signos: lumbalgias, actitud antálgica, contractura paravertebral, disminución de la movilidad lumbar y dolor percutorio en la correspondiente apófisis espinosa.    El síndrome radicular de manifiesta por trastornos subjetivos de la sensibilidad (ciatalgia y parestesias), trastornos objetivos de la misma (hipo o anestesia táctil y algésica). Trastornos motores (paresia, hipotonía muscular e hipotrofia o atrofia muscular).    La distribución de estas alteraciones depende del disco herniado y de la raíz comprimida.     Si se hernia el 4to. disco lumbar, comprime la 5ta. raíz lumbar y el cuadro clínico será: dolor y parestesia en la cara posterior del muslo, anteroexterna de la pierna, anterior del tobillo, franja central del dorso del pie y el dedo gordo; (figura 10-11); posición antálgica y contractura muy frecuentes. Dolor a la presión en la apófisis espinosa de L5 pie péndulo abajo, debilidad de la flexión dorsal del 1er. dedo, incapacidad de pararse o marchar sobre el talón. Hipoalgesia en el 1er. dedo si hernia el discoL5-S1 comprime la primer raíz sacra.     Sus manifestaciones son el dolor y parestesias en la cara posterior del muslo, hueco poplíteo, parte externa de la cara posterior de la pierna, talón, borde externo del pie y 5ta. dedo (fig. 10-10). Hipotrofia y flaccidez del tríceps sural.     Hiporreflexia aquiliana, incapacidad de pararse y marchar en punta de pie.     Hipoalgesia en el talón y borde externo del pie.  LABORATORIO    La discopatíapostraumática habitual no altera los valores de los análisis de rutina.    El hallazgo de una leucocitosis neutrófila, eritrosedimentación acelerada, aumento de la alfa o gammaglobulinas fosfatasas, orientan a la sospecha de patologías infecciosas o neuroplásticas. 

 RADIOLOGIA    La radiología simple (incidencia frontal, lateral y oblicuas) no muestra signos directos de hernia discal, solamente indicios sospechosos que luego orientaran a estudios más resolutivos (TAC. RMN. Mielorradiculografía). Dichos indicios son vertebrales, zonas de osteolisis, osteoporosis, osteofitosis, estrechamiento del espacio intersomático, escoliosis sin rotaciónde los cuerpos vertebrales.  ELECTRODIAGNOSTICO    Se efectúa el electromiograma y medición de la velocidad de conducción nerviosa en ambos miembros inferiores (para diferenciar este proceso que es una mononeuritis de las polineuritis que no tienen nada que ver con la lumbociática). El eletromiograma muestra que hay desnervación y reinervación de los músculos indicando que la sintomatología sensitiva y motora se debe a trastornos nerviosos y no musculerares primarios o a patologías de otras estructuras. La velocidad de conducción nerviosa está levemente disminuida mostrando que es una patología primaria de los axones nerviosos puesto que en las patologías con desmielinización importante y previa a la axonal, la velocidad está muy disminuida como sucede en las polineuritis o mononeuritis múltiple. Además, el estudio eléctrico sirve para ubicar la raíz enferma que resulta muy útil para el cirujano (que disco intervertebral investigar).  DIAGNOSTICO    El diagnóstico de certeza de la lumbociática se efectúa con la demostración de una compresión del contenido raquídeo por imágenes que puedan detectar sus partes blandas. Hasta hace unos pocos años el único método disponible era la mielorradiculografía que es un examen invasivo y tiene sus complicaciones derivadas de la inyección de una sustancia extraña en el espacio subaracnoideo. Estos métodos por imagen, no invasivos, inocuos, son la tomografía computada y la resonancia nuclear magnética. La segunda muestra más detalles de la anatomía del conducto vertebral pero es más cara.  RAQUICENTESIS    La punción lumbar y el estudio del líquido cefalorraquídeo, en caso de tumores que bloquean el mismo, muestra datos importantes (hipertensión por encima del obstáculo e hipotensión por debajo, color amarillento, hiperalbuminorraquia sin alteración del número de células).  TRATAMIENTO    Existen dos recursos que, no necesariamente se excluyen sino que, a veces se complementan. Son el tratamiento médico y el quirúrgico. El tratamiento médico puede ser aplicado por el clínico hasta que el paciente sea examinado por el ortopedista o hasta que aquel es preparado para la cirugía. En relación al tratamiento conservador es conveniente tener en cuenta las posibles evoluciones del síndrome.

