República Bolivariana de Venezuela.

Universidad Nacional Experimental

“Francisco de Miranda”

Ciencias de La Salud

Programa de Medicina

Morfofisiopatología III

VI Semestre Sección: 04

LINFOMAS

Facilitadora: Bachilleres:

Dra. Nelly Miquilena Jiménez, José Mario

Macuarisma, Najwa

Santos, Daniel

Santa Ana de coro, Abril de 2015.

Introducción

El tejido linfoide se localiza en muchos sitios del cuerpo y consta de varios tipos de

células que forman parte del sistema inmune, las cuales trabajan juntas para defender al

organismo de infecciones. La mayoría de las células en el tejido linfoide son linfocitos y

hay dos tipos: Los linfocitos B (células B) y los linfocitos T (células T), ambos tipo

celulares pueden dar lugar a un linfoma, siendo más comunes los linfomas de células B que

los de células T. Los linfocitos B protegen al cuerpo contra gérmenes produciendo

anticuerpos que atacan a las bacterias o virus y atraen otras células del sistema inmune para

rodear y destruir los gérmenes ligados a los anticuerpos, estos anticuerpos también atraen

proteínas sanguíneas que pueden destruir bacterias.

Hay muchos tipos de linfocitos T cada uno con una función específica. Por ejemplo,

algunos reconocen sustancias específicas encontradas en células infectadas por virus y las

destruyen. Otros pueden liberar sustancias llamadas citoquinas que atraen otros tipos de

linfocitos para digerir las células infectadas. También pueden destruir algunos tipos de

células neoplásicas. Algunos juegan un papel para impulsar o detener la actividad de otras

células del sistema inmune.

En el año de 1832, Thomas Hodgkin presentó los hallazgos de autopsia de siete pacientes

con ganglios y bazos aumentados de tamaño, asimismo, asumió que se trataba de una

afección linfática independiente más que de un proceso inflamatorio o infeccioso y que

tenía origen en los ganglios linfáticos localizados a lo largo del paquete vascular del cuello,

tórax y abdomen. En 1875 Sir Samuel Wilks fue el primero en relacionar el nombre de

Thomas Hodgkin a la enfermedad que describió como caso de aumento de tamaño de las

glándulas linfáticas y el bazo o enfermedad de Hodgkin y fue también el primero en

describir los síntomas asociados a la enfermedad como anemia, pérdida de peso y fiebre.

Desde entonces se desglosa una clasificación de dos grandes grupos: los linfomas de

Hodgkin y los linfomas No Hodgkin.

Epidemiología

Los linfomas son un grupo heterogéneo de neoplasias que se originan del tejido

hematopoyético y linfoide. Se dividen en dos grandes grupos: Linfoma de Hodgkin (LH) y

linfoma No Hodgkin (LNH), de éstos el LNH muestra un incremento en la incidencia

global a nivel mundial, desde principios de los años 70s a la fecha, este tipo de linfoma ha

aumentado en aproximadamente 73%. En tanto que la incidencia del LH se ha mantenido

prácticamente estable.

La incidencia del LH ha permanecido constante en países industrializados en 4 por

100,000, en tanto que la del LNH se ha incrementado y es ahora el sexto cáncer más común

con una incidencia de 14 por 100,000. Esto es debido al mayor refinamiento de las técnicas

citológicas, inmunohistológicas y moleculares, que ofrecen una mayor discriminación entre

los subtipos de LH y LNH.

El pico máximo de incidencia del LH es bimodal, el primer pico se encuentra en el

grupo de edad entre 20 y 30 años, identificándose un segundo pico en pacientes por arriba

de los 50 años de edad. La incidencia del LNH se incrementa exponencialmente con la edad

después de los 20 años. Los diferentes subtipos de linfoma conocidos van a diferir en

frecuencia entre la población pediátrica y adulta. En la población pediátrica los linfomas

linfoblásticos de células precursoras B y T, así como el linfoma de Burkitt son los más

frecuentes. Los linfomas con edad de distribución menos típica incluyen el linfoma

mediastinal de células grandes tipo B que tiene un pico de incidencia entre los 25 y 35 años,

así como el linfoma de células del Manto y los indolentes que son más comunes por arriba

de los 60 años.

En cuanto al género hay un ligero predominio de LNH y LH en hombres sobre las

mujeres. En relación con la raza el linfoma es más frecuente en blancos que en negros o

asiáticos. Algunos tipos de linfoma como los de células T o células NK son más frecuentes

en países orientales.

