Linfomas No Hodgkin i

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OBJETIVOS • Definicion • Epidemiologia Origen celular Factores predisponentes Clasificacion y estadiaje Abordaje y confirmacion del diagnostico Diagnostico diferencial Estrategia terapeutica y pronostico Complicaciones del tratamiento

Transcript of Linfomas No Hodgkin i

OBJETIVOS

• Definicion• Epidemiologia• Origen celular• Factores predisponentes• Clasificacion y estadiaje• Abordaje y confirmacion del diagnostico• Diagnostico diferencial• Estrategia terapeutica y pronostico• Complicaciones del tratamiento

LINFOMA NO HODGKINDEFINICION

• Grupo heterogéneo de enfermedades linfoproliferativas caracterizadas por la expansion clonal de celulas malignas tipo B, T, NK o celulas de origen dendritico/histiocitico con diferentes patrones de comportamiento y de respuesta terapeútica

LINFOMA NO HODGKININTRODUCCION

• 5 veces más frecuente que la EH.• Varones, edad media: 56 a. • Gran predilección por afectación extranodal.• El pronóstico depende del subtipo histológico

y del estadio. Se dividen en dos grupos pronósticos: linfomas indolentes y linfomas agresivos.

LINFOMA NO HODGKIN

• INDOLENTES: folicular

zona marginal

• AGRESIVO: difuso de cel. Grandes B

cel. Del manto

MUY AGRESIVO: burkkit

linfoblastico

Category Survival of untreated patients

Curability To treat or not to treat

Non-Hodgkin lymphoma

Indolent Years Generally not curable

Generally defer Rx if asymptomatic

Aggressive Months Curable in some

Treat

Very aggressive

Weeks Curable in some

Treat

Hodgkin lymphoma

All types Variable – months to years

Curable in most

Treat

FRECUENCIA

LNH B: 85%

L. FOLICULARES 22%

L. DE CÉLULAS GRANDES 35%

L. EXTRAGANGLIONAR DE LA ZONA MARGINAL

TIPO MALT 7%

L. EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR VIH.

LNH T: 15%

Tipo de linfoma Citogenética BCL Gen traslocado

Manto t(11;14)(q13;q32) 1 IgH

Folicular t(14;18)(q32;q21) 2 IgH, Igk,Igl

LLC t(14;19)(q32;q13) 3 IgH

Célula grande reorden. 3q27 6 IgH, Igk,Igl y otros

Líneas celulares (LB) 12q21 7  

Linfomas agresivos 15q11-13 8  

Linfomas agresivos t(1;14)(q21;q32) 9 IgH

ENFERMEDAD DE HODGKININTRODUCCION

• Incidencia 3: 100,000• Mayor incidencia en varones.• Mayor incidencia en raza blanca• Distribución bimodal por edades: rara en < 10

años, aumenta entre adolescentes y jóvenes hasta 30 a y entre los 75-80 a.

• Se han encontrado fragmentos del virus de Epstein-Barr en el genoma de las células de Reed Sternberg.

ENFERMEDAD DE HODGKINORIGEN CELULAR

• LOS RASGOS MORFOLOGICOS, INMUNOFENOTÍPICOS Y GENETICOS GUARDAN RELACIÓN INTIMA CON EL CENTROBLASTO (LINFOCITOS B ALTERADOS)

Linfomas no hodgkinfactores predisponentes

• Inmunodeficiencias congénitasenf. Wiskot aldrichs. ataxia telangiectasiavariable comunsevera combinada

• Inmunodeficiencias adquiridasPacientes trasplantados tratados con inmunosupresoresTrasplante de médula ósea Infección por VIH

Linfomas no hodgkinfactores predisponentes

• Enfermedades autoinmunes

S. de Sjogren

Tiroiditis de hashimoto

Sprue no tropical

Artritis reumatoidea

Lupus eritematoso sistémico

Linfomas no hodgkinfactores predisponentes

• Agentes infecciososHelicobacter pylori HTLV HIVVirus de Epstein Barr Herpes Virus

• Agentes químicos y físicosDifenilhidantoinaInsecticidasRadiaciónQuimioterapia

Virus and Lymphoma

Epstein-Barr virusBurkitt's lymphomaPost-organ transplant lymphomaPrimary CNS diffuse large B celllymphomaHodgkin's diseaseExtranodal NK/T cell lymphoma, nasal type

 HTLV-I Adult T cell leukemia/lymphoma HIV Diffuse large B cell lymphoma

Burkitt's lymphoma Hepatitis C virus Lymphoplasmacytic lymphoma Helicobacter pylori Gastric MALT lymphoma  Human herpesvirus 8

Primary effusion lymphomaMulticentric Castleman's disease

 NOTE: CNS, central nervous system; HTLV, human T cell lymphotropic virus; MALT, mucosa-associated lymphoid tissue; NK, natural killer.