1. El paciente sufre el primer episodio y se le efectúa tratamiento médico consistente en AINES, reposo y relajantes musculares.Eventualmente, si el dolor no cede, se utilizan analgésicos potentes (opiáceos sintéticos que no crean adicción (como el tramadol, nalbufina, buprenorfina) o bien infiltrar con lidocaina a nivel del extremo de la apófisis transversa de la vértebra cuyo disco está prolapsado lo cual al revertir la contractura refleja mejor la retroposiión del raquis lumbar con lo que se alivia la compresión radicular y el dolor. En estas circunstancias el dolor puede ceder en 7 a 10 días y el paciente retorna a sus actividades, pues cura su enfermedad al reducirse la hernia y cicatrizar la brecha del anillo fibroso.2. Algunos pacientes, luego de un intervalo de meses a años de bienestar; sufren una recidiva que puede responder a un nuevo tratamiento incruento pero no están

exentos de nuevas recidivas. Cuando el fenómeno se repite varias veces, la única solución es la cirugía.3. Otras veces, ya sea en el primero o en episodios siguientes el tratamiento conservador da resultados pobres con limitación importante de la actividad física del enfermo. La única solución es la cirugía.4. Hay tres circunstancias en las que el tratamiento quirúrgico se aplica sin más trámite y lo más precózmente posible: a - Lumbociática Hiperalgésica: cuadro con mucho dolor que no responde a las medidas conservadoras. b - Síndrome de la Cola de Caballo: una hernia gigante que comprime desde la 4ta. raíz lumbar hacia abajo bilateralmente produciendo una paraplejía y trastornos esfinterianos. Se debe operar antes de las 12 hs. del comienzo para evitar secuelas definitivas. c - Lumbociática paralizante: se instala como habiltualmente, pero en su evolución se complica con monoplejía del miembro enfermo por fenómenos isquémicos reflejos que afectan otras raíces no comprimidas.

LUMBOCRURALGIAS    Para completar los síndromes por patologías raquídeas que afectan las raíces nerviosas; nos ocuparemos brevemente de las lumbocruralgias cuya etiopatogenia clínica y tratamiento, es similar a las lumbociatalgias.     Las raíces afectadas son la 2da., 3ra. y 4ta. lumbares que constituyen el nervio crural el cual se distribuye en la cara anterointerna del muslo y pierna.     De todas estas raíces; la que más frecuentemente se lesiona es la 4ta. lumbar por ser su disco correspondiente el más móvil y susceptible de ser alterado.     Es muy rara la hernia del 2do. Y el 1er. disco lumbar.    El dolor y las parestesias siguen una distribución por la cara anterior del muslo, rodilla y cara anterointerna de la pierna llegando al maléolo interno.     Puede haber paresia, hipotonía e hipotrofia del cuadriceps con hipo o arreflexia rotuliana.     La maniobra de Cornell (hiperextensión de la cadera con el resto del miembro en extensión) que elonga el nervio, despierta o exacerba el dolor crural.     Hay hipoestesia e hipoalgesias en la cara anterior del muslo y parte anterointerna de la pierna (figura 10-3). 

A

B

C

D

Fig. 2: Hernia discal ubicada: A- por fuera de la raíz nerviosa; B- Por detrás de la raíz nerviosa; C- Por dentro de la raíz nerviosa; D- Intraforaminal

Fig. 3: Contenido del conducto raquídeo. Médula espinal. 1. Duramadre, 2. Raíz anterior, 3. Ligamento dentado, 4. Aracnoides y cavidad aracnoidea, 5. Espacio subaracnoideo (líquido cefalorraquídeo), 6. Piamadre, 7. Ganglio raquídeo, 8. Raía posterior, 9.

Venas del espacio epidural.

Fig. 3 Distribución sensitiva radicular metamérica.

Fig. 4 Maniobra de Lasegue

Fig. 5 Examen del reflejo rotulario o patelar

Fig. 5 bis. Examen del reflejo aquiliano

Fig. 6 La extensión del dedo gordo se encuentra debilitada por déficit motor de la raís L5

Fig. 8 Atrofia del músculo glúteo mayor de la pantorrilla, por compromiso de la raíz S1

Fig. 9 Compromiso de la raíz L5. Zonas de irradiación del dolor y las parestesias

Fig. 10 Compromiso de la raíz S1 Zonas de irradiación del dolor y las parestesias.  BIBLIOGRAFIA:

Anatomia: Bouchet A. Cuilleret J. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires 1984.

Raquis: Cosentino R. Editorial El Ateneo. Buenos Aires. 2º edición. 1986.

 

 

Se debe fortalecer sobre todo la musculatura abdominal, los estiramientos de las masas lumbares y los ejercicios pélvicos. Estas son recomendaciones generales que se deben adaptar a las necesidades de cada individuo. Como ejemplo te recomendamos estos ejercicios:

La natación en general es un ejercicio muy recomendable y sano para la espalda, ya que fortalece los músculos dorsales y paravertebrales y además se ve favorecido por el efecto del agua que hace que nuestro cuerpo “pese menos”.