Etiología

En algunos de los tipos de LNH se conoce que los virus juegan un papel en su

etiología. El virus de Epstein-Barr (EBV) es uno de los más importantes en este sentido;

este virus puede dar origen a procesos linfoproliferativos en pacientes con

inmunodeficiencias congénitas, con inmunosupresión prolongada post-transplante, en

pacientes que reciben quimioterapia (QT) de mantenimiento y en aquellos que reciben

terapia inmunosupresora para el tratamiento de trastornos de la colágena. Este virus

también se ha encontrado en el LH, sobre todo en el tipo de celularidad mixta. Los

pacientes que han padecido mononucleosis infecciosa tienen un mayor riesgo de desarrollar

LH.

El virus linfotrófico humano tipo 1 (HTLV1) está asociado con el linfoma de células

T del adulto, el cual es endémico en el este de África, el Caribe, suroeste de Japón y Nueva

Guinea. El herpes virus humano 8 (HHV-8) se ha relacionado con un tipo raro de linfoma

confinado a las cavidades serosas del cuerpo y se presenta con mayor frecuencia en

pacientes HIV (virus de la inmunodeficiencia humana) positivos. Se ha visto relación entre

la infección por Helicobacter pylori y el linfoma gástrico tipo MALT (tumor linfoide

asociado a mucosas). La inmunosupresión se ha asociado con el desarrollo de linfoma. En

enfermedades autoinmunes como la tiroiditis de Hashimoto y el síndrome de Sjögren se

pueden desarrollar linfomas de la zona marginal extraganglionares tipo MALT. Pacientes

con enfermedad de la colágena que reciben terapia inmunosupresora tienen un mayor riesgo

para desarrollar malignidad hematológica sobre todo Mieloma y linfoma linfocítico

pequeño de células B.

Se sabe que cuando existe historia familiar de linfoma hay mayor probabilidad de

desarrollar alguna malignidad hematológica ya sea leucemia mieloide o linfoma, sin

necesariamente corresponder a la misma estirpe histológica que padece el miembro de la

familia.

Sistema de estadificación Ann Arbor

Determina la extensión de la enfermedad con el fin de establecer el tratamiento

adecuado en cada situación. También permite orientar el pronóstico.

Éste sistema se basa en: 1. El número de ganglios afectados 2. El compromiso de uno o

los dos lados del diafragma. 3. Compromiso de otros órganos. Previo a realizar esta

estadificación, es necesario realizar el examen físico y las pruebas complementarias.

ESTADIO I Compromiso de una sola región ganglionar o estructura linfoide.

ESTADIO II Compromiso de dos o más regiones ganglionares del mismo lado del

diafragma.

ESTADIO III Compromiso de regiones ganglionares o estructuras a ambos lados del

diafragma.

ESTADIO IV Compromiso de áreas extraganglionares.

Nota: Cada uno de estos estadios se subdividen en A (asintomático) y B (sintomático). Ej.:

Estadio IIB. Los síntomas se presentan solo en el 40% de los casos.

Clasificación

La clasificación de la Revised European-AmericanLymphoma (REAL) se basa en

métodos morfológicos, de inmunofenotipo y moleculares para el diagnóstico de los

diferentes tipos de linfoma. Esta clasificación es parte esencial de la segunda clasificación

de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para tumores del tejido linfoide y

hematopoyético.

1. Neoplasias de precursores de células B (neoplasias de células B inmaduras).

2. Neoplasias de precursores de células B periféricas (neoplasias de células B

maduras).

3. Neoplasias de precursores de las células T (neoplasias de células T

inmaduras)

4. Neoplasias de células T periféricas y de células citolíticas naturales (NK)

(neoplasias de células T maduras y de células NK)

5. Linfoma de Hodkin

Leucemia/linfoma linfoblástica de precursores B y T

Se trata de tumores agresivos, compuestos de linfocitos inmaduros (linfoblastos), que

aparecen predominantemente en niños y adultos jóvenes. Los diversos tumores

linfoblásticos son morfológicamente indistinguibles y a menudo producen los mismos

signos y síntomas. Debido a que las neoplasias de los precursores B y T tienen rasgos que

se solapan, se considera de forma conjunta.

De la misma forma en que se desarrollan los precursores normales B en la médula

ósea, los tumores linfoblásticos pre-S aparecen de forma característica en la médula ósea y

en la sangre periférica como leucemias. Tanto los tumores linfoblásticos pre-B COIIIO pre-

T generalmente tienen la apariencia de una leucemia linfoblástica aguda (LLA) en algún

momento de su evolución. Aunque las leucemias agudas son neoplasias de crecimiento

rápido, los progenitores normales de la médula ósea crecen a una velocidad incluso más

rápida. El principal problema patogénico en la leucemia aguda es un bloqueo en la

diferenciación. Esto da lugar a la acumulación de blastos leucémicos inmaduros en la

médula ósea, que suprimen la función de los progenitores hematopoyéticos normales al

desplazarlos físicamente y mediante otros mecanismos no bien conocidos. Finalmente, se

produce un fallo medular, que es el responsable de la mayor parte de las manifestaciones

clínicas de la leucemia aguda.