CLASIFICACIÓN WHO: LINFOMAS B

I.- De células precursoras: leucemia/linfoma linfoblástico BII.- De células B maduras: Leucemia Linfática Crónica/linfoma de linfocitos pequeños* Linfoma folicular ++ Linfoma B de la zona marginal extranodal (MALT)* Linfoma B difuso de células grandes +++ Linfoma de células del manto* Linfoma Burkitt* Plasmocitoma/mielomaIII- proliferacion de celulas B de potencial maligno incierto

enfermedad linfoproliferativa pos trasplante

CLASIFICACIÓN WHO: LINFOMAS T/CÉLS NK

I.- De células precursoras: leucemia/linfoma linfoblástica T

II.- De células T maduras: Linfoma de celulas T primario Linfoma de celulas T angioinmunoblastico Micosis Fungoide / Síndrome de Sèzary Linfoma anaplásico de células grandes ++ Linfomas T periféricos +++ Linfoma T angioinmunoblástico

CLASIFICACION WHO HISTOPATOLOGICA

1. LH nodular con predominio de linfocitos

2. Linfoma Hodgkin clásico:

a) Esclerosis nodular

b) Celularidad mixta

c) Deplección linfocítica

d) LH rico en linfocitos

Enfermedad de HodgkinCorrelación clínico-Patologica

• Predominantemente linfocítico nodular

Mas frecuente en hombres

Respeta mediastino

El 75% se presentan en estadios tempranos

El 90% responden al Tx

REED-STERNBERG CELL

Enfermedad de HodgkinCorrelación clínico-Patologica

• Esclerosis nodularEs el variedad mas comúnMas frecuente en mujeresMas común en jóvenes y adultoscomunmente afecta el mediastino

• Celularidad Mixtaincidencia 15-30%El compromiso del bazo y ganglios intrabdominales es

común• Deplesión linfocitaria

Es el de menor incidenciaMas común en viejos y en infección por VIHEstadios avanzados al momento del Dx

LINFOMAS CARACTERISTICAS CLINICAS

ENFERMEDAD DE HODGKIN LINFOMA NO HODGKIN

Extensión contigua y distribución axial no contigua y distribucion periférica

Presentación mediastinal

En un 50%

Presentación mediastinal en 20%

Compromiso de ganglios ab

dominales poco frecuente

Compromiso común de estos ganglios

Frecuentemente localizado Localizado en menos

Del 10%

Compromiso de higado y MO

Poco frecuente

Compromiso común de higado y MO

ADENOPATIAS AXILARES

ADENOPATIAS RETROPERITONEALES

Ciclo Celular y Complicaciones en Cáncer

Sindrome VenaSindrome VenaCava SuperiorCava Superior

TaponamientoTaponamientoCardíacoCardíaco

LINFOMA DE SENOS PARANASALES

COMPRESION MEDULAR

• Historia: presencia o no de síntomas B áreas ganglionares anillo de waldeyer hepatomegalia esplenomegalia

• Laboratorio: hemograma pruebas de funcion renal y hepática DHL, B2 microglobulina aspirado y biopsia de MO ácido úrico, proteinas séricas

Linfomas abordaje

LinfomasEstudios de gabinete

• Rx de torax PA y L• TAC abdominal y pélvico• TAC torácico si Rx es anormal• Centellograma con galio• PET SCAN• Otros procedimientos se efectuarán

dependiendo del cuadro clínico ó histológico: PL,TAC de SPN, RMN de columna, endoscopia de TDS con toma de Bx

Diseases Associated with Lymphadenopathy

1. Infectious diseases• a. Viral infectious mononucleosis syndromes (EBV, CMV), infectious

hepatitis, herpes simplex, herpesvirus-6, varicella-zoster virus, rubella, measles, adenovirus, HIV, epidemic keratoconjunctivitis, vaccinia, herpesvirus-8

• b. Bacterialæstreptococci, staphylococci, cat-scratch disease, brucellosis, tularemia, plague, chancroid, melioidosis, glanders, tuberculosis, atypical mycobacterial infection, primary and secondary syphilis, diphtheria, leprosy