La técnica más recomendable es el estilo de espalda, pero si no tenemos una buena técnica en ese estilo es preferible practicar otro estilo que si dominemos. En general el nadar es muy saludable pero si no somos buenos nadadores el gesto y el esfuerzo por recorrer distancias a nado puede perjudicarnos o agravarnos nuestro problema, por ello siempre conviene recordar que no existen generalidades y hay que ver cada caso individualmente

CORRECTO INCORRECTO

   

LA COLUMNA VERTEBRAL EN LA VIDA COTIDIANA: DURANTE EL REPOSO

Debemos dormir sobre una cama dura, en la posición de boca arriba, con una almohada baja en la nuca, utilizando cojines (siempre y cuando no tenga artritis en las rodillas) bajo las rodillas y con éstas semiflexionadas.

En la posición lateral mantendremos la almohada en la nuca, colocaremos otra pequeña almohada entre las dos rodillas, estando éstas en semiflexión, intentando mantener la espalda recta.

Al levantarnos de la cama realizarlo con la espalda recta y bien controlada.Son útiles tras el descanso de la noche los estiramientos musculares, que van a restablecer el

tono de actividad que ha sido modificado durante la noche. Podemos realizarlos mientras tomamos

una ducha de agua caliente, insistiendo sobre todo en los movimientos suaves y estiramientos de la región del cuello.

LA POSTURA

* Evite encorvar su espalda, así como el estar erguido con mucha tensión.

* Mantenga el abdomen, los glúteos y la quijada hacia adentro.

* Mantenga sus hombros levemente hacia atrás y su cabeza en alto.

* Al estar de pie por mucho tiempo, mantenga su peso distribuido en forma no uniforme y descanse cada pierna alternadamente.

* Use un pedestal.

HIGIENE POSTURAL EN EL ASEO Y EL VESTIDO

Al lavarnos los dientes es mejor estabilizar el tronco e inclinarnos en bloque a partir de las caderas, apoyándonos con una mano del borde del lavabo.

Al atarnos los zapatos es mejor agacharnos e inclinarnos hacia delante.Para vestirnos es mejor hacerlo apoyándonos en una pared y tener así la columna recta y los

brazos libres, lo que nos hará la tarea más fácil.

HIGIENE POSTURAL EN LAS TAREAS DOMÉSTICAS

La mayoría de los empleados del hogar y amas de casa se quejan con frecuencia de trastornos en el aparato locomotor, o sea, de las extremidades y de la columna vertebral. En multitud de casos pequeñas normas posturales o pequeñas modificaciones del modo o utensilios que usamos para las actividades del hogar prevendrían la aparición de problemas del aparato locomotor.

Las cocinas deberían estar a la altura de las personas que trabajan en ellas; los hornos y otros utensilios deberían colocarse por encima del nivel al que se trabaja, con el fin de evitar la flexión continua de la columna vertebral. Tampoco se deben colocar tan altos que necesitáramos elevar los brazos y extender nuestra columna continuamente.

Para pasar el aspirador se debe tener en cuenta el mango del aparato que debe ser lo suficientemente largo para que se pueda mantener erguida la espalda sin necesidad de flexionarla Al mismo tiempo se recomiendan aparatos con ruedas, que son mucho más fáciles de trasladar.

Para el planchado se recomienda repartir el trabajo lo más posible, y no planchar muchas horas seguidas. Es bueno interrumpir el planchado y estirar los brazos hacia atrás y realizar pequeños estiramientos del cuello y región dorsal.

Para mantener la espalda más recta es útil utilizar un pequeño taburete o reposapiés de 10 cm de alto aproximadamente, en el que alternativamente apoyaremos el pie izquierdo y el derecho, evitando así el tener que flexionar demasiado la columna vertebral, sobre todo a nivel lumbar. La tabla de planchar debe tener una altura adecuada para que tengamos que flexionar lo mínimo la espalda.Click aquí para ver posturas correctas e incorrectasUna de las situaciones de la vida doméstica e incluso de la laboral en las que más se provocan episodios de dolor de espalda es al levantar objetos. Para realizarlo correctamente debemos recordar:

Si está debajo de la cintura, flexionaremos caderas y rodillas. El objeto o carga se debe colocar lo más cerca posible del cuerpo, si es posible o si es necesario ayudándonos

con otras articulaciones (ejemplo apoyándonos en las rodillas...)

Jamás se levantará bruscamente un objeto, debemos hacerlo coordinadamente contrayendo los músculos que van a realizar el esfuerzo, adaptando la contracción al esfuerzo que se requiere y manteniendo bien estabilizada la espalda-pelvis y caderas.