Clínica

Astenia

Fiebre

Sangrado (petequias, equimosis, epistaxis y gingivorragias) secundario a

trombopenia.

Dolor y molestias óseas.

Linfadenopatías generalizadas, esplenomegalia y hepatomegalia.

Leucemia linfocítica crónica /linfoma de linfocitos pequeños

Estas enfermedades están estrechamente relacionadas. De hecho, muchos médicos

Consideran que son versiones diferentes de la misma enfermedad. El mismo tipo de célula

cancerosa (conocida como linfocito pequeño) es vista tanto en la leucemia linfocítica

crónica (CLL, por sus siglas en inglés) como en el linfoma de linfocitos pequeños (SLL).

La única diferencia consiste en el lugar donde se encuentran las células cancerosas. En la

CLL, la mayoría de las células cancerosas están en la sangre y la médula ósea. En el SLL,

las células cancerosas se encuentran principalmente en los ganglios linfáticos y el bazo.

Alrededor de 5% a 10% de todos los linfomas son SLL. Tanto la CLL como la SLL son

enfermedades de crecimiento lento, aunque la CLL, que es mucho más común, tiende a

crecer más lentamente. El tratamiento es el mismo para la CLL y el SLL. Por lo general, no

son curables con tratamientos convencionales, pero dependiendo de la etapa y la tasa de

crecimiento de la enfermedad, la mayoría de los pacientes viven por más de 10 años.

Algunas veces, estos linfomas de crecimiento lento se convierten en un tipo más agresivo.

Clínica

La LLC/LLP es, a menudo, asintomática en el momento del diagnóstico. Los

síntomas más frecuentes son inespecíficos e incluyen astenia, pérdida de peso y anorexia.

Las adenopatías generalizadas y la hepatoesplenomegalia existen en un 50 a un 60% de los

casos.

Linfoma de células del manto

Sólo aproximadamente el 5% de los linfomas son de este tipo. El tamaño de la

célula es de pequeño a mediano. Este tipo de linfoma afecta más a los hombres. La edad

promedio de los pacientes es entre los 60 y 65 años. Cuando este linfoma se diagnostica,

generalmente se ha propagado ampliamente a los ganglios linfáticos, la médula ósea y a

menudo al bazo. Las células tumorales suelen ser ligeramente más grandes que los

linfocitos normales y tienen un núcleo irregular y nucléolos apenas visibles. Con menos

frecuencia, las células son más grandes y se parecen morfológicamente a los linfoblastos.

Por lo general, éste no es un linfoma de crecimiento muy rápido, pero puede ser un reto

tratarlo. Los tratamientos más nuevos pueden ser más eficaces que aquellos usados en el

pasado, y puede que ofrezcan una mejor probabilidad de supervivencia a largo plazo para

los pacientes actualmente diagnosticados.

Clínica

La mayor parte de los pacientes presentan astenia y linfadenopatías y tienen una

enfermedad generalizada que afecta a la médula ósea, el bazo, el hígado y, a menudo el

tracto digestivo.

Linfoma folicular

El término folicular significa que las células tienden a crecer en un patrón circular

en los ganglios linfáticos. La edad promedio de las personas con este linfoma es de

aproximadamente 60 años. Resulta poco común que ocurra en personas muy jóvenes. En la

mayoría de los casos, este linfoma surge en muchas áreas linfáticas del cuerpo, así como en

la médula ósea. A menudo, los linfomas foliculares son de crecimiento lento y responden

bien al tratamiento, pero son difíciles de curar. Puede que estos linfomas no requieran

tratamiento cuando se diagnostican por primera vez sino que el tratamiento se puede

retrasar hasta que el linfoma empiece a causar problemas. Con el tiempo, alrededor de uno

de cada tres de los linfomas foliculares se convierte en linfoma difuso de células B que

crece rápidamente.

Clínica

Suele presentarse como adenopatías indoloras, que con frecuencia son generalizadas. La

afectación visceral es rara, pero la médula ósea c01ltiene casi siempre linfoma en el

momento del diagnóstico.

Linfomas de zona marginal de células B

Los linfomas de zona marginal representan aproximadamente del 5% al 10% de los

linfomas. Las células en estos linfomas son pequeñas cuando se analizan bajo el

microscopio. Existen tres tipos principales de linfomas de zona marginal.