• c. Fungal: histoplasmosis, coccidioidomycosis, paracoccidioidomycosis

• d. Chlamydialælymphogranuloma venereum, trachoma• e.Toxoplasmosis, leishmaniasis, trypanosomiasis, filariasis• f. Rickettsialæscrub typhus, rickettsialpox

Diseases Associated with Lymphadenopathy

2. Immunologic diseases• a. Rheumatoid arthritis• b. Juvenile rheumatoid arthritis• c. Mixed connective tissue disease• d. Systemic lupus erythematosus• e. Dermatomyositis• h. Drug hypersensitivity.• i. Angioimmunoblastic lymphadenopathy• k. Graft-vs.-host disease3. Malignant diseases

Linfadenopatia

cuando realizar biopsia de ganglio ?

PAPEL DE LA LAPAROTOMIA EN LA EH(II)

• Indicada si de sus resultados se deriva un cambio en el tratamiento, sobre todo en estadios clínicos I y II.

• La tendencia actual es definir la estrategia terapeútica en cada paciente y evitar el estadiaje con laparotomía

LNH: ESTADIFICACION Y FACTORES PRONOSTICOS

• Se utiliza la clasificación de Ann-Arbor, pero no es tan útil como para la EH.

• Actualmente se emplea el IPI (edad>60; LDH>1xnormal; PS 2-4; estadio III-IV; afectación extranodal>1 sitio)

0-1 bajo riesgo 2 bajo-intermedio 3 intermedio-alto 4-5 alto

ESCALA E.C.O.G. PARA ESTADO FUNCIONAL

• 0. Actividad total, sin restricciones (Karnofsky 90-100 %).• 1. Totalmente ambulatorio. Restringido para actividades físicas

extenuantes. Capaz de realizar actividades livianas o de naturalezasedentaria. (Karnofsky 70-80 %)

• 2. Ambulatorio y capaz de autocuidado. Incapacidad para cualquier actividad laboral. En pie > del 50 % de las horas de vigilia (Karnofsky 50-60 %)

• 3. Capacidad para autocuidado sólo en forma limitada.Confinado en la cama o en una silla > del 50 % de las horasde vigilia (Karnofsky 30-40 %)

• 4. Incapacidad total. Incapaz de cualquier actividad deautocuidado. Totalmente confinado a reposo en cama o enuna silla. (Karnofsky 10-20 %)

Enf. Hodgkin tempranafactores pronosticos

• Sintomas B

• Enfermedad extranodal

• Enfermedad voluminosa

• 3 o mas sitios nodales

• ESR > o = 50 mm/hr

Enf. Hodgkin tardia

• albumina < 4

• Hb < 10.5

• Masculino

• Edad > 45

• Estadio IV

• Leucocitos > 15,000

• Linfocitos < 600

LINFOMAS NO HODGKIN

MODALIDADES TERAPEUTICAS

QUIMIOTERAPIA Es el arma terapéutica fundamental en los linfomas no Hodgkin

RADIOTERAPIAEn estadios iniciales:

Bajo grado de forma exclusivaAlto grado en combinación con QT

Paliación

ENFERMEDAD DE HODGKINTRATAMIENTO

ESTADIOS CLINICOS I Y II Factores pronósticos favorables: 1.Mantle exclusivo si la probabilidad de

afectación abdominal es <10%. 2. INST (paraaórticos con bazo). 3. Tratamiento combinado

ENFERMEDAD DE HODGKINTRATAMIENTO

ESTADIOS CLINICOS I Y II

Factores pronósticos desfavorables: RT+QT

El volumen de tto con RT se limita a las áreas inicialmente afectas y la QT puede limitarse a 3-4 ciclos si no hay enfermedad Bulky. SLE a 10 años 68.7% y SG 79%.

SELECCIÓN DE TRATAMIENTO (IV)

ESTADIOS CLINICOS III Y IVQT exclusiva: 6-8 ciclos de ABVD son tan

efectivos como 12 ciclos alternando MOPP/ABVD.

Tratamiento combinado vs QT exclusiva: La irradiación se realizaría sobre áreas inicialmente Bulky o con residuo tras la QT con dosis de 20-30 Gy ( mejoría de la SLE).

TOXICIDAD DEL TRATAMIENTO EN LA EH

• Toxicidad aguda.• Segundos tumores: leucemias, linfomas

no Hodgkin, tumores sólidos.• Toxicidad cardíaca.• Toxicidad pulmonar.• Toxicidad tiroidea.• Infecciones.

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