Si el objeto es para colocar en un sitio elevado se semiflexionarán las rodillas, los pies los colocaremos separados, el objeto lo más cerca posible del cuerpo, estabilizaremos la columna con la contracción de los abdominales y dorsales y elevaremos el objeto.

A la hora de llevar cargas en bolsos (4-5 Kg) es perjudicial llevarlo todo en el mismo lado, debemos repartir las cargas y equilibrarlas entre ambos brazos. Usar un carrito con ruedas o una mochila, siempre y cuando no se lleven los hombros muy inclinados hacia adelante, es lo más adecuado.

HIGIENE POSTURAL EN TRABAJOS DE AGRICULTURA Y JARDINERÍA

Se debe tener en cuenta que si la persona no está acostumbrada a este tipo de trabajo se verá sobrecargada con facilidad.

Lo más perjudicial es permanecer mucho tiempo inclinado con la espalda curvada hacia delante. La mejor opción es apoyar una rodilla flexionada hacia delante y otra en el suelo también flexionada, para mantener así el tronco en la menor flexión posible.

En los trabajos de jardinería, si no se tiene problemas en las rodillas, los trabajos se hacen de rodillas, colocando si es necesario un pequeño cojín bajo ellas.

Para levantar una carretilla del suelo primero deberemos estabilizar la pelvis, y flexionar las rodillas. Al empujar la carretilla debemos evitar una excesiva curvatura de la región lumbar.

Para trabajar con una pala sin problemas es necesario estabilizar la pelvis y la columna lumbar. El movimiento se realiza en las caderas, colocando una pierna más adelantada que la otra con la rodilla ligeramente flexionada.

HIGIENE POSTURAL EN LA VIDA LABORAL

Las personas que trabajan delante de un ordenador no deben permanecer más de 8 horas delante de una pantalla sin pausa o posibilidad de cambiar de movimiento. Se deben hacer durante

el trabajo, pausa para andar un poco, realizar estiramientos suaves del cuello y de los miembros superiores.

Para los transportistas y conductores de automóviles, tractores.. El asiento del vehículo debe ser lo más anatómico posible; con ello nos referimos a que debe ser y estar colocado de tal manera que la columna se encuentre recta.

El asiento ideal es aquél que tiene un apoyo lumbar regulable, una superficie bien sujeta no deslizante, un respaldo regulable, una cómoda y amplia colocación de miembros inferiores y conducir siempre con los codos semiflexionados y que se coloque el asiento a una buena altura para evitar tener que flexionar o extender la región cervical.

Aparte de la columna vertebral hay otras regiones del aparato locomotor que a lo largo de nuestra vida padecen afecciones dolorosas, sobre todo si nuestro trabajo implica una participación frecuente o continuada de determinadas regiones. Por ejemplo las personas dedicadas a empleos textiles como costureras, sastres, etc., suelen padecer problemas de columna y de miembros superiores, sobre todo a nivel de los hombros y, en menor medida, en dedos y muñecas.

El levantamiento

Este es el paso que causa la mayoría de las heridas a la espalda en trabajo. Siga estas reglas para efectuar un levantamiento fácil y seguro:

Colóquese frente al objeto lo más cerca posible

Establezca un buen balance y separe los pies levemente.

Póngase de cuclillas, doblando las rodillas. Mantenga su espalda lo más recta y erguida posible.

Agarre el objeto firmemente. Contraiga el abdomen. Use sus piernas para volver a levantarse,

manteniendo la espalda erguida.

Realice el levantamiento con suavidad y en forma controlada.

CARGA Y DESCARGA

Al cargar un objeto, agárrelo con firmeza y manténgalo lo más cerca posible al cuerpo. Mantenga la espalda erguida. Contraiga el abdomen. Doble únicamente las rodillas. Siempre que le sea posible, coloque las

cargas pesadas a un nivel más alto que el nivel del suelo.

No levante objetos por encima de la cabeza. No gire el cuerpo al levantar o al descargar

objetos. No pase por encima de ningún obstáculo

para levantar una carga. Quite todo lo que

esté en su camino o circule alrededor de los obstáculos.

Mantenga un ritmo de trabajo calmado para evitar fatigarse al realizar tareas difíciles por períodos de tiempo prolongados.

TRABAJOS CON PALA

Compruebe que su agarre y su balance son sólidos.

Contraiga su abdomen mientras levanta. Mantenga la pala cerca del cuerpo. Doble las rodillas en vez de doblar la

espalda. Use los músculos de los muslos para volver

a incorporarse.

Incremente la palanca colocando una de lass manos lo más cerca posible a la cuchilla de la pala. Esto le permitirá usar la fuerza de sus brazos, hombros para soportar la carga, en vez de usar la espalda.