Linfomas extraganglionares de zona marginal de células B, también conocidos como

Linfomas de tejido linfático asociado con la mucosa (MALT):

Estos linfomas no comienzan en los ganglios linfáticos sino en otros lugares

(extraganglionares) y son el tipo más común. La mayoría de los linfomas de MALT se

origina en el estómago y están asociados con una infección con la bacteria Helicobacter

pylori, la cual es la bacteria que causa muchas úlceras estomacales. Otras posibles partes

del cuerpo en las que ocurre son los pulmones, la piel, la tiroides, las glándulas salivales y

los tejidos que rodean los ojos. Generalmente se mantiene limitado al área donde comienza

y no se propaga ampliamente. Muchos de estos otros linfomas MALT también están

asociados con infecciones de bacterias o virus. La edad promedio de los pacientes con este

linfoma es de aproximadamente 60 años. Es un linfoma de crecimiento lento y a menudo se

cura en sus etapas tempranas. A menudo, los médicos usan antibióticos como primer

tratamiento para el linfoma MALT del estómago, ya que tratar la infección con

Helicobacter pylori usualmente cura el linfoma.

Linfoma nodal de zona marginal de células B:

Ésta es una enfermedad poco común, encontrada principalmente en mujeres de mayor

edad. Por lo general, este linfoma permanece en los ganglios linfáticos, aunque a veces

también se detectan células del linfoma en la médula ósea. Este linfoma suele crecer

lentamente (aunque usualmente no tan lento como el linfoma MALT), y muchos pacientes

se curan si se les diagnostica la enfermedad en etapas iniciales.

Linfoma esplénico de zona marginal de células B:

Este linfoma es poco frecuente. Comúnmente ocurre sólo en el bazo y la médula ósea. Los

pacientes generalmente son hombres de edad avanzada y padecen de cansancio y molestias

causadas por el agrandamiento del bazo. Debido a que esta enfermedad es de crecimiento

lento, es posible que no se necesite tratamiento, a menos que los síntomas se tornen

problemáticos. Este tipo de linfoma ha sido vinculado con la infección por el virus de

hepatitis C.

Clínica

Los pacientes presentan típicamente una masa que crece rápidamente, a menudo

sintomática, en una o en varias localizaciones. Las presentaciones extracelulares son

frecuentes. el tracto digestivo y el cerebro están entre las localizaciones extraganglionares

más frecuentes, estos rumores se pueden presentar en prácticamente cualquier órgano.

Leucemia de células peludas

A pesar del nombre, algunas veces se considera un tipo de linfoma. La leucemia de células

peludas (HCL) es poco común, pues solo alrededor de 700 personas en este país son

diagnosticadas con esta enfermedad anualmente. Estas células son linfocitos de células B

pequeñas con proyecciones que sobresalen y le dan una apariencia “peluda”. Generalmente

se detecta en la médula ósea y el bazo, así como en la sangre. Los hombres son más

propensos a desarrollar HCL que las mujeres, y la edad promedio es alrededor de 50

años.La leucemia de células peludas es de crecimiento lento y algunos pacientes

nuncanecesitaran tratamiento. Las razones comunes para iniciar un tratamiento (debido a

que las células cancerosas invaden la médula ósea), son el agrandamiento del bazo o el bajo

recuento de células sanguíneas. Si se necesita tratamiento, usualmente es muy eficaz. La

leucemia de células peludas también se describe en nuestro documento Leucemia

linfocítica crónica.

Linfoma difuso de células B grandes

Tipo de linfoma no Hodgkin es el más común (aproximadamente uno de cada tres

casos). Las células se ven bastante grandes cuando son observadas con un microscopio. El

linfoma difuso de células B grandes (DLBCL, por sus siglas en inglés) puede afectar a

cualquier grupo de edad, aunque ocurre principalmente en personas de edad avanzada (el

promedio de edad es alrededor de los 65 años). Por lo general, comienza como una masa

que crece rápidamente en un ganglio linfático, tal como en el pecho o en el abdomen o un

ganglio linfático que usted puede palpar, por ejemplo, en el cuello o en la axila. También

puede aparecer en otras áreas como en los intestinos, en los huesos, o incluso en el cerebro

o en la médula espinal. Alrededor de uno de cada tres linfomas solo está en una parte del

cuerpo (localizado) cuando se encuentra por primera vez. Los linfomas son más fáciles de

tratar cuando están localizados que cuando se han propagado a otras partes del cuerpo. Las

pruebas genéticas han mostrado que existen diferentes subtipos de linfoma difuso de células

B grandes, aun cuando lucen igual en el microscopio. Estos subtipos parecen tener diferente

pronóstico y respuestas al tratamiento.

Linfoma de Burkitt

Alrededor del 1% al 2% de todos los linfomas son de este tipo. Recibe su nombre en honor

al médico que describió la enfermedad inicialmente en niños y jóvenes africanos. El tamaño

de las células es mediano. Otro tipo de linfoma, el linfoma parecido al de Burkitt, tiene

células ligeramente más grandes. Debido a que este segundo tipo de linfoma es difícil de

diferenciar del linfoma de Burkitt, la clasificación de WHO los combina. Este linfoma es de

muy rápido crecimiento. En su versión africana (o endémica), usualmente comienza como

un tumor en la mandíbula o en otros huesos faciales. Este tipo está asociado con la

infección por el virus de Epstein-Barr (el cual también causa mononucleosis infecciosa, o

“mono”). En los Estados Unidos, el tipo endémico de linfoma de Burkitt es poco común.

En los tipos que se observan con más frecuencia en los Estados Unidos, el linfoma

comienza generalmente en el abdomen, donde forma una masa tumoral grande. También

puede originarse en los ovarios, los testículos u otros órganos, y se puede propagar al

cerebro y al líquido cefalorraquídeo. Por lo general, el tipo visto en los Estados Unidos no

está asociado con una infección a causa del virus Epstein-Barr. Cerca del 90% de los

pacientes son hombres, y la edad promedio es de alrededor de 30 años. Aunque es un

linfoma de rápido crecimiento, más de la mitad de los pacientes pueden ser curados con

quimioterapia intensiva.

Clínica

En ambas formas, la enfermedad suele aparecer en localizaciones extraganglionares.

En los pacientes africanos, la afectación de la mandíbula y el maxilar es el modo habitual

de presentación, mientras que los tumores abdominales que afectan al intestino, el

retroperitoneo y los ovarios.

Leucemia Prolinfocítica de las células T

La leucemia prolinfocítica de las células T se presenta con linfocitos maduros con

un comportamiento igualmente agresivo con predilección por la infiltración de la sangre

circulante, la médula ósea, los gánglios linfáticos, el hígado, el bazo y la piel. Es un tipo de

leucemia muy poco frecuente que afecta a adultos mayores de 30 años. Recibe otros

nombre como Leucemia linfocítica de células T, Leucemia prolinfocítica T y leucemia

linfocítica de células T3.

Leucemia de linfocitos grandes granulares T

La leucemia de linfocitos grandes granulares es una entidad poco frecuente,

perteneciente al mismo espectro de trastornos que el síndrome de Felty, que puede

presentarse en pacientes con artritis reumatoide de larga evolución. Clínicamente se

caracteriza por neutropenia persistente e incremento de la susceptibilidad a infecciones

bacterianas, asociado a la presencia en sangre periférica y médula ósea de una expansión

clonal de linfocitos atípicos con fenotipo de linfocito T citotóxico, o menos frecuentemente

de célula NK; y esplenomegalia. Se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes con

artritis reumatoide seropositiva con importante daño estructural, manifestaciones

extraarticulares y valores persistentemente altos de factor reumatoide y VSG, a pesar de

poder presentar escasa actividad inflamatoria articular. Presentamos el caso de un varón de

70 años con artritis reumatoide de larga evolución que desarrolló shock séptico secundario

a la infección de una prótesis de cadera por Salmonella spp. Presentaba neutropenia

persistente, identificándose en sangre periférica y médula ósea una población monoclonal

de linfocitos T aberrantes compatibles con leucemia de linfocitos grandes granulares.

Micosis fungoide y síndrome de Sezary

La micosis fungoide (MF) y el síndrome de Sézary (SS) son linfomas cutáneos

primarios epidermotropos caracterizados por una proliferación de linfocitos T neoplásicos

de pequeño o mediano tamaño con núcleo cerebriforme. Las manifestaciones clínicas de la

MF abarcan un amplio espectro que va desde la forma clásica (tipo Alibert Bazin) a otras

variantes clinicopatológicas con personalidad propia. El SS está definido históricamente

por la tríada de eritrodermia, linfadenopatías y células atípicas circulantes. En la mayoría de

los casos la célula proliferante es el linfocito T colaborador de memoria. El diagnóstico se

basa fundamentalmente en la correlación clínico patológica. El pronóstico depende

principalmente de la extensión y tipo de lesión cutánea y de si existe o no afectación

ganglionar, visceral o de sangre periférica. Un porcentaje variable de casos de MF/SS se

transforman en linfoma de célula grande. El tratamiento depende del estadio evolutivo de la

enfermedad.