Alternativas

Para trabajos difíciles que requieren levantar cargas, tenga estas opciones en mente: Busque la ayuda de un

compañero.

Utilice cargadores u otros equipos diseñados para el manejo de materiales.

 Empujar una carga es más fácil para la espalda que el tirar de ella. Al empujar una carga:

Manténgase cerca de la carga.

No se incline hacia adelante. Use ambos brazos.

Mantenga contraídos los músculos del abdomen.

 Si tiene que tirar de algo:

Colóquese frente al objeto con un pie al menos 30 centímetros delante del otro.

Mantenga la espalda erguida. Doble sus rodillas levemente.

Tire con un movimiento uniforme.

 

Giro del Cuerpo

El mayor peligro para su espalda es el girar el cuerpo.

En vez de girar el cuerpo, use los pies para efectuar la rotación.

Esto hará que gire todo su cuerpo y no únicamente su espalda.

 

Ejercicio

Un buen programa de ejercicio y una dieta balanceada pueden ayudarlo a mantener una espalda sana, al proporcionarle flexibilidad y fuerza a ciertos grupos de músculos esenciales. Cualquiera que sea el ejercicio que elija, los siguientes consejos pueden ayudarlo a realizar sus ejercicios con seguridad.

Si ha tenido problemas con la espalda en el pasado, consulte a su médico antes de iniciar cualquier programa de ejercicios.

HOMBROS:

CADERAS, RODILLAS Y TOBILLOS:

Colocar un cojín bajo las rodillas y presionar sin levantar

las caderas  

EL ESGUINCE LUMBAR

1. DEFINICIÓN

Se produce un esguince lumbar  cuando un músculo de la región lumbar es incapaz de resistir una fuerza brusca de estiramiento. Se desgarra el tejido conjuntivo y pueden romperse algunas fibras musculares. El músculo se alarga y durante algún tiempo es incapaz de realizar la contracción completa. La misma lesión puede producirse en el tendón o en la unión del tendón con el periostio.2. INDICACIONES ANTES DEL TRATAMIENTO

Desde el inicio de la fase aguda, después de haber tomado conocimiento de los dolores y de las alteraciones y de las condiciones habituales de la vida del paciente, de las medidas de las condiciones posturales y de las dificultades cinéticas, el fisioterapeuta dará todas las indicaciones para que el enfermo evite las posiciones que mantienen el dolor, los gestos dolorosos, y para que la musculatura fatigada o atrofiada repose. Estas indicaciones pueden ser variadas, dado que las actitudes y los gestos dolorosos son con frecuiencia muy diferentes. La posición en decúbito es casi siempre muy penosa, de aquí las crisis nocturnas, las cuales se atribuyen a la estasis y congestión venosa que se produce en decúbito. La región lumbar debe ser puesta en reposo colocando un cojín bajo la región lumbar. Se debe prohibir :

1. Todas las posiciones mantenidas largo tiempo que ponen en tensión los músculos de la región lumbar ya que favorecen las compresiones articulares : no inclinar el tronco hacia adelante, estar demasiado tiempo de pie o sentado en un sillón o sofa. Si estas posiciones no pueden evitarse completamente, interrumpirlas a la menor sensación de fatiga o de dolor para descansar en las posiciones corregidas, que deben ser aprendidas desde las primeras sesiones del tratamiento rehabilitador. 2. Todos los gestos dolorosos, muy variables en cada paciente. En general, son los gestos bruscos de rotación del tronco, flexiones laterales y, sobre todo, la flexión hacia atrás y hacia adelante. 3. Todos los transportes, y particularmente los transportes con un solo brazo (la cartera de negocios, la cesta de la compra.

Estas prohibiciones irán desapareciendo con el progreso de la reeducación postural y recuperación funcional.3. TRATAMIENTO DELA FASE AGUDA

Muchas Esguinces Lumbares pueden benefiaciarse de varias técnicas físicas.3.1. REPOSOEl reposo es indispensable en todo dolor intenso o acompañado de dolor lumbar ya que aliviará a la columna lumbar de movimientos irritativos. El médico prescribirá reposo en cama, más o menos prolongado.3.1.1 Reposo en CamaEn la fase aguda es aconsejable el reposo en cama sobre un colchón duro que permita mantener una postura estable.

Reposo en Cama y Postura Estable en Decúbito Supino La cabeza y la nuca deben descansar sobre una almohada de altura adecuada para respetar la cifosis dorsal y permitir la adecuada colocación de la columna lumbar. Las extremidades inferiores deberán estar semiflexionadas y apoyadas sobre almohadas bajo las rodillas. Los pies apoyados firmemente sobre la cama. En los esguinces lumbares o lumbalgias altas (hasta L3) las caderas quedarán en flexión de 40º a 60º y la columna lumbar se mantiene en lordosis por medio de una toalla enrollada o una pequeña almohada. En el esguince lumbar bajo o lumbalgias bajas (L4 a S1) la columna lumbar debe disminuir su lordosis o colocarse incluso en ligera cifosis aumentando las almohadas bajo las rodillas de manera que las caderas quedan en 70º-80º de flexión.

Reposo en Cama y Postura Estable en Decúbito Lateral Se mantiene la misma actitud de lordosis o corrección, según el nivel del esguince lumbar o lumbalgia. Las dos extremidades quedan horizontales por la interposición de almohadas entre las rodillas. A veces resulta más cómodo que las dos extremidades queden a un grado de flexión distinto. La extremidad superior también requiere apoyo sobre almohada para evitar rotación lumbar por torsión del tórax respecto a la pelvis.

3.1.2 Reposo en Cama. Cambios de Postura

Los cambios de postura deberán ser lentos, sin brusquedades y con ayuda para mantener la columna inmóvil y relajada. El paciente puede sujetar con las manos los muslos o pelvis fijando dinámicamente la columna.

3.1.3  Reposo en Cama. Medidas Complementarias

Si el reposo en cama se prolonga o se trata de una persona predispuesta por edad o

enfermedad o complicaciones, deberá realizarse: Ejercicios respiratorios lentos y profundos. Ejercicios isométricos en extremidades inferiores para evitar flebotrombosis. Higiene de la piel en zonas de apoyo y cambios periódicos de postura (posibilidad de úlceras por decúbito).

3.2. TERMOTERAPIA

El calor ha sido utilizado desde la antiguedad como un medio de analgesia y relajación. En fisioterapia, la termoterapia es utilizada además como un medio para aumentar el flujo sanguíneo regional, y sobre articulaciones rígidas o músculos contracturados previamente a la cinesiterapia. 

3.2.1 Técnicas de Aplicación de la Termoterapia Superficialen el Esguince Lumbar en fase Aguda

Hot-Packs  

En las Lumbalgias agudas utilizaremos los medios de calentamiento por Conducción y Radiación, en especial Hot-Packs y Rayos Infrarojos. Con estas técnicas de Termoterapia superficial, la transferencia de calor debe graduarse según la tolerancia del paciente, y deben evitarse las quemaduras cutáneas. El efecto que buscamos es el de obtener analgesia, disminución del espasmo muscular de defensa, rompiendo el círculo vicioso dolor-contractura-dolor.

 3.2.2 Las Contraindicaciones de la Termoterapia Superficial en el Esguince Lumbar en fase Aguda

Las contraindicaciones del tratamiento por termoterapia superficial en el esguince lumbar agudo son muy limitadas, reduciendose a patologías sistémicas como alteración de la sensibilidad, coagulopatías y tumores malignos.

3. 3 CRIOTERAPIA

La crioterapia puede aliviar un esguince lumbar en fase aguda. Los resultados experimentales generales demuestran que el frío alivia el dolor, pero las bases teóricas de este efecto todavía no se han determinado con exactitud. Es muy probable que los intensos estímulos de frío influyan en los procesos químicos de la transmisión y la conducción del estímulo en la zona de las terminaciones libres de los receptores superficiales del dolor.

Podremos aplicar la Crioterapia en la columna lumbar de la siguiente manera:

Con el método de compresas frías o cold-packs reutilizables. Son bolsas de plástico  rellenas de un gel compuesto generalmente de silicilato hidratado. Los colpacks se pueden refrigerar hasta los -20º, pero se deben aplicar con cuidado pues el riesgo de lesionar el tejido lumbar es evidentemente mayor que utilizando hielo natural. El

tiempo de aplicación no superará los 7 minutos.

Con el método de frotación se moja en agua de hielo, una toalla del tamaño apropiado a la zona a tratar y, una vez bien exprimida, se la coloca sobre la zona lumbar. Tiempo de aplicación 7 minutos.

3.4. TRATAMIENTO POSTURAL  

Como prevención se tendrán en cuenta las Normas Posturales. (ver Normas Posturales).

4. TRATAMIENTO DELA FASE SUBAGUDA

4.1  INMOVILIZACIÓN RELATIVA

Inmovilización Relativa mediante un corsé o una faja lumbar que se colocará por períodos cortos de tiempo (más o menos dos horas) durante el día, alternando con períodos de descanso (más o menos dos horas). Se deberá ir prescindiendo del corsé o faja de manera progresiva.

4.2  TERMOTERAPIA

4.2.1  Infrarrojos  

En el Esguince Lumbar en fase Subguda utilizaremos el calentamiento por Radiación mediante el infrarrojo (+++) pudiendo aplicar en la zona atratar, si el caso lo requiere,  una pomada o gel antiinflamatorio. Con ello obtendremos analgésia y disminución del espasmo muscular. Lo aplicaremos durante 15 o 20  minutos. Podemos aprovechar para realizar un masaje descontracturante si el caso lo requiere.