Linfoma T periférico no especificado

Este grupo representa la entidad más heterogénea, como su nombre indica, dentro

de estos linfomas. No en vano, en este grupo se incluyen aquellos linfomas que no se han

podido clasificar dentro de los grupos o entidades definidos en la clasificación de la OMS.

Es por tanto un cajón de sastre que representa alrededor de un 55% de estos linfomas T

periféricos y es el linfoma T más frecuente en los paises occidentales.

Se presenta generalmente con un cuadro clínico que incluye un agrandamiento de

los ganglios linfáticos junto con fiebre, perdida de peso, sudoración y malestar general en

más del 50% de los pacientes. En ocasiones otros organos, aparte de los propios ganglios

linfáticos, están afectados: piel, hígado, pulmón, bazo etc. A veces y desde luego, con una

mayor frecuencia que el resto de linfomas, se presenta un cuadro clínico llamado síndrome

hemofagocítico que consiste en fiebre, pancitopenia ( disminución del número de

leucocitos, hematíes y plaquetas) y gran afectación general. De forma característica en este

síndrome se observa el fenómeno de fagocitación por parte de los macrófagos de hematíes

lisados, siendo este fenómeno, que se observa al microscopio, el que otorga el nombre del

síndrome.

Otra característica clínica típica y relativamente frecuente en este tipo de linfomas

es la presencia de eosinofilia (aumento de eosinófilos) en sangre periférica.

Linfoma T ANGIOINMUNOBLÁSTICO

Este linfoma constituye, aproximadamente, un 20% de los linfomas T periféricos y

se presenta como un cuadro de afectación ganglionar diseminado, con aumento del tamaño

del hígado y bazo y afectación general, consistente en perdida de peso, sudoración profusa

y fiebre.

Otros signos y síntomas característicos son un aumento policlonal ( es decir no

específico) de las inmunoglobulinas, erupción cutánea y anemia hemolítica. Existe también,

en este linfoma, una mayor predisposición al desarrollo de infecciones que en ocasiones son

graves.

Su curso clínico es muy variable e impredecible, habiéndose descrito incluso

remisiones espontáneas y respuestas a tratamientos inmunomoduladores ( fomentando la

reacción inmune del organismo contra el linfoma ) como corticoides, interferón,

ciclosporina, retinoides, talidomida etc.

No obstante lo habitual es un cuadro rápidamente progresivo para el cual los

esquemas convencionales de quimioterapia basados en el principal fármaco, adriamicina,

han demostrado la mayor eficacia.

Sin embargo, dado que se observa una gran incidencia de recaídas, recientemente se

han descrito unos excelentes resultados tanto en primera línea de tratamiento, como cuando

recae la enfermedad con la utilización de alta dosis de quimioterapia con trasplante

autólogo de progenitores hematopoyéticos (células sanguíneas primitivas con capacidad de

formar todas las poblaciones celulares de la sangre) (TAPH).

Linfoma anaplásico

Este tipo de linfoma, en general, tiene el mejor pronóstico de estos linfomas T

periféricos nodales. Con frecuencia también se afectan otros órganos aparte de los ganglios

linfáticos. Una característica típica de estos linfomas, que sirve para el diagnóstico además

de la morfología de las células y que se observa también en la enfermedad de Hodgkin, es

la expresión en la superficie celular de la célula del linfoma del antígeno CD30, que es un

receptor celular de activación.

Dentro de este grupo coexisten dos subgrupos con diferente pronóstico. Un primer

grupo lo constituyen los pacientes donde una típica alteración genética está presente. En

este caso, dos genes llamados NPM y ALK se juntan y dan lugar a un nuevo gen anómalo

que es capaz de producir la transformación neoplásica. Pues bien, se ha observado que los

pacientes con linfoma anaplásico que presentan esta traslocación u otras similares y que por

tanto se detecta el marcador ALK (son ALK+) el pronóstico es sustancialmente mejor, no

solo con respecto a los linfomas anaplásicos que no expresan ALK, sinó al resto de los

linfomas T. Por lo tanto, cuando se diagnostica a un paciente de linfoma T anaplásico, es

muy importante saber si es ALK positivo o negativo.

Como acabamos de describir, el tratamiento de estos linfomas es quimioterapia

convencional pues se ha visto que tienden a responder mejor a combinaciones de fármacos

quimioterápicos en torno a adriamicina que el resto de los linfomas T periféricos.

Existe una presentación exclusivamente en la piel de este tipo de linfoma, pero del

grupo de linfomas T cutáneos no nos vamos a ocupar en esta revisión.