4.3 . ELECTROTERAPIA

4.3.1 Interferenciales  

En el Esguince Lumbar en fase Subguda utilizaremos las corrientes Interferenciales entre 80 y 100 Hz. durante 15 minutos. Se puede utilizar la combinación de corrientes interferenciales y ultrasonido durante 10 minutos.

4.3.2 Microondas  

En el Esguince Lumbar en fase Subguda utilizaremos el calentamiento por Radiación mediante el microondas con ello obtendremos analgésia y disminución del espasmo muscular. La dosis a aplicar oscilará entre los 60 y 120 W durante 15 minutos.

4.3.3 Ultrasonidos  

En el Esguince Lumbar en fase Subguda utilizaremos el ultrasonido con ello obtendremos analgésia "en loco dolenti ".  Aplicaremos dosis de entre 0,5 y 1,5 W/cm2 durante 10 minutos. Se puede aplicar en "loco dolenti"a ambos lados de la zona paravertebral.

4.3.4 Onda Corta   

En el Esguince Lumbar en fase Subguda utilizaremos el calentamiento por Radiación mediante la Onda Corta con ello obtendremos analgésia y disminución del espasmo muscular. El calor deberá ser confortable durante 15 minutos.

3.3.5  Estimulación Electrica Transcutánea TENS    

En el Esguince Lumbar en fase Subguda utilizaremos la Estimulación Eléctrica Transcutánea TENS aplicada a las terminaciones nerviosas de la piel, que viaja hacia el cerebro a lo largo de las fibras nerviosas selectivas, es decir, fibras A o puertas de localización espacial propioceptiva.

4.4  MASAJE DESCONTRACTURANTE  

Se puede realizar un mansaje descontracturante de la musculatura Dorso-Lumbar. habiendo calentado previamente la zona inferior de la espalda.

4.4.1  Masaje en la parte inferior de la espalda y las nalgas

Sitúese en la parte inferior de la espalda, al lado de su pareja y a la altura de sus muslos. Primeramente, amasar los músculos de la parte inferior de la espalda y luego

masajear las nalgas antes de subir por ese lado de la espalda.  

4.1.1.1 Vértebras lumbares y sacro Alterne las manos dando masajes circulares alrededor de la columna lumbar y del sacro, amasando la zona uniformemente. Debe trabajar ampliamente sobre toda la zona.

4.1.1.2  Amasamiento de los músculos de las nalgas

Hundir las manos hasta donde le sea posible en una de las nalgas y empieze a amasar profundamente, cogiendo la carne y soltándola sucesivamente con una y otra mano. Trabaje sobre toda la nalga, apretando y amasando.

4.1.1.3  Pinzamiento en las nalgas

Alternando las manos, coja pequeñas zonas de carne entre el pulgar y los otros dedos y suéltelos. Trate de mantener un ritmo más bien rápido pero regular, siempre con las manos relajadas y las muñecas sueltas.

4.1.1.4  Ascender por los costados

Empiece por las nalgas y emplear las manos alternativamente para ir subiendo por el lado opuesto del cuerpo, sin dejar nunca de tener una mano en contacto con él.

4.4.2  Masaje en la columna vertebral

El estado de la columna vertebral tiene repercusiones tanto a nivel físico como emocional. Los nervios de la columna unen el cerebro con todas las demás partes del cuerpo, y al estar la columna cerca de la superficie de la espalda, el masaje en esta zona puede tener un efecto profundamente relajante. En general, hay que evitar presionar directamente sobre las vértebras y se trabajará a los dos lados de la columna, disipando cualquier nudo que podamos encontrar durante el masaje.  

4.4.2.1  Deslizamiento de los dedos

Apoyar una mano sobre la otra y deslícela desde la base de la columna hasta el cuello. Con los dedos índice y corazón, presione sobre los lados de la columna siguiendo el mismo camino con la otra mano, con lo que se creará una onda a lo largo de toda la columna dorsal hasta llegar al coxis.

4.4.2.2   Fricción sobre la columna

Describa círculos cortos y profundos con los pulgares, subiendo por ambos lados de la columna. Vover suavemente hasta abajo. Repetir varias veces.

4.5  EJERCICIOS

Se realizarán ejercicios de Wiliams para conseguir una faja muscular lumbo-abdominal.

Basculación Pélvica en colchoneta. Ejercicios en piscina en la modalidad de Crowl. Ejercicios en piscina en la modalidad de espalda colocando un cojín entre las piernas para evitar la hiperlordosis. Ejercicios de movimientos alternantes de piernas en sentido vertical para tonificar la musculatura paravertebral y glútea.

4.5.1  EJERCICIO 1  

Posición Inicial : Decúbito supino con las rodillas dobladas. Manos atrás. Ejecución: Tocar con las manos las rodillas. Duración : 10 repeticiones ( 1 serie ) Frecuencia : Diaria Progresión : Progresar en 1 serie cada 1 o 2 semanas hasta una máximo de 3 series. Observaciones : Realizar el ejercicio lentamente y sin provocar dolor.

4. 5. 2  EJERCICIO 2  

Posición Inicial : Decúbito dorsal con las rodillas flexionadas. Plantas de los pies sobre el plano del suelo y brazos cruzados sobre el pecho. Ejecución :Elevación de la cabeza y tronco de 30 a 60 cm. Duración : El primer día 4 veces, el 2º dia 6 veces y el 3º, 10 veces Frecuencia : Diaria Progresión : Progresar en 1 serie cada 1 o 2 semanas hasta una máximo de 3 series. Observaciones : Realizar el ejercicio lentamente y sin provocar dolor.

4. 5. 3  EJERCICIO 3  

Posición Inicial : Brazos en cruz. Piernas juntas. Ejecución :Tocar los pies con las manos. Duración : 10 repeticiones ( 1 serie ) Frecuencia : Diaria Progresión : Progresar en 1 serie cada 1 o 2 semanas hasta una máximo de 3 series. Observaciones : Realizar el ejercicio lentamente y sin provocar dolor.

4. 5. 4  EJERCICIO 4  

Posición Inicial :Brazos en cruz y piernas juntas. Ejecuicón :Doblar las piernas y abrazarlas sin tocar el suelo(alternativamente). Duración : 10 repeticiones ( 1 serie ) Frecuencia : Diaria Progresión : Progresar en 1 serie cada 1 o 2 semanas hasta una máximo de 3 series. Observaciones : Realizar el ejercicio lentamente y sin provocar dolor.

4. 5. 5  EJERCICIO 5  

Posición Inicial :Decúbito dorsal pero con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo. Ejecución : Flexión de las piernas y muslos hasta contactar éstas con la pared abdominal. Volver a la posición inicial. Duración : 10 repeticiones ( 1 serie ) Frecuencia : Diaria Progresión : Progresar en 1 serie cada 1 o 2 semanas hasta una máximo de 3 series. Observaciones : Realizar el ejercicio lentamente y sin provocar dolor.

4. 5. 6  EJERCICIO 6  

Ejecución : A gatas , estirar una pierna y el brazo contrario. Duración : 10 repeticiones ( 1 serie ) manteniendo la posición durante 5 segundos. Frecuencia : Diaria Progresión : Progresar en 1 serie cada 1 o 2 semanas hasta una máximo de 3 series. Observaciones : Realizar el ejercicio lentamente y sin provocar dolor.

4. 5. 7  EJERCICIO 7  

Posición Inicial :Decúbito prono con las manos en la cintura. Ejecución : Levantar el tronco y la cabeza no más de 30 cm.. Volver a la posición inicial y repetir el ejercicio. Duración : 10 repeticiones ( 1 serie ) Frecuencia : Diaria Progresión : Progresar en 1 serie cada 1 o 2 semanas hasta una máximo de 3 series. Observaciones : Realizar el ejercicio lentamente y sin provocar dolor.

4. 5. 8  EJERCICIO 8  

Posición Inicial :Decúbito prono con las manos en cruz. Ejecución : Decúbito prono con las piernas juntas y los brazos en cruz. Levantar la cabeza y los hombros hacia atrás. Duración : 10 repeticiones ( 1 serie ) manteniendo la posición durante 5 segundos. Frecuencia : Diaria Progresión : Progresar en 1 serie cada 1 o 2 semanas hasta una máximo de 3 series. Observaciones : Realizar el ejercicio lentamente y sin provocar dolor.

4. 6  CORRECCIÓN POSTURAL  

Como prevención para la columna lumbar se tendrán en cuenta las Normas Posturales. (ver Normas Posturales).

4. 7  DEPORTES ACONSEJADOS  

Es uno de los deportes que goza de mayor aceptación entre las personas con dolores vertebrales y de los más recomendados por los médicos y fisioterapeutas. Es evidente que su acción antigravatoria favorece la realización de los ejercicios que presentan mayor dificultad fuera del agua. Si el agua no es muy fría puede favorecer la relajación muscular pero puede ser perjudicial, en especial, en las modalidades de braza y crowl, ya que aumentan la curva lumbar (lordosis) cuando la persona sabe nadar poco. En todo caso, la posición más adecuada para nadar es solo de espalda, ya que en ella la musculatura lumbar trabaja de la forma más correcta.