Linfomas T extranodales

En este grupo, los más numerosos son los cutáneos, pero que aquí no nos vamos a

ocupar de ellos, y que tienen una personalidad propia.

Los otros tipos que sí nos ocuparemos, tienen una frecuencia muy baja y en general

un peor pronóstico que los linfomas nodales T periféricos. Las características de su

presentación clínica, la biología molecular de la enfermedad y las alteraciones genéticas

características en alguno de los tipos les proveen de entidad propia.

Linfoma T enteropático

Este linfoma afecta, de forma preferente, a adultos en la quinta o sexta década de la

vida con una historia de una enfermedad intestinal llamada celiaquía y que consiste en

malabsorción producida por la ingesta de alimentos que incluyen gluten. No todos los

pacientes tienen, sin embargo, antecedentes de esta enfermedad intestinal aunque, formas

de la enfermedad poco agresivas están presentes en la mayoría de ellos.

El curso clínico es agresivo y localizado en el intestino delgado ( yeyuno e ileon )

con extensión frecuente a los ganglios regionales. Con relativa frecuencia se presenta con

un cuadro de obstrucción intestinal o perforación que hace necesaria la intervención

quirúrgica urgente.

Debido al hecho que la enfermedad parece localizada, el tratamiento quirúrgico en

el pasado era el tratamiento de elección. Sin embargo hoy sabemos que la enfermedad con

sólo tratamiento quirúrgico reaparece sistemáticamente. Por tanto, siempre ha de

administrarse tratamiento quimioterápico aún cuando, teóricamente, se haya extirpado todo

el linfoma. En efecto, el intestino puede estar afectado a parches y es por eso que se hace

necesario un tratamiento sistémico con quimioterapia.

Con todo, el pronóstico con el tratamiento convencional actual es pobre.

Linfoma T de tipo paniculítico

Esta es una entidad muy característica, manifestándose en forma de nódulos

subcutáneos múltiples, principalmente a nivel de las extremidades inferiores, y de forma

preferente en mujeres de edad avanzada.

Es también frecuente que en esta entidad se presente un síndrome hemofagocítico

que empobrece el pronóstico. En estos casos, el curso evolutivo es muy agresivo aunque, si

el linfoma responde al tratamiento quimioterápico, también el síndrome hemofagocítico

tiende a responder. Por lo tanto, el abordaje terapéutico debe ser con regímenes terapéuticos

para linfomas agresivos, sin embargo el pronóstico tiende a ser peor. Por este motivo

algunos investigadores han añadido al tratamiento quimioterápico convencional, la

consolidación con TAPH con resultados esperanzadores en los escasos casos publicados.

Existe en ocasiones, presentaciones muy localizadas que se pueden beneficiar de

tratamiento con Radioterapia.

Linfoma T hepatoesplénico

Esta es una entidad poco frecuente pero muy característica. Afecta,

preferentemente, a pacientes varones jóvenes con una importante hepatoesplenomegalia,

aunque se han descrito casos sin afectación hepatoesplénica.

La gran mayoría de estos linfomas están originados en los linfocitos T con

expresión de receptores T gamma-delta aunque, un pequeño numero de casos, expresa los

receptores alfa-beta, que es por otro lado, el que se expresa en más de un 90% de los casos

por los linfocitos T.

Se asocia de forma característica a la presencia de una alteración genética,

isocromosoma 7q, que sirve para diagnosticar también la enfermedad.

El tratamiento con quimioterapia convencional es insatisfactorio, y tratamientos con

TAPH e incluso con trasplante alogénico no han dado hasta el momento unos resultados

óptimos.

Linfoma de Hodgkin

El linfoma de Hodgkin comprende un grupo diferenciado de neoplasias que se

originan casi siempre en una única adenopatía o cadena de adenopatías y que se diseminan

habitualmente de forma secuencial a las adenopatías contiguas anatómicamente. Se

diferencia de los linfomas no Hodgkin por varias razones. En primer lugar, se caracteriza

morfológicamente por la presencia de unas células neoplásicas gigantes distintivas

denominadas células de Reed-Sternberg, que se mezclan con células inflamatorias

reactivas, no malignas. En segundo lugar, se asocia con unas características clínicas

diferenciadas, incluyendo manifestaciones sistémicas como la fiebre. En tercer lugar, su

patrón típico de diseminación permite un tratamiento distinto del de la mayor parre de los

linfomas. A pesar de estos rasgos característicos, los estudios moleculares han mostrado

que se trata de un tumor de origen B.

Clasificación.

Se han reconocido cinco subtipos de linfoma de Hodgkin:

Esclerosis nodular

Celularidad mixta

Predominio linfocitico

Rico en linfocitos

Depleción linfocítica

. Los dos últimos subtipos son raros y muy poco frecuentes.

Linfoma de Hodgkin tipo esclerosis nodular.

Es la forma más frecuente, tanto en hombres como en mujeres, y tiene una gran

propensión a afectar a las adenopatías cervicales inferiores, supraclaviculares y

mediastínicas. La mayor parte de los pacientes son adolescentes o adultos jóvenes, y el

pronóstico global es excelente. Se caracteriza, morfológicamente, por:

• La presencia de una variante particular de la célula de RS, la célula lacunar. Esta célula es

grande y tiene un núcleo multilobulado con múltiples nucléolos pequeños y un citoplasma

pálido y abundante. En el tejido fijado con formol, el citoplasma a menudo se retrae, dando

lugar a que las células se encuentren en espacios vacios, o en lagunas.

• La presencia de bandas de colágeno que dividen el tejido linfoide en nódulos

circunscritos. La fibrosis puede se escasa o abundante, y el infiltrado celular puede mostrar

una proporción variable de linfocitos, eosinófilos, histiocitos y células lacunares. Las

células clásicas de RS rara vez se ven.

Linfoma de Hodgkin tipo celularidad mixta.

Es la forma más frecuente de enfermedad de Hodgkin en pacientes mayores de 50

años y representa el 25% del global de los casos. Existe un predominio en varones. Las

células clásicas de RS son abundantes dentro de un infiltrado celular heterogéneo, que

incluye linfocitos pequeños, eosinófilos, células plasmáticas e histiocitos benignos.

Linfoma de Hodgkin tipo predominio linfocítico.

Este subgrupo, que comprende alrededor del 5% del linfoma de Hodgkin, se

caracteriza por un gran número de pequeños linfocitos reactivos mezclados con un número

variable de histiocitos benignos, a menudo con nódulos grandes mal definidos. Otros tipos

de células reactivas, como eosinófilos, neutrófilos y células plasmáticas, son escasos o

están ausentes, y las células de RS clásicas son muy difíciles de encontrar.

Dispersa entre las células reactivas se encuentra la variante linfohistiocítica (LH) de

la célula de RS, que tiene un núcleo delicado y multilobulado que se ha definido como en

palomita de maíz (célula de palomita).

Manifestaciones clínicas

Adenopatías no dolorosas (motivo de consulta)

Fiebre inexplicable (>38°)

Sudoración nocturna

Pérdida de peso de más de 10% en 6 meses

Prurito (casos avanzados)

Dolor (en el ganglio afectado) inducido por ingesta de alcohol

Dependiendo del Tamaño del tumor, algunos pacientes pueden presentar tos, dificultad

respiratoria por obstrucción de la vía respiratoria

Diagnóstico

Examen Físico.

Biopsia:

- Ganglio linfático (Dx): Si hay varios ganglios afectados, se debe hacer la

toma de muestra en el de mayor tamaño, ya que si se hace en el de menor

tamaño este puede estar negativo (no reactivo) y producir un falso negativo.

- Médula ósea (si se sospecha diseminación). No se realiza de rutina.

TAC de tórax, abdomen y pelvis: Comprueban compromiso GL mediastínicos y

abdominales.

RX de tórax (evalúa pulmón y mediastino)

Ecosonograma: De abdomen, hígado y bazo.

Conclusión

Los LNH constituyen un grupo heterogéneo de cánceres linfoproliferativos que

tienen diferentes modelos de comportamiento y diversas respuestas al tratamiento. El

linfoma no Hodgkin continúa siendo una entidad que afecta la población general por su alta

morbi mortalidad. Al igual que el linfoma de Hodgkin, el linfoma no Hodgkin se origina

generalmente en los tejidos linfoides y puede diseminarse a otros órganos.

El LNH es mucho menos previsible que el linfoma de Hodgkin y tiene una mayor

predilección por diseminarse a sitios extraganglionares.

Los tipos de LNH de rápido crecimiento, tienen una historia clínica natural más

corta, pero un número significativo de estos pacientes puede curarse con regímenes

intensivos de quimioterapia en combinación.

En general, con los tratamientos modernos para pacientes con LNH, la

supervivencia general a cinco años es de aproximadamente 50% a 60%.

El riesgo de recaída tardía es mayor en los pacientes con una histología divergente

tanto de enfermedad indolente como agresiva.

Anexos

Bibliografía

Patología estructural y funcional – Robbins Cotran / 6ta Edición.

Patología estructural y funcional – Robbins Cotran / 8va Edición.